Un evento centinela es "cualquier evento imprevisto en un entorno de atención médica que resulta en la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves a un paciente, no relacionado con el curso natural de la enfermedad del paciente". [1] Los eventos centinela pueden ser causados por errores importantes y negligencia por parte de un proveedor de atención médica, y las autoridades reguladoras de la atención médica los investigan de cerca. Los eventos centinela se identifican bajo las políticas de acreditación de la Comisión Conjunta (TJC) para ayudar en el análisis de la causa raíz y para ayudar en el desarrollo de medidas preventivas. La Comisión Conjunta rastrea los eventos en una base de datos para garantizar que los eventos se analicen adecuadamente y que las tendencias indeseables o las disminuciones en el rendimiento se detecten temprano y se mitiguen.
Eventos específicos que requieren revisión
Los eventos centinela incluyen "sucesos inesperados que implican la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas". [1] También incluyen lo siguiente, incluso si no se produjo la muerte o una pérdida importante de la función:
- infantil secuestro
- Entrega de un bebé a una familia incorrecta
- Muerte inesperada de un bebé que no nació prematuramente
- Ictericia neonatal severa
- Errores de cirugía (parte del cuerpo incorrecta, persona incorrecta)
- Objetos dejados en un paciente después de la cirugía
- Violación en un centro de salud
- Suicidio en un centro de atención médica o dentro de las 72 horas posteriores a la salida
- Recibir una transfusión de sangre del tipo de sangre incorrecto [2]
- Radioterapia dirigida a la parte incorrecta del cuerpo.
- Radioterapia 25% o más por encima de la dosis planificada
Además de la lista anterior, la Comisión Conjunta requiere que cada organización acreditada defina eventos centinela para su propio sistema de atención y establezca procedimientos de monitoreo para detectar estos eventos y un procedimiento para el análisis de la causa raíz.
Tipo de evento | Numero de eventos |
---|---|
Retención involuntaria de un cuerpo extraño | 123 (13,14%) |
Paciente incorrecto, lugar incorrecto, procedimiento incorrecto | 121 (12,93%) |
Suicidio | 98 (10,47%) |
Otoño | 95 (10,15%) |
Retraso en el tratamiento | 82 (8,76%) |
Complicación operatoria / postoperatoria | 82 (8,76%) |
Acciones e informes
La participación es necesaria por parte del liderazgo de las organizaciones de atención médica acreditadas por TJC y de las personas estrechamente involucradas en los sistemas bajo revisión. Se analizan los factores causales, centrándose en los sistemas y procesos, no en el desempeño individual. Las mejoras potenciales, llamadas "plan de acción", se identifican e implementan para disminuir la probabilidad de que ocurran tales eventos en el futuro. Se alienta, pero no se requiere, a cada organización acreditada a informar sobre cualquier evento centinela a The Joint Commission. Sin embargo, se espera que la organización prepare un análisis de la causa raíz y un plan de acción dentro de los 45 días calendario posteriores al evento. Además, las organizaciones de atención médica deben notificar a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y a los fabricantes de dispositivos dentro de los 10 días de un evento centinela causado por un dispositivo médico, de acuerdo con la Ley de Dispositivos Médicos Seguros de 1990. Las estadísticas de eventos centinela se registran y publicado por el programa MedWatch de la FDA .
Las ventajas de informar eventos centinela a The Joint Commission son:
- Incorporación a la base de datos con difusión a otras instalaciones sanitarias, previniendo otros eventos adversos.
- Consulta con la Comisión Conjunta sobre la implementación del análisis de la causa raíz y el plan de acción.
- La asociación con el organismo de acreditación nacional asegura al público que se están tomando todas las medidas para evitar que vuelva a ocurrir.
Acciones de la Comisión Conjunta
Después de revisar el informe de la instalación acreditada sobre el evento centinela, la Comisión Conjunta emite un Informe de Decisión de Acreditación Oficial que puede modificar el estado de acreditación actual de la organización, asignar una "medida de éxito" apropiada o requerir una encuesta de seguimiento dentro de los seis meses. Un centro de salud que no complete un análisis de la causa raíz del evento centinela y el plan de acción dentro del marco de tiempo puede ser colocado en "Vigilancia de Acreditación" por la Comisión Conjunta, un estado que puede ser divulgado públicamente. La Comisión Conjunta difunde "alertas de eventos centinela" que identifican eventos centinela específicos, sus causas subyacentes y los pasos para prevenir la recurrencia. [4]
Se están realizando más investigaciones de enfermería en varios hospitales "imán" en los Estados Unidos, especialmente para reducir el número de caídas de pacientes que pueden conducir a eventos centinela.
Referencias
- ^ a b https://www.pressganey.com/docs/default-source/default-document-library/hpi-white-paper---sec-amp-sser-measurement-system-rev-2-may-2011 .pdf? sfvrsn = 0
- ^ Debe notificarse una reacción mortal a la transfusión dentro de los 7 días.
- ^ "Resumen de datos de eventos centinela revisados por la Comisión Conjunta" (PDF) . www.jointcommission.org . 2016 . Consultado el 9 de julio de 2019 .
- ^ Comisión conjunta de acreditación de organizaciones sanitarias: alertas de eventos centinela