Al principio de la historia de la medicina, se reconoció que las enfermedades mentales graves a veces comenzaban abruptamente en los días posteriores al parto, más tarde conocida como psicosis puerperal o posparto . Gradualmente, quedó claro que no se trataba de una entidad única y única, sino de un grupo de al menos veinte trastornos distintos. [3]
Psicosis posparto | |
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Otros nombres | psicosis puerperal |
Tasas de psicosis entre las madres primerizas suecas | |
Especialidad | Psiquiatría |
Síntomas | Alucinaciones , delirios , cambios de humor , confusión , inquietud , cambios de personalidad [1] |
Causas | Genético y ambiental |
Factores de riesgo | Antecedentes familiares , trastorno bipolar , esquizofrenia , embarazo difícil [2] |
Tratamiento | Antipsicóticos , estabilizadores del estado de ánimo , antidepresivos. |
La psicosis implica la presencia de síntomas maníacos , estupor o catatonia , perplejidad, confusión, trastornos de la voluntad y del yo, delirios y / o alucinaciones . Se excluyen los trastornos psiquiátricos que carecen de estos síntomas; la depresión , por grave que sea, no se incluye, a menos que existan características psicóticas.
De este grupo de psicosis, el trastorno bipolar posparto es abrumadoramente el más común en los países de ingresos altos.
Trastorno bipolar posparto
Signos y síntomas
Casi todos los síntomas conocidos por la psiquiatría ocurren en estas madres: todo tipo de delirio, incluida la rara parasitosis delirante , [4] el síndrome de identificación errónea delirante , [5] el delirio de Cotard , [6] la erotomanía , [7] el delirio cambiante, [8] la negación del embarazo o del parto, [9] provocan alucinaciones, [10] trastornos de la voluntad y del yo, [11] catalepsia y otros síntomas de catatonia , [12] automutilación [13] y todos los trastornos graves del estado de ánimo. Además, la literatura anterior del siglo XVIII también describe síntomas no reconocidos generalmente, como el habla en rima, [14] intelecto mejorado, [15] y percepción mejorada. [dieciséis]
En cuanto a conjuntos de síntomas (síndromes), alrededor del 40% tiene manía puerperal , [17] [18] con mayor vitalidad y sociabilidad, menor necesidad de dormir, pensamiento rápido y habla presurizada, euforia e irritabilidad, pérdida de inhibición, violencia, imprudencia. y grandiosidad (incluyendo delirios religiosos y expansivos); La manía puerperal se considera particularmente severa, con habla muy desorganizada, excitación extrema y erotismo . [19]
Otro 25% tiene un síndrome polimórfico (cicloide) agudo. Se trata de un estado clínico cambiante, con delirios transitorios, fragmentos de otros síndromes, miedo o éxtasis extremos, perplejidad, confusión y alteraciones de la motilidad. En el pasado, algunos expertos consideraban esto como patognomónico (específico) de la psicosis puerperal, pero este síndrome se encuentra en otros entornos, no solo en el proceso reproductivo y en los hombres. Estas psicosis se colocan en la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud bajo la rúbrica de trastornos psicóticos agudos y transitorios. [20] En psiquiatría general, los síndromes maníacos y cicloides se consideran distintos, pero, estudiados a largo plazo entre mujeres en edad fértil, las variantes bipolar y cicloide se entremezclan en una desconcertante variedad de combinaciones y, en este contexto, parece mejor considerarlos como miembros del mismo grupo "bipolar / cicloide". Juntas, las variantes maníaca y cicloide constituyen aproximadamente dos tercios de las psicosis fértiles. [21]
Diagnóstico
Los trastornos bipolares posparto deben distinguirse de una larga lista de psicosis orgánicas que pueden presentarse en el puerperio y de otras psicosis no orgánicas; ambos grupos se describen a continuación. También es necesario distinguirlos de otros trastornos psiquiátricos asociados al parto , como trastornos de ansiedad , depresión, trastorno de estrés postraumático , trastornos de la queja y trastornos del vínculo (rechazo emocional del lactante), que en ocasiones ocasionan dificultades diagnósticas.
La evaluación clínica requiere obtener la historia de la madre misma y, debido a que a menudo está gravemente enferma, carece de conocimiento y no puede dar un relato claro de los eventos, de al menos un pariente cercano. Un informe de trabajo social y, en las madres ingresadas en el hospital, las observaciones de enfermería son fuentes de información de gran valor. Un examen físico y las investigaciones de laboratorio pueden revelar una enfermedad somática que complica los eventos obstétricos, lo que a veces provoca psicosis. Es importante obtener los registros de casos de episodios previos de enfermedad mental y, en pacientes con episodios múltiples, construir un resumen de todo el curso de su historia psiquiátrica en relación con su vida.
En la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades , publicada en 1992, la recomendación es clasificar estos casos por la forma de la enfermedad, sin destacar el estado posparto. Sin embargo, existe una categoría F53.1, titulada "trastornos mentales y del comportamiento graves asociados con el puerperio", que puede utilizarse cuando no es posible diagnosticar alguna variedad de trastorno afectivo o esquizofrenia. El Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, cuya quinta edición se publicó en mayo de 2013, permite el uso de un 'especificador de inicio periparto' en episodios de manía, hipomanía o depresión mayor si los síntomas ocurren durante el embarazo o las primeras cuatro semanas del embarazo. puerperio. El hecho de no reconocer la psicosis posparto y su complejidad no ayuda a los médicos, epidemiólogos y otros investigadores. [22]
Grupos de inicio
La enfermedad bipolar posparto pertenece al espectro bipolar, cuyos trastornos existen en dos formas contrastantes: manía y depresión. Son altamente heredables [23] y quienes las padecen (algo menos del 1% de la población [24] ) tienen una tendencia de por vida (diátesis) a desarrollar episodios psicóticos en determinadas circunstancias. Los "desencadenantes" incluyen una serie de agentes farmacéuticos, operaciones quirúrgicas, corticosteroides suprarrenales, cambios estacionales, menstruación y maternidad. La investigación sobre la manía puerperal no es, por lo tanto, el estudio de una "enfermedad por derecho propio", sino una investigación sobre los factores desencadenantes del trastorno bipolar en la maternidad.
Las psicosis desencadenadas en las dos primeras semanas después del nacimiento, entre el primer día posparto (o incluso durante el parto [25] hasta aproximadamente el día 15) complican aproximadamente 1 / 1.000 embarazos. [26] A veces se da la impresión de que este es el único desencadenante asociado con la maternidad. Pero hay evidencia de otros cuatro desencadenantes: posparto tardío, [27] preparto, [28] postaborto [29] y destete. [30] Marcé, ampliamente considerado una autoridad en psicosis puerperal, [31] afirmó que podrían dividirse en formas tempranas y tardías; la forma tardía comienza aproximadamente seis semanas después del parto, asociada con el regreso de la menstruación. [32] Su opinión está respaldada por el gran número de casos en la literatura con inicio 4- 13 semanas después del nacimiento, madres con inicios seriados de 4 a 13 semanas y algunas pruebas de encuestas. [33] La evidencia de un desencadenante que actúa en el embarazo también se basa en el gran número de casos notificados, y particularmente en la frecuencia de madres que sufren o más prepa episodios de rtum. Hay pruebas, especialmente de encuestas, [34] de episodios bipolares desencadenados por un aborto (aborto espontáneo o interrupción del embarazo). La evidencia de un desencadenante del destete se basa en 32 casos en la literatura, de los cuales 14 fueron recurrentes. La frecuencia relativa de estos cinco desencadenantes viene dada por el número de casos en la literatura: poco más de la mitad de inicio posparto temprano, 20% cada inicio posparto y preparto tardío, y el resto inicio posparto y destete.
Además, los episodios que comienzan después del parto pueden ser desencadenados por corticosteroides suprarrenales, operaciones quirúrgicas (como cesárea) o bromocriptina como alternativa o además del desencadenante posparto. [35]
Curso de la enfermedad
Con el tratamiento moderno, se puede esperar una recuperación completa en un plazo de 6 a 10 semanas. [36] [37] Después de recuperarse de la psicosis, algunas madres sufren de depresión, que puede durar semanas o meses. Aproximadamente un tercio sufre una recaída, con un retorno de los síntomas psicóticos unas semanas después de la recuperación; estas recaídas no se deben al incumplimiento de la medicación, ya que a menudo se describían [38] antes de que se descubriera el tratamiento farmacéutico. [39] Una minoría tiene una serie de recaídas periódicas relacionadas con el ciclo menstrual. [40] La recuperación completa, con la reanudación de la vida normal y una relación normal entre madre e hijo es la regla. [41]
Muchas de estas madres sufren otros episodios bipolares, en promedio uno cada seis años. Aunque el suicidio es casi desconocido en un episodio maníaco o cicloide puerperal agudo, los episodios depresivos posteriores en la vida conllevan un mayor riesgo, [42] [43] y es prudente que las madres mantengan contacto con los servicios psiquiátricos a largo plazo.
En el caso de un nuevo embarazo, la tasa de recurrencia es alta: en la serie más grande, alrededor de las tres cuartas partes sufrieron una recurrencia, pero no siempre en el puerperio temprano; la recurrencia podría ocurrir durante el embarazo o más tarde en el período posparto. [44] Esto sugiere un vínculo entre el inicio temprano y otros grupos de inicio.
Manejo, tratamiento y prevención
Asesoramiento previo a la concepción
Se sabe que las mujeres con antecedentes personales o familiares [45] [46] [47] de psicosis puerperal o trastorno bipolar corren el riesgo de sufrir un episodio puerperal. El riesgo más alto de todos (82%) es una combinación de un episodio posparto previo y al menos un episodio no puerperal anterior. [48] Es necesario asesorar a las mujeres con alto riesgo antes de embarcarse en un embarazo, especialmente a las que reciben tratamiento profiláctico. Los problemas incluyen el riesgo teratogénico, la frecuencia de recurrencia y los riesgos y beneficios de varios tratamientos durante el embarazo y la lactancia; debe hacerse un análisis personal para cada individuo, [49] y es mejor compartirlo con familiares cercanos. Los riesgos teratogénicos de los agentes antipsicóticos son pequeños, [50] pero son mayores con el litio [51] y los agentes anticonvulsivos . La carbamazepina , cuando se toma al comienzo del embarazo, tiene algunos efectos teratogénicos, [52] pero el valproato se asocia con espina bífida y otras malformaciones importantes, y un síndrome de valproato fetal; [53] está contraindicado en mujeres que puedan quedar embarazadas. Administrados al final del embarazo, los agentes antipsicóticos y el litio [54] pueden tener efectos adversos en el lactante. Dejar de tomar estabilizadores del estado de ánimo tiene un alto riesgo de recurrencia durante el embarazo. [55]
Planificación prenatal
Si una mujer de alto riesgo queda embarazada, es fundamental convocar una reunión de planificación. Esto es urgente porque el diagnóstico de embarazo puede retrasarse y el parto puede ser prematuro. A la reunión debe asistir el personal de atención primaria, obstétrica y psiquiátrica, junto (si es posible) con la futura madre y su familia y (si corresponde) un trabajador social. Hay muchos problemas: tratamiento farmacéutico, atención prenatal, signos tempranos de recurrencia, manejo del puerperio y cuidado y seguridad del lactante. Es importante que se notifique al equipo psiquiátrico tan pronto como nazca el bebé.
Tratamiento domiciliario y hospitalización
Se ha reconocido desde el siglo XIX [56] que es óptimo que una mujer con psicosis puerperal sea tratada en casa, donde puede mantener su papel de ama de casa y madre de sus otros hijos, y desarrollar su relación con el recién nacido. Nació. Pero existen muchos riesgos, [57] y es esencial que sea supervisada por un adulto competente las 24 horas del día y que personal profesional la visite con frecuencia. El tratamiento en el hogar es un consejo de perfección y la mayoría de las mujeres serán ingresadas en un hospital psiquiátrico, muchas como una emergencia y generalmente sin sus bebés. En algunos países, especialmente Australia, Bélgica, Francia, India, Países Bajos, Suiza y Reino Unido, las unidades especiales permiten la admisión tanto de mujeres como de bebés. La admisión conjunta tiene muchas ventajas, pero no se deben subestimar los riesgos para el lactante de la admisión en una sala llena de madres gravemente enfermas, [58] [59] y la alta proporción de personal de enfermería, necesaria para proteger a los lactantes, los convierte en una de las más importantes. las unidades psiquiátricas más caras.
Tratamiento del episodio agudo
Estas madres requieren sedación con agentes anti-psicóticos (neurolépticos), pero son susceptibles de síntomas extrapiramidales , [60] incluyendo el síndrome neuroléptico maligno . [61] Desde que se reconoció el vínculo con el trastorno bipolar (alrededor de 1970), el tratamiento con agentes estabilizadores del estado de ánimo, como el litio [62] y los fármacos anticonvulsivos, se ha utilizado con éxito. La terapia electroconvulsiva tiene reputación de eficacia en este trastorno, [63] y puede administrarse durante el embarazo (evitando el riesgo del tratamiento farmacéutico), con las debidas precauciones. [64] Pero no ha habido ensayos, y la experiencia holandesa ha demostrado que casi todas las madres se recuperan rápidamente sin él. [65] Después de la recuperación, la madre puede necesitar tratamiento con antidepresivos y / o estabilizadores profilácticos del estado de ánimo; necesitará asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia y, a menudo, apreciará el apoyo psicoterapéutico. [66]
Prevención
Existe mucha evidencia de que el litio puede prevenir, al menos en parte, episodios en madres con alto riesgo. [67] Es peligroso durante el parto, cuando la presión en la pelvis puede obstruir los uréteres y elevar los niveles sanguíneos. [68] Iniciado después del nacimiento, sus efectos adversos son mínimos, incluso en lactantes amamantados. [69]
Pero estos son los primeros días en el control de esta enfermedad. La ambición de la medicina es erradicar la enfermedad mediante la comprensión de sus causas y su tratamiento. Para eliminar el riesgo de psicosis puerperal en las hijas y descendientes de los actuales enfermos, es necesario conocer mucho más sobre la diátesis bipolar y cómo, en cada grupo de aparición, se desencadenan los episodios.
Causas
La causa del trastorno bipolar posparto se divide en dos partes: la naturaleza de las anomalías cerebrales que predisponen a los síntomas maníacos y depresivos, y los factores desencadenantes que provocan estos síntomas en las personas con diátesis bipolar. Actualmente se desconoce la base genética, anatómica y neuroquímica del trastorno bipolar, y es uno de los proyectos más importantes de la psiquiatría; pero no es la principal preocupación aquí. El desafío y la oportunidad que presentan las psicosis fértiles es identificar los factores desencadenantes del inicio temprano del posparto y otros grupos de inicio.
Teniendo en cuenta que estas psicosis se conocen desde hace siglos, hasta ahora se han hecho pocos esfuerzos para comprender la biología subyacente. [70] La investigación se ha quedado muy por detrás de otras áreas de la medicina y la psiquiatría. [71] Hay escasez de conocimientos y teorías. Hay mucha evidencia de heredabilidad, tanto de estudios familiares [72] [73] [74] como de genética molecular. [75] Los casos de inicio temprano ocurren con mayor frecuencia en las madres primerizas, [76] pero esto no es cierto en el posparto tardío o el inicio del embarazo. No hay muchas otras pistas. Se ha sugerido la privación del sueño. [77] La inhibición de la esteroide sulfatasa provocó anomalías de comportamiento en ratones. [78] Una hipótesis reciente, [79] respaldada por estudios colaterales, invoca el despertar de la autoinmunidad después de su supresión durante el embarazo, en el modelo de esclerosis múltiple o tiroiditis autoinmune ; una hipótesis relacionada ha propuesto que los procesos anormales del sistema inmunológico ( biología de células T reguladoras ) y los cambios consiguientes en la mielinogénesis pueden aumentar el riesgo de psicosis posparto. [80] La regulación aberrante de la entrada de calcio neuronal dependiente de hormonas esteroides a través de proteínas de la matriz extracelular y receptores de membrana involucrados en la respuesta al microambiente celular podría ser importante para conferir riesgo biológico. [81] Otra pista prometedora se basa en la similitud de la psicosis bipolar cicloide puerperal y menstrual ; muchas mujeres han sufrido de ambos. Las psicosis puerperales de inicio tardío y las recaídas pueden estar relacionadas con la menstruación. Dado que casi todos los inicios reproductivos ocurren cuando el ciclo menstrual se libera de un largo período de inhibición, esto puede ser un factor común, pero difícilmente puede explicar los episodios que comienzan en el segundo y tercer trimestre del embarazo. [82]
Historia
Entre los siglos XVI y XVIII se publicaron alrededor de 50 breves informes; entre ellos está la observación de que estas psicosis podrían reaparecer, [83] y que ocurren tanto en mujeres en período de lactancia como en mujeres que no amamantan. [84] En 1797, Osiander, [85] un obstetra de Tubinga, informó extensamente de dos casos, descripciones magistrales que se encuentran entre los tesoros de la literatura médica. En 1819, Esquirol [86] realizó una encuesta de casos admitidos en la Salpêtrière y fue pionero en estudios a largo plazo. A partir de ese momento, la psicosis puerperal se hizo ampliamente conocida por la profesión médica. En los siguientes 200 años se publicaron más de 2.500 tesis, artículos y libros. Entre las contribuciones sobresalientes se encuentran la investigación única de Delay mediante legrado en serie [87] y el estudio de vinculación de registros de Kendell que compara 8 trimestres antes y 8 trimestres después del nacimiento. [88] En los últimos años, dos monografías [89] [90] revisaron más de 2.400 trabajos, con más de 4.000 casos de psicosis fértil de la literatura y una serie personal de más de 320 casos.
Direcciones de investigación
La falta de un diagnóstico formal en el DSM y la CIE ha obstaculizado la investigación. [91] Se necesita investigación para mejorar la atención y el tratamiento de las madres afectadas, pero es de suma importancia investigar las causas, ya que esto puede conducir al control a largo plazo y la eliminación de la enfermedad. Las oportunidades se enmarcan en el ámbito de la observación clínica, el estudio del episodio agudo, los estudios a largo plazo, la epidemiología, la genética y la neurociencia. [92] Si las madres, que han padecido psicosis puerperal, están interesadas en fomentar la investigación, este es un contacto. [93] En un trastorno con un fuerte elemento genético y vínculos con el proceso reproductivo, las costosas investigaciones por imágenes, genéticas moleculares y neuroendocrinológicas serán decisivas. Estos dependen de métodos de laboratorio expertos. Es importante que el estudio clínico también sea "de vanguardia": que los científicos comprendan la complejidad de estas psicosis y la necesidad de contar con fuentes de información múltiples y confiables para establecer el diagnóstico.
Otras psicosis posparto no orgánicas
Es mucho menos común encontrar otras psicosis agudas en el puerperio.
Psicosis psicógena
Este es el nombre que se le da a una psicosis cuyo tema, inicio y curso están relacionados con un evento extremadamente estresante. [94] El síntoma psicótico suele ser una ilusión . Se han descrito más de 50 casos, pero generalmente en circunstancias inusuales, como el aborto. [95] o adopción [96] o en padres en el momento del nacimiento de uno de sus hijos. [97] Ocasionalmente se ven después de un parto normal. [98]
Psicosis paranoide y esquizofrénica
Son tan infrecuentes en el puerperio que parece razonable considerarlos como eventos esporádicos, no como complicaciones puerperales.
Estupor posparto temprano
Rara vez se han descrito estados breves de estupor en las primeras horas o días después del nacimiento. [99] Son similares al delirio y estupor de parturientas, que se encuentran entre los trastornos psiquiátricos del parto .
Psicosis orgánicas posparto
Hay al menos una docena de psicosis orgánicas (neuropsiquiátricas) que pueden presentarse durante el embarazo o poco después del parto. [100] El cuadro clínico suele ser el delirio , una alteración global de la cognición que afecta la conciencia, la atención, la comprensión, la percepción y la memoria, pero también se producen síndromes amnésicos y un estado similar a la manía [101] . Los dos más recientes se describieron en 1980 [102] y 2010, [103] y es muy probable que se describan otros. Las psicosis orgánicas, especialmente las debidas a infecciones, pueden ser más comunes en países con alta morbilidad de parturientas. [104]
Delirio infeccioso
La psicosis orgánica posparto más común es el delirio infeccioso. Esto fue mencionado por Hipócrates: [105] hay 8 casos de sepsis puerperal o postaborto entre las 17 mujeres en los libros 1 y 3 de epidemias, todos complicados por el delirio. En Europa y América del Norte, la fundación de los hospitales de maternidad metropolitanos, junto con los partos instrumentales y la práctica de atender necropsias , condujeron a epidemias de fiebre puerperal estreptocócica, lo que resultó en tasas de mortalidad materna de hasta el 10%. El pico fue alrededor de 1870, después de lo cual la antisepsia y la asepsia los controlaron gradualmente. Estas infecciones graves a menudo se complicaban con el delirio, pero no fue hasta los avances nosológicos de Chaslin [106] y Bonhöffer [107] que pudieron distinguirse de otras causas de psicosis posparto. El delirio infeccioso casi nunca comienza durante el embarazo y, por lo general, comienza en la primera semana posparto. El inicio de la sepsis y el delirio están estrechamente relacionados y el curso es paralelo a la infección, aunque alrededor del 20% de los pacientes continúan sufriendo estados de confusión crónicos después de la recuperación de la infección. Las recurrencias después de otro embarazo son raras. Su frecuencia comenzó a declinar a fines del siglo XIX, [108] y descendió abruptamente después del descubrimiento de las sulfonamidas. La sepsis puerperal todavía es común en Bangladesh, [109] Nigeria [110] y Zambia. [111] Incluso en Gran Bretaña, los casos todavía se ven ocasionalmente. [112] Sería un error olvidar esta causa de psicosis puerperal.
Psicosis eclámptica y de Donkin
La eclampsia es la erupción repentina de convulsiones en una mujer embarazada, generalmente alrededor del momento del parto. Es la complicación tardía de la toxemia preeclámptica (gestosis). Aunque su frecuencia en países con excelentes servicios obstétricos ha caído por debajo de 1/500 embarazos, todavía es común en muchos otros países. La patología primaria está en la placenta, que segrega un factor anti-angiogénico en respuesta a la isquemia, lo que conduce a una disfunción endotelial. [113] [114] En casos mortales, hay lesiones arteriales en muchos órganos, incluido el cerebro. Esta es la segunda psicosis orgánica más frecuente y la segunda que se describirá. [115] Las psicosis ocurren en aproximadamente el 5% de los casos y se han informado alrededor de 240 casos detallados. [116] Afecta particularmente a las madres primerizas. Las convulsiones pueden comenzar antes, durante o después del trabajo de parto, pero el inicio de la psicosis casi siempre es posparto. Estas madres suelen sufrir delirio, pero algunas tienen rasgos maníacos. La duración es notablemente corta, con una duración media de 8 días. Esto, junto con la ausencia de antecedentes familiares y de recurrencias, contrasta con las psicosis bipolares / cicloides puerperales. Después de la recuperación, puede ocurrir amnesia y, en ocasiones, pérdida de memoria retrógrada, así como otras lesiones cerebrales permanentes como disfasia, hemiplejía o ceguera.
Donkin describió una variante. [117] Había sido entrenado por Simpson (uno de los primeros en reconocer la importancia de la albuminuria) en Edimburgo, y reconoció que algunos casos de psicosis eclámptica ocurrieron sin convulsiones; esto explica el intervalo entre convulsiones (o coma) y psicosis, un intervalo que en ocasiones ha superado los 4 días: las convulsiones y la psicosis son dos consecuencias diferentes de la gestosis grave. La psicosis de Donkin puede no ser rara: una serie británica incluyó 13 casos posibles; [118] pero aclarar su distinción del trastorno bipolar posparto requiere investigaciones prospectivas en colaboración con obstetras.
Psicosis de Wernicke- Korsakoff
Esto fue descrito por Wernicke [119] y Korsakoff. [120] La patología es un daño al núcleo del cerebro, incluidos el tálamo y los cuerpos mamilares. Su característica clínica más llamativa es la pérdida de memoria , que puede ser permanente. Suele encontrarse en alcohólicos graves , pero también puede resultar de vómitos perniciosos del embarazo ( hiperemesis gravídica ), porque la necesidad de tiamina aumenta mucho durante el embarazo; se han notificado casi 200 casos. [121] La causa es la deficiencia de vitamina B 1 ( tiamina ). Esto ha estado disponible para el tratamiento y la prevención desde 1936, [122] por lo que la aparición de este síndrome en el embarazo debería extinguirse. Pero estos casos continúan reportándose - más de 50 en este siglo - en todo el mundo, incluidos algunos de países con servicios médicos avanzados; [123] la mayoría se debe a la rehidratación sin suplementos vitamínicos. Una mujer embarazada que se presenta en estado de deshidratación debido a vómitos perniciosos necesita urgentemente tiamina, así como líquidos intravenosos.
Trastornos vasculares
En ocasiones, diversos trastornos vasculares causan psicosis, especialmente trombosis venosa cerebral . Las mujeres puerperales son propensas a sufrir trombosis , especialmente tromboflebitis de las venas pélvicas y de las piernas; También se pueden formar trombos asépticos en los senos venosos durales y las venas cerebrales que drenan hacia ellos. La mayoría de los pacientes presentan cefalea , vómitos, convulsiones y signos focales como hemiplejía o disfasia , pero una minoría de casos tiene una presentación psiquiátrica. [124] La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 1000 nacimientos en Europa y América del Norte, [125] pero mucho más alta en la India , donde se han recopilado grandes series. [126] En ocasiones, la psicosis se relaciona con otras lesiones arteriales o venosas: la anestesia epidural puede, si se perfora la duramadre , provocar pérdida de líquido cefalorraquídeo y hematoma subdural . [127] La oclusión arterial puede deberse a trombos , fragmentos amnióticos o embolia gaseosa . La angiopatía cerebral posparto es un espasmo arterial transitorio de arterias cerebrales de calibre medio; se describió por primera vez en adictos a la cocaína y las anfetaminas , pero también puede complicar el cornezuelo de centeno y la prescripción de bromocriptina para inhibir la lactancia . La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir después de un aborto espontáneo o un parto. Todos estos suelen presentarse con síntomas neurológicos y, en ocasiones, con delirio.
Epilepsia
Las mujeres con antecedentes epilépticos de por vida son propensas a sufrir psicosis durante el embarazo, el parto y el puerperio. En ocasiones, las mujeres desarrollan epilepsia por primera vez en relación con su primer embarazo y se han descrito episodios psicóticos. Hay más de 30 casos en la literatura. [128]
Hipopituitarismo
La necrosis hipofisaria después de una hemorragia posparto ( síndrome de Sheehan ) conduce a insuficiencia y atrofia de las gónadas , las glándulas suprarrenales y la tiroides . Las psicosis crónicas pueden sobrevenir muchos años después, basadas en mixedema , hipoglucemia o crisis de Addison . Pero estos pacientes también pueden desarrollar psicosis agudas y recurrentes, incluso ya en el puerperio. [129] [130]
Intoxicación por agua
La hiponatremia (que conduce al delirio) puede complicar el tratamiento con oxitocina , generalmente cuando se administra para inducir un aborto. En 1975, se habían notificado 29 casos, de los cuales tres eran graves o mortales. [131]
Trastornos del ciclo de la urea
Los errores innatos del ciclo de la urea de Krebs-Henseleit provocan hiperamonemia . En portadoras y heterocigotos , la encefalopatía puede desarrollarse durante el embarazo o el puerperio. Se han descrito casos de deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa 1 , argino-succinato sintetasa y ornitina carbamoiltransferasa . [132]
Encefalitis anti-receptor de NMDA
La forma más reciente de psicosis orgánica fértil que se describirá es la encefalitis asociada con anticuerpos contra el receptor NMDA; estas mujeres a menudo tienen teratomas de ovario. Una revisión japonesa encontró diez reportados durante el embarazo y cinco después del parto. [133]
Otras psicosis orgánicas con un vínculo específico con la maternidad
La corea de Sydenham, de la cual la corea gravídica es una variante grave, tiene una serie de complicaciones psiquiátricas, que incluyen la psicosis. Esto generalmente se desarrolla durante el embarazo y, ocasionalmente, después del nacimiento o el aborto. Sus síntomas incluyen alucinaciones hipnagógicas graves ( hipnagogia ), [134] [135] posiblemente el resultado del trastorno extremo del sueño. Esta forma de corea fue causada por infecciones estreptocócicas, que en la actualidad responden a los antibióticos; todavía ocurre como resultado de lupus sistémico o síndromes antifosfolípidos. Sólo se han informado unas 50 psicosis de corea, y sólo una en este siglo; pero podría regresar si el estreptococo escapa al control. Los estados de abstinencia de alcohol ( delirium tremens ) ocurren en adictos cuya ingesta ha sido interrumpida por trauma o cirugía; esto puede suceder después del parto. También se han informado estados de confusión posparto durante la abstinencia del opio [136] y los barbitúricos. [137] Uno esperaría que la encefalitis por síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA) se presente durante el embarazo o el puerperio, porque es una enfermedad venérea que puede progresar rápidamente; Se ha informado en Haití de un caso de encefalitis por SIDA, que se presenta en la semana 28 de gestación, [138] y puede haber otros en países donde el SIDA está muy extendido. La anemia es común en el embarazo y el puerperio, y la deficiencia de folato se ha relacionado con la psicosis. [139]
Psicosis orgánicas incidentales
Todas las psicosis, mencionadas anteriormente, tenían una conexión reconocida con la maternidad. Pero los trastornos médicos sin vínculo específico se han presentado con síntomas psicóticos en el puerperio; en ellos la asociación parece ser fortuita. [140] Incluyen neurosífilis , encefalitis , incluida la enfermedad de von Economo, meningitis , tumores cerebrales, enfermedad de la tiroides y cardiopatía isquémica .
sociedad y Cultura
Apoyo
En el Reino Unido, se llevó a cabo una serie de talleres llamados "Unraveling Eve" en 2011, donde mujeres que habían experimentado depresión posparto compartieron sus historias. [141]
Casos notables en historia y ficción
Harriet Sarah, Lady Mordaunt (1848-1906), anteriormente Harriet Moncreiffe, era la esposa escocesa de un baronet inglés y miembro del Parlamento , Sir Charles Mordaunt . [ cita requerida ] Ella fue la acusada en un sensacional caso de divorcio en el que el Príncipe de Gales (más tarde el Rey Eduardo VII ) se vio envuelto; luego de un controvertido juicio que duró siete días, el jurado determinó que Lady Mordaunt sufría de “manía puerperal” y la petición de divorcio de su esposo fue desestimada, mientras que Lady Mordaunt fue internada en un asilo. [142]
Andrea Yates sufría de depresión y, cuatro meses después del nacimiento de su quinto hijo, recayó, con rasgos psicóticos. Varias semanas después, ahogó a los cinco niños. Según la ley de Texas, fue condenada a cadena perpetua, pero, después de un nuevo juicio, fue internada en un hospital psiquiátrico.
Guy de Maupassant , en su novela Mont-Oriol (1887) describió un breve episodio psicótico posparto.
Charlotte Perkins Gilman , en su cuento The Yellow Wallpaper (1892) describió una depresión severa con características psicóticas que comienzan después del parto, tal vez similares a las experimentadas por la propia autora.
Stacey Slater , un personaje ficticio de la telenovela EastEnders de la BBC de larga duración, sufrió de psicosis posparto en 2016, y fue una de las historias más importantes de la serie ese año.
Estatus legal
La psicosis posparto, especialmente cuando hay un componente marcado de depresión, tiene un pequeño riesgo de filicidio. En casos agudos de manía o cicloide, este riesgo es de alrededor del 1%. [143] La mayoría de estos incidentes ocurrieron antes de que la madre fuera sometida a tratamiento y algunos han sido accidentales. Varias naciones, incluidas Canadá, Gran Bretaña, Australia e Italia, reconocen la enfermedad mental posparto como un factor atenuante en los casos en que las madres matan a sus hijos . [144] En los Estados Unidos, no se hizo tal distinción legal a partir de 2009, [144] y una defensa por locura no está disponible en todos los estados. [145]
Gran Bretaña tiene la Ley de Infanticidio desde 1922.
Libros escritos sobre psicosis posparto y trastorno bipolar posparto
Aparte de las dos monografías mencionadas en el texto (referencias 1 y 86), se han publicado los siguientes libros sobre estas psicosis:
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enlaces externos
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