La conciencia bajo anestesia , también conocida como conciencia intraoperatoria o conciencia accidental durante la anestesia general ( AAGA ), es una complicación poco común de la anestesia general en la que los pacientes recuperan distintos niveles de conciencia durante sus procedimientos quirúrgicos. Si bien la conciencia de la anestesia es posible sin dar como resultado ningún recuerdo a largo plazo, la complicación clínicamente más significativa es la conciencia con recuerdo explícito , donde los pacientes pueden recordar los eventos relacionados con su cirugía ( conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito ). [1]
La conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito es una condición poco frecuente con consecuencias psicológicas potencialmente devastadoras. [2] Si bien ha ganado reconocimiento popular en los medios, las investigaciones muestran que solo ocurre con una tasa de incidencia del 0.1-0.2%. Los pacientes informan de una variedad de experiencias que van desde estados vagos y oníricos hasta estar completamente despiertos, inmovilizados y con dolor por la cirugía. Esto generalmente se debe a la administración de anestésicos inadecuados en relación con los requisitos del paciente. Los factores de riesgo para la conciencia intraoperatoria incluyen factores anestésicos (es decir, uso de fármacos de bloqueo neuromuscular , uso de anestésicos intravenosos, errores técnicos / mecánicos), factores quirúrgicos (es decir , cirugía cardíaca , trauma / emergencia, cesáreas ) y factores del paciente (es decir, reducción cardiovascular reserva, antecedentes de consumo de sustancias , antecedentes de conciencia bajo anestesia).
Actualmente, se desconoce el mecanismo detrás de la conciencia y la memoria en relación con la anestesia, aunque existen muchas hipótesis de trabajo. Sin embargo, la monitorización intraoperatoria del nivel anestésico con índice biespectral (BIS) o concentración anestésica al final de la espiración (ETAC) puede ayudar a reducir la incidencia de conciencia intraoperatoria. También hay muchas técnicas preventivas consideradas para pacientes de alto riesgo, como la premedicación con benzodiazepinas , evitar la parálisis muscular completa y manejar las expectativas de los pacientes. El diagnóstico se realiza en el postoperatorio preguntando a los pacientes sobre posibles episodios de conciencia y puede ser ayudado por el cuestionario de entrevista de Brice modificado. Una complicación común pero devastadora de la conciencia intraoperatoria con recuerdo es el desarrollo del trastorno de estrés postraumático (TEPT) a partir de los eventos experimentados durante la cirugía. El diagnóstico oportuno y la derivación a asesoramiento y tratamiento psiquiátrico son cruciales para el tratamiento de la conciencia intraoperatoria y la prevención del trastorno de estrés postraumático.
Signos y síntomas
La conciencia intraoperatoria puede presentarse con una variedad de signos y síntomas. Una gran proporción de pacientes informan experiencias vagas y oníricas, mientras que otros informan eventos intraoperatorios específicos, como: [3] [4] [5]
- escuchar ruidos o conversaciones en el quirófano
- recordando detalles de la operación
- sentir dolor asociado con la intubación o la cirugía
- tener debilidad o parálisis muscular
- sentir ansiedad, impotencia o una inminente sensación de fatalidad
Los signos intraoperatorios que pueden indicar la conciencia del paciente incluyen: [5]
- hipertensión (presión arterial alta)
- taquicardia (frecuencia cardíaca alta)
- movimiento del paciente
- taquipnea [6]
- facilidad de acceso vascular [6]
Los pacientes bajo anestesia quedan paralizados si se les ha administrado un fármaco de bloqueo neuromuscular , un tipo de relajante muscular , como parte de la anestesia general. Cuando están paralizados, es posible que los pacientes no puedan comunicar su angustia o alertar al personal de la sala de operaciones de su conciencia hasta que el paralítico desaparezca. Después de la cirugía, el reconocimiento de los síntomas de un evento de conciencia puede retrasarse. [7] Una revisión mostró que solo alrededor del 35% de los pacientes pueden informar un evento de conciencia inmediatamente después de la cirugía, y el resto recuerda la experiencia semanas o meses después. [8] Dependiendo de la experiencia de la conciencia, los pacientes pueden tener problemas psicológicos posoperatorios que van desde una ansiedad leve hasta un trastorno de estrés postraumático (TEPT) . [3] [9] El PTSD se caracteriza por ansiedad recurrente, irritabilidad, flashbacks o pesadillas, evitación de los desencadenantes relacionados con el trauma y alteraciones del sueño. [10]
Causas y factores de riesgo
Uso de relajantes musculares y paralíticos
El mayor factor de riesgo es la anestesia realizada por aprendices sin supervisión y el uso de un medicamento que induce la parálisis muscular, como suxametonio ( succinilcolina ) o fármacos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (relajantes musculares). Durante la anestesia general , los músculos del paciente pueden paralizarse para facilitar la intubación traqueal o la exposición quirúrgica (la cirugía abdominal y torácica solo se puede realizar con una relajación muscular adecuada). Debido a que el paciente no puede respirar por sí mismo , se debe utilizar ventilación mecánica . El agente paralizante no causa pérdida del conocimiento ni quita la capacidad del paciente para sentir dolor, pero evita que el paciente respire, por lo que sus vías respiratorias (tráquea) deben estar protegidas y sus pulmones ventilados para asegurar una oxigenación adecuada de la sangre y la eliminación del dióxido de carbono.
Un paciente completamente paralizado no puede moverse, hablar, parpadear o responder al dolor de otra manera. Si se utilizan fármacos bloqueadores neuromusculares, esto provoca parálisis del músculo esquelético, pero no interfiere con el músculo cardíaco o liso ni con el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, por lo que la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el peristaltismo intestinal, la sudoración y el lagrimeo no se ven afectados. El paciente no puede señalar su angustia y es posible que no muestre los signos de conciencia que se esperaría que fueran detectables por la vigilancia clínica porque otros medicamentos utilizados durante la anestesia pueden bloquearlos u obnubilarlos.
Muchos tipos de cirugía no requieren que el paciente esté paralizado. Un paciente que está anestesiado pero no paralizado puede moverse en respuesta a un estímulo doloroso si la analgesia es inadecuada. Esto puede servir como una señal de advertencia de que la profundidad anestésica es inadecuada. El movimiento bajo anestesia general no implica una plena conciencia, pero es una señal de que la anestesia es leve. Incluso sin el uso de fármacos bloqueadores neuromusculares, la ausencia de movimiento no implica necesariamente amnesia.
Anestesia ligera
Para ciertas operaciones, como la cesárea , o en pacientes hipovolémicas o pacientes con reserva cardíaca mínima , el proveedor de anestesia puede tratar de proporcionar "anestesia ligera" y debe discutir esto con el paciente para advertirle. En tales circunstancias, la conciencia y el recuerdo pueden ocurrir porque los juicios sobre la profundidad de la anestesia no son precisos. El proveedor de anestesia debe sopesar la necesidad de mantener al paciente seguro y estable con el objetivo de prevenir la conciencia. A veces, es necesario proporcionar una anestesia más ligera para preservar la vida del paciente. Anestesia "ligera" significa menos fármacos por vía intravenosa o por vía inhalatoria, lo que conduce a menos depresión cardiovascular ( hipotensión ), pero provoca "conciencia" en el sujeto anestesiado. [11]
Error del anestesiólogo
Los errores humanos incluyen intentos repetidos de intubación durante los cuales el anestésico de acción corta puede desaparecer pero el fármaco paralizante no, intubación esofágica, dosis inadecuada del fármaco, fármaco administrado por la vía incorrecta o fármaco incorrecto, fármacos administrados en la secuencia incorrecta, inadecuada el seguimiento, abandono de pacientes, desconexiones y torceduras en los tubos desde el ventilador, y el fracaso para volver a llenar la máquina de anestesia 's vaporizadores con anestésico volátil . Otras causas de conciencia incluyen la falta de familiaridad con las técnicas utilizadas, por ejemplo, los regímenes anestésicos intravenosos o la inexperiencia. La mayoría de los casos de conciencia son causados por la inexperiencia y una técnica anestésica deficiente, que puede ser cualquiera de las anteriores, pero también incluye técnicas que podrían describirse como fuera de los límites de la práctica "normal". La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos recientemente [ ¿cuándo? ] publicó un Aviso de práctica que describe los pasos que los profesionales de la anestesia y los hospitales deben tomar para minimizar estos riesgos. Otras sociedades han publicado sus propias versiones de estas pautas, incluido el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda . [12]
Para reducir la probabilidad de conciencia, los anestesistas deben estar adecuadamente capacitados y supervisados mientras aún están en formación. El equipo que monitoriza la profundidad de la anestesia, como la monitorización del índice biespectral , no debe utilizarse de forma aislada.
La investigación actual atribuye la incidencia de AAGA a una combinación de los riesgos mencionados anteriormente, junto con la práctica ineficaz de los ODP, enfermeras de anestesia, HCA y anestesistas. [2] Las principales fallas incluyen:
- Falta de atención o errores de juicio relacionados con medicamentos y agentes volátiles.
- Finalización de la anestesia demasiado pronto antes de que finalice la cirugía debido a una mala comunicación
- Falta de comprensión de los tiempos de compensación de los agentes volátiles.
- Reflujo del agente de inducción en un conjunto que da
- Falta de llenado de vaporizadores (que es la causa del 19% de los casos de AAGA)
- Subdosificación del agente de inducción durante una intubación difícil
- No monitorizar la MAC (concentración alveolar mínima de anestésico inhalado necesaria para evitar el movimiento en el 50% de los pacientes en respuesta a la incisión quirúrgica)
- Cambios de jeringa
- Apresuramiento causado por circunstancias organizacionales o individuales (llamando la atención sobre la escasez de personal y el ambiente de trabajo estresante)
- Distracciones causadas por otro miembro del personal.
Falla en el equipo
El mal funcionamiento o mal uso de la máquina puede resultar en una administración inadecuada de anestésico. Muchas máquinas de Boyle que se utilizan en muchos hospitales tienen el regulador de oxígeno que actúa como esclavo de la presión en el regulador de óxido nitroso, para habilitar la función de seguridad de corte de óxido nitroso. Si la administración de óxido nitroso sufre debido a una fuga en su regulador o tubo, se puede administrar una mezcla "inadecuada" al paciente, causando conciencia. Muchos modelos antiguos de Boyle 'F' de la Segunda Guerra Mundial todavía son funcionales y se utilizan en hospitales del Reino Unido. Sus válvulas de descarga de oxígeno de emergencia tienden a liberar oxígeno en el sistema respiratorio, que cuando se agrega a la mezcla establecida por el anestesiólogo, puede generar conciencia. Esto también puede ser causado por un vaporizador vacío (o un cilindro de óxido nitroso ) o una bomba intravenosa que funciona mal o la desconexión de su tubo de suministro. El abandono del paciente (cuando el anestesiólogo ya no está presente) provoca algunos casos de conciencia y muerte.
Fisiología del paciente
Las causas muy raras de conciencia incluyen la tolerancia a las drogas o una tolerancia inducida por la interacción de otras drogas . Algunos pacientes pueden ser más resistentes a los efectos de los anestésicos que otros; factores como la edad más joven, la obesidad, el tabaquismo o el uso prolongado de ciertas drogas ( alcohol , opiáceos o anfetaminas ) pueden aumentar la dosis de anestésico necesaria para producir la pérdida del conocimiento, pero esto a menudo se usa como excusa para una mala técnica. [ cita requerida ] Puede haber variaciones genéticas que causen diferencias en la rapidez con la que los pacientes eliminan los anestésicos, y también puede haber diferencias en la forma en que los sexos reaccionan a los anestésicos. Además, la necesidad de anestesia aumenta en personas con cabello naturalmente rojo . [13] La ansiedad marcada antes de la cirugía puede aumentar la cantidad de anestesia necesaria para evitar el recuerdo.
Sedación consciente
Hay varios niveles de conciencia. La vigilia y la anestesia general son dos extremos del espectro. La sedación consciente y el cuidado de la anestesia monitoreada (MAC) se refieren a una conciencia en algún lugar en el medio del espectro dependiendo del grado en que el paciente esté sedado. El cuidado de la anestesia supervisada implica la titulación de la anestesia local junto con sedación y analgesia. [14] La conciencia / vigilia no implica necesariamente dolor o malestar. El objetivo de la sedación consciente o la atención anestésica monitorizada es proporcionar un anestésico seguro y cómodo mientras se mantiene la capacidad del paciente para seguir las órdenes.
En determinadas circunstancias, una anestesia general, en la que el paciente está completamente inconsciente, puede ser innecesaria y / o indeseable. Por ejemplo, con un parto por cesárea, el objetivo es brindar comodidad con anestesia neuroaxial y mantener la conciencia [15] para que la madre pueda participar en el nacimiento del niño. Otras circunstancias pueden incluir, pero no se limitan a, procedimientos que son mínimamente invasivos o puramente diagnósticos (y por lo tanto no incómodos). A veces, la salud del paciente puede no tolerar el estrés de la anestesia general. La decisión de proporcionar atención de anestesia monitoreada versus anestesia general puede ser compleja y requiere una consideración cuidadosa de las circunstancias individuales y después de discutir con el paciente sus preferencias.
Los pacientes que se someten a sedación consciente o cuidados de anestesia monitorizados nunca deben quedarse sin recuerdo. [16] El hecho de que el paciente recuerde o no el procedimiento depende del tipo de anestésico, las dosis, la fisiología del paciente y otros factores. Muchos pacientes sometidos a anestesia monitorizada pasan por una amnesia profunda dependiendo de la cantidad de anestésico utilizado. [17]
Algunos pacientes se someten a sedación para procedimientos más pequeños, como biopsias y colonoscopias, y se les dice que estarán dormidos, aunque en realidad están recibiendo una sedación que puede permitir cierto nivel de conciencia en lugar de una anestesia general.
Memoria
Se ha llevado a cabo una nueva investigación para probar lo que las personas pueden recordar después de una anestesia general en un esfuerzo por comprender más claramente la conciencia de la anestesia y ayudar a proteger a los pacientes de experimentarla. Un recuerdo no es una entidad simple; es un sistema de muchos detalles y redes intrincados.
La memoria se clasifica actualmente en dos subsecciones principales.
- Primero está la memoria explícita o consciente, [18] que se refiere al recuerdo consciente de experiencias previas. Un ejemplo de memoria explícita es recordar lo que hizo el fin de semana pasado. Cuando se trata de un paciente anestesiado, un médico puede preguntarle al paciente después de someterse a anestesia general si recuerda haber escuchado sonidos o palabras distintos mientras estaba bajo anestesia. Este método se denomina "prueba de memoria" porque se pide a los pacientes que recuerden cualquier recuerdo que hayan tenido durante la cirugía.
- El segundo tipo principal de memoria es la memoria implícita o memoria inconsciente, que se refiere a los cambios en el desempeño o comportamiento que son producidos por experiencias previas pero sin ningún recuerdo consciente de esas experiencias. Un ejemplo de esto es una prueba de reconocimiento, en la que se pide a los pacientes que determinen, después de la cirugía, cuál de una selección de palabras podría escucharse durante la cirugía. El siguiente escenario es un ejemplo. Los pacientes fueron expuestos durante la anestesia a una lista de palabras que contenían la palabra "pensión". Después de la operación, cuando se les presentó la raíz de la palabra de tres letras PEN___ y se les pidió que proporcionaran la primera palabra que les vino a la mente comenzando con esas letras, dieron la palabra "pensión" con más frecuencia que "lápiz" o "península" o otros. [19]
Algunos investigadores ahora están entrevistando formalmente a los pacientes en el posoperatorio para calcular la incidencia de conciencia de la anestesia. Es una buena práctica que el anestesiólogo visite al paciente después de la operación y verifique que el paciente no estaba consciente. La mayoría de los pacientes que no fueron perturbados indebidamente por sus experiencias no necesariamente informan de casos de conciencia a menos que se les pregunte directamente. Muchos que están muy perturbados informan que están conscientes, pero los anestesiólogos y los hospitales niegan que haya sucedido. Se ha descubierto que algunos pacientes pueden no recordar haber experimentado la conciencia hasta una o dos semanas después de la cirugía. También se encontró que algunos pacientes requieren una entrevista más detallada para refrescar sus recuerdos de experiencias intraoperatorias, pero estos son solo casos no traumáticos. Algunos investigadores han descubierto que, si bien la conciencia de la anestesia no ocurre comúnmente en cirugías menores, puede ocurrir con más frecuencia en cirugías más serias, y que es una buena práctica advertir sobre la posibilidad de conciencia en aquellos casos donde puede ser más probable.
Prevención
El riesgo de conciencia se reduce evitando los paralíticos a menos que sea necesario; control cuidadoso de medicamentos, dosis y equipo; Buen seguimiento y vigilancia cuidadosa durante el caso. La técnica de antebrazo aislado (IFT) se puede utilizar para controlar la conciencia; la técnica consiste en aplicar un torniquete en la parte superior del brazo del paciente antes de la administración de relajantes musculares, de modo que el antebrazo aún pueda moverse conscientemente. [20] [21] La técnica se considera un estándar de referencia mediante el cual se pueden evaluar otros medios para evaluar la conciencia. [22] [23]
Debido a que el personal médico puede no saber si una persona está inconsciente o no, se ha sugerido que el personal mantenga la conducta profesional que sería apropiada para un paciente consciente. [24]
Monitores
Los avances recientes han llevado a la fabricación de monitores de sensibilización. Por lo general, estos monitorean el EEG , que representa la actividad eléctrica de la corteza cerebral , que está activa cuando está despierta pero inactiva cuando está anestesiada (o en el sueño natural ). Los monitores generalmente procesan la señal de EEG hasta un solo número, donde 100 corresponde a un paciente que está completamente alerta y cero corresponde a silencio eléctrico. La anestesia general generalmente se indica con un número entre 60 y 40 (esto varía según el sistema específico utilizado). Actualmente hay varios monitores disponibles comercialmente. Estas tecnologías más nuevas incluyen el índice biespectral (BIS), [25] monitoreo de entropía EEG , potenciales evocados auditivos y varios otros sistemas como el monitor SNAP y el monitor Narcotrend.
Ninguno de estos sistemas es perfecto. Por ejemplo, no son fiables en edades extremas (por ejemplo , recién nacidos , lactantes o personas muy ancianas). En segundo lugar, ciertos agentes, como el óxido nitroso , pueden producir anestesia sin reducir el valor del monitor de profundidad. [26] Esto se debe a que la acción molecular de estos agentes ( antagonistas del receptor de NMDA ) difiere de la de los agentes más convencionales y suprimen menos la actividad del electroencefalograma cortical. En tercer lugar, son propensos a la interferencia de otros potenciales biológicos (como EMG ) o señales eléctricas externas (como la electrocirugía ). Esto significa que la tecnología que controlará de manera confiable la profundidad de la anestesia para cada paciente y cada anestésico aún no existe. Esto puede explicar en parte por qué una revisión sistemática y un metanálisis de 2016 concluyeron que los monitores de profundidad de la anestesia tenían un efecto similar al monitoreo clínico estándar sobre el riesgo de conciencia durante la cirugía [27].
Incidencia
La incidencia de esta complicación anestésica es variable y parece afectar del 0,2 al 0,4% de los pacientes según el ámbito quirúrgico realizado. Esta variación refleja el entorno quirúrgico así como el estado fisiológico del paciente. Así, la incidencia es del 0,2% en cirugía general, alrededor del 0,4% durante la cesárea, entre el 1 y el 2% durante la cirugía cardíaca y entre el 10% y el 40% para la anestesia del traumatizado. [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] La mayoría de estos no sienten dolor, aunque alrededor de un tercio sí, en un rango de experiencia de dolor de garganta debido al tubo endotraqueal, al dolor traumático en el lugar de la incisión. La incidencia se reduce a la mitad en ausencia de bloqueo neuromuscular. [36]
Las incidencias citadas son controvertidas ya que muchos casos de "conciencia" están abiertos a interpretación.
La incidencia de conciencia de la anestesia es mayor y tiene secuelas más graves cuando se utilizan relajantes musculares o fármacos bloqueadores neuromusculares . [37] Esto se debe a que sin el relajante el paciente se moverá y el anestesiólogo profundizará la anestesia.
Un estudio ha indicado que este fenómeno ocurre en aproximadamente 1 o 2 de cada 1000 pacientes o 0.13%. [38] Sin embargo, hay datos contradictorios, ya que otro estudio sugirió que es un fenómeno raro, con una incidencia del 0,0068% después de la revisión de sus datos de una población de pacientes de 211,842 pacientes. [39]
La entrevista postoperatoria por un anestesista es una práctica común para dilucidar si se produjo conciencia en el caso. Si se informa de conocimiento, se realiza inmediatamente una revisión del caso para identificar el error de la máquina, el medicamento o el operador. [ cita requerida ]
Pronóstico y resultados
Los pacientes que experimentan una conciencia plena con un recuerdo explícito pueden haber sufrido un trauma enorme debido al dolor extremo de la cirugía. Algunos pacientes experimentan un trastorno de estrés postraumático (TEPT), que produce secuelas duraderas como pesadillas , terrores nocturnos , flashbacks , insomnio y, en algunos casos, incluso suicidio . [40] Algunos casos de conciencia alertan al paciente sobre errores intraoperatorios. [ cita requerida ]
Un estudio de Suecia en 2002 intentó hacer un seguimiento de 18 pacientes durante aproximadamente 2 años después de haber sido diagnosticados previamente con conciencia bajo anestesia. [41] Cuatro de los nueve pacientes entrevistados todavía estaban gravemente discapacitados debido a secuelas psiquiátricas / psicológicas. Todos estos pacientes habían experimentado ansiedad durante el período de conciencia, pero solo uno había manifestado sentir dolor. Otros tres pacientes tenían síntomas mentales transitorios y menos graves, aunque podían afrontarlos en la vida diaria. Dos pacientes negaron cualquier efecto duradero de su episodio de conciencia.
sociedad y Cultura
- Despierta , una película de 2007 sobre la conciencia anestésica
- Anesthesia , una película de terror premiada sobre el conocimiento de la anestesia. [42]
- Return , una película de suspenso coreana sobre el conocimiento de la anestesia [43]
- En un episodio de Nip / Tuck, una mujer, Rhea Reynolds, experimenta conciencia de la anestesia mientras se somete a una cirugía para reparar las cicatrices en su rostro.
- Un episodio de la sexta temporada de " Grey's Anatomy ", "State of Love and Trust", involucra a un paciente que se despierta durante la extirpación de un tumor abdominal y conserva la memoria completa del evento.
- Abajo: una película de 2006 sobre la conciencia anestésica
- Película de Bollywood 2014 Heartless : el paciente experimentó una conciencia total durante el trasplante de corazón .
- En el episodio de 2016 de Shortland Street , una telenovela hospitalaria de Nueva Zelanda , el paciente experimentó plena conciencia durante el estiramiento facial
- Carol Weihrer , una activista estadounidense que experimentó la conciencia intraoperatoria con el recuerdo
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enlaces externos
- Folleto de concientización de la Asociación Estadounidense de Enfermeras Anestesistas en aana.com
- Hoja informativa de la Asociación Estadounidense de Enfermeras Anestesistas en aana.com
- Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos en asahq.org
- Recurso para estudiantes y enfermeras anestesistas que trabajan en nurse-anesthesia.org
- Recurso de fisiología y farmacología en la Universidad de Stanford