La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS en 2008 para aumentar la seguridad de los pacientes sometidos a cirugía . [1] La lista de verificación sirve para recordar al equipo quirúrgico los elementos importantes que deben realizarse antes y después del procedimiento quirúrgico para reducir los eventos adversos , como infecciones del sitio quirúrgico o retención de instrumentos. [1] Es una herramienta asequible y sostenible para reducir las muertes por cirugía en países de ingresos bajos y medios . [2]
Varios estudios han demostrado que la lista de verificación reduce la tasa de muertes y complicaciones quirúrgicas hasta en un tercio en los centros donde se usa. [3] [4] Si bien la lista de verificación ha sido ampliamente adoptada debido a su eficacia en muchos estudios, así como por su simplicidad, algunos hospitales todavía tienen dificultades para implementarla debido a las costumbres locales y a la falta de "aceptación" del personal quirúrgico. . [5]
Fondo
En 2004, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) fundó la alianza internacional OMS para la seguridad del paciente con el fin de abordar los problemas de los efectos adversos en la atención médica insegura. [6] La Iniciativa Global para Emergencias y Atención Quirúrgica Esencial [7] y las Directrices para la Atención Esencial de Trauma [8] se centraron en el acceso y la calidad. En 2005, la OMS para la seguridad del paciente comenzó a publicar Desafíos mundiales para la seguridad del paciente, que reúne a equipos de especialistas con el fin de elaborar pautas clínicas y herramientas de investigación que abordan cuestiones de seguridad del paciente, como el lavado de manos . [6] En enero de 2007, se llevó a cabo una reunión de consulta internacional sobre el segundo Desafío global de seguridad del paciente, llamado La cirugía segura salva vidas. [9] En 2004, se realizaron entre 187 y 281 millones de cirugías en todo el mundo, con complicaciones que ocurrieron en 3-22% y muertes en 0,4-0,8% de los procedimientos; la tasa de mortalidad en los procedimientos importantes se elevó al 5-10% en los países en desarrollo. [6] Señalando la ubicuidad del uso de la cirugía tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo, la Seguridad del Paciente de la OMS se propuso resolver cuatro problemas principales: la falta de conciencia sobre el tema; falta de datos sobre complicaciones quirúrgicas ; uso inconsistente de los recursos de seguridad disponibles; y complejidad creciente de los procedimientos quirúrgicos. [10]
Una de las recomendaciones de este Desafío mundial para la seguridad del paciente fue la adopción de una lista de verificación para su uso en procedimientos quirúrgicos. Como se entiende en el lenguaje común, una lista de verificación es una lista física de las tareas que se deben realizar, con alguna medida para marcar la finalización de cada elemento (por ejemplo, un cuadrado que debe llenarse con una marca de verificación). Si bien es una intervención simple, la lista de verificación se ha utilizado históricamente en muchas ocupaciones como una herramienta organizativa y de seguridad; Atul Gawande , líder del programa Safe Surgery Saves Lives, describe la influencia que tuvieron las listas de verificación en el desarrollo de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS en su libro de 2009, El manifiesto de la lista de verificación . [11] En particular, Gawande elogió el impacto de las listas de verificación de los pilotos en la mitigación de los desastres de la aviación, rastreando su desarrollo hasta los desastrosos vuelos de prueba del Boeing B-17 Flying Fortress . [12] Debido a su mayor complejidad, un piloto experimentado había perdido un paso en vuelo, provocando un accidente; sin embargo, los pilotos de prueba continuaron pilotando el avión, aunque con breves listas de verificación que "caben en una tarjeta de índice, con verificaciones paso a paso para el despegue, vuelo, aterrizaje y rodaje ... el tipo de cosas que los pilotos saben cómo hacer hacer." [12] En pruebas adicionales, el B-17 voló durante 1.8 millones de millas sin más accidentes; Las listas de verificación de pilotos previas al vuelo y de emergencia se convirtieron en una característica de seguridad estándar para la industria. [12] Gawande señala cómo las listas de verificación pueden ser aplicables en medicina al garantizar que los médicos no se salten pasos importantes en los procedimientos, tanto en situaciones complejas de alto estrés como en situaciones aparentemente rutinarias. [12]
Al compilar lo que se convertiría en la Lista de verificación de seguridad quirúrgica (SSC) de la OMS , el grupo La cirugía segura salva vidas estableció tres objetivos: simplicidad, amplia aplicabilidad y mensurabilidad. [13] Esto tomó cierta influencia de un estudio anterior que mostró una disminución significativa en las infecciones de la vía central después del uso de una lista de verificación que detallaba los pasos básicos y los requisitos de higiene ( lavado de manos ; evitación de la vena femoral ; uso de jabón de clorhexidina ; uso de equipos de protección personal estériles y cortinas de barrera, e inspección diaria para una posible extracción). [14] [6]
Contenido
La lista de verificación coloca sus diecinueve elementos en tres "fases" de un procedimiento quirúrgico: inicio de sesión (antes de la inducción de la anestesia , mientras el paciente aún está consciente); tiempo muerto (con el cirujano presente, antes de la incisión cutánea ); y cierre de sesión , basado en el Protocolo Universal de la Comisión Conjunta . [15] En cada una de estas fases, los miembros del equipo quirúrgico presentes se detienen y se aseguran de que se hayan realizado los elementos de seguridad correspondientes (o que exista una razón válida para renunciar a ese requisito para el procedimiento). [15] Para evitar la ambigüedad al determinar y documentar la finalización de cada paso, la OMS recomienda que haya solo un médico (generalmente una enfermera circulante ) a cargo de marcar cada elemento en la lista de verificación. [15]
Artículo de seguridad | Razón fundamental |
---|---|
Iniciar sesión (antes de la inducción de la anestesia) | |
¿El paciente ha confirmado su identidad, sitio, procedimiento y consentimiento ? [dieciséis] | Los errores de "sitio incorrecto", "paciente incorrecto" y "procedimiento incorrecto" son errores quirúrgicos poco comunes, pero graves, que afectan a 1 de cada 50.000 a 100.000 procedimientos quirúrgicos en los EE . UU. [17] |
¿Está marcado el sitio? [dieciséis] | De manera similar, operar en la estructura bilateral incorrecta (p. Ej., Brazo izquierdo o derecho) o estructura múltiple (p. Ej., Costillas) es relativamente poco común, pero tiende a ser bien publicitado y erosiona la confianza en el cirujano. [6] Factores como la disponibilidad de imágenes y el hecho de que el paciente esté despierto para confirmar la marca en el sitio quirúrgico pueden ayudar a reducir esta complicación. [17] |
¿La máquina de anestesia y el control de medicamentos están completos? [dieciséis] | Las pautas del SSC recomiendan el examen de los "ABCDE": el "equipo de las vías respiratorias, el sistema de respiración (incluido el oxígeno y los agentes inhalatorios), la aspiración, los medicamentos y dispositivos y los medicamentos, el equipo y la asistencia de emergencia". [15] |
¿Está el oxímetro de pulso en el paciente y en funcionamiento? [dieciséis] | A pesar de la falta de ensayos controlados aleatorios, las pautas de SSC recomiendan el uso de un oxímetro de pulso durante la cirugía debido a su riesgo extremadamente bajo y su beneficio potencial de detectar complicaciones catastróficas de la anestesiología, como la desconexión del ventilador y la intubación esofágica. [18] Aumentar el uso de la pulsioximetría y la CSS en los países en desarrollo es el objetivo de otra iniciativa de salud de la OMS, el Proyecto de pulsioximetría de seguridad del paciente de la OMS. [19] |
¿Tiene el paciente una alergia a algún fármaco conocida ? [dieciséis] | Las reacciones anafilácticas ocurren en aproximadamente 1 de cada 10,000 a 20,000 casos; En la mayoría de los protocolos se recomiendan oxígeno, ventilación, antihistamínicos y líquidos intravenosos en caso de este evento adverso. [20] |
¿Tiene el paciente riesgo de vía aérea difícil o de aspiración ? [dieciséis] | Las pautas del SSC reconocen que no existe una única prueba de cabecera que sea la mejor para identificar a los pacientes en riesgo; en lugar de abogar por una prueba en particular, piden que el equipo quirúrgico tenga un plan para mantener la ventilación en caso de que surjan complicaciones en las vías respiratorias. [21] |
¿Tiene el paciente riesgo de pérdida de sangre > 500 ml ? (7 ml / kg en niños) [16] | Debido al riesgo de shock hipovolémico después de la pérdida de sangre en ciertos procedimientos, el equipo quirúrgico puede necesitar preparar un acceso intravenoso de gran calibre para cristaloides (como solución salina ) o transfusiones de sangre [22]. |
Tiempo muerto (antes de la incisión cutánea) | |
Confirme que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y función. [dieciséis] | Esta acción puede aumentar la cantidad de comportamientos del equipo en el quirófano y dar confianza a cada participante para plantear preocupaciones de seguridad más adelante; El aumento de los comportamientos en equipo se asocia con menos complicaciones quirúrgicas (78-83). [23] [24] |
Confirme el nombre del paciente, el procedimiento y el lugar donde se realizará la incisión. [dieciséis] | |
¿Se ha administrado profilaxis con antibióticos en los últimos 60 minutos? [dieciséis] | Según el fármaco y el procedimiento específicos, los antibióticos deben administrarse menos de una o dos horas antes de la incisión cutánea; de lo contrario, los antibióticos no alcanzarán la concentración correcta en la sangre. [25] Los pacientes tratados con antibióticos fuera del período de tiempo correcto tienen tasas de infecciones similares a los que no recibieron antibióticos en absoluto. [15] |
Eventos críticos previstos para el cirujano :
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Eventos críticos previstos para el anestesista :
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Eventos críticos previstos para el equipo de enfermería :
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¿Se muestran imágenes esenciales ? [dieciséis] | Incluir las imágenes radiológicas necesarias (p. Ej. , Radiografías , tomografías computarizadas , resonancias magnéticas ) es otro paso que puede reducir los marcadores quirúrgicos del "lugar incorrecto" [26]. |
Cerrar sesión (antes de que el paciente salga del quirófano) | |
La enfermera confirma verbalmente:
| Las pautas de SSC de la OMS recomiendan que dos personas (o una persona con un dispositivo automático) realicen el recuento posoperatorio de instrumentos , esponjas y agujas ; un estudio de los instrumentos quirúrgicos retenidos encontró que se creía erróneamente que el recuento final era correcto en el 88% de los casos. [27] |
Al cirujano, anestesista y enfermero: ¿Cuáles son las preocupaciones clave para la recuperación y el tratamiento de este paciente? [dieciséis] |
Impacto
El grupo Safe Surgery Saves Lives realizó un estudio en ocho hospitales de todo el mundo, comparando sus medidas de seguridad quirúrgica y las tasas de complicaciones antes y después de que cada equipo de estudio local introdujera la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS. [28] Encontraron que en los 3.733 pacientes quirúrgicos antes de la implementación y 3.955 después, hubo una disminución significativa tanto en la tasa de complicaciones (11.0% a 7.0%, p <0.001) como en la tasa de muerte (1.5% a 0.8%, p = 0.003 ). [28] Un estudio internacional independiente en 357 hospitales ubicados en 58 países ha demostrado que el uso de una lista de verificación de seguridad quirúrgica se ha asociado con un 38% menos de probabilidades de muerte a los 30 días después de una cirugía abdominal de emergencia en comparación con las mismas operaciones realizadas en los hospitales. que no tenía una lista de verificación. [29] Un análisis posterior con datos globales combinados adicionales de 76 países mostró que el uso de la lista de verificación se asoció con una tasa de mortalidad perioperatoria significativamente menor en la laparotomía de emergencia, y el uso de la lista de verificación se asoció con una mortalidad perioperatoria menor a los 30 días ( OR 0 · 60, 0 · 50 a 0 · 73; P <0 · 001) en modelos multivariables. [30] El uso de la lista de verificación también fue significativamente más común en países con un índice de desarrollo humano (IDH) alto que con un índice de desarrollo humano bajo; sin embargo, el mayor beneficio absoluto se observó con la cirugía de emergencia en los países con un IDH bajo y medio. Muchos estudios posteriores han mostrado mejoras tanto en los resultados quirúrgicos como en diversas medidas de seguridad, como un mayor uso de antibióticos profilácticos. [5] [31] Estos datos se han atribuido a varias causas posibles. Varios estudios informaron una seguridad mejorada como resultado directo de la lista de verificación, tales condiciones inseguras detectadas al revisar los elementos de la lista, mientras que otros también informaron una seguridad mejorada de manera más indirecta, como a través de una mejor disponibilidad de antibióticos y oximetría de pulso, cuya ausencia se destacó a través de uso de la lista de verificación. [5] [24] Además, muchos estudios informan mejoras en la cultura de seguridad , como "un mayor intercambio de información de casos críticos, una mejor toma de decisiones y coordinación del equipo, apertura sobre las lagunas de conocimiento y una mejor cohesión del equipo". [31]
Otros estudios no han logrado mostrar mejoras en los resultados quirúrgicos después de la implementación del SSC, cuyas causas pueden ser indicativas de las barreras para expandir su uso. [5] Por ejemplo, las pautas de la OMS recomiendan comenzar a usar la lista de verificación a través del ejemplo de equipos quirúrgicos individuales bien versados en su intención y procedimiento. [32] Sin embargo, un estudio informó que, en un hospital, "el personal no entendía ni por qué ni cómo se podía implementar la lista de verificación" debido a la falta de capacitación; en otros estudios, el personal quirúrgico estaba confundido con respecto a quién debía marcar los elementos del SSC. [5] Algunos hospitales carecen de capacitación en el uso del procedimiento quirúrgico de "tiempo muerto". [33] Algunos hospitales que implementaron con éxito el SSC y encontraron una seguridad mejorada informaron que cambiar la cultura de seguridad requirió tiempo y esfuerzo por parte de un "campeón local" para garantizar que todo el personal pudiera ver los beneficios de la lista de verificación. [5] Como era de esperar, un estudio encontró que los hospitales donde la lista de verificación "'acababa de aparecer' en los quirófanos un día" enfrentaban problemas con la aceptación del personal. [31] Además, las diferencias culturales causaron problemas de cumplimiento con ciertos elementos de la lista de verificación, como la colocación de marcas en el cuerpo en los hospitales tailandeses o la incomodidad percibida al presentarse. [24] En tales casos, las directrices de la OMS recomiendan flexibilidad en la edición de la lista de verificación para adaptarse mejor a las condiciones locales. [32]
Otras listas de verificación utilizadas en cirugía
- El Protocolo Universal de la Comisión Conjunta se introdujo en 2004 como un control perioperatorio para garantizar la persona, el procedimiento y el lugar correctos. [5] Si bien no se utiliza como una lista de verificación escrita de la misma manera que el SSC, la Seguridad del Paciente de la OMS integró su "tiempo de espera" como un punto de pausa para verificar si la persona / el procedimiento incorrecto / los errores del sitio incorrecto.
- La lista de verificación SURPASS del sistema de seguridad del paciente quirúrgico se introdujo en los Países Bajos para capturar el 53-70% de los errores quirúrgicos que ocurren fuera del quirófano (en contraste con el SSC, que se centra en los errores que ocurren en el quirófano). [5]
- En 2009, Yisrael Mordecai Safeek publicó la lista de verificación I AM FOR SAFETY, que incluye controles de seguridad requeridos por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y la Comisión Conjunta, así como una versión modificada del SSC (reescrito para corresponder a un mnemónico que comienza con letras "YO SOY POR SEGURIDAD". [34]
Referencias
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