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Vuelo 5022 de Spanair
Spanair - McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82) .jpg
EC-HFP, la aeronave involucrada, en julio de 2008
Accidente
Fecha20 de agosto de 2008 (2008-08-20)
ResumenChoque en el despegue debido a una selección inadecuada de flaps y listones
SitioAeropuerto de Madrid-Barajas , Madrid, España
40 ° 31′48 ″ N 003 ° 34′13 ″ W / 40.53000°N 3.57028°W / 40.53000; -3.57028Coordenadas : 40 ° 31′48 ″ N 003 ° 34′13 ″ W  / 40.53000°N 3.57028°W / 40.53000; -3.57028
Aeronave
Tipo de aeronaveMcDonnell Douglas MD-82
Nombre de la aeronaveSunbreeze
OperadorSpanair
Vuelo IATA No.JK5022
Vuelo de la OACI No.JKK5022
Señal de llamadaSPANAIR 5022
RegistroEC-HFP
Origen del vueloAeropuerto de Barcelona – El Prat
EscalaAeropuerto de Madrid-Barajas
DestinoAeropuerto de Gran Canaria
Ocupantes172
Pasajeros166
Tripulación6
Muertes154
Lesiones18
Supervivientes18

El vuelo 5022 de Spanair ( JK5022 ) era un vuelo de pasajeros nacional programado desde el aeropuerto de Barcelona-El Prat al aeropuerto de Gran Canaria , España, a través del aeropuerto de Madrid-Barajas, que se estrelló justo después del despegue de la pista 36L del aeropuerto de Madrid a las 14:24  CEST (12 : 24  UTC ) el 20 de agosto de 2008. La aeronave era un McDonnell Douglas MD-82 , matrícula EC-HFP. De los 172 pasajeros y tripulantes a bordo, 154 murieron y 18 sobrevivieron. [1] [2]

Fue el único accidente fatal para Spanair (parte del Grupo SAS ) en los 25 años de historia de la compañía, y el decimocuarto accidente fatal y la decimocuarta pérdida de casco que involucró al avión de la serie McDonnell Douglas MD-80. Fue el accidente más mortal de España desde el accidente del vuelo 011 de Avianca en 1983 . [3]

El accidente empeoró aún más la imagen ya negativa de Spanair en ese momento [4] y exacerbó sus dificultades financieras. Posteriormente, Spanair cesó sus operaciones el 27 de enero de 2012. [5] [6]

Vuelo y avión

Mapa que muestra la ubicación del accidente

La aeronave, denominada Sunbreeze (matrícula EC-HFP; número de constructor 53148), había sido fabricada a finales de 1993 y fue adquirida por Spanair en julio de 1999. [7] [8]

A bordo iban 166 pasajeros y seis tripulantes, entre ellos el capitán de 39 años, Antonio García Luna, y el primer oficial de 31, Francisco Javier Mulet. [9] : 6 [10] [11]

Este fue el segundo intento de despegue del vuelo: cincuenta y nueve minutos antes, los pilotos habían abandonado una salida debido a temperaturas excesivas en la sonda de temperatura del aire ram (RAT). [9] La aeronave fue llevada a un área de estacionamiento donde los trabajadores de mantenimiento desactivaron el calentador de la sonda RAT. [12] (A la aeronave se le permitió volar con un calentador de sonda RAT inoperable porque no se esperaba formación de hielo durante el vuelo). [9] : 37–38 Luego se intentó otro despegue, durante el cual ocurrió el accidente. [13] [9]

El accidente ocurrió durante el segundo intento, a las 14:24 hora local, [9] : 6 [14] debido a que el piloto no desplegó los flaps y listones necesarios para el despegue. [9] [15] Sin el uso de estos dispositivos de "gran sustentación", las alas no podrían generar suficiente sustentación para mantener la aeronave en el aire. [Nota 1] El MD-80 tiene un sistema de alerta (el sistema de alerta de despegue o TOWS) que debería haber alertado a los pilotos que la aeronave no estaba configurada correctamente para el despegue. Sin embargo, la advertencia no sonó y los pilotos continuaron con el intento. La aeronave abandonó el suelo momentáneamente, rodó hacia la derecha, [16]y golpeó el suelo junto a la pista. Las alas se separaron del avión y el fuselaje se rompió en dos partes principales. Las alas y los dos tercios traseros del fuselaje fueron devorados por el fuego. [9] : 57–69

Víctimas

Placa conmemorativa en memoria de las 154 víctimas de JK5022

De los 172 a bordo, 146 fallecieron en el accidente o inmediatamente después en el incendio, incluidos ambos pilotos. De los veintiséis pasajeros y tripulación rescatados vivos del lugar del accidente, seis murieron antes de llegar al hospital y dos más murieron en el hospital, lo que eleva el número total de muertes a 154. [1] [9] : 6 [13] [ 17] [18] [19] [20]

La mayoría de los fallecidos y 16 de los supervivientes eran de nacionalidad española. Diecinueve de los fallecidos y dos supervivientes eran de otras nacionalidades. [9] : 6

Entre las víctimas, hubo 15 víctimas de otras nacionalidades, entre ellas Alemania, Francia, Mauritania, Turquía, Bulgaria, Gambia, Italia, Indonesia y Brasil. [21]

El choque arrojó a algunos de los supervivientes lejos de los escombros y los arrojó a un arroyo, lo que redujo la gravedad de sus quemaduras. [22] Una mujer de 30 años con doble nacionalidad británica y española sobrevivió con un pulmón perforado y un brazo izquierdo roto, pero sin quemaduras, ya que fue arrojada desde la fila 6, aún sujeta a su asiento, al arroyo. [23]

Investigación

Resumen

El accidente fue investigado por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC). Representantes de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE. UU . , El fabricante de aviones Boeing (como sucesor de McDonnell Douglas , el fabricante de aviones original) y el fabricante de motores Pratt and Whitney apoyaron la investigación. [9] : xvii

La CIAIAC publicó un informe preliminar sobre el accidente el 6 de octubre de 2008. [24] La información extraída del registrador de datos de vuelo mostró que la aeronave había despegado con flaps a 0 ° y que no había sonado la alarma para esa configuración anormal de despegue. . El informe no insinúa ninguna otra causa del accidente. Tanto los motores como los inversores de empuje fueron excluidos como causas del accidente. [9] : 64, 230

El 17 de agosto de 2009, la CIAIAC publicó un informe provisional sobre el incidente. [25]El informe provisional confirmó la conclusión del informe preliminar de que el choque fue causado por un intento de despegue con los flaps y las lamas retraídas, lo que constituía una configuración inadecuada, y señaló que las salvaguardas que deberían haber evitado el choque no lo hicieron. Las grabaciones de la cabina revelaron que los pilotos omitieron el elemento "configurar y verificar la palanca de flaps / listones y luces" en la lista de verificación After Start. En la lista de verificación de verificación de despegue inminente, el copiloto simplemente había repetido los valores correctos de la posición de las aletas y las lamas sin verificarlos realmente, como lo muestra la evidencia física. Las tres barreras de seguridad proporcionadas para evitar el despegue en una configuración inapropiada fueron derrotadas: la lista de verificación de configuración, la lista de verificación de confirmación y verificación y el Sistema de advertencia de despegue (TOWS).El informe también hizo una serie de recomendaciones de seguridad destinadas a evitar que accidentes como este vuelvan a ocurrir.[26]

La CIAIAC publicó una nueva nota de progreso en agosto de 2010 [27] y su informe final en julio de 2011. [9] : xvii [28]

Teorías

Fuego o explosión

Algunos relatos de testigos presenciales sugirieron que la aeronave sufrió un incendio en el motor o una explosión antes de estrellarse, pero la autoridad aeroportuaria española AENA publicó un video que muestra que los motores ni explotaron ni se incendiaron durante el despegue. [29] [30] Manuel Bautista, director general de la autoridad de aviación civil de España, llegó a afirmar: "El motor no es la causa del accidente", [29] conjeturando que una cadena de eventos combinados era más probable que una sola causa. [31]

Sensor de temperatura

Hubo un interés considerable [ palabras de comadreja ] en la sonda de temperatura del aire defectuosa (el sensor RAT, [Nota 2] ubicado en la parte delantera de la aeronave cerca de la cabina del piloto) que inicialmente hizo que el piloto girara la aeronave hacia atrás para mantenimiento antes del segundo despegue intento. [32] El mecánico simplemente desactivó la sonda porque la Lista de Equipo Mínimo de la aeronave permitía dejarla inoperativa. El 22 de agosto, los investigadores entrevistaron al mecánico, quien defendió su acción diciendo que no tenía nada que ver con el accidente. Spanair apoyó la opinión del mecánico de que la desactivación de la sonda era un procedimiento aceptado. [33]Spanair declaró que el problema detectado en el primer intento de despegue fue el sobrecalentamiento causado por el sistema de deshielo de un medidor de temperatura, más que un mal funcionamiento del medidor de temperatura en sí, y que dado que la formación de hielo no era un riesgo en ese vuelo, el sistema de deshielo había sido desactivado por el mecánico con la aprobación del capitán. [34]

El 11 de mayo de 2010, los medios españoles dieron a conocer los detalles filtrados de la grabadora de voz de la cabina (CVR). La grabación mostró que ambos pilotos estaban preocupados por un trabajo de reparación realizado el día del accidente, en el que los mecánicos usaron una bolsa de hielo para enfriar un sensor de temperatura de sobrecalentamiento y quitaron un fusible. [35] La BBC informó que el juez que investigaba el accidente debía interrogar a tres mecánicos bajo sospecha de homicidio. [ necesita actualización ] Estos fueron el jefe de mantenimiento de Spanair en Barajas y los dos mecánicos que revisaron la aeronave antes del despegue. [36]

Inversor de empuje

Las imágenes de los restos mostraban uno de los inversores de empuje en la posición desplegada, [Nota 3] y una teoría temprana construida en los medios de comunicación era que el inversor de empuje del motor N ° 2 (lado derecho) se activaba durante el ascenso provocando que la aeronave Guiñada repentinamente a la derecha. [38] [39] Esta teoría se vino abajo por tres razones: en primer lugar, el ingeniero aeronáutico Alberto García señaló que el MD-82 tiene motores montados en la cola colocados cerca uno del otro y del eje longitudinal de la aeronave, de modo que cualquier desvío de asimétrico el empuje sería pequeño. [39]En segundo lugar, el examen de los registros de mantenimiento de la aeronave mostró que el inversor de empuje en el motor del lado derecho se había desactivado en espera de reparación. Se había cerrado con cables y se había colocado cinta adhesiva sobre el control de la cabina para alertar a la tripulación. El MD-82 puede volar con un solo inversor de empuje operable. [9] : 63 [40] En tercer lugar, el motor que se había ilustrado era el motor izquierdo, no el derecho. [9] : 63 La investigación concluyó que la posición de su inversor de empuje fue el resultado del accidente, no una causa del mismo. [9] : 63

Flaps y listones

El Mundo informó que el CVR mostró que el piloto le había dicho "Flaps OK, Slats OK" al copiloto. [41] El artículo confirmó que los colgajos no se habían extendido y que no había sonado la alarma por esa condición. [42] El informe final concluyó que la falta de despliegue de los flaps fue la causa del accidente. [9]

El diario de mantenimiento de la aeronave tiene comentarios, dos días antes del accidente, por una alarma visual de "falla de los listones automáticos" que se produce en la extensión de los listones; sin embargo, los autoslats no se utilizan en el despegue, [ verificación fallida ] y no se puede inferir que el sistema de slats tuviera un defecto. [43]

Modo de vuelo

En un artículo publicado el 7 de septiembre, El Mundo sugirió que durante la preparación del vuelo y los intentos de despegue, la aeronave tenía algunos de sus sistemas en modo vuelo en lugar de en modo tierra. [44]Los investigadores notaron que un relé de detección de tierra en particular (relé R2-5) era responsable de desenergizar el calentador de la sonda RAT cuando estaba en el suelo y de inhibir el TOWS cuando estaba en el aire. Teorizaron que una falla en este relé podría explicar tanto el sobrecalentamiento de la sonda como por qué no había sonado la alarma de flaps y lamas. Cuando el relé R2-5 se recuperó de los restos, se sometió a un examen detallado. Se identificaron dos contactos atascados dentro del relé, lo que explicaría el sobrecalentamiento tanto el día del accidente como las incidencias intermitentes registradas durante los días anteriores. Sin embargo, esa falla no habría afectado el funcionamiento del sistema TOWS y no se encontró ninguna falla que hubiera afectado a TOWS. [9] : 192-198 [44] [45]

James W. Hudspeth, investigador de un casi accidente anterior (un MD-83, partiendo de Lanzarote) que era superficialmente similar, señaló que la mecha del llamado "relé de control de tierra izquierdo" en la posición K-33 del El panel de control podría haber sido el culpable real del modo de vuelo erróneo: Hudspeth descubrió durante una investigación de 2 semanas en Lanzarote que es costumbre en la rutina de mantenimiento normal quitar temporalmente este disyuntor para activar el modo de vuelo, pero el disyuntor Posteriormente, a veces no se reemplaza correctamente. Debido al manejo frecuente de este interruptor automático, tampoco es fácil comprobar visualmente que esté correctamente ajustado. El equipo de la CIAIAC en el caso del JK 5022 descartó esta posibilidad porque si el interruptor automático se hubiera dejado abierto también habría afectado el funcionamiento delsistema de advertencia de pérdida , y la grabación del CVR mostró que el sistema de advertencia de pérdida estaba funcionando normalmente. [9] : 95-200 [46]

Software malicioso

El diario español El País informó que, como revela un informe interno emitido por Spanair, el malware que había infectado el sistema informático central de la aerolínea utilizado para monitorear problemas técnicos con su aeronave puede haber provocado que no se active la alarma por múltiples problemas con la aeronave. . Un juez ordenó a la aerolínea que proporcionara todos los registros del sistema informático de los días anteriores y posteriores al accidente. [47] [48] [49]

Informe final

La CIAIAC publicó su informe final sobre el accidente el 26 de julio de 2011 [9].

Determinó que la causa del accidente fue:

  • La tripulación perdió el control de la aeronave como consecuencia de una entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, que fue provocada por una configuración incorrecta para el despegue (es decir, no desplegar los flaps y slats, luego de una serie de errores y omisiones), sumado a la ausencia de cualquier aviso de configuración incorrecta.
  • La tripulación no reconoció las indicaciones de pérdida y no corrigió la situación después del despegue y, al retardar momentáneamente la potencia del motor y aumentar el ángulo de cabeceo, acercó la aeronave a una condición de pérdida.
  • La tripulación no detectó el error de configuración porque no utilizaron correctamente las listas de verificación para seleccionar y verificar la posición de los flaps y slats durante la preparación del vuelo, específicamente:
    • no pudieron seleccionar la palanca de flaps / slats durante el paso correspondiente en la lista de verificación "After Start";
    • no verificaron la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps / slats durante la lista de verificación "After Start";
    • omitieron la verificación de flaps / slats en la lista de verificación 'Take Off Briefing' (taxi);
    • no se llevó a cabo ninguna inspección visual de las aletas y listones en ejecución del paso "Elementos finales" de la lista de verificación "Despegue inminente".

La CIAIAC determinó los siguientes factores contribuyentes:

  • La ausencia de cualquier aviso de la configuración de despegue incorrecta debido a que el TOWS no funcionó. No fue posible determinar de manera concluyente por qué no funcionó el sistema TOWS.
  • Gestión inadecuada de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos y omisiones en la preparación del vuelo.

En los medios

  • "Deadly Delay", un episodio de Mayday de 2016 , cubrió la investigación del accidente. [50]
  • "Stalling on Takeoff", episodio 33 del podcast Black Box Down de Rooster Teeth , discutió el incidente. [51]

Accidentes similares

  • Accidente similar del vuelo 255 de Northwest Airlines también con un McDonnell Douglas MD-82
  • Vuelo 1141 de Delta Air Lines
  • Vuelo 091 de Mandala Airlines [52]
  • Vuelo 540 de Lufthansa
  • Vuelo 3142 de LAPA
  • Vuelo 548 de British European Airways
  • Vuelo 1420 de American Airlines , un vuelo que intentó aterrizar en una configuración de aterrizaje inadecuada.

Ver también

  • Lista de accidentes e incidentes relacionados con aviones comerciales

Notas

  1. ^ La forma básica de todas las alas de los aviones está diseñada para una velocidad y una eficiencia de combustible óptimas durante el vuelo de crucero (a alrededor de 500 mph / 430 nudos TAS [verdadera velocidad aérea] en el MD-82). A velocidades más bajas, como las asociadas con despegues y aterrizajes (típicamente 160 mph), la sustentación generada por las alas es mucho menor que a velocidad de crucero, o lo sería si no fuera por el uso de dispositivos de gran sustentación como flaps. y listones. Para vuelos a baja velocidad, el piloto altera la forma del ala desplegando los flaps y listones. Para el despegue, esto se hace durante las verificaciones previas al despegue, antes de ingresar a la pista; en el MD-82, los flaps y los listones se controlan con una sola palanca en la consola central de la cabina. Los flaps están ubicados en el borde de fuga de las alas y, cuando se despliegan, se extienden hacia atrás y hacia abajo desde el ala.Las lamas se extienden hacia adelante desde el borde de ataque del ala.[9] : 17-23 El efecto tanto de los flaps como de los listones es aumentar el área de superficie y el "camber" del ala, aumentando así la cantidad de sustentación producida. Consulte solapas y listones para obtener más información.
  2. ^ La computadora de la aeronaveutiliza la temperatura del aire de ram, también conocida como temperatura total del aire, para ayudar a calcular la velocidad aerodinámica real de la aeronave. La verdadera velocidad aerodinámica es necesaria para la navegación a gran altitud, pero no es tan importante para mantener un vuelo estable. La velocidad de avance se calcula directamente a partir del cambio de posición del GPS (o del cambio de posición de navegación inercial en modelos anteriores). Sin embargo, cuando se compara TAS (velocidad aerodinámica real) con Groundspeed, la dirección del viento real y la velocidad a esa altitud se pueden calcular y presentar al piloto. La velocidad aerodinámica indicada , una medida del viento relativo sobre las superficies de la aeronave, es una medida más importante para garantizar un vuelo estable y seguro. La velocidad de pérdida de la aeronave se relaciona estrechamente con la velocidad aerodinámica indicada, por ejemplo.
  3. ^ Los inversores de empuje normalmente se emplean justo después del aterrizaje para reducir las distancias de frenado. [37]

Referencias

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  48. ^ Hernández, José Antonio (20 de agosto de 2010). "El ordenador de Spanair que anotó los fallos en los aviones tenía virus" . El País (en español). Archivado desde el original el 22 de septiembre de 2010.
  49. ^ "Malware implicado en el fatal accidente de avión de Spanair" . TechNewsDaily . 20 de agosto de 2010.
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  52. ^ "Informe provisional A-032/1998" (PDF) . CIAIAC. pag. 34. Archivado desde el original (PDF) el 29 de diciembre de 2009.

Enlaces externos

Medios relacionados con el vuelo JK 5022 de Spanair en Wikimedia Commons

  • Último Aviso Oficial de Spanair ( Archivo )
  • Comunicado de prensa 1 ( archivo ), 20 de agosto de 2008
  • Comunicado de prensa 2 ( archivo ), 20 de agosto de 2008
  • Comunicado de prensa 3 ( Archivo )
  • Video de la cámara de seguridad del accidente.
  • Fotos del avión estrellado de AirDisaster.com ( Archivo )
  • Fotos previas al accidente del avión en airliners.net
  • Nota de progreso A-032/2008 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , agosto de 2010
  • Informe provisional A-032/2008 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , agosto de 2009
  • Recomendación de seguridad REC 0/19 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , febrero de 2009
  • Informe preliminar A-32/2008 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés) , octubre de 2008
  • Informe final A-032/2008 de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (en inglés)
  • Informe final de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil A-032/2008 (en español)
  • Grabación del CVR del vuelo 5022 de Spanair en YouTube