El RAND Health Insurance Experiment (RAND HIE) fue un estudio experimental de 1974 a 1982 de los costos, la utilización y los resultados de la atención médica en los Estados Unidos, que asignó a las personas al azar a diferentes tipos de planes y siguió su comportamiento. Debido a que fue un ensayo controlado aleatorio , proporcionó evidencia más sólida que los estudios observacionales más comunes y concluyó que el costo compartido redujo la atención médica "inapropiada o innecesaria" ( sobreutilización ) pero también redujo la atención médica "apropiada o necesaria".
Métodos
El RAND HIE se inició en 1971 por un grupo dirigido por el economista de salud Joseph Newhouse e incluía a los investigadores de servicios de salud Robert Brook y John Ware; los economistas de salud Willard Manning, Emmett Keeler , Arleen Leibowitz y Susan Marquis; y los estadísticos Carl Morris y Naihua Duan . El grupo se propuso responder a esta pregunta (entre otras): "¿La atención médica gratuita conduce a una mejor salud que los planes de seguro que requieren que el paciente asuma parte del costo?" [1]
El equipo estableció una compañía de seguros con fondos del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos . La compañía asignó al azar a 5809 personas a planes de seguro que no tenían costos compartidos, tasas de coseguro del 25%, 50% o 95% con un pago anual máximo de $ 1000. [2] También asignó al azar a 1.149 personas a una organización de mantenimiento de la salud (HMO) modelo de personal , la Cooperativa de Salud del Grupo de Puget Sound . [3] [4] Ese grupo no enfrentó costos compartidos y se comparó con los del sistema de pago por servicio sin costos compartidos, así como con 733 miembros adicionales de la Cooperativa que ya estaban inscritos en él. [3]
Recomendaciones
Un artículo anterior con resultados provisionales del RAND HIE concluyó que el seguro médico sin coseguro "lleva a que más personas utilicen los servicios y a más servicios por usuario", refiriéndose tanto a los servicios para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados. [5] Publicaciones posteriores de RAND HIE "descartan [d] todo menos una influencia mínima, favorable o adversa, de la atención gratuita para el participante promedio" [6], pero determinaron que un "grupo inicialmente enfermo de bajos ingresos asignado a la HMO ... . [tenía] un mayor riesgo de morir "que los asignados a la atención de pago por servicio (FFS). [7] El experimento también demostró que la participación en los costos reduce la atención médica "apropiada o necesaria", así como la atención médica "inapropiada o innecesaria". [2] [8] Los estudios de afecciones y enfermedades específicas en los datos de RAND HIE encontraron, por ejemplo, que la disminución en el uso de servicios médicos tuvo efectos adversos en la agudeza visual [9] y en el control de la presión arterial . [10] Un resumen de Rand decía: "El efecto proyectado fue de una reducción del 10 por ciento en la mortalidad de las personas con hipertensión". [11] Newhouse, resumiendo el RAND HIE en 2004, escribió: "Para la mayoría de las personas inscritas en el experimento RAND, que eran típicos de los estadounidenses cubiertos por un seguro basado en el empleo, la variación en el uso entre los planes parecía tener efectos mínimos o nulos en el estado de salud. Por el contrario, para aquellos que eran tanto pobres como enfermos, personas que podrían encontrarse entre las personas cubiertas por Medicaid o sin seguro, la reducción en el uso fue perjudicial, en promedio ". [12]
Críticas y legado
El RAND HIE fue criticado de varias maneras:
- Algunos autores cuestionaron la posibilidad de generalizar las comparaciones de la atención de HMO y FFS, ya que los datos de la primera se basaron en una HMO "única, relativamente pequeña pero bien administrada" en Seattle. [13]
- Un artículo de 2007 sugirió que "la gran cantidad de participantes que abandonaron voluntariamente las ramas de costos compartidos del experimento" podría haber invalidado los hallazgos de RAND HIE. [14] En respuesta, Newhouse y sus colegas describieron el argumento como "inverosímil". [15]
- El RAND HIE no estudió a personas sin seguro médico y, por lo tanto, no pudo determinar cómo la presencia o ausencia de seguro médico afecta la salud. [dieciséis]
Sin embargo, el estudio abrió el camino para un mayor costo compartido de la atención médica en los años ochenta y noventa. [ cita requerida ]
El RAND HIE todavía se hace referencia en la literatura académica como un estudio "estándar de oro" en la investigación sobre los efectos del seguro médico. [16] Por ejemplo, en 2007, los investigadores de RAND revisaron la literatura publicada entre 1985 y 2006 sobre el costo compartido de medicamentos recetados, que incluía copagos, niveles, coseguro, límites de beneficios farmacéuticos o límites mensuales de recetas, restricciones del formulario y precios de referencia. [17] Al resumir 132 artículos, encontraron que el RAND HIE proporcionó los únicos datos experimentales relevantes; todos los demás estudios que revisaron fueron observacionales . [17] Concluyeron:
El aumento de los costos compartidos se asocia con tasas más bajas de tratamiento farmacológico, una peor adherencia entre los usuarios existentes y una interrupción más frecuente de la terapia. Por cada aumento del 10% en los costos compartidos, el gasto en medicamentos recetados disminuye entre un 2% y un 6%, según la clase de medicamento y la condición del paciente. La reducción en el uso asociada con un límite de beneficios, que limita el monto de la cobertura o la cantidad de recetas cubiertas, es consistente con otras características de costos compartidos. Para algunas afecciones crónicas, un mayor costo compartido se asocia con un mayor uso de los servicios médicos, al menos para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos de los lípidos, diabetes y esquizofrenia. Si bien los grupos de bajos ingresos pueden ser más sensibles al aumento de costos compartidos, hay poca evidencia que respalde esta afirmación. [17]
Además, el RAND HIE se menciona regularmente en los medios de comunicación:
- "La evidencia del Experimento RAND indica que la mayoría de los efectos de reducción de gastos de los deducibles del plan de salud ocurren en niveles bajos de deducibles". [18]
- "Un experimento clásico de los investigadores de Rand de 1974 a 1982 encontró que las personas que tenían que pagar casi todas sus facturas médicas gastaban un 30 por ciento menos en atención médica que aquellas cuyo seguro cubría todos sus costos, con poca o ninguna diferencia en los resultados de salud. La única excepción fueron las personas de bajos ingresos con mala salud, que se quedaron sin la atención que necesitaban ". [19]
- "... el experimento del seguro de salud de Rand descubrió que los pacientes reducían por igual las visitas superfluas y necesarias cuando se les pedía pequeños copagos". [20]
Estudio de salud de Oregon
En 2008, por razones de costo, la agencia Medicaid de Oregón aceptó a 10,000 adultos de bajos ingresos sin seguro en su programa de seguro basado en una lotería con 89,824 solicitantes. En el Oregon Health Study, Newhouse y otros rastrearon los efectos en aquellos que fueron aceptados y rechazados. [21] Descubrieron que el seguro médico mejoraba la percepción de la salud de las personas, pero la gente gastaba más dinero en atención médica y su salud física no había mejorado. [ cita requerida ]
Según la economista Katherine Baicker, el estudio "puso fin a dos argumentos incorrectos" relacionados con Medicaid: que Medicaid no es beneficioso y que la cobertura de Medicaid ahorra dinero. [22]
Los nuevos datos sobre el experimento de Oregon muestran que, si bien fue eficaz para reducir los pagos de bolsillo de los beneficiarios y aumentar su seguridad financiera, no condujo a mejoras objetivas en el azúcar en la sangre, la presión arterial o algunas otras métricas. Los hallazgos contradecían los resultados anteriores, que habían mostrado mayores efectos sobre la salud de las personas. [23] Sin embargo, estos resultados se basan en datos de dos años, y un seguimiento más prolongado podría revelar resultados diferentes. El estudio indicó una mejora significativa en las tasas de depresión en la ventana de dos años. [24]
Notas
- ^ Brook, Robert H .; Ware, John E .; Rogers, William H .; Keeler, Eemmett B .; Davies, Allyson R .; Sherbourne, Cathy A .; Goldberg, George A .; Lohr, Kathleen N .; Campamento, Patricia; Newhouse, Joseph P. (1984). El efecto del coseguro en la salud de los adultos: resultados del experimento de seguro médico de Rand (Informe R-3055-HH) (PDF) (Informe). Serie de publicaciones de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0614-2.["Una versión anterior del presente informe apareció en el número del 8 de diciembre de 1983 de The New England Journal of Medicine (Vol. 309, págs. 1426-1434)."]
- ^ a b Manning, Willard G .; Newhouse, Joseph P .; Duan, naihua; Keeler, Emmet B .; Benjamín, Bernadette; Leibowitz, Arleen; Marqus, M. Susan; Zwanziger, Jack (1988). El seguro médico y la demanda de atención médica: evidencia de un experimento aleatorio (Informe R-3476-HHS) (PDF) (Informe). Serie de experimentos de seguros de salud de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0864-1.["Se publicó una versión abreviada de este informe ... en The American Economic Review , junio de 1987"].
- ^ a b Manning, Willard G .; Leibowitz, Arleen; Goldberg, George A .; Rogers, William H .; Newhouse, Joseph P. (1985). Un ensayo controlado del efecto de una práctica grupal prepaga sobre la utilización de servicios médicos (Informe R-3029-HHS) (PDF) (Informe). Serie de experimentos de seguros de salud de Rand. Santa Mónica, California: The Rand Corporation. ISBN 0-8330-0679-7.["Se publicó una versión abreviada de este informe en el New England Journal of Medicine , el 7 de junio de 1984"].
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Otras lecturas
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enlaces externos
- Keeler, Emmett B. (verano de 1992). "Efectos de los costos compartidos en el uso de servicios médicos y de salud" (PDF) . Gestión de la práctica médica . 8 : 317–321. - resume los principales hallazgos del Experimento de seguro médico de RAND
- Normand, C (25 de junio de 1994). "Vistas y reseñas - Gratis para todos: lecciones del experimento de seguro médico de RAND" . El BMJ . BMJ Publishing Group Ltd. 308 : 1724. doi : 10.1136 / bmj.308.6945.1724a . S2CID 71694512 .- Reseña del libro. Aunque "los efectos del uso reducido de los servicios de salud sobre la salud son a lo sumo pequeños", una excepción a este hallazgo general "es que el uso reducido por parte de las personas más pobres tuvo un efecto mensurable y nocivo sobre la salud".
- "Experimento de seguro médico de RAND (HIE)" . 25 de agosto de 2008 . Consultado el 11 de noviembre de 2008 . - sitio web oficial de RAND Corporation