El síndrome del bebé sacudido ( SBS ), también conocido como traumatismo craneoencefálico por maltrato ( HTA ), es una lesión en la cabeza de un niño causada por otra persona. [1] Los síntomas pueden variar de sutiles a obvios. [1] Los síntomas pueden incluir vómitos o un bebé que no se calma. [1] A menudo, no hay signos visibles de trauma. [1] Las complicaciones incluyen convulsiones , deterioro visual , parálisis cerebral y deterioro cognitivo . [2] [1]
Síndrome del bebé sacudido | |
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Otros nombres | traumatismo craneoencefálico por abuso, traumatismo craneoencefálico no accidental |
Una hemorragia intraparenquimatosa con fractura de cráneo suprayacente por síndrome del bebé sacudido | |
Síntomas | Variable [1] |
Complicaciones | Convulsiones , deterioro visual , parálisis cerebral , deterioro cognitivo [2] [1] |
Inicio habitual | Menos de 5 años [3] |
Causas | Traumatismo contundente, temblores vigorosos [1] |
Método de diagnóstico | Tomografía computarizada [1] |
Prevención | Educar a los nuevos padres [1] |
Pronóstico | Son frecuentes los problemas de salud a largo plazo [3] |
Frecuencia | 3 por cada 10,000 bebés por año (EE. UU.) [1] |
Fallecidos | ≈25% de riesgo de muerte [3] |
La causa puede ser un traumatismo directo o un temblor intenso. [1] A menudo, esto ocurre como resultado de la frustración del cuidador debido al llanto del niño. [3] El diagnóstico puede ser difícil ya que los síntomas pueden ser inespecíficos. [1] Una tomografía computarizada de la cabeza se recomienda normalmente si una preocupación está presente. [1] Si bien el sangrado de la retina es común, también puede ocurrir en muchas otras afecciones. [1] El traumatismo craneoencefálico por abuso es un tipo de abuso infantil . [4]
Educar a los nuevos padres parece ser beneficioso para reducir las tasas de la enfermedad. [1] El tratamiento ocasionalmente requiere cirugía, como colocar una derivación cerebral . [1] Se estima que el SBS ocurre en 3 a 4 de cada 10,000 bebés al año. [1] Ocurre con mayor frecuencia en los menores de cinco años. [3] El riesgo de muerte es de aproximadamente el 25%. [3] El diagnóstico incluye hemorragias retinianas , múltiples fracturas de los huesos largos y hematomas subdurales (hemorragia en el cerebro). [5] Estos signos han evolucionado a través de los años como los signos aceptados y reconocidos de abuso infantil. Los profesionales médicos sospechan fuertemente que los temblores son la causa de las lesiones cuando un niño pequeño presenta hemorragia retiniana, fracturas , lesiones de tejidos blandos o hematoma subdural, que no pueden explicarse por un traumatismo accidental u otras afecciones médicas. [6]
Las hemorragias retinianas ocurren en alrededor del 85% de los casos de SBS; A menudo se cree que el tipo de hemorragia retiniana es particularmente característico de esta afección, lo que hace que el hallazgo sea útil para establecer el diagnóstico, aunque este hallazgo se basa en un razonamiento circular y otros estudios han encontrado que los patrones de hemorragia retiniana no pueden usarse para hacer diagnósticos. [7] Si bien hay muchas otras causas de hemorragia retiniana además del SBS, generalmente hay hallazgos adicionales (oculares o sistémicos) que hacen aparentes los diagnósticos alternativos. [ cita requerida ]
Las fracturas de las vértebras , los huesos largos y las costillas también pueden estar asociadas con SBS. [8] El Dr. John Caffey informó en 1972 que las avulsiones metafisarias (pequeños fragmentos de hueso arrancados donde el periostio que cubre el hueso y el hueso cortical están fuertemente unidos entre sí) y "los huesos en los lados proximal y distal de una sola articulación son afectado, especialmente en la rodilla ". [9]
Los bebés pueden mostrar irritabilidad, retraso del crecimiento , alteraciones en los patrones de alimentación, letargo , vómitos , convulsiones , fontanelas abultadas o tensas (los puntos blandos en la cabeza del bebé), aumento del tamaño de la cabeza, respiración alterada y pupilas dilatadas , aunque todos estos las afecciones pueden tener causas alternativas y, por lo tanto, no se pueden utilizar para hacer un diagnóstico de abuso. [10]
Factores de riesgo
Los cuidadores que corren el riesgo de volverse abusivos a menudo tienen expectativas poco realistas del niño y pueden mostrar una "inversión de roles", esperando que el niño satisfaga las necesidades del cuidador. [11] El abuso de sustancias y el estrés emocional, que resultan, por ejemplo, de problemas económicos, son otros factores de riesgo de agresión e impulsividad en los cuidadores. [11] Tanto los hombres como las mujeres pueden causar SBS. [11] Aunque se había especulado previamente que SBS fue un evento aislado, la evidencia de abuso infantil previo es un hallazgo común. [11] En un estimado de 33 a 40% de los casos, hay evidencia de lesiones previas en la cabeza, como hemorragias intracraneales antiguas. [11]
Mecanismo
Se cree que los efectos del SBS son lesiones axonales difusas , privación de oxígeno e inflamación del cerebro , [12] que pueden aumentar la presión dentro del cráneo y dañar el tejido cerebral delicado, aunque los temblores presenciados no han provocado tales lesiones.
El temblor traumático ocurre cuando un niño es sacudido de tal manera que su cabeza se inclina hacia atrás y hacia adelante. [13] En 1971, Guthkelch, un neurocirujano, planteó la hipótesis de que tal sacudida puede resultar en un hematoma subdural, en ausencia de signos externos detectables de lesión en el cráneo. [13] El artículo describe dos casos en los que los padres admitieron que por diversas razones habían sacudido al niño antes de que se enfermara. [13] Además, uno de los bebés tenía hemorragias retinianas. [13] La asociación entre temblores traumáticos, hematoma subdural y hemorragias retinianas se describió en 1972 y se denominó síndrome del lactante con latigazo cervical. [13] Se creía que las lesiones ocurrían porque sacudir al niño sometía la cabeza a fuerzas de aceleración-desaceleración y rotación. [13] En 1987, esta teoría fue cuestionada en un estudio biomecánico que concluyó que las sacudidas aisladas, en ausencia de violencia directa, probablemente no tengan la fuerza suficiente para causar las lesiones descritas como parte de la tríada. [13] Se ha sugerido que el mecanismo de las anomalías oculares está relacionado con la tracción vitreorretiniana, con el movimiento del vítreo contribuyendo al desarrollo de las hemorragias retinianas características, aunque esto ha sido cuestionado. [14] Estos hallazgos oculares se correlacionan bien con anomalías intracraneales. [15]
Fuerza
Ha habido controversia con respecto a la cantidad de fuerza requerida para producir el daño cerebral visto en SBS. Existe un amplio acuerdo, incluso entre los escépticos, de que sacudir a un bebé es peligroso y puede ser fatal. [16] [17] [18]
Un análisis biomecánico publicado en 2005 informó que "sacudir con fuerza puede lesionar gravemente o matar a un bebé, esto se debe a que la columna cervical estaría gravemente lesionada y no a que los hematomas subdurales serían causados por altas aceleraciones de rotación de la cabeza ... la cabeza de un bebé sometida a Los niveles de velocidad de rotación y aceleración requeridos en la literatura de SBS, experimentarían fuerzas en el cuello del bebé que excederían con creces los límites de falla estructural de la columna cervical. Además, la lesión de la columna cervical por temblores puede ocurrir a niveles mucho más bajos de velocidad y aceleración de la cabeza. que los reportados para SBS ". [19] Otros autores criticaron el análisis matemático de Bandak, citando preocupaciones sobre los cálculos que el autor utilizó y concluyeron: "A la luz de los errores numéricos en las estimaciones de la fuerza del cuello de Bandak, cuestionamos el tenor resuelto de las conclusiones de Bandak de que las lesiones de cuello ocurrirían en todos los eventos temblorosos ". [20] Otros autores críticos del modelo propuesto por Bandak concluyen que "el análogo mecánico propuesto en el artículo puede no ser del todo apropiado cuando se utiliza para modelar el movimiento de la cabeza y el cuello de los bebés cuando se sacude a un bebé". [21] Bandak respondió a las críticas en una carta al editor publicada en Forensic Science International en febrero de 2006. [22]
Diagnóstico
El diagnóstico puede ser difícil ya que los síntomas pueden ser inespecíficos. [1] Una tomografía computarizada de la cabeza se recomienda normalmente si una preocupación está presente. [1] Si bien el sangrado de la retina es común, también puede ocurrir en otras afecciones. [1] No está claro qué tan útiles son el hematoma subdural, las hemorragias retinianas y la encefalopatía para hacer el diagnóstico. [23]
Una fractura de cráneo por traumatismo craneoencefálico por maltrato en un bebé
Reconstrucción por tomografía computarizada en 3D que muestra una fractura de cráneo en un bebé
Reconstrucción por tomografía computarizada en 3D que muestra una fractura de cráneo en un bebé
Tríada
Si bien las conclusiones de la SBS son complejas y muchas, [24] a menudo se las denomina incorrectamente una "tríada" para los procedimientos legales; destilado hasta hemorragias retinianas , hematomas subdurales y encefalopatía. [25]
El SBS puede ser mal diagnosticado, infradiagnosticado y sobrediagnosticado, [26] y los cuidadores pueden mentir o desconocer el mecanismo de la lesión. [11] Por lo general , no hay signos externos visibles de la afección. [11] El examen por un oftalmólogo experimentado es a menudo fundamental para diagnosticar el síndrome del bebé sacudido, ya que se ha afirmado que las formas particulares de hemorragia ocular son bastante características, aunque la base científica para tales afirmaciones parece, en el mejor de los casos, débil. [27] Las imágenes por resonancia magnética también pueden mostrar hemorragia retiniana; [28] esto puede ser útil ocasionalmente si un examen oftalmólogo se retrasa o no está disponible. [ cita requerida ] Las condiciones que los médicos a menudo excluyen incluyen hidrocefalia , síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), trastornos convulsivos y enfermedades infecciosas o congénitas como meningitis y trastornos metabólicos . [29] [30] La tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan para diagnosticar la afección. [11] Las afecciones que pueden acompañar al SBS incluyen fracturas óseas , lesión de la columna cervical (en el cuello), hemorragia retiniana, hemorragia o atrofia cerebral , hidrocefalia y papiledema (hinchazón del disco óptico ). [12]
Se han sugerido los términos traumatismo craneoencefálico no accidental o traumatismo craneoencefálico infligido en lugar de traumatismo craneoencefálico abusivo o "SBS". [31]
Clasificación
Se prefiere el término traumatismo craneoencefálico por abuso, ya que representa mejor las causas potenciales más amplias. Sin embargo, sea como sea, cuando no hay signos externos de abuso o testigos, no existe una base científica para hacer un diagnóstico de abuso basado en lesiones hemorrágicas internas. [13]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Identifican al SBS como "una lesión en el cráneo o el contenido intracraneal de un bebé o niño pequeño (<5 años) debido a un impacto contundente y / o sacudidas violentas". [32] En 2009, la Academia Estadounidense de Pediatría recomendó el uso del término traumatismo craneoencefálico por abuso para reemplazar el SBS, en parte para diferenciar las lesiones que surgen únicamente de temblores y las lesiones que surgen de temblores y traumatismos en la cabeza. [33]
Anteriormente se creía que el SBS presentaba una constelación de hallazgos (a menudo denominada " tríada "): hematoma subdural ; sangrado de la retina ; e inflamación del cerebro o encefalopatía , que se ha utilizado de manera controvertida para inferir el abuso infantil causado por temblores violentos o temblores traumáticos. [13] La precisión diagnóstica de la tríada, relacionada con episodios de temblores traumáticos, es controvertida, ya que una revisión sistemática de 2016 encontró evidencia científica limitada que asocia la tríada con episodios de temblores traumáticos y evidencia insuficiente para usar la tríada para identificar tales episodios. [13] La conexión es controvertida en parte después de los casos en que los padres de niños que exhiben la tríada, además de perder la custodia, han sido encarcelados o condenados a muerte. [34]
La Fiscalía de la Corona de Inglaterra y Gales recomendó en 2011 que se evitara el término síndrome del bebé sacudido y que se usara en su lugar el término lesión en la cabeza no accidental ( NAHI ). [35]
Diagnóstico diferencial
Deficiencia de vitamina C
Algunos autores han sugerido que ciertos casos de sospecha de síndrome del bebé sacudido puede ser consecuencia de la vitamina C deficiencia. [36] [37] [38] Esta hipótesis controvertida se basa en una condición marginal especulada, casi escorbútica o en la falta de repleción de nutrientes esenciales y un nivel potencial elevado de histamina. Sin embargo, los síntomas consistentes con un aumento de los niveles de histamina , como la presión arterial baja y los síntomas alérgicos, no se asocian comúnmente con el escorbuto como una deficiencia de vitamina C clínicamente significativa. Una revisión de la literatura de esta hipótesis en la revista Pediatrics International concluyó lo siguiente: "De la información disponible en la literatura, concluyó que no había evidencia convincente para concluir que la deficiencia de vitamina C puede considerarse una causa del síndrome del bebé sacudido". [39]
Los defensores de tales hipótesis a menudo cuestionan la idoneidad de los niveles de nutrientes en los tejidos, especialmente vitamina C, [40] [41] para los niños que están enfermos actualmente o recientemente, las infecciones bacterianas, los que tienen mayores necesidades individuales, los que padecen problemas ambientales (por ejemplo, alergias) , y quizás estrés transitorio relacionado con la vacunación. [42] En el momento de escribir este artículo, el escorbuto infantil en los Estados Unidos es prácticamente inexistente. [43] No se han informado casos de escorbuto que imiten el síndrome de muerte súbita del lactante o el síndrome de muerte súbita del lactante , y el escorbuto suele ocurrir más tarde en la infancia, rara vez causa la muerte o hemorragia intracraneal y se acompaña de otros cambios en los huesos y la piel e invariablemente una dieta inusualmente deficiente historia. [44] [45]
En un estudio, se demostró que la vacunación no estaba asociada con hemorragias retinianas. [46]
Problemas gestacionales
Los problemas gestacionales que afectan tanto a la madre como al feto, el proceso de parto, la prematuridad y los déficits nutricionales pueden acelerar patologías esqueléticas y hemorrágicas que también pueden imitar el SBS, incluso antes del nacimiento. [47] [48] [49] [50] [ verificación necesaria ]
Prevención
Las intervenciones de las enfermeras neonatales, incluida la información a los padres sobre el traumatismo craneoencefálico por maltrato, el llanto normal del bebé y las razones del llanto, la enseñanza de cómo calmar a un bebé y cómo afrontar la inconsolación del bebé, pueden reducir las tasas de SBS. [51]
Tratamiento
El tratamiento implica controlar la presión intracraneal (la presión dentro del cráneo), drenar el líquido de los ventrículos cerebrales y, si hay un hematoma intracraneal , drenar la colección de sangre. [12]
Pronóstico
El pronóstico depende de la gravedad y puede variar desde la recuperación total hasta una discapacidad grave y la muerte cuando la lesión es grave. [12] Un tercio de estos pacientes muere, un tercio sobrevive con una afección neurológica importante y solo un tercio sobrevive en buenas condiciones. Las deficiencias neurológicas más frecuentes son las discapacidades del aprendizaje, los trastornos convulsivos, las discapacidades del habla, la hidrocefalia , la parálisis cerebral y los trastornos visuales. [29]
Epidemiología
Los niños pequeños tienen un riesgo particularmente alto de sufrir el abuso que causa el SBS dada la gran diferencia de tamaño entre el niño pequeño y un adulto. [11] El SBS generalmente ocurre en niños menores de dos años, pero puede ocurrir en aquellos hasta los cinco años. [11]
Historia
En 1971, Norman Guthkelch propuso que la lesión por latigazo cervical causaba hemorragia subdural en los bebés al desgarrar las venas en el espacio subdural. [52] [53] El término "síndrome del lactante con latigazo cervical sacudido" fue introducido por el Dr. John Caffey , un radiólogo pediátrico, en 1973, [54] que describe un conjunto de síntomas encontrados con poca o ninguna evidencia externa de traumatismo craneal, incluida la retina hemorragias y hemorragias intracraneales con hemorragia subdural o subaracnoidea o ambas. [9] El desarrollo de la tomografía computarizada y las técnicas de imagen por resonancia magnética en las décadas de 1970 y 1980 avanzó la capacidad de diagnosticar el síndrome. [11]
Asuntos legales
El Consejo de Asesores de Ciencia y Tecnología del Presidente (PCAST) señaló en su informe de septiembre de 2016 que existen preocupaciones con respecto a la validez científica de la evidencia forense de traumatismo craneoencefálico por abuso que "requieren atención urgente". [55] De manera similar, el modelo Maguire, sugerido en 2011 como un modelo estadístico potencial para determinar la probabilidad de que el trauma de un niño fuera causado por abuso, ha sido cuestionado. [56] Se ha publicado una regla de predicción clínica propuesta con alta sensibilidad y baja especificidad, para descartar el traumatismo craneal por abuso. [57]
En julio de 2005, el Tribunal de Apelaciones del Reino Unido escuchó cuatro apelaciones de condenas de la SBS: se abandonó un caso, se redujo la sentencia a una y se confirmaron dos condenas. [58] El tribunal determinó que la tríada clásica de hemorragia retiniana, hematoma subdural y encefalopatía aguda no son diagnósticos al 100% de SBS y que la historia clínica también es importante. En el fallo de la Corte, mantuvieron el concepto clínico de SBS pero desestimaron un caso y redujeron otro de asesinato a homicidio involuntario. [58] En sus palabras: "Si bien es un fuerte indicador de NAHI [traumatismo craneoencefálico no accidental] por sí solo, no creemos que sea posible encontrar que deba conducir automática y necesariamente a un diagnóstico de NAHI. Todas las circunstancias, incluidas el cuadro clínico, debe tenerse en cuenta ". [59]
El tribunal anuló la "hipótesis unificada", propuesta por el médico británico JF Geddes y sus colegas, como un mecanismo alternativo para el sangrado subdural y retiniano encontrado en casos sospechosos de SBS. [58] La hipótesis unificada propuso que el sangrado no fue causado por el cizallamiento de las venas subdurales y retinianas, sino más bien por hipoxia cerebral , aumento de la presión intracraneal y aumento de la presión en los vasos sanguíneos del cerebro. [58] El tribunal informó que "la hipótesis unificada [podría] ya no ser considerada como una causa creíble o alternativa de la tríada de lesiones": hemorragia subdural, hemorragia retiniana y encefalopatía debido a hipoxemia (bajo oxígeno en sangre) encontrada en sospecha de SBS . [58]
El 31 de enero de 2008, la Corte de Apelaciones de Wisconsin concedió a Audrey A. Edmunds un nuevo juicio basado en "opiniones médicas creíbles en competencia para determinar si existe una duda razonable sobre la culpabilidad de Edmunds". Específicamente, el tribunal de apelaciones determinó que "Edmunds presentó pruebas que no se descubrieron hasta después de su condena, en forma de testimonio médico experto, de que se ha desarrollado un debate significativo y legítimo en la comunidad médica en los últimos diez años sobre si los bebés pueden ser herido fatalmente solo por temblores, si un bebé puede sufrir un traumatismo craneoencefálico y, sin embargo, experimentar un intervalo de lucidez significativo antes de la muerte, y si otras causas pueden imitar los síntomas tradicionalmente considerados como indicativos de bebé sacudido o síndrome de impacto sacudido ". [60] [61]
En 2012, A. Norman Guthkelch, el neurocirujano a menudo acreditado por "descubrir" el diagnóstico de SBS, [62] publicó un artículo "después de 40 años de consideración", que critica duramente los enjuiciamientos de bebés sacudidos basados únicamente en la tríada de lesiones. . [63] Una vez más, en 2012, el Dr. Guthkelch declaró en una entrevista: "Creo que tenemos que volver a la mesa de dibujo y hacer una evaluación más exhaustiva de estos casos fatales, y voy a apostar ... a que van a encontrar en todos, o al menos en la gran mayoría de los casos, el niño tuvo otra enfermedad grave de algún tipo que se pasó por alto hasta que fue demasiado tarde ". [64] Además, en 2015, el Dr. Guthkelch llegó a decir: "Yo estaba en contra de definir esto como un síndrome en primera instancia. Continuar y decir cada vez que lo ve, es un crimen ... Se convirtió en una forma fácil de ir a la cárcel ". [sesenta y cinco]
Por otro lado, a Teri Covington, que dirige el Centro Nacional para la Revisión de Políticas y Prácticas de Muerte Infantil, le preocupa que tal precaución haya llevado a un número creciente de casos de abuso infantil en los que el abusador no es castigado. [62]
En marzo de 2016, Waney Squier , un neuropatólogo pediátrico que se ha desempeñado como testigo experto en muchos juicios de bebés sacudidos, fue eliminado del registro médico por mala conducta. [66] Poco después de su condena, la Dra. Squier recibió el premio de "campeona de la justicia" de la Red Internacional de Inocencia por sus esfuerzos para liberar a los condenados injustamente por el síndrome del bebé sacudido. [67]
Squier negó las acusaciones y apeló la decisión de eliminarla del registro médico. [68] Como su caso fue escuchado por el Tribunal Superior de Inglaterra y Gales en octubre de 2016, 350 médicos, científicos y abogados firmaron una carta abierta al British Medical Journal cuestionando la decisión de eliminar al Dr. Squier. [69] El 3 de noviembre de 2016, el tribunal publicó una sentencia que concluyó que "la determinación del MPT adolece de defectos importantes en muchos aspectos". [70] El juez determinó que ella había cometido una falta profesional grave, pero no fue deshonesta. Fue reincorporada al registro médico, pero se le prohibió presentar pruebas periciales en los tribunales durante los próximos tres años. [71]
El caso de Louise Woodward se basó en el "síndrome del bebé sacudido".
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades - Traumatismo craneoencefálico por abuso