Cirugía de bypass de la arteria coronaria
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Cirugía de bypass de la arteria coronaria
Cirugía de revascularización coronaria Image 657C-PH.jpg
Al comienzo de una operación de derivación de la arteria coronaria, durante la extracción de venas de las piernas (izquierda de la imagen) y el establecimiento de la derivación cardiopulmonar mediante la colocación de una cánula aórtica (parte inferior de la imagen). El perfusionista y la máquina de circulación extracorpórea se encuentran en la parte superior derecha. La cabeza del paciente (no se ve) está abajo.
Otros nombresCirugía de revascularización coronaria
ICD-10-PCS021209W
ICD-9-CM36,1
MallaD001026
MedlinePlus002946

La cirugía de derivación de arteria coronaria , también conocida como cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria ( CABG , pronunciado "repollo") y, coloquialmente, cirugía de derivación o derivación cardíaca , es un procedimiento quirúrgico para restaurar el flujo sanguíneo normal a una arteria coronaria obstruida . Una arteria coronaria normal transporta sangre al músculo cardíaco en sí, no a través del sistema circulatorio principal .

Hay dos enfoques principales. En uno, la izquierda de la arteria torácica interna , LITA (también llamada la izquierda de la arteria mamaria interna, LIMA) se desvía a la rama descendente anterior izquierda de la arteria coronaria izquierda . En este método, la arteria se " pedicula ", lo que significa que no se separa del origen. En el otro, se extrae una gran vena safena de una pierna; un extremo se une a la aorta o una de sus ramas principales, y el otro extremo se une a la arteria obstruida inmediatamente después de la obstrucción para restablecer el flujo sanguíneo.

La CABG se realiza para aliviar la angina de pecho mal controlada por la medicación antiisquémica máxima tolerada, prevenir o aliviar la disfunción ventricular izquierda y / o reducir el riesgo de muerte. CABG no previene el infarto de miocardio (ataque cardíaco). Esta cirugía generalmente se realiza con el corazón parado, lo que requiere el uso de bypass cardiopulmonar.. Sin embargo, también se encuentran disponibles dos técnicas alternativas, que permiten realizar CABG en un corazón latiendo sin utilizar la derivación cardiopulmonar, un procedimiento conocido como cirugía "sin bomba", o realizar una cirugía de latidos con asistencia parcial de la derivación cardiopulmonar, una procedimiento denominado cirugía de "golpes con bomba". El último procedimiento ofrece las ventajas de la bomba con y sin bomba, al tiempo que minimiza sus respectivos efectos secundarios.

La CABG a menudo está indicada cuando las arterias coronarias tienen una obstrucción del 50 al 99 por ciento. La obstrucción que se evita generalmente se debe a arteriosclerosis , aterosclerosis o ambas. La arterioesclerosis se caracteriza por engrosamiento, pérdida de elasticidad y calcificación de la pared arterial, lo que a menudo resulta en un estrechamiento generalizado de la arteria coronaria afectada. La aterosclerosis se caracteriza por placas amarillentas de colesterol , lípidos y detritos celulares depositados en la capa interna de la pared de una arteria coronaria de tamaño grande o mediano, lo que a menudo resulta en una obstrucción parcial en la arteria afectada. Cualquiera de las dos condiciones puede limitar el flujo sanguíneo si provoca un estrechamiento transversal de al menos el 50%.

Terminología

René Gerónimo Favaloro fue un cirujano cardíaco y educador argentino mejor conocido por su trabajo pionero en la cirugía de bypass de la arteria coronaria utilizando la gran vena safena .
Tres injertos de derivación de arteria coronaria, uno de LIMA a LAD y dos injertos de vena safena : uno para el sistema de la arteria coronaria derecha y otro para el sistema marginal obtuso.

Hay muchas variaciones en la terminología, en las que se omite uno o más de "arteria", "derivación" o "injerto". El acrónimo más utilizado para este tipo de cirugía es CABG (pronunciado 'repollo'), [1] pluralizado como CABGs (pronunciado 'repollo'). Inicialmente, el término derivación aortocoronaria (ACB) se usaba más popularmente para describir este procedimiento. [2] La CAGS (cirugía de injerto de arteria coronaria, pronunciada fonéticamente) no debe confundirse con la angiografía coronaria (CAG).

Número de arterias derivadas

Ilustración que muestra bypass simple, doble, triple y cuádruple

Los términos de derivación única , doble de bypass , bypass triple , cuádruple bypass y de bypass quíntuple se refieren al número de arterias coronarias anuladas en el procedimiento. En otras palabras, una derivación doble significa que se derivan dos arterias coronarias (por ejemplo, la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) y la arteria coronaria derecha (RCA)); un triple bypass significa que se puentean tres vasos (por ejemplo, LAD, RCA y arteria circunfleja izquierda (LCX)); una derivación cuádruple significa que se derivan cuatro vasos (p. ej., LAD, RCA, LCX y la primera arteria diagonal de la LAD) mientras que quintuple significa cinco. Arteria coronaria principal izquierda la obstrucción requiere dos derivaciones, una al LAD y otra al LCX.

Una arteria coronaria puede no ser adecuada para el injerto de derivación si es pequeña (<1 mm o <1,5 mm), está muy calcificada o está ubicada dentro del músculo cardíaco en lugar de en la superficie. Una sola obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda se asocia con un mayor riesgo de muerte cardíaca y generalmente recibe un doble bypass. [3]

El cirujano revisa el angiograma coronario antes de la cirugía e identifica el número de obstrucciones, el porcentaje de obstrucción de cada una y la idoneidad de las arterias más allá de las obstrucciones como objetivos. El número presunto de injertos de derivación necesarios, así como la ubicación para la unión del injerto, se determina de manera preliminar antes de la cirugía, pero la decisión final en cuanto al número y ubicación se toma durante la cirugía mediante un examen directo del corazón.

Eficacia

  • Las pautas de ACC / AHA CABG de 2004 establecen que la CABG es el tratamiento preferido para: [4]
    • Enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda (LMCA).
    • Enfermedad de las tres arterias coronarias ( LAD , LCX y RCA ).
    • Enfermedad difusa no susceptible de tratamiento con intervención coronaria percutánea (ICP).
  • Las directrices de la ACC / AHA de 2005 establecen además que la CABG es el tratamiento preferido con otros pacientes de alto riesgo, como aquellos con disfunción ventricular grave (es decir, fracción de eyección baja ) o diabetes mellitus . [4]
  • La cirugía de derivación puede aliviar la angina de pecho cuando la ubicación de las obstrucciones parciales impide mejorar el flujo sanguíneo con los stents .
  • No hay beneficio de supervivencia con la cirugía de bypass frente a la terapia médica en pacientes con angina estable. [ cita requerida ]
  • La cirugía de derivación no previene futuros infartos de miocardio . [5]

La edad en sí no es un factor para determinar el riesgo frente al beneficio de la CABG. [6]

El pronóstico después de la CABG depende de una variedad de factores, y los injertos exitosos generalmente duran de 8 a 15 años. [ cita requerida ] En general, la CABG mejora las posibilidades de supervivencia de los pacientes que están en alto riesgo (generalmente bypass triple o mayor), aunque estadísticamente después de unos cinco años la diferencia en la tasa de supervivencia entre los que se han sometido a cirugía y los tratados con fármacos la terapia disminuye. La edad en el momento de la CABG es fundamental para el pronóstico, los pacientes más jóvenes sin enfermedades complicadas mejoran, mientras que los pacientes mayores generalmente pueden sufrir un bloqueo adicional de las arterias coronarias. [7]

A las venas que se utilizan se les extraen las válvulas o se les da la vuelta para que las válvulas no obstruyan el flujo sanguíneo en el injerto. Se puede colocar un soporte externo en la vena antes del injerto en la circulación coronaria del paciente. Los injertos LITA son más duraderos que los injertos venosos, tanto porque la arteria es más robusta que una vena como porque, al estar ya conectado al árbol arterial, el LITA solo necesita injertarse en un extremo. El LITA generalmente se injerta en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) debido a su permeabilidad superior a largo plazo en comparación con los injertos de vena safena. [8] [9]

Resultados comparados con la colocación de un stent

La colocación de CABG o stent está indicada cuando el tratamiento médico (medicamentos contra la angina, estatinas , antihipertensivos , dejar de fumar y / o control estricto del azúcar en sangre en diabéticos  ) no alivian satisfactoriamente los síntomas isquémicos.

  • Tanto la PCI como la CABG son más eficaces que el tratamiento médico para aliviar los síntomas [10] (p. Ej. , Angina , disnea , fatiga ).
  • La CABG es superior a la PCI para algunos pacientes con EAC multivaso [11] [12]
  • El ensayo Surgery or Stent (SoS) fue un ensayo controlado aleatorio que comparó CABG con PCI con stents de metal puro. El ensayo SoS demostró que la CABG es superior a la PCI en la enfermedad coronaria multivaso. [11]
  • El ensayo SYNTAX fue un ensayo controlado aleatorio de 1800 pacientes con enfermedad coronaria multivaso, comparando CABG versus PCI usando stents liberadores de fármacos (DES). El estudio encontró que las tasas de eventos cardíacos o cerebrovasculares adversos mayores a los 12 meses fueron significativamente más altas en el grupo de DES (17,8% versus 12,4% para CABG; P = 0,002). [12] Esto se debió principalmente a una mayor necesidad de repetir los procedimientos de revascularización en el grupo de PCI sin diferencias en los infartos repetidos o la supervivencia. Se observaron tasas más altas de accidentes cerebrovasculares en el grupo CABG.
  • El ensayo FREEDOM (Evaluación de revascularización futura en pacientes con diabetes mellitus: manejo óptimo de la enfermedad multivaso) comparará CABG y DES en pacientes con diabetes . Los registros de los pacientes no aleatorizados seleccionados para estos ensayos pueden proporcionar tantos datos sólidos con respecto a los resultados de la revascularización como el análisis aleatorizado. [13]
  • Un estudio que comparó los resultados de todos los pacientes en el estado de Nueva York tratados con CABG o con intervención coronaria percutánea (PCI) demostró que la CABG era superior a la PCI con DES en la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) de múltiples vasos (más de una arteria enferma ). Los pacientes tratados con CABG tuvieron menores tasas de muerte y de muerte o infarto de miocardio que el tratamiento con un stent coronario. Los pacientes sometidos a CABG también tuvieron tasas más bajas de revascularización repetida. [14] El registro del estado de Nueva York incluyó a todos los pacientes sometidos a revascularización por enfermedad de las arterias coronarias, pero no fue un ensayo aleatorizado, por lo que puede haber reflejado otros factores además del método de revascularización coronaria.
  • Un metanálisis con más de 6000 pacientes mostró que la derivación de la arteria coronaria se asoció con un menor riesgo de eventos cardíacos adversos graves en comparación con la colocación de stents liberadores de fármacos. Sin embargo, los pacientes tenían un mayor riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. [15]

Un metanálisis de 2018 con más de 4000 casos de pacientes encontró que la revascularización coronaria híbrida (anastomosis de LIMA a LAD combinada con stents percutáneos en otros sitios ateroscleróticos) tiene ventajas significativas en comparación con la CABG convencional. Se informó una reducción de la incidencia de transfusiones de sangre , una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y una reducción de la duración de la intubación . Por el contrario, se encontró que la HCR era significativamente más cara en comparación con la CABG. [dieciséis]

Complicaciones

Asociado a CABG

  • Síndrome de posperfusión ( cabeza de bomba), un deterioro neurocognitivo transitorio asociado con el bypass cardiopulmonar . Algunas investigaciones muestran que la incidencia disminuye inicialmente con la derivación de arterias coronarias sin bomba , pero sin diferencias más allá de los tres meses posteriores a la cirugía. Se ha demostrado un deterioro neurocognitivo a lo largo del tiempo en personas con enfermedad de las arterias coronarias independientemente del tratamiento (OPCAB, CABG convencional o tratamiento médico). Sin embargo, un estudio de investigación de 2009 sugiere que el deterioro cognitivo a más largo plazo (más de 5 años) no es causado por CABG sino más bien una consecuencia de la enfermedad vascular. [17] La pérdida de la función mental es una complicación de la cirugía de derivación en personas mayores y podría influir en las consideraciones de costo-beneficio del procedimiento. [18]Varios factores pueden contribuir al deterioro cognitivo inmediato. El sistema de circulación sanguínea corazón-pulmón y la propia cirugía liberan una variedad de desechos, incluidos fragmentos de glóbulos, tubos y placas. Por ejemplo, cuando los cirujanos pinzan y conectan la aorta al tubo, los émbolos resultantes bloquean el flujo sanguíneo y provocan mini accidentes cerebrovasculares. Otros factores de la cirugía cardíaca relacionados con el daño mental pueden ser eventos de hipoxia, temperatura corporal alta o baja, presión arterial anormal, ritmos cardíacos irregulares y fiebre después de la cirugía. [19]
  • Pseudoartrosis del esternón ; La extracción de la arteria torácica interna aumenta el riesgo de desvascularización del esternón. [20]
  • Infarto de miocardio debido a embolia, hipoperfusión o falla del injerto. Si bien el preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) reduce la liberación de troponina T cardíaca ( cTnT ) medida 72 horas después de la cirugía y la liberación de troponina I cardíaca ( cTnI ) medida a las 48 horas y 72 horas después de la cirugía, no reduce la lesión por reperfusión en personas sometidas a cirugía cardíaca. cirugía. [21]
  • Estenosis tardía del injerto , particularmente de injertos de vena safena debido a aterosclerosis que causa angina recurrente o infarto de miocardio. [22]
  • Insuficiencia renal aguda por embolia o hipoperfusión. [23] [24]
  • Ictus , secundario a embolia o hipoperfusión. [25]
  • Síndrome vasopléjico , secundario a circulación extracorpórea e hipotermia
  • Neumotórax : acumulación de aire alrededor del pulmón que comprime el pulmón [24]
  • Hemotórax : sangre en el espacio alrededor de los pulmones.
  • Taponamiento pericárdico : acumulación de sangre alrededor del corazón que comprime el corazón y causa una mala perfusión corporal y cerebral. Se colocan tubos torácicos alrededor del corazón y los pulmones para prevenir esto. Si los tubos del tórax se obstruyen en el período postoperatorio temprano cuando el sangrado está en curso, esto puede provocar taponamiento pericárdico, neumotórax o hemotórax.
  • Derrame pleural : líquido en el espacio alrededor de los pulmones. Esto puede provocar hipoxia que puede retrasar la recuperación.
  • Pericarditis
  • Edema, extravasación, inflamación y eccimosis de las extremidades inferiores por extracción de venas; el atrapamiento de hasta 9 libras (4,1 kg) de líquido en la extremidad es común. Esto se maneja con una media de compresión hasta el muslo, elevación de la extremidad y caminata lenta temprana y frecuente; así como evitar estar de pie, sentarse y doblar la pierna a la altura de la rodilla más de unos pocos grados.

Cirugía a corazón abierto asociada

  • Fibrilación auricular posoperatoria y aleteo auricular . [26]
  • Anemia: secundaria a la pérdida de sangre, más la anemia de la inflamación, siendo la inflamación inevitable al abrir el tórax más la extracción de las venas de las piernas para injertarlas. Es inevitable una caída de la hemoglobina desde niveles preoperatorios normales (p. Ej., 15) a niveles posoperatorios de 6 a 10. No hay beneficio de las transfusiones hasta que la hemoglobina cae por debajo de 7.5. [27] Las instituciones deben establecer protocolos para garantizar que no se administren transfusiones a menos que la hemoglobina descienda por debajo de 7,5 sin alguna razón adicional de peso. [28]
  • Curación retrasada o refractura del esternón: el esternón se bifurca longitudinalmente (una esternotomía media ) y se retrae para acceder al corazón. El incumplimiento de las "precauciones del esternón" después de la cirugía podría provocar un retraso en la cicatrización o la refractura del esternón que se suturó en el cierre de la herida del pecho:
    • Sostenga una almohada contra el pecho cada vez que se levante o se suba a una silla o cama; o toser, estornudar, sonarse la nariz o reír, para oponerse a la fuerza exterior intratorácica creada por estas actividades sobre el esternón en proceso de curación.
    • Evite usar los músculos pectorales, como empujar los brazos de la silla para ayudarse a levantarse de una silla, o usar los brazos para ayudar a sentarse. La técnica adecuada para estar de pie es mecerse tres veces en la silla y luego pararse para proporcionar impulso para mover el centro de gravedad de la posición sentada a la posición de pie. La técnica adecuada para sentarse es bajar lentamente la parte inferior hacia el asiento de la silla utilizando los músculos glúteos y cuádriceps ("sólo piernas") sin agarrar los brazos de la silla. En segundo lugar, los pacientes deben evitar levantar objetos utilizando los músculos pectorales: es aceptable llevar objetos livianos con los brazos extendidos hacia abajo a los lados y levantar objetos livianos con los codos presionados contra el pecho y usando los bíceps. Además, evite usar los brazos por encima de la cabeza.
    • Evite sentarse en el asiento delantero del automóvil (sin conducir) durante al menos cuatro semanas: la explosión del despliegue de un airbag podría refracturar la unión esternal.

Cirugía general asociada

  • Infección en los sitios de incisión.
  • Septicemia
  • La trombosis venosa profunda
  • Complicaciones anestésicas como hipertermia maligna
  • Cicatrices queloides
  • Dolor crónico en los sitios de incisión.
  • Enfermedades crónicas relacionadas con el estrés

Procedimiento

Ilustración de una cirugía de bypass de arteria coronaria típica. Se extrae una vena de la pierna y se injerta en la arteria coronaria para evitar una obstrucción.
Cirugía de derivación de la arteria coronaria durante la movilización (liberación) de la arteria coronaria derecha de su tejido circundante, tejido adiposo (amarillo). El tubo visible en la parte inferior es la cánula aórtica (devuelve sangre del HLM ). El tubo que está encima (oculto por el cirujano a la derecha) es la cánula venosa (recibe sangre del cuerpo). El corazón del paciente se detiene y la aorta se pinza en forma cruzada. La cabeza del paciente (no se ve) está abajo.
  1. El paciente es llevado al quirófano y trasladado a la mesa de operaciones.
  2. Un anestesista coloca vías intravenosas y arteriales e inyecta un analgésico, generalmente fentanilo , por vía intravenosa, seguido en minutos por un agente de inducción (generalmente propofol o etomidato ) para dejar al paciente inconsciente.
  3. El anestesista inserta y asegura un tubo endotraqueal y se inicia la ventilación mecánica . La anestesia general se mantiene con un agente anestésico volátil inhalado como el isoflurano .
  4. El tórax se abre mediante una esternotomía media y el cirujano examina el corazón.
  5. Los injertos de derivación se recolectan; los vasos frecuentes son las arterias torácicas internas , las arterias radiales y las venas safenas . Cuando se realiza la recolección, al paciente se le administra heparina para inhibir la coagulación de la sangre.
  6. En el caso de una cirugía "sin bomba ", el cirujano coloca dispositivos para estabilizar el corazón.
  7. En el caso de la cirugía "con bomba" , el cirujano sutura las cánulas en el corazón y le indica al perfusionista que inicie el bypass cardiopulmonar (CPB) normalmente indicando al perfusionista que "Encienda la bomba". Una vez que se establece la CEC, existen dos enfoques técnicos: el cirujano coloca la pinza cruzada aórtica a través de la aorta y le indica al perfusionista que administre cardioplejía con una mezcla de potasio enfriada para detener el corazón y ralentizar su metabolismo o realizar derivaciones en el estado de latido ( latidos en la bomba).
  8. Un extremo de cada injerto de vena se cose a las arterias coronarias más allá de la obstrucción y el otro extremo se une a la aorta o una de sus ramas. Para la arteria torácica interna , la arteria se corta y la arteria proximal intacta se cose a la LAD más allá de la obstrucción. Aparte del último enfoque clásico, existen técnicas emergentes para la construcción de injertos compuestos para evitar los injertos de conexión en la aorta ascendente (no aórtica) en vista de la disminución de las complicaciones neurológicas.
  9. El corazón se reinicia retirando la pinza cruzada aórtica; o en la cirugía "sin bomba", se retiran los dispositivos estabilizadores. En los casos en los que la aorta está parcialmente ocluida por una pinza en forma de C, se reinicia el corazón y se suturan los injertos a la aorta en esta sección parcialmente ocluida de la aorta mientras el corazón late.
  10. Una vez que los injertos se completan distal y proximalmente, el paciente se vuelve a calentar a una temperatura normal y el corazón y otras presiones son normales para soportar la salida de la máquina de bypass, comienza el destete de la máquina de bypass.
  11. El perfusionista se asegura de que tengan suficiente volumen para salir de la derivación, confirma que la anestesia está ventilando al paciente, confirma que la asistencia de vacío está desactivada (si se usa) y vocaliza cada paso del proceso de destete al cirujano y a la anestesia. El volumen se puede administrar al paciente a través de la línea arterial de la máquina de derivación mientras la cánula aórtica aún está colocada.
  12. Se administra protamina para revertir los efectos de la heparina .
  13. Los tubos torácicos se colocan en el espacio pleural y mediastínico para drenar la sangre alrededor del corazón y los pulmones.
  14. Se conecta el esternón y se suturan las incisiones para cerrarlas.
  15. El paciente es trasladado a una unidad de cuidados intensivos (UCI) o cama universal cardíaca (CUB) para recuperarse. Las enfermeras de la UCI controlan la presión arterial, la producción de orina, el estado respiratorio y los tubos torácicos para detectar un drenaje excesivo o nulo.
  16. Después de despertar y estabilizarse en la UCI durante 18 a 24 horas, la persona es trasladada a la sala de cirugía cardíaca. Si el paciente está en un CUB, el equipo y la enfermería se "reducen" según el progreso del paciente sin tener que moverlo. La monitorización de los signos vitales, la monitorización remota del ritmo, la deambulación temprana con asistencia, los ejercicios respiratorios, el control del dolor, la monitorización del azúcar en sangre con la administración de insulina intravenosa según el protocolo y los agentes antiplaquetarios son todos estándares de atención.
  17. El paciente sin complicaciones es dado de alta en cuatro o cinco días.

Técnica mínimamente invasiva

Se han desarrollado métodos alternativos de cirugía de derivación de arterias coronarias mínimamente invasiva . El bypass coronario sin circulación extracorpórea ( OPCAB) es una técnica para realizar una cirugía de bypass sin el uso de un bypass cardiopulmonar (la máquina corazón-pulmón). [29] Se puede evitar la manipulación aórtica mediante la técnica OPCAB "anaórtica" o sin contacto, que se ha demostrado que reduce el accidente cerebrovascular y la mortalidad en comparación con la CABG con bomba. [30] Los refinamientos adicionales de OPCAB han dado como resultado una cirugía de derivación coronaria directa mínimamente invasiva (MIDCAB), una técnica para realizar una cirugía de derivación a través de una incisión de 5 a 10 cm. [31]

Se ha demostrado que la revascualización coronaria híbrida, donde la anastomosis de LIMA a LAD se combina con stents percutáneos en otros sitios ateroscleróticos, tiene ventajas significativas en comparación con la CABG convencional, incluida una disminución en la incidencia de transfusión de sangre y un tiempo de intubación reducido. Sin embargo, un metanálisis de 2018 ha demostrado un mayor costo financiero en comparación con la CABG convencional. [32]

Elección de la fuente de injertos

Paciente con bypass cardíaco que muestra cicatrices residuales casi invisibles. Izquierda: días después de la operación. Medio: cicatriz en el pecho, dos años después. Derecha: cicatriz en la pierna de la vena extraída, dos años después.

La elección de los vasos depende en gran medida del cirujano y la institución en particular. Normalmente, la arteria torácica interna izquierda (LITA) (anteriormente denominada arteria mamaria interna izquierda o LIMA ) se injerta en la arteria descendente anterior izquierda y se usa una combinación de otras arterias y venas para otras arterias coronarias. [33] La gran vena safena de la pierna se usa aproximadamente en el 80% de todos los injertos para CABG. [34] La arteria torácica interna derecha (mamaria) (RITA o RIMA) y la arteria radial del antebrazo también se utilizan con frecuencia; [35]En los EE. UU., el injerto de arteria radial y vena safena generalmente se extrae endoscópicamente, utilizando una técnica conocida como extracción de vasos endoscópicos (EVH), o con la técnica de puente abierto, empleando dos o tres incisiones pequeñas. La arteria gastroepiploica derecha del estómago se usa con poca frecuencia debido a la difícil movilización desde el abdomen .

Hacer un seguimiento

  • Agudo: los pacientes sin complicaciones suelen ser atendidos de 3 a 4 semanas después de la operación, momento en el que se puede reanudar la conducción y comenzar la rehabilitación cardíaca formal para aumentar la resistencia aeróbica y la fuerza muscular.
  • Crónico -
    • Se recomienda una prueba de esfuerzo cardíaco a los cinco años, incluso en ausencia de síntomas cardíacos. [36] [37]
    • un régimen médico intensivo que incluya estatinas, aspirina y ejercicio aeróbico es esencial para retrasar la progresión de la formación de placa tanto en los vasos nativos como en los injertados.

  • Ilustración que muestra la cirugía de bypass de arteria coronaria (bypass doble)

  • Ilustración de bypass simple

  • Ilustración de bypass doble

  • Ilustración de triple bypass

  • Ilustración de bypass cuádruple

Número realizado

La CABG es uno de los procedimientos más comunes que se realizan durante las hospitalizaciones en los EE. UU. representó el 1,4% de todos los procedimientos de quirófano realizados en 2011. [38] Sin embargo, entre 2001 y 2011, su volumen disminuyó en un 46%, de 395.000 procedimientos operativos realizados en 2001 a 213.700 procedimientos en 2011. [39]

Entre 2000 y 2012, el número de procedimientos CABG realizados disminuyó en la mayoría de los países de la OCDE . Sin embargo, se mantuvo una variación sustancial en la tasa de procedimientos, con Estados Unidos realizando cuatro veces más operaciones de CABG por cada 100.000 personas que España. [40] Estas diferencias no parecen estar estrechamente relacionadas con la incidencia de enfermedades cardíacas , pero pueden deberse a variaciones en los recursos financieros, la capacidad, los protocolos de tratamiento y los métodos de notificación. [41]

Historia

  • La primera cirugía de revascularización coronaria se realizó en los Estados Unidos el 2 de mayo de 1960 en el Albert Einstein College of Medicine - Bronx Municipal Hospital Center por un equipo dirigido por Robert H. Goetz y el cirujano torácico Michael Rohman con la asistencia de Jordan Haller y Ronald Dee. [42] [43]En esta técnica, los vasos se mantienen unidos con ligaduras circunferenciales sobre un anillo de metal insertado. La arteria mamaria interna se utilizó como vaso donante y se anastomó a la arteria coronaria derecha. La anastomosis real con el anillo de Rosenbach tomó quince segundos y no requirió bypass cardiopulmonar. La desventaja de utilizar la arteria mamaria interna fue que, en la autopsia nueve meses después, la anastomosis estaba abierta, pero una placa ateromatosa había ocluido el origen de la mamaria interna que se utilizó para el bypass. [ cita requerida ] [ verificación necesaria ]
  • Soviética cirujano cardíaco , Vasilii Kolesov , realizó la primera anastomosis de la arteria coronaria mamaria interna éxito arteria en 1964. [44] [45] Sin embargo, Goetz ha sido citada por otros, incluyendo Kolesov, [46] como la primera derivación de la arteria coronaria humana exitosa . [47] [48] [49] [50] [51] [52]El caso de Goetz se ha pasado por alto con frecuencia. La confusión ha persistido durante más de 40 años y parece deberse a la ausencia de un informe completo y a un malentendido sobre el tipo de anastomosis que se creó. La anastomosis fue íntima a íntima, con los vasos unidos con ligaduras circunferenciales sobre un anillo de metal especialmente diseñado. Kolesov realizó el primer bypass coronario con éxito utilizando una técnica de sutura estándar en 1964, y durante los siguientes cinco años realizó 33 anastomosis suturadas y engrapadas mecánicamente en Leningrado (ahora San Petersburgo), URSS. [53] [54]
  • René Favaloro , un cirujano argentino , logró un enfoque fisiológico en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias, el procedimiento de injerto de derivación, en la Clínica Cleveland en mayo de 1967. [45] [55] Su nueva técnica utilizó un autoinjerto de vena safena para reemplazar un segmento estenótico de la arteria coronaria derecha . Más tarde, utilizó con éxito la vena safena como canal de derivación, que se ha convertido en la técnica típica de injerto de derivación que conocemos hoy; en los EE. UU., este recipiente se recolecta típicamente por vía endoscópica, utilizando una técnica conocida como recolección de vasos endoscópicos (EVH).
  • Pronto, Dudley Johnson amplió el bypass para incluir los sistemas arteriales coronarios izquierdos. [45]
  • En 1968, los doctores Charles Bailey, Teruo Hirose y George Green utilizaron la arteria mamaria interna en lugar de la vena safena para el injerto. [45]

Costo

Según los CDC , el costo promedio de hospitalización (solo) asociado con una operación de bypass coronario en los Estados Unidos en 2013 fue de $ 38,707, para un costo total de hospitalización de $ 6,4 mil millones. [56] La Federación Internacional de Planes de Salud [57] ha estimado el costo promedio de hospitalización y los honorarios de los médicos para una operación de derivación coronaria en varios países, como se muestra en la Tabla siguiente. [58]

En Australia, una cirugía de bypass coronario cuesta 2.268,75 dólares. [59] Sin embargo, los alistados en el plan de atención médica de Medicare [60] reciben un descuento del 75%, con un beneficio que asciende a $ 1,701,60.

PaísCosto
Estados Unidos$ 75,345
Nueva Zelanda$ 40,368
Suiza$ 36,509
Argentina$ 16,492
España$ 16,247
Países Bajos$ 15,742
India$ 1,583 [61]
Australia$ 567.15 [59]

Ver también

  • Angioplastia
  • Cirugía cardiotorácica
  • Síndrome de Dressler
  • Revascularización coronaria híbrida
  • Cirugía de revascularización coronaria totalmente endoscópica
  • Tubo de cobre

Referencias

  1. ^ "Cirugía de bypass, arteria coronaria" . Asociación Americana del Corazón . Consultado el 26 de marzo de 2010 .
  2. ^ "Resultados de" bypass aortocoronario, injerto de bypass de arteria coronaria "entre 1960 y 2008" . Visor de Google Ngram . Consultado el 8 de enero de 2015 .
  3. ^ Ramadán, Ronnie (abril de 2018). "Manejo de la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda" . J Am Heart Assoc . 7 (7): e008151. doi : 10.1161 / JAHA.117.008151 . PMC 5907594 . PMID 29605817 .  
  4. ^ a b Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, et al. (Octubre de 2004). "Actualización de la guía de 2004 de ACC / AHA para la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria: un informe del grupo de trabajo de la American College of Cardiology / American Heart Association sobre las guías de práctica (Comité para actualizar las guías de 1999 para la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria)" . Circulación . 110 (14): e340-437. doi : 10.1161 / 01.CIR.0000138790.14877.7D . PMID 15466654 . S2CID 37717092 .  
  5. ^ Kolata, Gina. "Nuevos estudios del corazón cuestionan el valor de abrir arterias" The New York Times , 21 de marzo de 2004. Consultado el 14 de enero de 2011.
  6. ^ Ohki S, Kaneko T, Satoh Y, Inaba H, Kaki N, Yamagishi T, Morishita Y (septiembre de 2002). "[Injerto de bypass de arteria coronaria en octogenario]". Kyobu Geka. The Japanese Journal of Thoracic Surgery (en japonés). 55 (10): 829–33, discusión 833–6. PMID 12233100 . 
  7. ^ Weintraub WS, Clements SD, Crisco LV, Guyton RA, Craver JM, Jones EL, Hatcher CR (marzo de 2003). "Supervivencia de veinte años después de la cirugía de la arteria coronaria: una perspectiva institucional de la Universidad de Emory" . Circulación . 107 (9): 1271–7. doi : 10.1161 / 01.CIR.0000053642.34528.D9 . PMID 12628947 . 
  8. ^ Kitamura S, Kawachi K, Kawata T, Kobayashi S, Mizuguchi K, Kameda Y, et al. (Marzo de 1996). "[Supervivencia a diez años y tasas libres de eventos cardíacos en pacientes japoneses con la arteria descendente anterior izquierda revascularizada con injerto de arteria torácica interna o vena safena: un estudio comparativo]". Nihon Geka Gakkai Zasshi (en japonés). 97 (3): 202–9. PMID 8649330 . 
  9. ^ Arima M, Kanoh T, Suzuki T, Kuremoto K, Tanimoto K, Oigawa T, Matsuda S (agosto de 2005). "Seguimiento angiográfico en serie más allá de 10 años después del injerto de bypass de arteria coronaria" . Diario de circulación . 69 (8): 896–902. doi : 10.1253 / circj.69.896 . PMID 16041156 . 
  10. ^ Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S (noviembre de 2003). "Indicaciones de la cirugía de bypass coronario y la intervención coronaria percutánea en la angina estable crónica: revisión de la evidencia y consideraciones metodológicas" . Circulación . 108 (20): 2439–45. doi : 10.1161 / 01.CIR.0000094405.21583.7C . PMID 14623791 . 
  11. ^ a b Investigadores de SoS (septiembre de 2002). "Cirugía de bypass de arteria coronaria versus intervención coronaria percutánea con implantación de stent en pacientes con enfermedad de arteria coronaria multivaso (el ensayo de cirugía o stent): un ensayo controlado aleatorizado". Lancet . 360 (9338): 965–70. doi : 10.1016 / S0140-6736 (02) 11078-6 . PMID 12383664 . S2CID 45372972 .  
  12. ^ a b Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. (Marzo de 2009). "Intervención coronaria percutánea versus injerto de derivación de arteria coronaria para enfermedad arterial coronaria grave". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 360 (10): 961–72. doi : 10.1056 / NEJMoa0804626 . hdl : 2437/95138 . PMID 19228612 . 
  13. ^ Desai ND (enero de 2008). "Errores al evaluar el papel de los stents liberadores de fármacos en la enfermedad coronaria multivaso". Los anales de la cirugía torácica . 85 (1): 25–7. doi : 10.1016 / j.athoracsur.2007.08.063 . PMID 18154771 . 
  14. ^ Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR, et al. (Enero de 2008). "Stents liberadores de fármacos frente a injerto de derivación de arterias coronarias en enfermedad coronaria multivaso". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 358 (4): 331–41. doi : 10.1056 / NEJMoa071804 . PMID 18216353 . S2CID 8979667 .  
  15. ^ Li X, Kong M, Jiang D, Dong A (marzo de 2014). "Comparación de injerto de derivación de arteria coronaria con stent liberador de fármaco en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad de las arterias coronarias multivaso: un metanálisis" . Cirugía interactiva cardiovascular y torácica . 18 (3): 347–54. doi : 10.1093 / icvts / ivt509 . PMC 3930218 . PMID 24345688 .  
  16. ^ Reynolds Reynolds AC, King N (agosto de 2018). "Revascularización coronaria híbrida versus injerto de derivación de arteria coronaria convencional: revisión sistemática y metanálisis" . Medicina . 97 (33): e11941. doi : 10.1097 / MD.0000000000011941 . PMC 6112891 . PMID 30113498 .  
  17. ^ Harmon K (6 de agosto de 2009). "La máquina corazón-pulmón puede no ser la culpable del síndrome posoperatorio de la cabeza de la bomba" . ScientificAmerican.com . Consultado el 2 de febrero de 2010 .
  18. ^ Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, Baumgartner WA, Zeger SL, McKhann GM (enero de 2012). "Resultados cognitivos y neurológicos después de la cirugía de bypass de arteria coronaria". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 366 (3): 250–7. doi : 10.1056 / NEJMra1100109 . PMID 22256807 . S2CID 2094158 .  
  19. ^ Stutz, Bruce "Pumphead: ¿Tiene la máquina corazón-pulmón un lado oscuro?" Scientific American , 9 de enero de 2009.
  20. ^ Li AE, Fishman EK (octubre de 2003). "Evaluación de complicaciones después de la esternotomía mediante TC mono y multidetector con renderizado de volumen tridimensional". AJR. Revista estadounidense de roentgenología . 181 (4): 1065–70. doi : 10.2214 / ajr.181.4.1811065 . PMID 14500232 . 
  21. ^ Benstoem C, Stoppe C, Liakopoulos OJ, Ney J, Hasenclever D, Meybohm P, Goetzenich A (mayo de 2017). Grupo Cochrane del Corazón (ed.). "Preacondicionamiento isquémico remoto para injerto de bypass de arteria coronaria (con o sin cirugía valvular)" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2017 (5): CD011719. doi : 10.1002 / 14651858.CD011719.pub3 . PMC 6481544 . PMID 28475274 .  
  22. ^ Fuerza T, Hibberd P, Semanas G, Kemper AJ, Bloomfield P, Tow D, et al. (Septiembre de 1990). "Infarto de miocardio perioperatorio después de la cirugía de bypass de arteria coronaria. Importancia clínica y enfoque de la estratificación del riesgo" . Circulación . 82 (3): 903–12. doi : 10.1161 / 01.CIR.82.3.903 . PMID 2394010 . 
  23. ^ Bucerius J, Gummert JF, Walther T, Schmitt DV, Doll N, Falk V, Mohr FW (abril de 2004). "Injerto de derivación de arteria coronaria con bomba versus sin bomba: impacto en la insuficiencia renal posoperatoria que requiere terapia de reemplazo renal". Los anales de la cirugía torácica . 77 (4): 1250–6. doi : 10.1016 / S0003-4975 (03) 01346-8 . PMID 15063246 . 
  24. ↑ a b Silber JH, Rosenbaum PR, Schwartz JS, Ross RN, Williams SV (julio de 1995). "Evaluación de la tasa de complicaciones como medida de la calidad de la atención en la cirugía de injerto de derivación coronaria". JAMA . 274 (4): 317–23. doi : 10.1001 / jama.1995.03530040045039 . PMID 7609261 . 
  25. ^ Selnes OA, Gottesman RF , Grega MA, Baumgartner WA, Zeger SL, McKhann GM (enero de 2012). "Resultados cognitivos y neurológicos después de la cirugía de bypass de arterias coronarias". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 366 (3): 250–7. doi : 10.1056 / NEJMra1100109 . PMID 22256807 . S2CID 2094158 .  
  26. ^ Leitch JW, Thomson D, Baird DK, Harris PJ (septiembre de 1990). "La importancia de la edad como predictor de fibrilación auricular y aleteo después del injerto de bypass de arteria coronaria" . La Revista de Cirugía Torácica y Cardiovascular . 100 (3): 338–42. doi : 10.1016 / S0022-5223 (19) 35525-4 . PMID 2391970 . 
  27. ^ Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, Wordsworth S, Stokes EA, Angelini GD, Reeves BC (marzo de 2015). "Transfusión liberal o restrictiva tras cirugía cardíaca" (PDF) . La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 372 (11): 997–1008. doi : 10.1056 / NEJMoa1403612 . hdl : 2381/36005 . PMID 25760354 .  
  28. ^ Spertus J (marzo de 2015). " " TITRE "en el enfoque de las transfusiones después de la cirugía cardíaca". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 372 (11): 1069–70. doi : 10.1056 / NEJMe1415394 . PMID 25760360 . S2CID 205078998 .  
  29. ^ Sabik J (2010). "Cirugía de bypass sin bomba: mejorar los resultados de la cirugía de bypass de arteria coronaria" . Clevelandclinic.com . Consultado el 28 de febrero de 2011 .
  30. ^ Zhao DF, Edelman JJ, Seco M, Bannon PG, Wilson MK, Byrom MJ, et al. (Febrero de 2017). "Injerto de derivación de arteria coronaria con y sin manipulación de la aorta ascendente: un metaanálisis de red" . Revista del Colegio Americano de Cardiología . 69 (8): 924–936. doi : 10.1016 / j.jacc.2016.11.071 . PMID 28231944 . 
  31. ^ Sabik J (2010). "Cirugía de bypass mínimamente invasiva" . Clevelandclinic.com . Consultado el 28 de febrero de 2011 .
  32. ^ Reynolds AC, King N (agosto de 2018). "Revascularización coronaria híbrida versus injerto de derivación de arteria coronaria convencional: revisión sistemática y metanálisis" . Medicina . 97 (33): e11941. doi : 10.1097 / MD.0000000000011941 . PMC 6112891 . PMID 30113498 .  
  33. ^ Head SJ, Milojevic M, Taggart DP, Puskas JD (octubre de 2017). "Práctica actual de la revascularización coronaria quirúrgica de última generación" . Circulación . 136 (14): 1331-1345. doi : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.116.022572 . PMID 28972063 . S2CID 19567089 .  
  34. ^ Mawhinney JA, Mounsey CA, Taggart DP (junio de 2018). "El papel potencial de los soportes venosos externos en la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria" . Revista Europea de Cirugía Cardio-Torácica . 53 (6): 1127-1134. doi : 10.1093 / ejcts / ezx432 . PMID 29228235 . 
  35. ^ Sef, D; Raja, SG (febrero de 2021). "Uso de la arteria torácica interna bilateral en el injerto de derivación de la arteria coronaria en la era post-ART - Perspectiva". Revista Internacional de Cirugía (Londres, Inglaterra) . 86 : 1–4. doi : 10.1016 / j.ijsu.2020.12.007 . PMID 33388437 . S2CID 230488630 .  
  36. ^ Colegio Americano de Cardiología . "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar" (PDF) . Elegir sabiamente: una iniciativa de la Fundación ABIM . Archivado desde el original (PDF) el 24 de junio de 2012 . Consultado el 17 de agosto de 2012 .
  37. ^ Douglas PS, García MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR, et al. (Marzo de 2011). "Criterios de uso apropiado para ecocardiografía ACCF / ASE / AHA / ASNC / HFSA / HRS / SCAI / SCCM / SCCT / SCMR 2011. Informe del Grupo de trabajo de criterios de uso apropiado de la Fundación del Colegio Estadounidense de Cardiología, Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía, Asociación Estadounidense del Corazón , Sociedad Estadounidense de Cardiología Nuclear, Sociedad Estadounidense de Insuficiencia Cardíaca, Sociedad de Ritmo Cardíaco, Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular y Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular Avalada por el Colegio Estadounidense de Médicos del Pecho " . Revista del Colegio Americano de Cardiología . 57 (9): 1126–66.doi : 10.1016 / j.jacc.2010.11.002 . PMID  21349406 .
  38. ^ Weiss AJ, Elixhauser A, Andrews RM (febrero de 2014). "Características de los procedimientos de quirófano en hospitales de EE. UU., 2011" . Resumen estadístico de HCUP # 170 . Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.
  39. ^ Weiss AJ, Elixhauser A (marzo de 2014). "Tendencias en procedimientos de quirófano en hospitales de EE. UU., 2001-2011" . Resumen estadístico de HCUP # 171 . Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.
  40. ^ "Indicador: comparaciones internacionales de procedimientos quirúrgicos" . QualityWatch . Fundación Nuffield Trust & Health. Archivado desde el original el 22 de julio de 2015 . Consultado el 5 de mayo de 2015 .
  41. ^ Lafortune, Gaetan. "Comparando actividades y desempeño del sector hospitalario en Europa: ¿cuántos procedimientos quirúrgicos se realizan como pacientes hospitalizados y ambulatorios?" (PDF) . OCDE . OCDE . Consultado el 5 de mayo de 2015 .
  42. ^ Dee R (2003). "¿Quién ayudó a quién?" . Revista del Instituto del Corazón de Texas . 30 (1): 90. PMC 152850 . PMID 12638685 .  
  43. ^ Haller JD, Olearchyk AS (2002). "Los 10 mayores descubrimientos de la cardiología" . Revista del Instituto del Corazón de Texas . 29 (4): 342–4. PMC 140304 . PMID 12484626 .  
  44. ^ Kolessov VI (octubre de 1967). "Anastomosis arteria mamaria-arteria coronaria como método de tratamiento para la angina de pecho" . La Revista de Cirugía Torácica y Cardiovascular . 54 (4): 535–44. doi : 10.1016 / s0022-5223 (19) 43061-4 . PMID 6051440 . 
  45. ↑ a b c d Mehta NJ, Khan IA (2002). "Los 10 mayores descubrimientos de la cardiología del siglo XX" . Revista del Instituto del Corazón de Texas . 29 (3): 164–71. PMC 124754 . PMID 12224718 .  
  46. ^ Kolesov VI, Potashov LV (1965). "[Cirugía de arterias coronarias]". Eksperimental'naia Khirurgiia I Anesteziologiia (en ruso). 10 (2): 3–8. PMID 5851057 . 
  47. ^ Olearchyk, AS (1988). "Revascularización coronaria: pasado, presente y futuro". J Ukr Med Assoc North Am . 1 (117): 3–34.
  48. ^ Olearchyk AS, Olearchyk RM (enero de 1999). "Reminiscencias de Vasilii I. Kolesov". Los anales de la cirugía torácica . 67 (1): 273–6. doi : 10.1016 / S0003-4975 (98) 01225-9 . PMID 10086577 . 
  49. ^ Glenn WW (abril de 1972). "Algunas reflexiones sobre la operación de bypass coronario" . Circulación . 45 (4): 869–77. doi : 10.1161 / 01.CIR.45.4.869 . PMID 5016019 . 
  50. ^ Ochsner JL, Mills NL (1978). Cirugía de arteria coronaria . Filadelfia: Lea y Febiger.
  51. ^ Cushing WJ, Magovern GJ, Olearchyk AS (noviembre de 1986). "Injerto de arteria mamaria interna: informe retrospectivo con supervivencia de 17 años" . La Revista de Cirugía Torácica y Cardiovascular . 92 (5): 963–4. doi : 10.1016 / S0022-5223 (19) 35860-X . PMID 3773554 . 
  52. ^ Konstantinov IE (junio de 2000). "Robert H. Goetz: el cirujano que realizó la primera operación de bypass de arteria coronaria clínica exitosa". Los anales de la cirugía torácica . 69 (6): 1966–72. doi : 10.1016 / S0003-4975 (00) 01264-9 . PMID 10892969 . 
  53. ^ Kolesov VI, Kolesov EV (febrero de 1991). "Resultados de veinte años con anastomosis arteria torácica interna-arteria coronaria" . La Revista de Cirugía Torácica y Cardiovascular . 101 (2): 360–1. doi : 10.1016 / S0022-5223 (19) 36773-X . PMID 1992247 . 
  54. ^ Haller JD, Olearchyk AS (2002). "Los 10 mayores descubrimientos de la cardiología" . Revista del Instituto del Corazón de Texas . 29 (4): 342–4. PMC 140304 . PMID 12484626 . Referencia 4  
  55. ^ Favaloro RG, Effler DB, Cheanvechai C, Quint RA, Sones FM (noviembre de 1971). "Insuficiencia coronaria aguda (inminente infarto de miocardio e infarto de miocardio): tratamiento quirúrgico mediante la técnica de injerto de vena safena". La Revista Estadounidense de Cardiología . 28 (5): 598–607. doi : 10.1016 / 0002-9149 (71) 90104-4 . PMID 5116978 . 
  56. ^ "www.cdc.gov" (PDF) .
  57. ^ "Acerca de IFHP - IFHP" .
  58. ^ "static.squarespace.com" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 16 de diciembre de 2014.
  59. ^ a b "Artículo 38500 | Programa de beneficios de Medicare" . www9.health.gov.au . Consultado el 10 de abril de 2021 .
  60. ^ "Medicare" . Departamento de Salud del Gobierno de Australia . 20 de diciembre de 2017.
  61. ^ Gokhale K (28 de julio de 2013). "Cirugía cardíaca en la India por 583 cuesta $ 106,385 en Estados Unidos" . Bloomberg .

enlaces externos

  • Una película de la BBC que muestra a un paciente sometido a una operación de doble bypass.
  • Página de la Clínica Cleveland sobre la cirugía de derivación de las arterias coronarias
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