La medicina socializada es un término que se usa en los Estados Unidos para describir y discutir los sistemas de atención médica universal: atención médica y hospitalaria para todos mediante la regulación gubernamental de la atención médica y los subsidios derivados de los impuestos . [1] Debido a las asociaciones históricamente negativas con el socialismo en la cultura estadounidense, el término se usa generalmente de manera peyorativa en el discurso político estadounidense. [2] [3] [4] [5] [6] El término fue ampliamente utilizado por primera vez en los Estados Unidos por los defensores de la Asociación Médica Estadounidense en oposición al presidente Harry S. Truman.iniciativa de salud de 1947. [7] [8] [9] Posteriormente se utilizó en oposición a Medicare . La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se ha descrito en términos de medicina socializada, pero el objetivo de la ley es más bien un seguro socializado, no la propiedad gubernamental de los hospitales y otras instalaciones como es común en otras naciones.
Fondo
El significado original se limitó a los sistemas en los que el gobierno opera instalaciones de atención médica y emplea profesionales de la salud. [10] [11] [12] [13] Este uso más restringido se aplicaría a los fideicomisos hospitalarios y sistemas de salud del Servicio Nacional de Salud Británico que operan en otros países tan diversos como Finlandia, España, Israel y Cuba. La Administración de Salud de los Veteranos de los Estados Unidos y los departamentos médicos del Ejército , la Armada y la Fuerza Aérea de los Estados Unidos también se incluirían en esta definición restringida. Cuando se usa de esa manera, la definición restringida permite una clara distinción de los sistemas de seguro de salud de pagador único , en los que el gobierno financia la atención médica pero no participa en la prestación de atención. [14] [15]
Más recientemente, los críticos conservadores estadounidenses de la reforma del sistema de salud han intentado ampliar el término aplicándolo a cualquier sistema financiado con fondos públicos. El sistema de Medicare de Canadá y la mayoría de los servicios dentales y médicos generales del NHS del Reino Unido , que son sistemas en los que la atención médica es brindada por empresas privadas con financiamiento parcial o total del gobierno, se ajustan a la definición más amplia, al igual que los sistemas de atención médica de la mayor parte de Europa Occidental. En los Estados Unidos, Medicare , Medicaid y TRICARE de las fuerzas armadas de los EE. UU . Se incluyen en esa definición. En lo que respecta específicamente a los beneficios militares de un ejército (actualmente) voluntario, dicha atención es un beneficio que se le debe a un grupo específico como parte de un intercambio económico, lo que enturbia aún más la definición.
La mayoría de los países industrializados y muchos países en desarrollo operan algún tipo de atención médica financiada con fondos públicos con la cobertura universal como objetivo. Según el Instituto de Medicina y otros, Estados Unidos es la única nación rica e industrializada que no brinda atención médica universal . [16] [17]
Jonathan Oberlander , profesor de políticas de salud en la Universidad de Carolina del Norte , sostiene que el término es simplemente un peyorativo político que se ha definido para significar diferentes niveles de participación del gobierno en la atención médica, dependiendo de lo que el orador argumentaba en ese momento. . [10]
El término es utilizado a menudo por los conservadores en los EE. UU. Para implicar que el sistema de atención médica de gestión privada sería controlado por el gobierno, asociándolo con el socialismo , que tiene connotaciones negativas para algunas personas en la cultura política estadounidense. [18] Como tal, su uso es controvertido, [4] [5] [6] [10] y está en desacuerdo con las opiniones de los conservadores en otros países preparados para defender la medicina socializada como Margaret Thatcher . [19] Según una encuesta de Gallup de 2018 , el 37% de los adultos estadounidenses tienen una visión positiva del socialismo, incluido el 57% de los votantes de tendencia demócrata y el 16% de los votantes de tendencia republicana. [20]
Historia del término
Cuando el término "medicina socializada" apareció por primera vez en los Estados Unidos a principios del siglo XX, no tenía connotaciones negativas. Otto P. Geier, presidente de la Sección de Medicina Preventiva de la Asociación Médica Estadounidense , fue citado en The New York Times en 1917 por elogiar la medicina socializada como una forma de "descubrir la enfermedad en su incipiente", ayudar a acabar con las enfermedades venéreas, el alcoholismo, tuberculosis "y" hacen una contribución fundamental al bienestar social ". [21] Sin embargo, en la década de 1930, el término medicina socializada se usó de manera rutinaria de manera negativa por los opositores conservadores de la atención médica financiada con fondos públicos que deseaban insinuar que representaba el socialismo y, por extensión, el comunismo. [22] La atención médica universal y el seguro médico nacional fueron propuestos por primera vez por el presidente estadounidense Theodore Roosevelt . [23] [24] [25] El presidente Franklin D. Roosevelt luego lo defendió, al igual que Harry S. Truman como parte de su Fair Deal [26] y muchos otros. Truman anunció antes de describir su propuesta que: "Esto no es una medicina socializada". [22]
La AMA se opuso fervientemente a la participación del gobierno en la atención médica, que distribuyó carteles a los médicos con lemas como "La medicina socializada ... socavará la forma democrática de gobierno". [27] Según TR Reid ( The Healing of America , 2009):
El término ["medicina socializada"] fue popularizado por una empresa de relaciones públicas [ Whitaker y Baxter [ verificación fallida ] ] que trabajaba para la Asociación Médica Estadounidense en 1947 para desacreditar la propuesta del presidente Truman de un sistema nacional de atención médica. Era una etiqueta, en los albores de la guerra fría , destinada a sugerir que cualquiera que defienda el acceso universal a la atención médica debe ser comunista. Y la frase ha conservado su poder político durante seis décadas. [8] [9]
La AMA llevó a cabo una campaña a nivel nacional llamada Operation Coffee Cup a fines de la década de 1950 y principios de la de 1960 en oposición a los planes de los demócratas de extender el Seguro Social para incluir el seguro médico para los ancianos, más tarde conocido como Medicare . Como parte del plan, las esposas de los médicos organizarían reuniones de café en un intento de convencer a sus conocidos de que escribieran cartas al Congreso oponiéndose al programa. [28] En 1961, Ronald Reagan grabó un disco titulado Ronald Reagan Speaks Out Against Socialized Medicine advirtiendo a su audiencia los "peligros" que podría traer la medicina socializada. La grabación se escuchó ampliamente en las reuniones de Operation Coffee Cup. [28] Otros grupos de presión comenzaron a extender la definición de la atención médica administrada por el estado a cualquier forma de financiación estatal en la atención médica. [ cita requerida ] El presidente Dwight Eisenhower se opuso a los planes de ampliar el papel del gobierno en la atención médica durante su mandato . [22]
En épocas más recientes, los republicanos volvieron a mencionar el término en las elecciones presidenciales estadounidenses de 2008 . [29] En julio de 2007, un mes después del estreno de la película Sicko de Michael Moore , Rudy Giuliani , el favorito para la nominación presidencial republicana de 2008 , atacó los planes de atención médica de los candidatos presidenciales demócratas como medicina socializada que era europea y socialista , [30] [31] [ cita requerida ] Giuliani afirmó que tenía más posibilidades de sobrevivir al cáncer de próstata en los EE. UU. que en Inglaterra [32] y repitió la afirmación en discursos de campaña durante tres meses [33] [34] [35] [36] [37] [38] antes de publicarlos en un anuncio de radio. [39] Después de que el anuncio de radio comenzó a publicarse, el uso de la estadística fue ampliamente criticado por FactCheck .org, [40] PolitiFact.com , [41] por The Washington Post , [42] y otros que consultaron a los principales expertos en cáncer y encontraron que las estadísticas de supervivencia al cáncer de Giuliani eran falsas, engañosas o "totalmente erróneas", según se informó, las cifras se obtuvieron de un artículo de opinión del asesor de salud de Giuliani, David Gratzer , psiquiatra canadiense en el City Journal del Manhattan Institute , donde Gratzer era un compañero de alto nivel. [43] El Times informó que el Secretario de Salud británico le suplicó a Giuliani que dejara de usar el NHS como fútbol político en la política presidencial estadounidense. El artículo informaba que no solo las cifras estaban desactualizadas durante cinco años y eran incorrectas, sino también que los expertos en salud de EE. UU. Cuestionaron la precisión de las cifras de Giuliani y cuestionaron si era justo hacer una comparación directa. [44] El St. Petersburg Times dijo que la táctica de Giuliani de "inyectar un poco de miedo" explotaba el cáncer, que "aparentemente no estaba por debajo de un sobreviviente con aspiraciones presidenciales". [45] La repetición del error de Giuliani incluso después de que se le había señalado le valió más críticas y el Washington Post le otorgó cuatro "Pinochos" por reincidencia. [46] [47]
Los profesionales de la salud han tendido a evitar el término debido a su naturaleza peyorativa, pero si lo usan, no incluyen esquemas médicos privados financiados con fondos públicos como Medicaid . [3] [48] [49] Quienes se oponen a la participación del Estado en la atención de la salud tienden a utilizar la definición más flexible. [50]
El término es ampliamente utilizado por los medios de comunicación estadounidenses y los grupos de presión. Algunos incluso han extendido el uso del término para cubrir cualquier regulación de la atención médica, financiada con fondos públicos o no. [51] El término se usa a menudo para criticar la atención médica brindada públicamente fuera de los EE. UU., Pero rara vez para describir programas de atención médica similares allí, como las clínicas y hospitales de la Administración de Veteranos , la atención médica militar, [52] o los programas de pagador único como como Medicaid y Medicare . Muchos conservadores usan el término para evocar un sentimiento negativo hacia la reforma de la atención médica que implicaría una mayor participación del gobierno en el sistema de atención médica de EE. UU.
El personal médico, los académicos y la mayoría de los profesionales en el campo y los organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud tienden a evitar el uso del término. [ cita requerida ] Fuera de los EE. UU., los términos más comúnmente utilizados son atención médica universal o atención médica pública . [ cita requerida ] Según el economista de salud Uwe Reinhardt , "estrictamente hablando, el término 'medicina socializada' debería reservarse para los sistemas de salud en los que el gobierno opera la producción de atención médica y proporciona su financiamiento". [53] Otros dicen que el término no tiene ningún significado. [50]
En tiempos más recientes, el término ha ganado una reevaluación más positiva. El realizador de documentales Michael Moore en su documental Sicko señaló que los estadounidenses no hablan de las bibliotecas públicas o de la policía o del departamento de bomberos como si estuvieran "socializados" y no tienen opiniones negativas al respecto. Personalidades de los medios como Oprah Winfrey también han intervenido detrás del concepto de participación pública en la atención médica. [54] Una encuesta de 2008 indica que los estadounidenses están muy divididos cuando se les pregunta acerca de sus opiniones sobre la expresión medicina socializada , con un gran porcentaje de demócratas con opiniones favorables, mientras que un gran porcentaje de republicanos con opiniones desfavorables. Los independientes tienden a favorecerlo un poco. [55]
Historia en Estados Unidos
La Administración de Veteranos de la Salud , el Sistema de Salud Militar , [56] y el Servicio de Salud de la India son ejemplos de la medicina social en el sentido más estricto de la atención administrada gobierno, pero son limitados para las poblaciones. [57]
Medicare y Medicaid son formas de atención médica financiada con fondos públicos , que se ajusta a la definición más flexible de medicina socializada. [ cita requerida ] La cobertura de la Parte B (médica) requiere una prima mensual de $ 96.40 (y posiblemente más) y los primeros $ 135 de costos por año también recaen en las personas mayores, no en el gobierno. [58]
Una encuesta publicada en febrero de 2008, realizada por la Escuela de Salud Pública de Harvard y Harris Interactive , indicó que los estadounidenses están actualmente divididos en sus opiniones sobre la medicina socializada, y esta división se correlaciona fuertemente con su afiliación a un partido político. [59]
Dos tercios de los encuestados dijeron que entendían muy bien o algo bien el término "medicina socializada". [59] Cuando se ofrecieron descripciones de lo que podría significar un sistema de este tipo, una fuerte mayoría creyó que significa "el gobierno se asegura de que todos tengan seguro médico" (79%) y "el gobierno paga la mayor parte del costo de la atención médica" (73%) ). Un tercio (32%) consideró que la medicina socializada es un sistema en el que "el gobierno les dice a los médicos qué hacer". [59] La encuesta mostró "diferencias notables" por afiliación partidaria. Entre los republicanos encuestados, el 70% dijo que la medicina socializada sería peor que el sistema actual. El mismo porcentaje de demócratas (70%) dijo que un sistema médico socializado sería mejor que el sistema actual. Los independientes estaban divididos más equitativamente, con el 43% diciendo que la medicina socializada sería mejor y el 38% peor. [59]
Según Robert J. Blendon, profesor de política de salud y análisis político en la Escuela de Salud Pública de Harvard, "La frase 'medicina socializada' realmente resuena como un peyorativo entre los republicanos. Sin embargo, muchos demócratas creen que la medicina socializada sería un la mejora es una indicación de su insatisfacción con nuestro sistema actual ". Las opiniones de los médicos se han vuelto más favorables hacia la "medicina socializada". [59]
Una encuesta de médicos de 2008, publicada en Annals of Internal Medicine , muestra que los médicos apoyan la atención médica universal y el seguro nacional de salud en casi 2 a 1. [60]
Controversias políticas en Estados Unidos
Aunque el alcance marginal de la medicina gratuita o subsidiada se discute mucho dentro del cuerpo político en la mayoría de los países con sistemas de salud socializados, hay poca o ninguna evidencia de una fuerte presión pública para la eliminación de los subsidios o la privatización de la atención médica en esos países. . El disgusto político por la participación del gobierno en la atención médica en los EE. UU. Es un contrapunto único a la tendencia que se encuentra en otros países desarrollados. [ cita requerida ] [ dudoso ]
En Estados Unidos, ninguno de los principales partidos favorece un sistema socializado que ponga al gobierno a cargo de hospitales o médicos, pero sí tienen diferentes enfoques de financiamiento y acceso. Los demócratas tienden a inclinarse favorablemente hacia reformas que implican un mayor control gubernamental sobre el financiamiento de la atención médica y el derecho de los ciudadanos al acceso a la atención médica. Los republicanos están ampliamente a favor del statu quo, o una reforma del sistema de financiamiento que le da más poder al ciudadano, a menudo a través de créditos fiscales. [ cita requerida ]
Los partidarios de la participación del gobierno en la atención de la salud argumentan que la participación del gobierno garantiza el acceso, la calidad y aborda las fallas del mercado [61] específicas de los mercados de la atención de la salud. Cuando el gobierno cubre el costo de la atención médica, no es necesario que las personas o sus empleadores paguen un seguro privado.
Los opositores también afirman que la ausencia de un mecanismo de mercado puede ralentizar la innovación en el tratamiento y la investigación. [ cita requerida ]
Ambas partes también han buscado argumentos más filosóficos, debatiendo si las personas tienen un derecho fundamental a que su gobierno les brinde atención médica. [ cita requerida ]
Costo de la atención
La medicina socializada entre los países industrializados tiende a ser más asequible que en los sistemas donde hay poca participación del gobierno. Un estudio de 2003 examinó los costos y los productos en los EE. UU. Y otros países industrializados y concluyó ampliamente que EE. UU. Gasta tanto porque su sistema de atención médica es más costoso. Señaló que "los Estados Unidos gastaban considerablemente más en atención de la salud que cualquier otro país ... [sin embargo] la mayoría de las medidas de utilización agregada, como las visitas al médico per cápita y los días de hospitalización per cápita estaban por debajo de la mediana de la OCDE. Dado que el gasto es un producto tanto de los bienes y servicios utilizados como de sus precios, esto implica que se pagan precios mucho más altos en los Estados Unidos que en otros países. [62] Los investigadores examinaron las posibles razones y concluyeron que los costos de los insumos eran altos (salarios, costo de los productos farmacéuticos) , y que el complejo sistema de pago en los EE. UU. agregó costos administrativos más altos. Los países de comparación en Canadá y Europa estaban mucho más dispuestos a ejercer el poder de monopsonio para reducir los precios, mientras que el lado de compra altamente fragmentado del sistema de salud de EE. UU. fue un factor que podría explicar los precios relativamente altos en los Estados Unidos de América. El actual sistema de pago de tarifa por servicio también estimula la atención costosa al promover procedimientos sobre las visitas a través de h recompensar económicamente al primero ($ 1,500 - por realizar un procedimiento de 10 minutos) frente al segundo ($ 50 - por una visita de 30 a 45 minutos). [ cita requerida ] Esto provoca la proliferación de especialistas (atención más cara) y la creación de lo que Don Berwick llama "el mejor sistema de salud del mundo para la atención de rescate". [ cita requerida ]
Otros estudios no han encontrado una relación consistente y sistemática entre el tipo de financiamiento de la atención médica y la contención de costos; la eficiencia del funcionamiento del propio sistema de atención de la salud parece depender mucho más de cómo se paga a los proveedores y cómo se organiza la prestación de la atención que del método utilizado para recaudar estos fondos. [63]
Algunos partidarios argumentan que la participación del gobierno en la atención médica reduciría los costos no solo por el ejercicio del poder del monopsonio, por ejemplo, en la compra de medicamentos, [64] sino también porque elimina los márgenes de ganancia y los gastos administrativos asociados con los seguros privados, y porque puede hacer uso de economías de escala en la administración. En determinadas circunstancias, un comprador por volumen puede garantizar un volumen suficiente para reducir los precios generales al tiempo que proporciona una mayor rentabilidad al vendedor, como en los llamados programas de " compromiso de compra ". [65] [ dudoso ] El economista Arnold Kling atribuye la actual crisis de costos principalmente a la práctica de lo que él llama medicina premium , que hace un uso excesivo de formas costosas de tecnología que tienen un beneficio marginal o nulo comprobado. [66]
Milton Friedman ha argumentado que el gobierno tiene incentivos débiles para reducir costos porque "nadie gasta el dinero de otra persona con tanta prudencia o frugalidad como él gasta el suyo". [67] Otros sostienen que el consumo sanitario no es como otros consumos de consumo. En primer lugar, existe una utilidad negativa del consumo (consumir más atención médica no mejora la situación) y, en segundo lugar, existe una asimetría de información entre consumidor y proveedor. [68]
Paul Krugman y Robin Wells argumentan que toda la evidencia indica que el seguro público del tipo disponible en varios países europeos logra resultados iguales o mejores a un costo mucho menor, una conclusión que también se aplica dentro de los Estados Unidos. En términos de costos administrativos reales, Medicare gastó menos del 2% de sus recursos en administración, mientras que las compañías de seguros privadas gastaron más del 13%. [69] El Instituto Cato sostiene que la cifra del 2% de costo de Medicare ignora todos los costos transferidos a médicos y hospitales, y alega que Medicare no es muy eficiente en absoluto cuando se incorporan esos costos. [70] Algunos estudios han encontrado que Estados Unidos desperdicia más en burocracia (en comparación con el nivel canadiense), y que este costo administrativo excesivo sería suficiente para brindar atención médica a la población no asegurada en los Estados Unidos [71]
A pesar de los argumentos sobre Medicare, en general hay menos burocracia en los sistemas socializados que en el actual sistema mixto estadounidense. El gasto en administración en Finlandia es el 2,1% de todos los costos de la atención médica, y en el Reino Unido la cifra es del 3,3%, mientras que Estados Unidos gasta el 7,3% de todos los gastos en administración. [72]
Calidad de atención
Algunos en los EE. UU. Afirman que la medicina socializada reduciría la calidad de la atención médica. La evidencia cuantitativa de esta afirmación no es clara. La OMS ha utilizado la esperanza de vida ajustada por discapacidad (la cantidad de años que una persona promedio puede esperar vivir con buena salud) como una medida del logro de salud de una nación, y ha clasificado a sus países miembros según esta medida. [73] La clasificación de EE. UU. Ocupó el puesto 24, peor que países industriales similares con una alta financiación pública para la salud, como Canadá (puesto quinto), el Reino Unido (12º), Suecia (4º), Francia (3º) y Japón (1º). Pero la clasificación de EE. UU. Fue mejor que la de otros países europeos como Irlanda, Dinamarca y Portugal, que ocuparon los puestos 27, 28 y 29 respectivamente. Finlandia, con su tasa de mortalidad relativamente alta por armas de fuego y su alta tasa de suicidios reconocida, superó a Estados Unidos en el puesto 20. Los británicos tienen una Comisión de Calidad de la Atención que encarga encuestas independientes sobre la calidad de la atención brindada en sus instituciones de salud y estas son de acceso público a través de Internet. [74] Estos determinan si las organizaciones de salud están cumpliendo con los estándares públicos de calidad establecidos por el gobierno y permiten comparaciones regionales. Es difícil saber si estos resultados indican una situación mejor o peor que en otros países como los EE. UU. Porque estos países tienden a carecer de un conjunto similar de estándares.
Impuestos
Los opositores afirman que la medicina socializada requeriría impuestos más altos, pero las comparaciones internacionales no apoyan esto; La proporción de gasto público / privado en salud es más baja en los EE. UU. que en Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón o cualquier país de la UE; sin embargo, la financiación de impuestos per cápita para la salud en esos países ya es más baja que la de los EE. UU. Estados. [75]
Los impuestos no son necesariamente una forma impopular de financiación de la asistencia sanitaria. En Inglaterra, una encuesta para el público en general de la Asociación Médica Británica mostró un apoyo abrumador a la financiación fiscal de la asistencia sanitaria. Nueve de cada diez personas estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo con una declaración de que el NHS debería financiarse con impuestos y que la atención sea gratuita en el punto de uso. [76]
Un artículo de opinión en The Wall Street Journal de dos republicanos conservadores sostiene que la atención médica patrocinada por el gobierno legitimará el apoyo a los servicios gubernamentales en general y hará que un gobierno activista sea aceptable. "Una vez que un gran número de ciudadanos recibe su atención médica del estado, se altera drásticamente su apego al gobierno. Cada vez que se propone un recorte de impuestos, los guardianes del nuevo estado de bienestar médico argumentarán que los recortes de impuestos vendrían a expensas de la atención médica, un argumento que resonaría entre las familias de clase media que dependen completamente del gobierno para acceder a médicos y hospitales ". [77]
Innovación
Algunos en los EE. UU. Argumentan que si el gobierno usara su tamaño para negociar los precios de la atención médica, esto socavaría el liderazgo estadounidense en innovación médica. [78] [79] Se argumenta que el alto nivel de gasto en el sistema de atención médica de EE. UU. Y su tolerancia al desperdicio es realmente beneficioso porque sustenta el liderazgo estadounidense en innovación médica, que es crucial no solo para los estadounidenses, sino para todo el mundo. mundo. [80]
Otros señalan que el sistema de atención médica estadounidense gasta más en tratamientos de vanguardia para las personas que tienen un buen seguro, y el gasto se reduce en quienes carecen de él [81] y cuestionan los costos y beneficios de algunas innovaciones médicas, señalando , por ejemplo, que "el aumento del gasto en nuevas tecnologías médicas diseñadas para abordar las enfermedades cardíacas no ha significado que más pacientes hayan sobrevivido". [82]
Acceso
Uno de los objetivos de los sistemas de medicina socializada es garantizar el acceso universal a la atención médica. Los que se oponen a la medicina socializada dicen que el acceso de las personas de bajos ingresos se puede lograr por medios distintos de la medicina socializada; por ejemplo, los subsidios relacionados con los ingresos pueden funcionar sin la provisión pública de seguros o servicios médicos. El economista Milton Friedman dijo que el papel del gobierno en el cuidado de la salud debería limitarse a financiar casos difíciles. [67] La cobertura universal también puede lograrse haciendo obligatoria la compra de un seguro. Por ejemplo, los países europeos con medicina socializada en el sentido más amplio, como Alemania y Holanda , operan de esta manera. La obligación legal de comprar un seguro de salud es similar a un impuesto de salud obligatorio, y el uso de subsidios públicos es una forma de redistribución de ingresos dirigida a través del sistema tributario [ cita requerida ] . Dichos sistemas brindan al consumidor una libre elección entre las aseguradoras competidoras, al tiempo que logran la universalidad de un estándar mínimo dirigido por el gobierno.
Sin embargo, el seguro médico obligatorio o los ahorros no se limitan a la llamada medicina socializada. El sistema de atención médica de Singapur, que a menudo se denomina sistema de libre mercado o mixto , utiliza una combinación de participación obligatoria y controles estatales de precios para lograr los mismos objetivos. [83]
Racionamiento (acceso, cobertura, precio y tiempo)
Parte del debate actual sobre la atención médica en los Estados Unidos gira en torno a si la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio como parte de la reforma de la atención médica dará como resultado una asignación más sistemática y lógica de la atención médica. Los opositores tienden a creer que la ley eventualmente resultará en una toma de control por parte del gobierno de la atención médica y, en última instancia, en la medicina socializada y el racionamiento basado no en poder pagar la atención que desea, sino en si un tercero que no sea el paciente y el médico decide si el procedimiento o el costo es justificable. Los partidarios de la reforma señalan que el racionamiento de la atención médica ya existe en los Estados Unidos a través de las compañías de seguros que emiten la denegación del reembolso con el argumento de que la compañía de seguros cree que el procedimiento es experimental o no ayudará a pesar de que el médico lo recomendó. [84] Un plan de seguro público no se incluyó en la Ley de Atención Médica Asequible, pero algunos argumentan que habría aumentado las opciones de acceso a la atención médica, [85] [86] y otros argumentan que la cuestión central es si la atención médica está racionada de manera sensata. [87] [88]
Quienes se oponen a la reforma invocan el término medicina socializada porque dicen que conducirá al racionamiento de la atención médica por la denegación de cobertura, la denegación de acceso y el uso de listas de espera, pero a menudo lo hacen sin reconocer la denegación de cobertura, la falta de acceso y la existencia de listas de espera en el sistema de atención de la salud de EE. UU. actualmente [89] o que las listas de espera en EE. UU. son a veces más largas que las listas de espera en países con medicina socializada. [90] Los defensores de la propuesta de reforma señalan que una aseguradora pública no es similar a un sistema de medicina socializado porque tendrá que negociar tarifas con la industria médica tal como lo hacen otras aseguradoras y cubrir su costo con primas cobradas a los asegurados al igual que otras aseguradoras. prescindir de ningún tipo de subvención.
Existe un malentendido frecuente al pensar que la espera ocurre en lugares como el Reino Unido y Canadá, pero no ocurre en los Estados Unidos. Por ejemplo, no es infrecuente que incluso los casos de emergencia en algunos hospitales de EE. UU. Sean alojados en camas en los pasillos durante 48 horas o más debido a la falta de camas para pacientes hospitalizados [91] y las personas en los EE. UU. Racionadas por no poder pagar su atención están simplemente nunca se cuentan y es posible que nunca reciban la atención que necesitan, un factor que a menudo se pasa por alto. Las estadísticas sobre los tiempos de espera en los sistemas nacionales son un enfoque honesto del problema de quienes esperan el acceso a la atención. Todos los que esperan atención se reflejan en los datos, que, por ejemplo, en el Reino Unido, se utilizan para informar el debate, la toma de decisiones y la investigación dentro del gobierno y la comunidad en general. [92] [93] [94] Algunas personas en los EE. UU. Están racionadas fuera de la atención por una atención inasequible o la denegación de acceso por parte de HMO y aseguradoras o simplemente porque no pueden pagar copagos o deducibles incluso si tienen seguro. [95] Estas personas esperan un período indefinidamente largo y es posible que nunca reciban la atención que necesitan, pero las cifras reales simplemente se desconocen porque no se registran en las estadísticas oficiales. [96]
Quienes se oponen a las actuales propuestas de reforma de la atención temen que la investigación comparativa efectiva de EE. UU. (Un plan introducido en el proyecto de ley de estímulo) se utilice para reducir el gasto y los tratamientos de racionamiento, que es una función del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), argumentando que el racionamiento por precios de mercado y no por el gobierno es la mejor manera de racionar la atención. Sin embargo, al definir cualquier esquema de grupo, las mismas reglas deben aplicarse a todos en el esquema, por lo que se tuvieron que establecer algunas reglas de cobertura. Gran Bretaña tiene un presupuesto nacional para la atención médica financiada con fondos públicos y reconoce que tiene que haber un equilibrio lógico entre el gasto en tratamientos costosos para algunos y, por ejemplo, el cuidado de niños enfermos. [97] Por lo tanto, NICE está aplicando los mismos principios de precios de mercado para hacer la difícil tarea de decidir entre financiar algunos tratamientos y no financiar otros en nombre de todos los miembros del grupo asegurado. Este racionamiento no excluye la opción de obtener cobertura de seguro para el tratamiento excluido, ya que las personas aseguradas tienen la opción de contratar un seguro de salud complementario para medicamentos y tratamientos que el NHS no cubre (al menos una aseguradora privada ofrece dicho plan) o de cumplir costos de tratamiento de su bolsillo.
El debate en los EE. UU. Sobre el racionamiento ha enfurecido a algunos en el Reino Unido y las declaraciones de políticos como Sarah Palin y Chuck Grassley dieron lugar a una protesta masiva en Internet en sitios web como Twitter y Facebook bajo el título "welovetheNHS" con historias positivas del NHS. experiencias para contrarrestar las negativas expresadas por estos políticos y otros y por ciertos medios de comunicación como Investor's Business Daily y Fox News. [98] En el Reino Unido, son las aseguradoras de salud privadas las que racionan la atención (en el sentido de que no cubren los servicios más comunes, como el acceso a un médico de atención primaria o la exclusión de afecciones preexistentes) en lugar del NHS. El acceso gratuito a un médico de cabecera es un derecho fundamental en el NHS, pero las aseguradoras privadas del Reino Unido no pagarán los pagos a un médico de atención primaria privado. [99] Las aseguradoras privadas excluyen muchos de los servicios más comunes, así como muchos de los tratamientos más costosos, mientras que la gran mayoría de estos no están excluidos del NHS pero se pueden obtener sin costo para el paciente. Según la Asociación de Aseguradoras Británicas (ABI), una póliza típica excluirá lo siguiente: acudir a un médico de cabecera; ir a accidente y emergencia ; abuso de drogas; VIH / SIDA; embarazo normal cambio de sexo; ayudas para la movilidad, como sillas de ruedas; trasplante de organo; lesiones derivadas de pasatiempos peligrosos (a menudo llamados actividades peligrosas); condiciones preexistentes; servicios dentales; medicamentos y apósitos para pacientes ambulatorios; lesiones autoinfligidas deliberadamente; esterilidad; tratamiento cosmético; tratamiento o fármacos experimentales o no probados; y riesgos de guerra. Las enfermedades crónicas, como la diabetes y la enfermedad renal en etapa terminal que requieren diálisis también están excluidas de la cobertura. [99] Las aseguradoras no los cubren porque sienten que no necesitan hacerlo, ya que el NHS ya brinda cobertura y proporcionar la opción de un proveedor privado haría que el seguro fuera prohibitivamente caro. [99] Por lo tanto, en el Reino Unido hay un cambio de costos del sector privado al sector público, lo que nuevamente es lo opuesto al alegato de cambio de costos en los Estados Unidos de proveedores públicos como Medicare y Medicaid al sector privado. [ cita requerida ]
Palin había alegado que Estados Unidos creará " paneles de la muerte " de racionamiento para decidir si las personas mayores pueden vivir o morir, una vez más ampliamente considerada como una referencia a NICE. El senador estadounidense Chuck Grassley alegó que le dijeron que al senador Edward Kennedy se le habría negado el tratamiento para el tumor cerebral que estaba recibiendo en Estados Unidos si hubiera vivido en un país con atención médica administrada por el gobierno. Esto, alegó, se habría debido al racionamiento debido a la edad de Kennedy (77 años) y al alto costo del tratamiento. [100] El Departamento de Salud del Reino Unido dijo que las afirmaciones de Grassley eran "simplemente incorrectas" y reiteró que el servicio de salud en Gran Bretaña brinda atención médica sobre la base de la necesidad clínica independientemente de la edad o la capacidad de pago. El presidente de la Asociación Médica Británica, Hamish Meldrum, dijo que estaba consternado por los "ataques asombrosamente mentirosos" de los críticos estadounidenses. El director ejecutivo del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), dijo al periódico The Guardian que "no es cierto, ni es algo que se pueda extrapolar de cualquier cosa que hayamos recomendado" que el NHS. [101] La revista de negocios Investor's Business Daily afirmó que el matemático y astrofísico Stephen Hawking , que tenía ELA y hablaba con la ayuda de un sintetizador de voz con acento estadounidense, no habría sobrevivido si hubiera sido tratado en el Servicio Nacional de Salud Británico. Hawking era británico y fue tratado durante toda su vida (67 años) por el NHS y emitió una declaración en el sentido de que debía su vida a la calidad de la atención que ha recibido del NHS. [101] [102] [103]
Algunos argumentan que los países con atención médica nacional pueden usar listas de espera como una forma de racionamiento en comparación con países que racionan por precio, como Estados Unidos, según varios comentaristas y expertos en salud. [85] [104] [105] El columnista del Washington Post Ezra Klein comparó el 27% de los canadienses que, según los informes, esperaban cuatro meses o más para una cirugía electiva con el 26% de los estadounidenses que informaron que no cumplieron con una receta debido al costo (en comparación con solo 6 % de canadienses). [106] [107] La antigua política británica basada en la edad que alguna vez impidió el uso de diálisis renal como tratamiento para pacientes mayores con problemas renales, incluso para aquellos que pueden pagar los costos de manera privada, se ha citado como otro ejemplo. [85] Un estudio de 1999 en el Journal of Public Economics analizó el Servicio Nacional de Salud Británico y encontró que sus tiempos de espera funcionan como un desincentivo efectivo del mercado, con una baja elasticidad de la demanda con respecto al tiempo. [105]
Los partidarios del racionamiento de precios privado sobre el racionamiento del tiempo de espera, como la columnista de The Atlantic Megan McArdle , argumentan que el racionamiento del tiempo deja a los pacientes en una peor situación, ya que su tiempo (medido como un costo de oportunidad ) vale mucho más que el precio que pagarían. [87] Los opositores también afirman que categorizar a los pacientes en función de factores como el valor social para la comunidad o la edad no funcionará en una sociedad heterogénea sin un consenso ético común como el de EE . UU. [85] Doug Bandow del Instituto CATO escribió que la toma de decisiones del gobierno "anularía las diferencias en preferencias y circunstancias" para los individuos y que es una cuestión de libertad personal poder comprar tanto o tan poco cuidado como uno quiera. [108] Ninguno de los argumentos reconoce el hecho de que en la mayoría de los países con medicina socializada, un sistema paralelo de atención médica privada permite a las personas pagar más para reducir su tiempo de espera. La excepción es que algunas provincias de Canadá no permiten el derecho de eludir las colas a menos que el asunto sea uno en el que los derechos de la persona bajo la constitución.
Un artículo de 1999 en el British Medical Journal , declaró que "hay mucho mérito en utilizar listas de espera como mecanismo de racionamiento para la atención médica electiva si las listas de espera se gestionan de manera eficiente y justa". [104] El Dr. Arthur Kellermann , decano asociado de políticas de salud en la Universidad de Emory , afirmó que el racionamiento por la capacidad de pago en lugar de los beneficios médicos anticipados en los EE. UU. Hace que su sistema sea más improductivo, ya que las personas pobres evitan la atención preventiva y eventualmente usan tratamientos de emergencia costosos. . [86] El especialista en ética Daniel Callahan ha escrito que la cultura estadounidense enfatiza demasiado la autonomía individual en lugar de la moral comunitaria y eso detiene el racionamiento beneficioso por valor social, que beneficia a todos. [85]
Algunos argumentan que las listas de espera resultan en un gran dolor y sufrimiento, pero nuevamente la evidencia de esto no está clara. En una encuesta reciente de pacientes ingresados en un hospital en el Reino Unido desde una lista de espera o por cita programada, solo el 10% informó que sentía que debería haber sido admitido antes de lo que era. El 72% informó que la admisión fue tan oportuna como lo consideró necesario. [109] Las instalaciones médicas en los EE. UU. No informan los tiempos de espera en las estadísticas nacionales como se hace en otros países y es un mito creer que no hay espera para recibir atención en los EE. UU. Algunos argumentan que los tiempos de espera en los EE. UU. tanto o más que en otros países con atención sanitaria universal. [110]
Existe una discusión considerable sobre si alguno de los proyectos de ley de salud que actualmente se encuentran ante el Congreso introducirá el racionamiento. Howard Dean, por ejemplo, refutó en una entrevista que no es así. Sin embargo, Politico ha señalado que todos los sistemas de salud contienen elementos de racionamiento (como reglas de cobertura) y, por lo tanto, el plan de salud pública implicará implícitamente algún elemento de racionamiento. [86] [111]
Interferencia política y focalización
En el Reino Unido, donde los empleados del gobierno o los subcontratistas empleados por el gobierno brindan la mayor parte de la atención médica, la interferencia política es bastante difícil de discernir. La mayoría de las decisiones por el lado de la oferta están en la práctica bajo el control de los médicos y de las juntas que componen la profesión médica. Existe cierta antipatía hacia el establecimiento de objetivos por parte de los políticos en el Reino Unido. Incluso los políticos nunca establecieron los criterios NICE para la financiación pública de tratamientos médicos. No obstante, los políticos se han fijado objetivos, por ejemplo, para reducir los tiempos de espera y mejorar las opciones. Los académicos han señalado que las afirmaciones de éxito de la focalización son estadísticamente erróneas. [112]
La veracidad y la importancia de las afirmaciones de que la focalización interfiere con las prioridades clínicas a menudo es difícil de juzgar. Por ejemplo, algunos equipos de ambulancias del Reino Unido se han quejado de que los hospitales dejarían deliberadamente a los pacientes con equipos de ambulancia para evitar un accidente y el tiempo objetivo del departamento de emergencias (A&E, o sala de emergencias) para que el tratamiento comience a funcionar. El Departamento de Salud negó con vehemencia el reclamo, porque el tiempo de A&E comienza cuando la ambulancia llega al hospital y no después de la entrega. Defendió el objetivo de A&E señalando que el porcentaje de personas que esperaban cuatro horas o más en A&E había caído de poco menos del 25% en 2004 a menos del 2% en 2008. [113] El artículo original de Observer informó que en Londres, 14.700 los tiempos de respuesta de las ambulancias fueron más de una hora y 332 fueron más de dos horas cuando el tiempo de respuesta objetivo es de 15 minutos. [114] Sin embargo, en el contexto del número total de asistencias de ambulancia de emergencia por el Servicio de Ambulancias de Londres cada año (aproximadamente 865.000), [115] estas representan sólo el 1,6% y el 0,03% de todas las llamadas de ambulancia. No se registra la proporción de estos atribuibles a los pacientes que se quedaron con el personal de ambulancia. Al menos un médico junior se ha quejado de que el objetivo de urgencias de cuatro horas es demasiado alto y conduce a acciones injustificadas que no son en el mejor interés de los pacientes. [116]
Los objetivos políticos de los tiempos de espera en Gran Bretaña han tenido efectos dramáticos. El Servicio Nacional de Salud informa que la mediana del tiempo de espera de admisión para el tratamiento hospitalario electivo (tratamiento hospitalario no urgente) en Inglaterra a finales de agosto de 2007 fue de poco menos de 6 semanas, y el 87,5% de los pacientes ingresaron dentro de las 13 semanas. Los tiempos de espera informados en Inglaterra también exageran el tiempo de espera real. Esto se debe a que el reloj comienza a correr cuando el médico de cabecera ha derivado al paciente a un especialista y solo se detiene cuando se completa el procedimiento médico. El objetivo del período de espera máximo de 18 semanas incluye, por tanto, todo el tiempo que tarda el paciente en acudir a la primera cita con el especialista, el tiempo de las pruebas solicitadas por el especialista para determinar con precisión la raíz del problema del paciente y la mejor forma de tratarlo. eso. Excluye el tiempo para cualquier paso intermedio que se considere necesario antes del tratamiento, como la recuperación de alguna otra enfermedad o la pérdida de peso excesivo. [117]
Ver también
- Apelar al miedo en defensa de intereses económicos establecidos
- Atención médica comparada : comparaciones tabulares de los EE. UU., Canadá y otros países que no se muestran arriba.
- Atención médica financiada con fondos públicos
- Medicina social
- Socialización (economía)
- Atención sanitaria universal
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The number of patients visiting EDs has been growing rapidly. There were 113.9 million ED visits in 2003, for example, up from 90.3 million a decade earlier. At the same time, the number of facilities available to deal with these visits has been declining. Between 1993 and 2003, the total number of hospitals in the United States decreased by 703, the number of hospital beds dropped by 198,000, and the number of EDs fell by 425. The result has been serious overcrowding. If the beds in a hospital are filled, patients cannot be transferred from the ED to inpatient units. This can lead to the practice of “boarding” patients—holding them in the ED, often in beds in hallways, until an inpatient bed becomes available. It is not uncommon for patients in some busy EDs to be boarded for 48 hours or more.
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But if the stories ... lead us to think badly of the British system of rationing health care, we should remind ourselves that the U.S. system also results in people going without life-saving treatment — it just does so less visibly. Pharmaceutical manufacturers often charge much more for drugs in the United States than they charge for the same drugs in Britain, where they know that a higher price would put the drug outside the cost-effectiveness limits set by NICE. American patients, even if they are covered by Medicare or Medicaid, often cannot afford the copayments for drugs. That’s rationing too, by ability to pay.
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