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Colangitis ascendente
Otros nombrescolangitis aguda, colangitis
Colangitis.jpg
Imagen de duodenoscopia de pus que sale de la ampolla de Vater , indicativa de colangitis
EspecialidadGastroenterología Edita esto en Wikidata
Síntomasictericia , fiebre y dolor abdominal

La colangitis ascendente , también conocida como colangitis aguda o simplemente colangitis , es una inflamación del conducto biliar (colangitis), generalmente causada por bacterias que ascienden desde su unión con el duodeno (primera parte del intestino delgado ). Suele ocurrir si el conducto biliar ya está parcialmente obstruido por cálculos biliares . [1] [2]

La colangitis puede poner en peligro la vida y se considera una emergencia médica . [1] Los síntomas característicos incluyen decoloración amarilla de la piel o el blanco de los ojos , fiebre , dolor abdominal y, en casos graves, presión arterial baja y confusión . El tratamiento inicial es con líquidos intravenosos y antibióticos , pero a menudo hay un problema subyacente (como cálculos biliares o estrechamiento en el conducto biliar) para el que pueden ser necesarios más pruebas y tratamientos, generalmente en forma de endoscopia para aliviar la obstrucción del conducto biliar. . [1][3] La palabra proviene del griego chol -, bilis + ang -, vaso + - itis , inflamación .

Signos y síntomas [ editar ]

Tríada de Charcot

Una persona con colangitis puede quejarse de dolor abdominal (particularmente en el cuadrante superior derecho del abdomen ), fiebre , escalofríos (temblores incontrolables) y una sensación de malestar ( malestar ). Algunos pueden informar ictericia (coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos). [1]

Los hallazgos de la exploración física suelen incluir ictericia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho. [1] La tríada de Charcot es un conjunto de tres hallazgos comunes en la colangitis: dolor abdominal, ictericia y fiebre. [4] En el pasado se suponía que esto estaba presente en 50 a 70% de los casos, aunque más recientemente se ha informado que la frecuencia es de 15 a 20%. [1] La pentad de Reynolds incluye los hallazgos de la tríada de Charcot con la presencia de shock séptico y confusión mental . [5] Esta combinación de síntomas indica un empeoramiento de la afección y el desarrollo de sepsis , y todavía se observa con menos frecuencia. [1] [2]

En los ancianos, la presentación puede ser atípica; pueden colapsar directamente debido a la sepsis sin mostrar primero las características típicas. [2] Es posible que las personas con un stent permanente en el conducto biliar ( ver más abajo ) no desarrollen ictericia. [2]

Causas [ editar ]

La obstrucción del conducto biliar, que suele estar presente en la colangitis aguda, generalmente se debe a cálculos biliares . Sin embargo, entre el 10 y el 30% de los casos se deben a otras causas, como estenosis benigna (estrechamiento del conducto biliar sin un tumor subyacente), daño posoperatorio o una estructura alterada de los conductos biliares, como el estrechamiento en el sitio de una anastomosis ( conexión quirúrgica), diversos tumores ( cáncer del conducto biliar , cáncer de vesícula biliar , cáncer de la ampolla de Vater , cáncer de páncreas , cáncer de duodeno ), organismos anaerobios tales como Clostridium y Bacteroides(especialmente en ancianos y aquellos que hayan sido sometidos a cirugías previas del sistema biliar ). [1]

Los parásitos que pueden infectar el hígado y las vías biliares pueden causar colangitis; estos incluyen el gusano redondo Ascaris lumbricoides y los trematodos hepáticos Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini y Opisthorchis felineus . [6] En personas con SIDA , se sabe que una gran cantidad de organismos oportunistas causan colangiopatía por SIDA , pero el riesgo ha disminuido rápidamente desde la introducción de un tratamiento eficaz contra el SIDA . [1] [7]La colangitis también puede complicar los procedimientos médicos que involucran el conducto biliar, especialmente la CPRE. Para prevenir esto, se recomienda que quienes se sometan a CPRE por cualquier indicación reciban antibióticos profilácticos (preventivos). [3] [8]

La presencia de un stent biliar permanente (p. Ej., En el cáncer de páncreas) aumenta ligeramente el riesgo de colangitis, pero a menudo se necesitan stents de este tipo para mantener el conducto biliar permeable bajo presión externa. [1]

Patogenia [ editar ]

Diagrama que muestra el hígado y partes relacionadas del sistema digestivo.

La bilis se produce por el hígado, y sirve para eliminar el colesterol y la bilirrubina del cuerpo, así como emulsionantes de grasas para hacerlos más solubles en agua y ayuda en su digestión. La bilis se forma en el hígado por los hepatocitos (células del hígado) y se excreta en el conducto hepático común . Parte de la bilis se almacena en la vesícula biliar debido a la contrapresión (ejercida por el esfínter de Oddi ) y puede liberarse en el momento de la digestión. La vesícula biliar también concentra la bilis al absorber agua y sales disueltas de ella. Toda la bilis llega al duodeno (primera parte del intestino delgado) a través delcolédoco y ampolla de Vater . El esfínter de Oddi, ubicado en la unión de la ampolla de Vater y el duodeno, es un músculo circular que controla la liberación de secreciones biliares y pancreáticas hacia el tracto digestivo. [1]

El árbol biliar normalmente está relativamente libre de bacterias debido a ciertos mecanismos protectores. El esfínter de Oddi actúa como barrera mecánica. El sistema biliar normalmente tiene baja presión (8 a 12 cmH 2 O ) [9] y permite que la bilis fluya libremente. El flujo continuo hacia adelante de la bilis en el conducto expulsa las bacterias, si están presentes, al duodeno y no permite el establecimiento de una infección. La constitución de la bilis: sales biliares [1] e inmunoglobulina [2] secretadas por el epitelio del conducto biliar también tiene una función protectora.

La contaminación bacteriana sola en ausencia de obstrucción no suele dar lugar a colangitis. [2] Sin embargo, el aumento de la presión dentro del sistema biliar (por encima de 20 cmH 2 O) [10] resultante de la obstrucción en el conducto biliar ensancha los espacios entre las células que recubren el conducto, lo que hace que la bilis contaminada con bacterias entre en contacto con el torrente sanguíneo. También afecta negativamente la función de las células de Kupffer , que son células macrófagas especializadas que ayudan a evitar que las bacterias ingresen al sistema biliar. Finalmente, el aumento de la presión biliar disminuye la producción de inmunoglobulinas IgA en la bilis. [11] Esto resulta en bacteriemia.(bacterias en el torrente sanguíneo) y da lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que comprende fiebre (a menudo con escalofríos ), taquicardia , aumento de la frecuencia respiratoria y aumento del recuento de glóbulos blancos; El SRIS en presencia de una infección sospechada o confirmada se denomina sepsis . [1] La obstrucción biliar en sí misma pone en desventaja al sistema inmunológico y deteriora su capacidad para combatir infecciones, al afectar la función de ciertas células del sistema inmunológico ( granulocitos neutrófilos ) y modificar los niveles de hormonas inmunitarias ( citocinas ). [1]

En la colangitis ascendente, se supone que los organismos migran hacia atrás por el conducto biliar como resultado de una obstrucción parcial y una función disminuida del esfínter de Oddi. [1] Otras teorías sobre el origen de las bacterias, como a través de la vena porta o la transmigración desde el colon , se consideran menos probables. [1]

Diagnóstico [ editar ]

Análisis de sangre [ editar ]

Los análisis de sangre de rutina muestran características de inflamación aguda ( recuento elevado de glóbulos blancos y nivel elevado de proteína C reactiva ) y, por lo general , pruebas de función hepática anormales (LFT). En la mayoría de los casos, las LFT serán compatibles con obstrucción: bilirrubina elevada , fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa . En las primeras etapas, sin embargo, la presión sobre las células del hígado puede ser la característica principal y las pruebas se parecerán a las de la hepatitis , con elevaciones de alanina transaminasa y aspartato transaminasa . [1]

Los hemocultivos a menudo se realizan en personas con fiebre y evidencia de infección aguda. Estos producen las bacterias que causan la infección en el 36% de los casos, [12] generalmente después de 24 a 48 horas de incubación. La bilis también se puede enviar para cultivo durante la CPRE (ver más abajo). Las bacterias más comunes relacionadas con la colangitis ascendente son los bacilos gramnegativos : Escherichia coli (25 a 50%), Klebsiella (15 a 20%) y Enterobacter (5 a 10%). De los cocos grampositivos , Enterococcus causa 10 a 20%. [13]

Imágenes médicas [ editar ]

Colangiografía a través de un drenaje nasobiliar que muestra el colédoco en negro (en diagonal de arriba a la izquierda a abajo a la derecha en el centro) con una interrupción en el contorno debido a un cálculo biliar grande .

Dado que la colangitis ascendente suele ocurrir en el contexto de una obstrucción de la vía biliar, se pueden emplear diversas formas de imágenes médicas para identificar el sitio y la naturaleza de esta obstrucción. La primera investigación suele ser la ecografía , ya que es la más fácilmente disponible. [1] La ecografía puede mostrar dilatación del conducto biliar e identifica el 38% de los cálculos del conducto biliar; es relativamente deficiente para identificar cálculos más abajo del conducto biliar. La ecografía puede ayudar a distinguir entre la colangitis y la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), que tiene síntomas similares a la colangitis, pero que aparece de manera diferente en la ecografía. [14] Una mejor prueba es la colangiopancreatografía por resonancia magnética.(CPRM), que utiliza imágenes por resonancia magnética (IRM); esto tiene una sensibilidad comparable a la CPRE. [14] Sin embargo, los cálculos más pequeños aún pueden pasarse por alto en la CPRM dependiendo de la calidad de las instalaciones del hospital. [1]

La prueba estándar de oro para la obstrucción biliar sigue siendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Esto implica el uso de una endoscopia (pasar un tubo a través de la boca hasta el esófago , el estómago y de allí al duodeno ) para pasar una pequeña cánula al conducto biliar. En ese punto, se inyecta radiocontraste para opacificar el conducto y sese toman para obtener una impresión visual del sistema biliar. En la imagen endoscópica de la ampolla, a veces se puede ver una ampolla protuberante de un cálculo biliar impactado en el colédoco o la franca extrusión de pus del orificio del colédoco. En las imágenes de rayos X (conocidas como colangiogramas ), los cálculos biliares son visibles como áreas no opacificadas en el contorno del conducto. Para fines de diagnóstico, la CPRE ha sido reemplazada ahora por MRCP. La CPRE solo se utiliza en primera línea en pacientes críticamente enfermos en los que no es aceptable el retraso de las pruebas de diagnóstico; sin embargo, si el índice de sospecha de colangitis es alto, por lo general se realiza una CPRE para lograr el drenaje del colédoco obstruido. [1]

Si se sospechan otras causas en lugar de cálculos biliares (como un tumor ), se puede realizar una tomografía computarizada y una ecografía endoscópica (USE) para identificar la naturaleza de la obstrucción. La EUS se puede utilizar para obtener una biopsia (muestra de tejido) de masas sospechosas. [1] La USE también puede reemplazar la CPRE diagnóstica para la litiasis, aunque esto depende de la disponibilidad local. [3]

Tratamiento [ editar ]

Líquidos y antibióticos [ editar ]

La colangitis requiere ingreso hospitalario. Se administran líquidos por vía intravenosa , especialmente si la presión arterial es baja, y se comienzan a administrar antibióticos . El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro suele ser necesario hasta que se sepa con certeza qué patógeno está causando la infección y a qué antibióticos es sensible. Las combinaciones de penicilinas y aminoglucósidos se utilizan ampliamente, aunque se ha demostrado que la ciprofloxacina es eficaz en la mayoría de los casos y puede preferirse a los aminoglucósidos debido a la menor cantidad de efectos secundarios. Metronidazola menudo se agrega para tratar específicamente los patógenos anaeróbicos, especialmente en aquellos que están muy enfermos o en riesgo de infecciones anaeróbicas. Los antibióticos se continúan durante 7 a 10 días. [1] También se pueden requerir medicamentos que aumentan la presión arterial ( vasopresores ) para contrarrestar la presión arterial baja. [2]

Endoscopia [ editar ]

El tratamiento definitivo para la colangitis es el alivio de la obstrucción biliar subyacente. [1] Por lo general, esto se pospone hasta 24 a 48 horas después de la admisión, cuando el paciente está estable y ha mostrado alguna mejoría con los antibióticos, pero puede ser necesario que suceda como una emergencia en caso de deterioro continuo a pesar del tratamiento adecuado, [1] o si Los antibióticos no son eficaces para reducir los signos de infección (lo que ocurre en el 15% de los casos). [2] [3]

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método más común para desbloquear el conducto biliar. Esto implica una endoscopia (pasar un tubo de fibra óptica a través del estómago hasta el duodeno), la identificación de la ampolla de Vater y la inserción de un pequeño tubo en el conducto biliar. Por lo general, se realiza una esfinterotomía (hacer un corte en el esfínter de Oddi) para facilitar el flujo de bilis del conducto y permitir la inserción de instrumentos para extraer cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común ; alternativa o adicionalmente, el orificio del conducto colédoco se puede dilatar con un globo. [15]Los cálculos se pueden extraer mediante succión directa o mediante el uso de varios instrumentos, incluidos globos y cestas, para rastrear el conducto biliar con el fin de extraer los cálculos hacia el duodeno. Las obstrucciones causadas por cálculos más grandes pueden requerir el uso de un instrumento conocido como litotriptor mecánico para triturar el cálculo antes de extraerlo. [16] Los cálculos obstructores que son demasiado grandes para ser extraídos o rotos mecánicamente mediante CPRE pueden tratarse mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque . Esta técnica utiliza ondas de choque acústicas administradas fuera del cuerpo para descomponer las piedras. [17] Una técnica alternativa para eliminar cálculos obstructivos muy grandes es la litotricia electrohidráulica, en la que se inserta un pequeño endoscopio conocido como colangioscopio mediante CPRE para visualizar directamente el cálculo. Una sonda usa electricidad para generar ondas de choque que rompen la piedra obstructora. [18] En raras ocasiones, se requiere una exploración quirúrgica del colédoco (denominada coledocotomía), que se puede realizar con laparoscopia , para extraer el cálculo. [19]

Las áreas estrechas se pueden unir con un stent , un tubo hueco que mantiene el conducto abierto. Los stents plásticos removibles se utilizan en la enfermedad de cálculos biliares sin complicaciones, mientras que los stents metálicos autoexpandibles permanentes con una vida útil más larga se utilizan si la obstrucción se debe a la presión de un tumor como el cáncer de páncreas . Puede dejarse un drenaje nasobiliar; este es un tubo de plástico que pasa desde el conducto biliar a través del estómago y la nariz y permite el drenaje continuo de bilis hacia un receptáculo. Es similar a una sonda nasogástrica., pero pasa directamente al conducto colédoco y permite realizar colangiografías de rayos X en serie para identificar la mejoría de la obstrucción. La decisión sobre cuál de los tratamientos antes mencionados aplicar se basa generalmente en la gravedad de la obstrucción, los hallazgos de otros estudios de imagen y si el paciente ha mejorado con el tratamiento con antibióticos. [1] Ciertos tratamientos pueden ser inseguros si la coagulación de la sangre está alterada, ya que el riesgo de hemorragia (especialmente por esfinterotomía) aumenta con el uso de medicamentos como clopidogrel (que inhibe la agregación plaquetaria ) o si el tiempo de protrombina se prolonga significativamente. Para un tiempo de protrombina prolongado, vitamina K oSe puede administrar plasma fresco congelado para reducir el riesgo de hemorragia. [1]

Drenaje biliar percutáneo [ editar ]

En los casos en que una persona está demasiado enferma para tolerar la endoscopia o cuando un abordaje endoscópico retrógrado no logra acceder a la obstrucción, se puede realizar un colangiograma transhepático percutáneo (PTC) para evaluar el sistema biliar para la colocación de un drenaje biliar percutáneo (PBD). [20] [3] Esto a menudo es necesario en el caso de una estenosis proximal o una anastomosis bilioentérica (una conexión quirúrgica entre el conducto biliar y el intestino delgado, como el duodeno o el yeyuno ). [2] Una vez que se obtiene el acceso a través de la estenosis, se puede realizar la dilatación con balón y los cálculos pueden arrastrarse hacia el duodeno. [20]Debido a las posibles complicaciones de la colocación de un drenaje biliar percutáneo y la necesidad de un mantenimiento regular del drenaje, [2] un abordaje retrógrado mediante CPRE sigue siendo la terapia de primera línea. [1]

Colecistectomía [ editar ]

No todos los cálculos biliares implicados en la colangitis ascendente en realidad se originan en la vesícula biliar, pero la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) generalmente se recomienda en personas que han sido tratadas por colangitis debido a la enfermedad de cálculos biliares. Esto generalmente se retrasa hasta que todos los síntomas se hayan resuelto y la CPRE o la CPRM han confirmado que el conducto biliar está libre de cálculos biliares. [1] [2] [3] Aquellos que no se someten a colecistectomía tienen un mayor riesgo de dolor biliar recurrente, ictericia, episodios adicionales de colangitis y necesidad de más CPRE o colecistostomía; el riesgo de muerte también aumenta significativamente. [21]

Pronóstico [ editar ]

La colangitis aguda conlleva un riesgo significativo de muerte, siendo la causa principal el shock irreversible con insuficiencia orgánica múltiple (una posible complicación de infecciones graves). [7] Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento han llevado a una reducción de la mortalidad: antes de 1980, la tasa de mortalidad era superior al 50%, pero después de 1980 era del 10 al 30%. [7] Es probable que los pacientes con signos de insuficiencia multiorgánica mueran a menos que se sometan a un drenaje biliar temprano y a un tratamiento con antibióticos sistémicos. Otras causas de muerte después de una colangitis grave incluyen insuficiencia cardíaca y neumonía . [22]

Los factores de riesgo que indican un mayor riesgo de muerte incluyen edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de cirrosis hepática , estrechamiento biliar debido a cáncer , lesión renal aguda y la presencia de abscesos hepáticos . [23] Las complicaciones que siguen a una colangitis grave incluyen insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (incapacidad del sistema respiratorio para oxigenar la sangre y / o eliminar el dióxido de carbono), ritmos cardíacos anormales , infección de la herida, neumonía , hemorragia gastrointestinal e isquemia miocárdica (falta de flujo sanguíneo a el corazón, lo que lleva a ataques cardíacos ).[22]

Epidemiología [ editar ]

En el mundo occidental, alrededor del 15% de todas las personas tienen cálculos biliares en la vesícula, pero la mayoría no lo sabe y no presenta síntomas. Durante diez años, el 15-26% sufrirá uno o más episodios de cólico biliar (dolor abdominal debido al paso de cálculos biliares a través del conducto biliar hacia el tracto digestivo), y el 2-3% desarrollará complicaciones de obstrucción: pancreatitis aguda , colecistitis o colangitis aguda. [3] La prevalencia de la enfermedad de cálculos biliares aumenta con la edad y el índice de masa corporal (un marcador de obesidad ). Sin embargo, el riesgo también aumenta en aquellos que pierden peso rápidamente (por ejemplo, después de una cirugía de pérdida de peso).) debido a alteraciones en la composición de la bilis que la hacen propensa a formar cálculos. Los cálculos biliares son un poco más comunes en mujeres que en hombres y el embarazo aumenta aún más el riesgo. [24]

Historia [ editar ]

Al Dr. Jean-Martin Charcot , que trabaja en el Hospital Salpêtrière en París, Francia, se le atribuyen los primeros informes de colangitis, así como su tríada epónima, en 1877. [4] Se refirió a la afección como "fiebre hepática" ( fièvre hépatique ). [4] [7] El Dr. Benedict M. Reynolds, un cirujano estadounidense, reavivó el interés por la afección en su informe de 1959 con su colega, el Dr. Everett L. Dargan, y formuló la pentad que lleva su nombre. [5] Seguía siendo una afección generalmente tratada por los cirujanos, con exploración del conducto biliar y escisión de cálculos biliares, hasta el predominio de la CPRE en 1968. [25]La CPRE generalmente la realizan especialistas en medicina interna o gastroenterología. En 1992 se demostró que la CPRE era en general más segura que la intervención quirúrgica en la colangitis ascendente. [26]

Ver también [ editar ]

  • Colangitis esclerosante primaria (una enfermedad autoinmune que conduce al estrechamiento de los conductos biliares)
  • Pancreatitis relacionada con cálculos biliares

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
  • ICD - 10 : K83.9
  • ICD - 9-CM : 576,1
  • DeCS : D002761
  • Enfermedades DB : 2514
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000290
  • eMedicine : emerg / 96 med / 2665
  • Paciente Reino Unido : colangitis ascendente