Prueba de sensibilidad a los antibióticos

Prueba de microbiología utilizada en medicina

Ejemplo de prueba de sensibilidad a antibióticos. Se han colocado discos delgados de papel que contienen un antibiótico en una placa de agar que cultivan bacterias . Las bacterias no pueden crecer alrededor de los antibióticos a los que son sensibles. A esto se le llama "la zona de inhibición".

Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos o las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos son la medida de la susceptibilidad de las bacterias a los antibióticos . Se utiliza porque las bacterias pueden tener resistencia a algunos antibióticos. Los resultados de las pruebas de sensibilidad pueden permitir que un médico cambie la elección de antibióticos de la terapia empírica , que es cuando se selecciona un antibiótico en función de la sospecha clínica sobre el sitio de una infección y las bacterias causantes comunes, a una terapia dirigida , en la que la elección del antibiótico es basado en el conocimiento del organismo y sus sensibilidades. ^[1]

Las pruebas de sensibilidad generalmente se realizan en un laboratorio médico y utilizan métodos de cultivo que exponen las bacterias a los antibióticos o métodos genéticos que evalúan si las bacterias tienen genes que confieren resistencia. Los métodos de cultivo a menudo implican medir el diámetro de áreas sin crecimiento bacteriano, llamadas zonas de inhibición, alrededor de discos de papel que contienen antibióticos en placas de cultivo de agar que han sido inoculadas uniformemente con bacterias. La concentración inhibitoria mínima , que es la concentración más baja del antibiótico que detiene el crecimiento de bacterias, se puede estimar a partir del tamaño de la zona de inhibición.

Las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos han sido necesarias desde el descubrimiento del antibiótico betalactámico penicilina . Los métodos iniciales fueron fenotípicos e involucraron cultivo o dilución. El Etest , una tira impregnada de antibiótico, ha estado disponible desde la década de 1980, y los métodos genéticos como la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han estado disponibles desde principios de la década de 2000. Se están realizando investigaciones para mejorar los métodos actuales haciéndolos más rápidos o más precisos, así como para desarrollar nuevos métodos de prueba, como los microfluídicos .

Usos

En la medicina clínica, los antibióticos se recetan con mayor frecuencia sobre la base de los síntomas y las pautas médicas de una persona . Este método de selección de antibióticos se llama terapia empírica , ^[1] y se basa en el conocimiento acerca de qué tipo de bacteria causa una infección, y en qué antibióticos bacterias pueden ser sensibles o resistentes. ^[1] Por ejemplo, una simple infección del tracto urinario podría tratarse con trimetoprima / sulfametoxazol . ^[2] Esto se debe a que Escherichia coli es la bacteria causante más probable y puede ser sensible a esa combinación de antibióticos . ^[2]Sin embargo, las bacterias pueden ser resistentes a varias clases de antibióticos . ^[2] Esta resistencia podría deberse a que un tipo de bacteria tiene resistencia intrínseca a algunos antibióticos, ^[2] debido a la resistencia después de una exposición pasada a antibióticos, ^[2] o porque la resistencia puede transmitirse de otras fuentes como los plásmidos . ^{[3] Las} pruebas de sensibilidad a los antibióticos brindan información sobre qué antibióticos tienen más probabilidades de tener éxito y, por lo tanto, deben usarse para tratar la infección. ^[1]

Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos también se realizan a nivel de población en algunos países como una forma de detección . ^[4] Esto es para evaluar las tasas de fondo de resistencia a los antibióticos (por ejemplo, con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ) y puede influir en las pautas y las medidas de salud pública . ^[4]

Métodos

Una vez que se ha identificado una bacteria después de un cultivo microbiológico , se seleccionan los antibióticos para las pruebas de susceptibilidad. ^{[5] Los} métodos de prueba de susceptibilidad se basan en exponer bacterias a antibióticos y observar el efecto sobre el crecimiento de las bacterias (pruebas fenotípicas) o identificar marcadores genéticos específicos (pruebas genéticas). ^{[6] Los} métodos utilizados pueden ser cualitativos, lo que significa que un resultado indica que la resistencia está presente o no; o cuantitativo, usando una concentración inhibitoria mínima (MIC) para describir la concentración de antibiótico a la que una bacteria es sensible. ^[6]

Hay muchos factores que pueden afectar los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, incluida la falla del instrumento, la temperatura, la humedad y la potencia del agente antimicrobiano. Las pruebas de control de calidad (QC) ayudan a garantizar la precisión de los resultados de las pruebas. ^[7] Organizaciones como American Type Culture Collection y National Collection of Type Cultures proporcionan cepas de bacterias con fenotipos de resistencia conocidos que pueden utilizarse para el control de calidad. ^[8]

Métodos fenotípicos

De izquierda a derecha: 0,5, 1 y 2 estándares de McFarland

Las pruebas basadas en la exposición de bacterias a antibióticos utilizan placas de agar o dilución en agar o caldo. ^[9] La selección de antibióticos dependerá del organismo cultivado y de los antibióticos disponibles localmente. ^[5] Para asegurar que los resultados sean precisos, se debe estandarizar la concentración de bacterias que se agrega al agar o caldo (el inóculo ). Esto se logra comparando la turbidez de las bacterias suspendidas en solución salina o caldo con los estándares de McFarland, soluciones cuya turbidez es equivalente a la de una suspensión que contiene una determinada concentración de bacterias. Una vez una concentración apropiada (más comúnmente un estándar de 0.5 McFarland) ^[10]se ha alcanzado, lo cual puede ser determinado por inspección visual o por fotometría , el inóculo se agrega al medio de crecimiento . ^{[11] [10]}

Manual

El método de difusión por disco implica seleccionar una cepa de bacterias, colocarla en una placa de agar y observar el crecimiento bacteriano cerca de los discos impregnados con antibióticos. ^[12] Esto también se denomina método de Kirby-Bauer , ^[13] aunque también se utilizan métodos modificados. ^[14] En algunos casos, las muestras de orina o hemocultivos positivos se aplican directamente al medio de prueba, sin pasar por el paso preliminar de aislamiento del organismo. ^[15]Si el antibiótico inhibe el crecimiento microbiano, se observa un anillo claro o una zona de inhibición alrededor del disco. Las bacterias se clasifican en sensibles, intermedias o resistentes a un antibiótico comparando el diámetro de la zona de inhibición con umbrales definidos que se correlacionan con las CIM. ^{[14] [16]}

Ejemplo de un Etest , que utiliza una tira de plástico impregnada con un antibiótico en un rango de concentraciones

El agar Mueller-Hinton se utiliza con frecuencia en la prueba de difusión en disco. ^[14] El Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) y el Comité Europeo de Pruebas de Sensibilidad Antimicrobiana (EUCAST) proporcionan estándares para el tipo y profundidad del agar, la temperatura de incubación y el método de análisis de los resultados. ^{[11] La} difusión por disco se considera el método más barato y simple que se utiliza para evaluar la susceptibilidad, y se adapta fácilmente a las pruebas de antibióticos o formulaciones recientemente disponibles. ^[5] Algunas bacterias exigentes y de crecimiento lento no pueden probarse con precisión con este método, ^[5] mientras que otras, como las especies de Streptococcus yHaemophilus influenzae , se puede probar pero requiere medios de cultivo especializados y condiciones de incubación. ^[17]

Los métodos de gradiente, como Etest , utilizan una tira de plástico colocada en agar. ^[5] Se coloca una tira de plástico impregnada con diferentes concentraciones de antibióticos en un medio de crecimiento, y el medio de crecimiento se observa después de un período de incubación. ^[5] La concentración inhibitoria mínima puede identificarse basándose en la intersección de la zona de inhibición en forma de lágrima con la marca en la tira. ^[5] Se pueden usar varias tiras para diferentes antibióticos. ^[5] Este tipo de prueba se considera una prueba de difusión. ^[18]

En los métodos de dilución en agar y caldo, las bacterias se colocan en varios tubos pequeños con diferentes concentraciones de antibióticos. ^{[14] La} sensibilidad de una bacteria o no se determina mediante inspección visual o métodos ópticos automáticos, después de un período de incubación. ^{[5] La} dilución en caldo se considera el estándar de oro para las pruebas fenotípicas. ^[14] La concentración más baja de antibióticos que inhibe el crecimiento se considera la CIM. ^[5]

Automatizado

Izquierda: Paneles de antibióticos pre-formulados cargados en un instrumento utilizado para pruebas automatizadas de sensibilidad a los antibióticos. Derecha: un trabajador de laboratorio revisa los resultados de sensibilidad que se muestran en la pantalla del analizador automático.

Existen sistemas automatizados que replican los procesos manuales, por ejemplo, mediante el uso de imágenes y análisis de software para informar la zona de inhibición en las pruebas de difusión, o dispensar muestras y determinar los resultados en las pruebas de dilución. ^[14] Los instrumentos automatizados, como los sistemas VITEK 2, BD Phoenix y Microscan, son la metodología más común para AST. Las especificaciones de cada instrumento varían, pero el principio básico implica la introducción de una suspensión bacteriana en paneles de antibióticos pre-formulados. Los paneles se incuban y la inhibición del crecimiento bacteriano por el antibiótico se mide automáticamente utilizando metodologías como la turbidimetría , espectrofotometría o detección de fluorescencia . ^[19]Un sistema experto correlaciona los MIC con los resultados de susceptibilidad, ^[20] y los resultados se transmiten automáticamente al sistema de información del laboratorio para su validación y notificación. Si bien estas pruebas automatizadas requieren menos mano de obra y están más estandarizadas que las pruebas manuales, su precisión puede ser comparativamente pobre para ciertos organismos y antibióticos, ^[21] por lo que la prueba de difusión en disco sigue siendo útil como método de respaldo. ^[22]

Métodos genéticos

Las pruebas genéticas, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la micromatriz de ADN , los chips de ADN y la amplificación isotérmica mediada por bucle , pueden usarse para detectar si las bacterias poseen genes que confieren resistencia a los antibióticos. ^{[9] [23]} Un ejemplo es el uso de PCR para detectar el gen mecA para Staphylococcus aureus resistente a betalactámicos . ^[9] Otros ejemplos incluyen ensayos para probar genes de resistencia a vancomicina vanA y vanB en especies de Enteroccocus , y resistencia a antibióticos en Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae yEscherichia coli . ^[9] Estas pruebas tienen la ventaja de ser directas y rápidas, en comparación con los métodos observables, ^[9] y tienen una alta probabilidad de detectar un hallazgo cuando hay uno que detectar. ^[24] Sin embargo, la detección de genes de resistencia no siempre coincide con el perfil de resistencia observado con el método fenotípico. ^[9] Las pruebas también son costosas y requieren personal específicamente capacitado. ^[25]

La reacción en cadena de la polimerasa es un método para identificar genes relacionados con la susceptibilidad a los antibióticos. ^[26] En el proceso de PCR, el ADN de una bacteria se desnaturaliza y las dos hebras de la doble hélice se separan. Los cebadores específicos para un gen buscado se agregan a una solución que contiene el ADN, y se agrega una ADN polimerasa junto con una mezcla que contiene las moléculas que serán necesarias (por ejemplo, nucleótidos e iones ). ^[25] Si el gen relevante está presente, cada vez que se ejecute este proceso, la cantidad del gen objetivo se duplicará. ^[25] Después de este proceso, la presencia de los genes se demuestra a través de una variedad de métodos, incluida la electroforesis., transferencia Southern y otros métodos de análisis de secuenciación de ADN . ^[25]

Los microarrays y chips de ADN utilizan la unión de ADN complementario a un gen o secuencia de ácido nucleico diana. ^[9] El beneficio de esto es que se pueden evaluar múltiples genes simultáneamente. ^[9]

MALDI-TOF

La espectrometría de masas de vuelo por ionización con desorción láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) es otro método de prueba de susceptibilidad. ^[6] Esta es una forma de espectrometría de masas de tiempo de vuelo , en la que las moléculas de una bacteria están sujetas a desorción láser asistida por matriz . ^[26] A continuación, se aceleran las partículas ionizadas y se registran los picos espectrales, lo que produce un perfil de expresión que es capaz de diferenciar cepas bacterianas específicas después de compararlas con perfiles conocidos. ^[26] Esto incluye, en el contexto de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, cepas como E. coli productora de betalactamasa . ^[9]MALDI-TOF es rápido y automatizado. ^[9] Sin embargo, existen limitaciones para realizar pruebas en este formato; los resultados pueden no coincidir con los resultados de las pruebas fenotípicas, ^[9] y la adquisición y el mantenimiento son costosos. ^[25]

Reportando

Los resultados de las pruebas se informan en una tabla, a veces denominada antibiograma. ^[27] Las bacterias se marcan como sensibles, resistentes o con resistencia intermedia a un antibiótico según la concentración mínima inhibitoria (MIC), que es la concentración más baja del antibiótico que detiene el crecimiento de bacterias. La CMI se compara con los valores de umbral estándar (llamados "puntos de corte") para una bacteria y un antibiótico determinados. ^{[28] Los} puntos de corte para el mismo organismo y antibiótico pueden diferir según el sitio de la infección: ^[29] por ejemplo, el CLSI generalmente define a Streptococcus pneumoniae como sensible a la administración intravenosapenicilina si las CIM son ≤0,06 μg / ml, intermedia si las CMI son de 0,12 a 1 μg / ml y resistente si las CMI son ≥ 2 μg / ml, pero para los casos de meningitis , los puntos de corte son considerablemente más bajos. ^[30] A veces, si un antibiótico está marcado como resistente también se basa en las características bacterianas que están asociadas con métodos conocidos de resistencia, como el potencial de producción de betalactamasa . ^{[28] [20]} Se pueden observar patrones específicos de resistencia a fármacos o resistencia a múltiples fármacos , como la presencia de una betalactamasa de espectro extendido . ^[28]Dicha información puede ser útil para el médico, que puede cambiar el tratamiento empírico a un tratamiento personalizado que se dirija únicamente a la bacteria causante. ^{[1] [9]}

Práctica clinica

Pruebas de resistencia a los antibióticos : las bacterias se esparcen en platos con discos blancos, cada uno impregnado con un antibiótico diferente. Los anillos transparentes, como los de la izquierda, muestran que las bacterias no han crecido, lo que indica que estas bacterias no son resistentes. Las bacterias de la derecha son completamente resistentes a todos menos dos de los siete antibióticos probados. ^[31]

La terapia antibiótica ideal se basa en determinar el agente causal y su sensibilidad antibiótica. El tratamiento empírico a menudo se inicia antes de que estén disponibles los informes microbiológicos de laboratorio. Esto podría ser para infecciones comunes o relativamente menores basadas en guías clínicas (como neumonía extrahospitalaria ), o para infecciones graves, como sepsis o meningitis bacteriana , en las que el tratamiento tardío conlleva riesgos sustanciales. ^[1] La eficacia de los antibióticos individuales varía con el sitio anatómico de la infección, la capacidad del antibiótico para llegar al sitio de la infección y la capacidad de las bacterias para resistir o inactivar el antibiótico. ^[32]

Lo ideal es que las muestras para las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se recolecten antes de iniciar el tratamiento. ^[1] Se puede tomar una muestra del sitio de una sospecha de infección; como una muestra de hemocultivo cuando se sospecha la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo ( bacteriemia ), una muestra de esputo en el caso de una neumonía o una muestra de orina en el caso de una infección del tracto urinario . A veces, se pueden tomar varias muestras si no está claro el origen de la infección. ^[1] Estas muestras se transfieren al laboratorio de microbiología donde se agregan a los medios de cultivo., en o sobre el que crecen las bacterias hasta que estén presentes en cantidades suficientes para que se lleven a cabo pruebas de identificación y sensibilidad. ^{[33] [28]}

Cuando se completa la prueba de sensibilidad a los antibióticos, informará los organismos presentes en la muestra y a qué antibióticos son susceptibles. ^[28] Aunque las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se realizan en un laboratorio ( in vitro ), la información proporcionada sobre esto a menudo es clínicamente relevante para los antibióticos en una persona ( in vivo ). ^[34] A veces, se debe tomar una decisión para algunas bacterias en cuanto a si son la causa de una infección, o simplemente bacterias comensales o contaminantes, ^[28] como Staphylococcus epidermidis ^[35] y otras infecciones oportunistas. Otras consideraciones pueden influir en la elección de los antibióticos, incluida la necesidad de penetrar hasta un sitio infectado (como un absceso ) o la sospecha de que una o más causas de infección no se detectaron en una muestra. ^[1]

Historia

Desde el descubrimiento del antibiótico betalactámico penicilina , las tasas de resistencia a los antimicrobianos han aumentado. ^[36] Con el tiempo, los métodos para evaluar la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos se han desarrollado y cambiado. ^[25]

Alexander Fleming en la década de 1920 desarrolló el primer método de prueba de susceptibilidad. El "método de la canaleta" que desarrolló fue un método de difusión, que involucraba un antibiótico que se difundía a través de una canaleta hecha de agar. ^[25] En la década de 1940, varios investigadores, incluidos Pope, Foster y Woodruff, Vincent y Vincent utilizaron discos de papel. ^[25] Todos estos métodos implican probar solo la susceptibilidad a la penicilina. ^[25] Los resultados fueron difíciles de interpretar y no confiables, debido a resultados inexactos que no fueron estandarizados entre laboratorios. ^[25]

La dilución se ha utilizado como método para cultivar e identificar bacterias desde la década de 1870, y como método para probar la susceptibilidad de las bacterias a los antibióticos desde 1929, también por Alexander Fleming. ^[25] La forma de determinar la susceptibilidad cambió de lo turbia que era la solución, al pH (en 1942), a los instrumentos ópticos. ^[25] El uso de pruebas de "macrodilución" basadas en tubos más grandes ha sido reemplazado por kits de "microdilución" más pequeños. ^[5]

En 1966, la Organización Mundial de la Salud confirmó el método de Kirby-Bauer como método estándar para las pruebas de susceptibilidad; es simple, rentable y puede probar múltiples antibióticos. ^[25]

El Etest fue desarrollado en 1980 por Bolmstrӧm y Eriksson, y MALDI-TOF se desarrolló en la década de 2000. ^[25] Se ha desarrollado una serie de sistemas automatizados desde y después de la década de 1980. ^{[25] La} PCR fue la primera prueba genética disponible y se publicó por primera vez como método para detectar la susceptibilidad a los antibióticos en 2001. ^[25]

Más investigación

Se están desarrollando pruebas en el lugar de atención para acelerar el tiempo de realización de las pruebas y ayudar a los médicos a evitar recetar antibióticos innecesarios al estilo de la medicina de precisión . ^[37] Las técnicas tradicionales suelen tardar entre 12 y 48 horas, ^[6] aunque pueden tardar hasta cinco días. ^[28] Por el contrario, las pruebas rápidas que utilizan diagnósticos moleculares se definen como "factibles dentro de un turno de trabajo de 8 h (nuestro)". ^{[6] El} progreso ha sido lento debido a una variedad de razones, incluidos los costos y la regulación. ^[38]

La investigación adicional se centra en las deficiencias de los métodos de prueba actuales. Además de la duración que lleva informar los métodos fenotípicos, son laboriosos, tienen una portabilidad difícil y son difíciles de usar en entornos con recursos limitados, y tienen la posibilidad de contaminación cruzada. ^[25]

A partir de 2017, el diagnóstico de la resistencia en el punto de atención estaban disponibles para resistente a meticilina de Staphylococcus aureus (MRSA), rifampicina resistente a Mycobacterium tuberculosis (TB), y enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) a través de GeneXpert por compañía de diagnóstico molecular Cepheid . ^[39]

Se está explorando la PCR cuantitativa, con el fin de determinar el porcentaje de una bacteria detectada que posee un gen de resistencia. ^[9] También se está explorando la secuenciación del genoma completo de bacterias aisladas, y es probable que esté más disponible a medida que los costos disminuyan y la velocidad aumente con el tiempo. ^[9]

Los métodos adicionales explorados incluyen la microfluídica , que utiliza una pequeña cantidad de fluido y una variedad de métodos de prueba, como ópticos, electroquímicos y magnéticos. ^[9] Tales ensayos no requieren mucho líquido para analizar, son rápidos y portátiles. ^[9]

Se ha explorado el uso de tintes fluorescentes. ^[9] Estos involucran proteínas marcadas dirigidas a biomarcadores , secuencias de ácido nucleico presentes dentro de las células que se encuentran cuando la bacteria es resistente a un antibiótico. ^[9] Un aislado de bacterias se fija en su posición y luego se disuelve. Luego, el aislado se expone a un tinte fluorescente, que será luminiscente cuando se vea. ^[9]

También se están explorando mejoras en las plataformas existentes, incluidas mejoras en los sistemas de imágenes que pueden identificar más rápidamente la CIM en muestras fenotípicas; o el uso de enzimas bioluminiscentes que revelan el crecimiento bacteriano para hacer que los cambios sean más visibles. ^[25]

Bibliografía

• Burnett D (2005). La ciencia del diagnóstico de laboratorio . Chichester, West Sussex, Inglaterra Hoboken, Nueva Jersey: Wiley. ISBN 978-0-470-85912-4. OCLC  56650888 .
• Ford, M (5 de junio de 2019). Microbiología médica . Prensa de la Universidad de Oxford. ISBN 978-0-19-881814-4.
• Mahon C, Lehman D, Manuselis G (2018). Libro de texto de microbiología diagnóstica (6 ed.). Ciencias de la salud de Elsevier. ISBN 978-0-323-48212-7.
• McPherson, RA; Pincus, MR (2017). Diagnóstico clínico y manejo de Henry por métodos de laboratorio (23 ed.). Ciencias de la salud de Elsevier. ISBN 978-0-323-41315-2.

Referencias

1. Leekha S, Terrell CL, Edson RS (febrero de 2011). "Principios generales de la terapia antimicrobiana" . Actas de Mayo Clinic . 86 (2): 156–67. doi : 10.4065 / mcp.2010.0639 . PMC 3031442 . PMID 21282489 .  Una vez que los resultados de microbiología han ayudado a identificar el patógeno etiológico y / o los datos de susceptibilidad a los antimicrobianos están disponibles, se debe hacer todo lo posible para reducir el espectro de antibióticos. Este es un componente de importancia crítica de la terapia con antibióticos porque puede reducir el costo y la toxicidad y prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos en la comunidad.
2. Kang CI, Kim J, Park DW, Kim BN, Ha US, Lee SJ, et al. (Marzo de 2018). "Guías de práctica clínica para el tratamiento antibiótico de las infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad" . Infección y quimioterapia . 50 (1): 67–100. doi : 10.3947 / ic.2018.50.1.67 . PMC 5895837 . PMID 29637759 .  
3. Partridge SR, Kwong SM, Firth N, Jensen SO (octubre de 2018). "Elementos genéticos móviles asociados a la resistencia a los antimicrobianos" . Revisiones de microbiología clínica . 31 (4). doi : 10.1128 / CMR.00088-17 . PMC 6148190 . PMID 30068738 .  
4. Molton JS, Tambyah PA, Ang BS, Ling ML, Fisher DA (mayo de 2013). Weinstein RA (ed.). "La propagación mundial de bacterias resistentes a múltiples fármacos asociadas a la atención médica: una perspectiva desde Asia" . Enfermedades Clínicas Infecciosas . 56 (9): 1310–8. doi : 10.1093 / cid / cit020 . PMID 23334810 . 
5. Jorgensen JH, Ferraro MJ (diciembre de 2009). "Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos: una revisión de los principios generales y las prácticas contemporáneas" . Enfermedades Clínicas Infecciosas . 49 (11): 1749–55. doi : 10.1086 / 647952 . PMID 19857164 . 
6. van Belkum A, Bachmann TT, Lüdke G, Lisby JG, Kahlmeter G, Mohess A, et al. (Enero de 2019). "Hoja de ruta de desarrollo para los sistemas de prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos" . Reseñas de la naturaleza. Microbiología . 17 (1): 51–62. doi : 10.1038 / s41579-018-0098-9 . PMC 7138758 . PMID 30333569 .  
7. Mahón , 2018 , p. 95.
8. Ford 2019 , p. 70.
9. Pulido MR, García-Quintanilla M, Martín-Peña R, Cisneros JM, McConnell MJ (diciembre de 2013). "Avances en el desarrollo de métodos rápidos para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos" . La revista de quimioterapia antimicrobiana . 68 (12): 2710–7. doi : 10.1093 / jac / dkt253 . PMID 23818283 . 
10. Mahón , 2018 , p. 273.
11. Hombach, Michael; Maurer, Florian P .; Pfiffner, Tamara; Böttger, Erik C .; Furrer, Reinhard (1 de diciembre de 2015). "Estandarización de variables dependientes del operador que afectan la precisión y exactitud del método de difusión de disco para pruebas de susceptibilidad a antibióticos" . Revista de microbiología clínica . 53 (12): 3864–3869. doi : 10.1128 / JCM.02351-15 . ISSN 0095-1137 . PMC 4652116 . PMID 26468500 .   
12. Syal K, Mo M, Yu H, Iriya R, Jing W, Guodong S, et al. (2017). "Técnicas actuales y emergentes para las pruebas de susceptibilidad a antibióticos" . Teranósticos . 7 (7): 1795–1805. doi : 10.7150 / thno.19217 . PMC 5479269 . PMID 28638468 .  
13. "OMS | Organización Mundial de la Salud" . QUIEN . Consultado el 3 de septiembre de 2020 . Los métodos más comunes utilizados son el método de prueba de susceptibilidad por difusión en disco (también conocido como Kirby-Bauer)
14. Jorgensen, James H .; Turnidge, John D. (2015). "71. Métodos de prueba de susceptibilidad: métodos de dilución y difusión en disco". En Jorgensen, James H; Carroll, Karen C; Funke, Guido; Pfaller, Michael A; Landry, Marie Louise; Richter, Sandra S; Warnock, David W (eds.). Manual de Microbiología Clínica (11ª ed.). págs. 1253-1273. doi : 10.1128 / 9781555817381 . ISBN 9781683672807.
15. Ford 2019 , p. 61.
16. Mahon 2018 , págs. 278–9.
17. Mahon 2018 , págs. 279–82.
18. Burnett 2005 , p. 169.
19. McPherson , 2017 , p. 1157.
20. Winstanley T, Courvalin P (julio de 2011). "Sistemas expertos en microbiología clínica" . Revisiones de microbiología clínica . 24 (3): 515–56. doi : 10.1128 / CMR.00061-10 . PMC 3131062 . PMID 21734247 .  
21. McPherson 2017 , págs. 1157–8.
22. Ford 2019 , p. 64.
23. Poirel L, Jayol A, Nordmann P (abril de 2017). "Polimixinas: actividad antibacteriana, pruebas de susceptibilidad y mecanismos de resistencia codificados por plásmidos o cromosomas" . Revisiones de microbiología clínica . 30 (2): 557–596. doi : 10.1128 / CMR.00064-16 . PMC 5355641 . PMID 28275006 .  
24. Arena, Fabio; Viaggi, Bruno; Galli, Luisa; Rossolini, Gian Maria (octubre de 2015). "Pruebas de susceptibilidad a antibióticos: presente y futuro". The Pediatric Infectious Disease Journal . 34 (10): 1128-1130. doi : 10.1097 / INF.0000000000000844 . PMID 26186102 . 
25. Khan ZA, Siddiqui MF, Park S (mayo de 2019). "Métodos actuales y emergentes de pruebas de susceptibilidad a antibióticos" . Diagnósticos . 9 (2): 49. doi : 10.3390 / diagnostics9020049 . PMC 6627445 . PMID 31058811 .  
26. Bauer KA, Perez KK, Forrest GN, Goff DA (octubre de 2014). "Revisión de las pruebas de diagnóstico rápido utilizadas por los programas de administración de antimicrobianos" . Enfermedades Clínicas Infecciosas . 59 Supl 3 (supl_3): S134-45. doi : 10.1093 / cid / ciu547 . PMID 25261540 . 
27. "Definición médica de ANTIBIOGRAMA" . www.merriam-webster.com . Consultado el 5 de julio de 2020 .
28. Giuliano C, Patel CR, Kale-Pradhan PB (abril de 2019). "Una guía para la interpretación de resultados e identificación de cultivos bacterianos" . P & T . 44 (4): 192–200. PMC 6428495 . PMID 30930604 .  
29. McPherson , 2017 , p. 1154.
30. Weinstein, Melvin P .; Klugman, Keith P .; Jones, Ronald N. (junio de 2009). "Justificación de los puntos de corte de susceptibilidad a la penicilina revisados ​​frente a Streptococcus pneumoniae: hacer frente a la susceptibilidad a los antimicrobianos en una era de resistencia" . Enfermedades Clínicas Infecciosas . 48 (11): 1596-1600. doi : 10.1086 / 598975 . ISSN 1058-4838 . PMID 19400744 .  
31. Protocolo de prueba de susceptibilidad de difusión de disco Kirby-Bauer Archivado el 26 de junio de 2011 en Wayback Machine , Jan Hudzicki, ASM
32. Burnett 2005 , p. 167.
33. Burnett 2005 , págs. 135-144.
34. Burnett 2005 , p. 168.
35. Becker K, Heilmann C, Peters G (octubre de 2014). "Estafilococos coagulasa negativos" . Revisiones de microbiología clínica . 27 (4): 870–926. doi : 10.1128 / CMR.00109-13 . PMC 4187637 . PMID 25278577 .  
36. Burnett 2005 , p. 166.
37. "Los diagnósticos están ayudando a contrarrestar la resistencia a los antimicrobianos, pero se necesita más trabajo" . MDDI en línea . 2018-11-20 . Consultado el 2 de diciembre de 2018 .
38. "Progreso en la resistencia a los antibióticos" . Naturaleza . 562 (7727): 307. Octubre de 2018. Bibcode : 2018Natur.562Q.307. . doi : 10.1038 / d41586-018-07031-7 . PMID 30333595 . 
39. McAdams D (enero de 2017). "Diagnóstico de resistencia y la epidemiología cambiante de la resistencia a los antibióticos". Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York . 1388 (1): 5–17. Código Bib : 2017NYASA1388 .... 5M . doi : 10.1111 / nyas.13300 . PMID 28134444 . S2CID 11876363 .  

enlaces externos

Wikimedia Commons tiene medios relacionados con las pruebas de sensibilidad a los antibióticos .

• Video de la técnica del antibiograma (método de difusión)