Autorremisión del médico es un término que describe la práctica de un médico que solicita pruebas a un paciente que son realizadas por el médico remitente o por un miembro de la facultad de quien recibe una compensación económica a cambio de la remisión . Los ejemplos de autorreferencia incluyen a un internista que realiza un electrocardiograma , un cirujano que sugiere una operación que él mismo realizaría y un médico que ordena pruebas por imágenes que se realizarían en una instalación que él posee o alquila. [1]
La capacidad de autorreferirse es un incentivo para que los médicos soliciten más pruebas de las que de otro modo harían. En los Estados Unidos, la Ley Stark (específicamente las secciones I y II) fue diseñada para controlar las autorremisiones. [2] Sin embargo, las excepciones diseñadas para permitir las pruebas necesarias en los consultorios médicos se han aprovechado para eludir la ley. La excepción en el consultorio, que permite realizar pruebas en el equipo en el consultorio del médico, ha dado lugar a que muchos médicos compren equipos costosos y de alta tecnología, como escáneres de tomografía computarizada , escáneres de resonancia magnética y escáneres nucleares para sus propios consultorios.
El incentivo para esta práctica es en gran parte el resultado de la rápida disminución de los reembolsos por lo que se ha denominado atención médica "cognitiva", es decir, el tiempo dedicado a hablar con un paciente y determinar qué curso de pruebas de diagnóstico o tratamiento sería mejor.
Historia
Una de las áreas actuales de cambio en la medicina radica en la ubicación y el intérprete de los resultados de imágenes avanzadas, incluidas las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas, las tomografías por emisión de positrones y las ecografías . La tendencia de los médicos que no son especialistas en radiología a evaluar los resultados de las imágenes de sus pacientes comenzó hace más de treinta años. [ marco de tiempo? ] En el pasado, la mayoría de las radiografías eran interpretadas por radiólogos; hoy, es muy común que los médicos los lean. Las mismas tendencias están ocurriendo para otras técnicas de imagen.
Las imágenes médicas avanzadas solían proporcionarse solo en hospitales y centros de imágenes de propiedad privada y, con algunas excepciones notables, solo eran evaluadas por radiólogos. Un ejemplo de tal excepción incluyó a la Sociedad Estadounidense de Neuroimagen, que, con su formación en 1975, incitó a los neurólogos a desarrollar interés en las técnicas de imagen más nuevas de la época para ayudar a evaluar a sus pacientes de manera no invasiva. Otros especialistas, como cardiólogos , neurocirujanos y médicos ortopédicos , se interesaron más en el uso de técnicas de imagen avanzadas a medida que continuaban perfeccionándose y desarrollándose durante las últimas dos décadas. [ marco de tiempo? ]
Este cambio en la prestación de estos servicios ha dado lugar al debate entre radiólogos y otros especialistas médicos sobre el control y el uso de imágenes médicas avanzadas.
Históricamente, la autorreferencia describía la práctica normal de un médico que diagnostica a un paciente y luego trata a esa persona si el tratamiento estaba dentro del alcance de la práctica de ese médico. Sin embargo, varios autores de radiología [ ¿quién? ] han utilizado con éxito el término para describir la idea de autorremisión para servicios de imágenes con la connotación de que es una práctica indeseable y derrochadora.
Incentivos económicos
La autorreferencia ha tenido la mayor influencia en radiología . Normalmente, los ingresos de los exámenes por imágenes provienen de dos fuentes: la tarifa del centro y la tarifa profesional. La tarifa de la instalación cubre los costos técnicos, como el uso de la máquina, mientras que la tarifa profesional es por los servicios de interpretación y consultoría proporcionados por el médico. Los médicos que poseen maquinaria de imágenes pueden obtener ganancias al cobrar estos dos honorarios.
Por ejemplo, cuando un paciente es atendido en un hospital y recibe una tomografía computarizada, se paga una tarifa técnica al hospital para cubrir el costo de funcionamiento del escáner, mientras que el radiólogo cobra la tarifa profesional por interpretar los resultados y documentar los resultados. recomendaciones. Sin embargo, en la autorremisión, un médico que atiende a un paciente en su consultorio recomendaría una prueba, a menudo una ecocardiografía o una imagen cardíaca nuclear , que se realizaría en su consultorio e interpretaría por él mismo. Por lo tanto, el médico cobra tanto los honorarios de las instalaciones como los profesionales.
Consecuencias negativas
El riesgo para el médico-propietario de autorreferirse es mínimo, ya que puede aumentar el volumen de escaneos hasta cualquier punto necesario para asegurar la rentabilidad. Esto es reconocido por los proveedores de máquinas , que se han movido enérgicamente para vender máquinas de imágenes a médicos que no están certificados por la junta o no están especializados en radiología. Un proveedor de marketing de equipos de imágenes médicas para médicos afirma:
¿Está insatisfecho con la disminución de las tasas de reembolso, las crecientes demandas de su tiempo y el aumento de la competencia? Puede contrarrestar estas tendencias predominantes capturando nuevas oportunidades de ingresos mediante la prestación de servicios de diagnóstico por imágenes, como resonancia magnética y tomografía computarizada, en su propia oficina. En lugar de enviar a sus pacientes (y sus ingresos) a otro proveedor, sus pacientes apreciarán la conveniencia, mientras usted aumenta su rentabilidad. [3]
Aumento de costos
Existe una gran cantidad de investigaciones que indican que la autorreferencia tiene un efecto importante en el aumento de los costos médicos en los EE. UU. David Levin calculó que el costo de las imágenes autoreferidas innecesarias en 2004 fue, de manera conservadora, de $ 16 mil millones por año. [3]
Hay varios ejemplos que muestran que la autorreferencia aumenta la utilización y los costos:
- Las imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos (RMPI) se utilizan para evaluar el efecto de la enfermedad de las arterias coronarias en el corazón . De 1998 a 2002, el uso de esta prueba entre los radiólogos ha aumentado un 2%, mientras que entre los cardiólogos, la tasa se ha incrementado en un 78%. La mayor parte de este aumento se produjo en los consultorios privados de los cardiólogos, donde ambos recomendaron el examen y cobraron los honorarios para realizarlo en lugar de enviar al paciente a un hospital. [3]
- Un estudio de 2007 encontró que un paciente que estaba siendo atendido por un médico que practicaba la autorremisión para estudios de imágenes tenía de 1,196 a 3,228 veces más probabilidades de que se le hiciera un estudio de imágenes en comparación con un paciente que estaba siendo atendido por un médico que no practicaba por sí mismo. -remisión. [4]
- Entre 2000 y 2005, la propiedad o el arrendamiento de escáneres de resonancia magnética por parte de no radiólogos aumentó en un 254%, en comparación con un aumento del 83% entre los radiólogos. En 2005, los no radiólogos realizaron más de 384.000 exámenes de resonancia magnética en unidades que poseían o alquilaban, y su participación en el mercado de resonancias magnéticas en consultorios privados había aumentado del 11% en 2000 al 20% en 2005 [3].
Sin embargo, muchos de los estudios sobre imágenes no han tenido en cuenta el papel de las mejoras tecnológicas en el aumento de las imágenes durante la última década.
IOAS o los servicios auxiliares en la oficina incluyen una amplia gama de servicios. La disposición permite a los médicos ofrecer servicios como rayos X, ultrasonido y resonancia magnética. La práctica es legal y ética. Los médicos han ofrecido servicios en sus oficinas como rayos X durante décadas. Los estudios muestran un mayor uso en los servicios auxiliares cuando los procedimientos se brindan en su oficina. Lo que los estudios no muestran es el factor motivador. Suponiendo que sea financiera, tal motivación violaría el código de ética de la AMA. Otros factores a considerar son un diagnóstico más rápido, un proceso de autorización y programación menos complejo y la consolidación de registros médicos, todos los cuales benefician el tratamiento del paciente.
Calidad
Las resonancias magnéticas modernas son muy complejas y requieren una formación especializada para ser interpretadas correctamente. Un editorial del Journal of the American College of Radiology lamentó:
La radiología todavía se practica en gran medida a nivel de médico general. Una proporción sustancial de los estudios de imágenes son interpretados por personas que solo tienen formación a nivel de residente. ¿Entiende un radiólogo general más acerca de la obtención de imágenes del cerebro que un neurólogo que ve a estos pacientes y sus imágenes cerebrales durante todo el día? La incómoda verdad es que las preocupaciones por los ingresos son más importantes que la atención al paciente. [5]
Conveniencia
Los estudios muestran que los pacientes se benefician de IOAS a través del acceso a una amplia gama de servicios de diagnóstico y terapéuticos antes, lo que resulta en un diagnóstico más rápido. Además, los pacientes se benefician de los ahorros de costos que proporciona un IOAS, al igual que las compañías de seguros. El mito de que IOAS aumenta los costos de atención médica es perpetuado por las empresas gigantes que poseen múltiples clínicas.
A menudo se defiende la autorreferencia por su conveniencia, aunque si el médico no puede ver al paciente el mismo día para la obtención de imágenes, se niega el argumento.
Posición AMA
En dos ocasiones diferentes, la Cámara de Delegados de la Asociación Médica Estadounidense ha dicho que las imágenes médicas deben ser realizadas por todos los médicos capacitados y calificados, y no solo por un grupo de especialidades como radiología, afirmando que un monopolio de una sola especialidad conduciría a una menor calidad en los segmentos de atención médica que dependen de las imágenes, así como a costos más altos.
Intentos de resolución
La Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 tiene como objetivo utilizar sistemas de aprobación en línea de punto de pedido y punto de servicio [ aclaración necesaria ] para eliminar la sobreutilización que presentan las autorremisiones .
Notas
- ^ Oficina del Inspector General. "Comisionados y autorreferencia del médico" . Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
- ^ Este artículo incorpora material de dominio público del documento del Servicio de Investigación del Congreso : "Medicare: Autorremisión del médico (" Stark I y II ")" (PDF) .
- ^ a b c d Levin, David C .; Rao, Vijay M. (2008). "Guerras territoriales en radiología: evidencia actualizada sobre la relación entre la autorreferencia y la sobreutilización de las imágenes". Revista del Colegio Americano de Radiología . 5 (7): 806–810. doi : 10.1016 / j.jacr.2008.01.025 .
- ^ Gazelle, GS; Halpern, EF; Ryan, HS; Tramontano, AC (noviembre de 2007). "Utilización de diagnóstico por imágenes médicas: comparación de la derivación del radiólogo frente a la derivación a la misma especialidad". Radiología . 245 (2): 517–22. doi : 10.1148 / radiol.2452070193 . PMID 17940306 .
- ^ Atlas, Scott W. (1 de noviembre de 2007). "Abrazar la subespecialización: la clave para la supervivencia de la radiología". Revista del Colegio Americano de Radiología . 4 (11): 752–753. doi : 10.1016 / j.jacr.2007.04.003 .
Referencias
- Rothwell, PM; Giles, MF; Chandratheva, A; Marquardt, L; Geraghty, O; Redgrave, JN; Lovelock, CE; Binney, LE; Bull, LM; Cuthbertson, FC; Welch, SJ; Bosch, S; Alexander, FC; Plata, LE; Gutnikov, SA; Mehta, Z (20 de octubre de 2007). "Efecto del tratamiento urgente de ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular menor en el accidente cerebrovascular recurrente temprano (estudio EXPRESS): una comparación secuencial prospectiva basada en la población". Lancet . 370 (9596): 1432–42. doi : 10.1016 / S0140-6736 (07) 61448-2 . PMID 17928046 .
- Giles, MF; Rothwell, PM (1 de noviembre de 2007). "Subestimación sustancial de la necesidad de servicios ambulatorios para AIT y accidente cerebrovascular leve" . Edad y envejecimiento . 36 (6): 676–680. doi : 10.1093 / envejecimiento / afm088 .