La disreflexia autónoma ( EA ), también conocida anteriormente como reflejo de masa , [2] es una posible emergencia médica caracterizada clásicamente por hipertensión y bradicardia incontroladas , aunque se sabe que la taquicardia ocurre con frecuencia. [3] [4] La EA se presenta con mayor frecuencia en personas con lesiones de la médula espinal con lesiones en el nivel de la médula espinal T6 o por encima , aunque se ha informado en pacientes con lesiones tan bajas como T10 . [5] El síndrome de Guillain-Barré también puede causar disreflexia autónoma. [1]
Disreflexia autonómica | |
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Otros nombres | Hiperreflexia autónoma [1] |
Especialidad | Neurología |
La hipertensión no controlada en la EA puede provocar síntomas leves, como sudoración por encima del nivel de la lesión, piel de gallina, visión borrosa o dolor de cabeza; Sin embargo, la hipertensión grave puede provocar complicaciones potencialmente mortales, como convulsiones , hemorragia intracraneal o desprendimiento de retina . [3]
La EA se desencadena por estímulos nocivos o no nocivos, lo que resulta en estimulación simpática e hiperactividad. [6] Las causas más comunes incluyen distensión excesiva de la vejiga o del intestino, por retención urinaria y compactación fecal, respectivamente. [7] La oleada simpática resultante se transmite a través de nervios periféricos intactos , lo que produce una vasoconstricción sistémica por debajo del nivel de la lesión de la médula espinal. [8] La vasoconstricción arterial periférica y la hipertensión activan los barorreceptores , lo que resulta en un pico parasimpático que se origina en el sistema nervioso central para inhibir el flujo de salida simpático; sin embargo, la señal parasimpática no puede transmitirse por debajo del nivel de la lesión de la médula espinal. [8] Esto resulta en bradicardia, vasodilatación , rubor , constricción pupilar y congestión nasal por encima de la lesión espinal, mientras que hay piloerección , piel pálida y fría debajo de la lesión debido al flujo simpático predominante. [8]
El tratamiento inicial implica sentar al paciente en posición vertical, quitar toda la ropa apretada (incluidas las fajas abdominales y las medias de soporte), volver a controlar la presión arterial con frecuencia y luego controlar y eliminar el problema que lo provocó , que puede requerir cateterismo urinario o desimpactación intestinal. [3] [2] Si la presión arterial sistólica permanece elevada (más de 150 mm Hg) después de los pasos iniciales, se consideran los antihipertensivos de acción rápida y corta duración , [9] mientras que se deben investigar otras causas incitantes para que los síntomas se resuelvan. [3]
La prevención de la EA implica educar al paciente, la familia y los cuidadores sobre la causa desencadenante, si se conoce, y cómo evitarla, así como otros factores desencadenantes. [2] Dado que la vejiga y los intestinos son causas comunes, la prevención implica programas de rutina para la vejiga y los intestinos y seguimiento urológico para estudios de cistoscopia / urodinámica . [3]
Signos y síntomas
Esta condición es distinta y generalmente episódica, y las personas pueden experimentar una presión arterial muy alta, dolores de cabeza intensos, sudoración profusa, eritema facial , piel de gallina, congestión nasal, una "sensación de fatalidad" o aprensión y visión borrosa. [5] Una elevación de 20 mm Hg sobre la presión arterial sistólica inicial, con una fuente potencial por debajo del nivel neurológico de la lesión, cumple con la definición actual de disreflexia. [10]
Complicaciones
La disreflexia autónoma puede volverse crónica y recurrente, a menudo en respuesta a problemas médicos de larga data, como lesiones por presión en los tejidos blandos o hemorroides . La terapia a largo plazo puede incluir bloqueadores alfa o bloqueadores de los canales de calcio .
Las complicaciones de la hipertensión aguda grave pueden incluir convulsiones, edema pulmonar , infarto de miocardio o hemorragia cerebral . Los órganos adicionales que pueden verse afectados incluyen los riñones y la retina de los ojos. [5]
Causas
El primer episodio de disreflexia autónoma puede ocurrir semanas o años después de que ocurre la lesión de la médula espinal, pero la mayoría de las personas en riesgo (80%) desarrollan su primer episodio dentro del primer año después de la lesión. La EA temprana tiende a asociarse con aumentos menos graves de la presión arterial.
Un factor causal común puede ser una infección del tracto urinario no detectada. La dificultad para evaluar esto puede complicarse con el uso de catéteres permanentes o suprapúbicos. Otras causas incluyen los efectos secundarios de los medicamentos y diversos procesos patológicos. El uso de estimulantes como la cocaína y las anfetaminas que pueden resultar en retención urinaria, y el uso de depresores del SNC y otras drogas psicoactivas también pueden conducir a retención urinaria y estreñimiento, lo que conduce a disreflexia autonómica cuando se usa durante un período prolongado de tiempo.
Dolor
La literatura científica actual sugiere que los estímulos nocivos (dolorosos) son los principales iniciadores de la EA. (Nota: No todos los estímulos nocivos causarán EA. Algunos estímulos nocivos graves en personas normales, por ejemplo, huesos rotos, pueden no dar como resultado EA y, de hecho, pueden incluso pasar desapercibidos). Sin embargo, diferentes estudios han encontrado que la activación de los receptores del dolor en el músculo y la piel debajo de la lesión en individuos con lesión de la médula espinal no desencadenó EA. [11] [12] Estos estudios sugieren que no todos los estímulos nocivos son desencadenantes fiables de la EA y, dado que los estímulos no nocivos también pueden desencadenar la EA, la atribución de un episodio de EA a los estímulos nocivos puede hacer que los médicos pasen por alto los desencadenantes no nocivos subyacentes . Como resultado, los factores desencadenantes no nocivos permanecen sin detectar, lo que prolonga un episodio de EA. Llegaron a la conclusión de que al deducir las posibles causas de la EA es importante considerar fuentes de estimulación no nocivas además de los desencadenantes nocivos. La evaluación actual de la disreflexia autonómica en pacientes con factores causales conocidos incluye la palpación de la vejiga y el intestino y también puede incluir una exploración de la vejiga.
Mecanismo
Las neuronas vasomotoras supraespinales envían proyecciones a la columna de células intermediolateral , que está compuesta por neuronas preganglionares simpáticas (SPN) a través de los segmentos T1-L2. [7] Las neuronas supraespinales actúan sobre el SPN y su descarga tónica, modulando su acción sobre los ganglios de la cadena simpática periférica y la médula suprarrenal . [7] Los ganglios simpáticos actúan directamente sobre los vasos sanguíneos que inervan en todo el cuerpo, controlando el diámetro y la resistencia de los vasos, mientras que la médula suprarrenal controla indirectamente la misma acción mediante la liberación de epinefrina y norepinefrina . [7] Las vías autónomas descendentes, que son responsables de la comunicación supraespinal con el SPN, se interrumpen, lo que resulta en una disminución del flujo de salida simpático por debajo del nivel de la lesión. [7] En esta circunstancia, el SPN está controlado solo por influencias espinales. [7] Las primeras dos semanas después de una lesión en la columna, la disminución del flujo simpático provoca una reducción de la presión arterial y del reflejo simpático. [7] Con el tiempo, la reorganización sináptica y la plasticidad del SPN se convierte en un estado demasiado sensible, que da como resultado una activación refleja anormal del SPN debido a estímulos aferentes, como la distensión del intestino o la vejiga. [7] La activación de reflejos da como resultado una vasoconstricción sistémica por debajo de la rotura de la médula espinal. La vasoconstricción arterial periférica y la hipertensión activa los barorreceptores , dando como resultado un pico parasimpático que se origina en el sistema nervioso central , que inhibe el flujo de salida simpático; sin embargo, la señal parasimpática no puede transmitirse por debajo del nivel de la lesión de la médula espinal. [8] Esto resulta en vasodilatación , rubor , constricción pupilar y congestión nasal por encima de la lesión espinal, mientras que hay piloerección , piel pálida y fría debajo de la lesión debido al flujo simpático predominante. [8] La razón por la que este problema es mucho más prominente para las lesiones en o por encima del nivel T6 es porque los nervios esplácnicos emergen del nivel T5 y por debajo. La pérdida del control del cerebro sobre T6 y por debajo hace que las arterias esplácnicas se vasoconstricten de manera refleja y, dado que las arterias esplácnicas son el reservorio más grande del cuerpo para la circulación de sangre, su vasocontricción afecta drásticamente la presión arterial del cuerpo.
Diagnóstico
Los síntomas generalmente no son sutiles, aunque se han documentado eventos asintomáticos. La disreflexia autónoma difiere de la inestabilidad autónoma , los diversos cambios cardíacos y neurológicos modestos que acompañan a una lesión de la médula espinal, que incluyen bradicardia , hipotensión ortostática e intolerancia a la temperatura ambiente. En la disreflexia autónoma, los pacientes experimentarán hipertensión, sudoración, espasmos (a veces espasmos severos) y eritema (más probable en las extremidades superiores) y pueden sufrir dolores de cabeza y visión borrosa. La mortalidad es rara con la EA, pero la morbilidad como accidente cerebrovascular, hemorragia retiniana y edema pulmonar si no se trata puede ser bastante grave. Los pacientes de edad avanzada con lesiones medulares muy incompletas e hipertensión sistólica sin síntomas suelen experimentar hipertensión esencial, no disreflexia autonómica. El tratamiento agresivo de estos pacientes ancianos con medicamentos antihipertensivos de acción rápida puede tener resultados desastrosos.
Tratamiento
El tratamiento adecuado de la disreflexia autonómica implica la administración de antihipertensivos junto con la determinación y eliminación inmediatas de los estímulos desencadenantes. A menudo, sentar al paciente y colgar las piernas sobre la cabecera de la cama puede reducir la presión arterial por debajo de niveles peligrosos y proporcionar un alivio parcial de los síntomas. Debe quitarse la ropa ajustada y las medias. El cateterismo directo de la vejiga o el alivio de una sonda urinaria bloqueada pueden resolver el problema. El recto debe limpiarse de la impactación de las heces, usando jalea lubricante anestésica. Si no se puede identificar el desencadenante desencadenante nocivo, se necesita tratamiento con medicamentos para disminuir la presión intracraneal elevada hasta que más estudios puedan identificar la causa.
El tratamiento farmacológico incluye vasodilatadores de acción rápida , incluidos nitratos sublinguales o tópicos o hidralazina o clonidina orales . Los bloqueadores ganglionares también se utilizan para controlar el flujo de salida del sistema nervioso simpático . El ungüento tópico de nitroglicerina es un tratamiento conveniente y seguro; se pueden aplicar una pulgada o dos en la pared torácica o en la frente y se limpia cuando la presión arterial comienza a normalizarse. [13] [9] La disreflexia autónoma se elimina temporalmente con anestesia espinal o general . Estos tratamientos se utilizan durante el parto obstétrico de mujeres con disreflexia autonómica.
Pronóstico
La causa de la disreflexia autonómica en sí misma puede poner en peligro la vida y también debe investigarse por completo y tratarse de manera adecuada para prevenir morbilidad y mortalidad innecesarias.
El Consorcio de Medicina de la Médula Espinal ha desarrollado pautas de práctica clínica basadas en la evidencia para el tratamiento de la disreflexia autonómica en adultos, niños y mujeres embarazadas. También hay una versión para el consumidor de esta guía.
Ver también
- Persona notable con AD - Jeff Erlanger entrevistado por Fred Rogers
Referencias
- ^ a b "Disreflexia autónoma" . Medline . NIH . Consultado el 19 de marzo de 2019 .
- ^ a b c Consorcio de Medicina de la Médula Espinal (2002). "Manejo agudo de la disreflexia autonómica: individuos con lesión de la médula espinal que se presentan a los centros de salud". La Revista de Medicina de la Médula Espinal . 25 Suppl 1: S67–88. PMID 12051242 .
- ^ a b c d e Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, Bradley WG (2016). Neurología de Bradley en la práctica clínica (Séptima ed.). Londres. ISBN 978-0-323-28783-8. OCLC 932031625 .
- ^ Solinsky, Ryan; Kirshblum, Steven C .; Burns, Stephen P. (2018). "Explorando las características detalladas de la disreflexia autónoma" . La Revista de Medicina de la Médula Espinal . 41 (5): 549–555. doi : 10.1080 / 10790268.2017.1360434 . PMC 6127514 . PMID 28784041 .
- ^ a b c Vallès M, Benito J, Portell E, Vidal J (diciembre de 2005). "Hemorragia cerebral debido a disreflexia autonómica en un paciente con lesión de la médula espinal" . Médula espinal . 43 (12): 738–40. doi : 10.1038 / sj.sc.3101780 . PMID 16010281 .
- ^ Krassioukov A, Warburton DE, Teasell R, Eng JJ (abril de 2009). "Una revisión sistemática del tratamiento de la disreflexia autónoma después de una lesión de la médula espinal" . Archivos de Medicina Física y Rehabilitación . 90 (4): 682–95. doi : 10.1016 / j.apmr.2008.10.017 . PMC 3108991 . PMID 19345787 .
- ^ a b c d e f g h Eldahan KC, Rabchevsky AG (enero de 2018). "Disreflexia autónoma después de lesión de la médula espinal: fisiopatología sistémica y métodos de manejo" . Neurociencia autonómica . 209 : 59–70. doi : 10.1016 / j.autneu.2017.05.002 . PMC 5677594 . PMID 28506502 .
- ^ a b c d e Cirugía neurológica de Youmans y Winn . Winn, H. Richard (Séptima ed.). Filadelfia, PA. 30 de noviembre de 2016. ISBN 9780323287821. OCLC 963181140 .CS1 maint: otros ( enlace )
- ^ a b Solinsky, Ryan; Svircev, Jelena N .; James, Jennifer J .; Burns, Stephen P .; Bunnell, Aaron E. (2016). "Una revisión retrospectiva de la seguridad utilizando un protocolo impulsado por enfermería para la disreflexia autónoma en pacientes con lesiones de la médula espinal" . La Revista de Medicina de la Médula Espinal . 39 (6): 713–719. doi : 10.1080 / 10790268.2015.1118186 . PMC 5137561 . PMID 26838482 .
- ^ Krassioukov, Andrei; Biering-Sørensen, Fin; Donovan, William; Kennelly, Michael; Kirshblum, Steven; Krogh, Klaus; Alexander, Marca Sipski; Vogel, Lawrence; Wecht, Jill (2012). "Estándares internacionales para documentar la función autónoma restante después de una lesión de la médula espinal" . La Revista de Medicina de la Médula Espinal . 35 (4): 201–210. doi : 10.1179 / 1079026812Z.00000000053 . PMC 3425876 . PMID 22925746 .
- ^ Burton AR, Brown R, Macefield VG (octubre de 2008). "La activación selectiva de los nociceptores musculares y cutáneos no desencadena respuestas simpáticas exageradas en sujetos con lesión espinal" . Médula espinal . 46 (10): 660–5. doi : 10.1038 / sc.2008.33 . PMID 18427566 .
- ^ Marsh DR, Weaver LC (junio de 2004). "La disreflexia autónoma, inducida por estimulación nociva o inocua, no depende de cambios en la sustancia p del asta dorsal". Revista de Neurotrauma . 21 (6): 817-28. doi : 10.1089 / 0897715041269605 . PMID 15253807 .
- ^ Solinsky, R .; Bunnell, AE; Linsenmeyer, TA; Svircev, JN; Engle, A .; Burns, SP (2017). "Farmacodinámica y eficacia de la nitroglicerina tópica para reducir la presión arterial durante la disreflexia autonómica" . Médula espinal . 55 (10): 911–914. doi : 10.1038 / sc.2017.58 . PMID 28585557 .
Otras lecturas
- Allman KG, McIndoe A, Wilson IH (2005). Urgencias en anestesia . Oxford: Prensa de la Universidad de Oxford. pag. 18. ISBN 978-0-19-852099-3.
- Lin VWH, Cardenas DD, Cutter NC, Frost FS, Hammond MC (2010). Medicina de la médula espinal: principios y práctica (2ª ed.). Demos Medical Publishing. ISBN 978-1-933864-19-8.
- Consorcio de Medicina de la Médula Espinal (2001). "Manejo agudo de la disreflexia autonómica: personas con lesión de la médula espinal que se presentan en centros de atención médica" (PDF) (2ª ed.). Washington DC: Veteranos paralizados de América. Archivado desde el original (PDF) el 7 de abril de 2018 . Consultado el 7 de abril de 2018 .
- Vallès M, Benito J, Portell E, Vidal J (diciembre de 2005). "Hemorragia cerebral debido a disreflexia autonómica en un paciente con lesión de la médula espinal" . Médula espinal . 43 (12): 738–40. doi : 10.1038 / sj.sc.3101780 . PMID 16010281 .
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