El cáncer de vejiga es cualquiera de los varios tipos de cáncer que surgen de los tejidos de la vejiga urinaria . [1] Los síntomas incluyen sangre en la orina , dolor al orinar y dolor lumbar. [1]
Cáncer de vejiga | |
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Carcinoma de células de transición de vejiga. El blanco de la vejiga es el contraste. | |
Especialidad | Oncología , urología |
Síntomas | Sangre en la orina , dolor al orinar [1] |
Inicio habitual | 65 a 84 años [2] |
Tipos | Carcinoma de células de transición , carcinoma de células escamosas , adenocarcinoma [1] |
Factores de riesgo | Tabaquismo , antecedentes familiares, radioterapia previa , infecciones frecuentes de la vejiga , determinadas sustancias químicas [1] |
Método de diagnóstico | Cistoscopia con biopsias de tejido [1] |
Tratamiento | Cirugía, radioterapia, quimioterapia , inmunoterapia [1] |
Pronóstico | Tasas de supervivencia a cinco años ~ 77% (EE. UU.) [2] |
Frecuencia | 549.000 casos nuevos (2018) [3] |
Fallecidos | 200.000 (2018) [3] |
Los factores de riesgo del cáncer de vejiga incluyen tabaquismo , antecedentes familiares, radioterapia previa , infecciones frecuentes de la vejiga y exposición a determinadas sustancias químicas. [1] El tipo más común es el carcinoma de células de transición . [1] Otros tipos incluyen el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma . [1] El diagnóstico generalmente se realiza mediante cistoscopia con biopsias de tejido . [4] La estadificación del cáncer se determina mediante resección transuretral e imágenes médicas . [1] [5] [6]
El tratamiento depende del estadio del cáncer . [1] Puede incluir alguna combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia . [1] Las opciones quirúrgicas pueden incluir resección transuretral, extirpación parcial o completa de la vejiga o derivación urinaria . [1] Las tasas típicas de supervivencia a cinco años en los Estados Unidos es del 77%, Canadá es del 75% y Europa es del 68%. [2] [7] [8]
El cáncer de vejiga, a partir de 2018, afectó a alrededor de 1,6 millones de personas en todo el mundo con 549.000 nuevos casos y 200.000 muertes. [3] La edad de aparición suele ser entre los 65 y los 84 años. [2] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [2] En 2018, la tasa más alta de cáncer de vejiga se produjo en el sur y el oeste de Europa, seguida de América del Norte con tasas de 15, 13 y 12 casos por cada 100.000 personas. [3] Las tasas más altas de muertes por cáncer de vejiga se observaron en el norte de África y Asia occidental, seguidas por el sur de Europa. [3]
Signos y síntomas
El cáncer de vejiga provoca típicamente sangre en la orina , que puede ser visible o detectable solo con un microscopio. La sangre en la orina es el síntoma más común del cáncer de vejiga y es indoloro. La sangre visible en la orina puede ser de corta duración y es posible que se requiera un análisis de orina para confirmar la presencia de sangre no visible. Entre el 80 y el 90% de las personas con cáncer de vejiga inicialmente presentaban sangre visible. [9] La sangre en la orina también puede ser causada por otras afecciones, como cálculos en la vejiga o ureterales, infecciones, enfermedades renales, cánceres de riñón o malformaciones vasculares, aunque estas afecciones (excepto los cánceres de riñón ) suelen ser dolorosas. [ cita requerida ]
Otros posibles síntomas incluyen dolor al orinar , orinar con frecuencia o sentir la necesidad de orinar sin poder hacerlo. Estos signos y síntomas no son específicos del cáncer de vejiga y también pueden ser causados por afecciones no cancerosas, como infecciones de próstata , vejiga hiperactiva o cistitis . Algunas formas raras de cáncer de vejiga, como el adenocarcinoma de uraco, producen mucina , que luego se excreta en la orina y hace que se espese. [10]
Las personas con enfermedad avanzada pueden tener dolor pélvico u óseo, hinchazón de las extremidades inferiores o dolor en el costado . [11] En raras ocasiones, se puede detectar una masa palpable en el examen físico. [12]
Causas
El tabaquismo es el principal contribuyente conocido del cáncer de vejiga urinaria; en la mayoría de las poblaciones, el tabaquismo se asocia con más de la mitad de los casos de cáncer de vejiga en hombres y un tercio de los casos en mujeres, [13] sin embargo, estas proporciones se han reducido en los últimos años debido a que hay menos fumadores en Europa y América del Norte. [14] Existe una relación casi lineal entre la duración del tabaquismo (en años), el paquete de años y el riesgo de cáncer de vejiga. Se puede observar una meseta de riesgo al fumar unos 15 cigarrillos al día (lo que significa que quienes fuman 15 cigarrillos al día tienen aproximadamente el mismo riesgo que quienes fuman 30 cigarrillos al día). Fumar (puros, pipas, pipas de agua egipcias y tabaco sin humo) en cualquier forma aumenta el riesgo de cáncer de vejiga. [15] Dejar de fumar reduce el riesgo. El riesgo de cáncer de vejiga disminuye en un 30% en 1 a 4 años y continúa disminuyendo en un 60% a los 25 años después de dejar de fumar. [16] Sin embargo, es muy probable que los exfumadores siempre tengan un mayor riesgo de cáncer de vejiga en comparación con las personas que nunca han fumado. [14] El tabaquismo pasivo también parece ser un riesgo. [17] [18]
El consumo de opio aumenta el riesgo de cáncer de vejiga en tres veces y el uso simultáneo de opio y fumar aumenta el riesgo de cáncer de vejiga en cinco veces en comparación con la población general. [19]
El treinta por ciento de los tumores de vejiga probablemente se deba a la exposición ocupacional en el lugar de trabajo a carcinógenos. La exposición ocupacional o circunstancial a las siguientes sustancias se ha implicado como causa de cáncer de vejiga; bencidina (fabricación de tintes), 4-aminobifenilo (industria del caucho), 2-naftilamina (fabricación de tintes azoicos, humos de fundición, industria del caucho, humo de cigarrillos e investigación del cáncer), fenacetina (analgésico), arsénico e hidrocarburos alifáticos clorados en el agua potable, auramina (fabricación de tintes), magenta (fabricación de tintes), orto-toluidina (fabricación de tintes), agentes endurecedores de resinas epoxi y de poliuretano (industria del plástico), clornafazina , brea de alquitrán de hulla . [20] [21] [22] [23] [24] Las ocupaciones en riesgo son los conductores de autobuses, los trabajadores del caucho, los pintores, los mecánicos de motores, los trabajadores del cuero (incluido el calzado), los herreros, los montadores de máquinas y los mecánicos. [25] [26] Se cree que los peluqueros también están en riesgo debido a su exposición frecuente a tintes permanentes para el cabello. [27]
La infección por Schistosoma haematobium (bilharzia o esquistosomiasis ) puede causar cáncer de vejiga, especialmente del tipo de células escamosas. [28] Los huevos de Schistosoma inducen un estado inflamatorio crónico en la pared de la vejiga que resulta en fibrosis tisular. [29] Se han detectado niveles más altos de compuestos N-nitrosos en muestras de orina de personas con esquistosomiasis. [30] Los compuestos N-nitrosos se han relacionado con la patogenia del cáncer de vejiga relacionado con la esquistosomiasis. Causan daños en el ADN de alquilación, especialmente mutaciones de transición de guanina a adenina en el gen supresor de tumores HRAS y p53 . [31] Las mutaciones de p53 se detectan en el 73% de los tumores, las mutaciones BCL-2 representan el 32% y la combinación de las dos representa el 13%. [32] Otras causas de carcinoma de células escamosas de la vejiga incluyen cateterismos crónicos en personas con una lesión de la médula espinal y antecedentes de tratamiento con ciclofosfamida. [33] [34]
Se ha demostrado que la ingestión de ácido aristolóquico presente en muchos medicamentos a base de hierbas chinas causa carcinoma urotelial e insuficiencia renal . [35] activa ácido aristolóquico peroxidasa en el urotelio y causa transversion mutación en el TP53 supresor de tumor gen . [ cita requerida ]
Las personas que se someten a radioterapia de haz externo (EBRT) para el cáncer de próstata tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vejiga invasivo. [36]
Además de estos factores de riesgo importantes, también hay muchos otros factores modificables que están menos fuertemente asociados (es decir, un aumento del riesgo del 10-20%) con el cáncer de vejiga, por ejemplo, la obesidad . [37] Aunque estos podrían considerarse efectos menores, la reducción del riesgo en la población general aún podría lograrse reduciendo la prevalencia de varios factores de riesgo más pequeños juntos. [38]
Genética
Las mutaciones en los genes FGFR3 , TP53 , PIK3CA , KDM6A , ARID1A , KMT2D , HRAS , TERT , KRAS , CREBBP , RB1 y TSC1 pueden estar asociadas con algunos casos de cáncer de vejiga. [39] [40] [41] La supresión de partes o de la totalidad del cromosoma 9 es común en el cáncer de vejiga. [42] Se sabe que el cáncer de grado bajo alberga mutaciones en la vía RAS y en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR3), los cuales desempeñan un papel en la vía MAPK / ERK . Las mutaciones de los genes p53 y RB están implicadas en tumores invasivos de músculo de alto grado. [43] El ochenta y nueve por ciento de los cánceres con invasión muscular tienen mutaciones en los genes de remodelación de cromatina y modificadores de histonas. [44] La eliminación de ambas copias del gen GSTM1 tiene un aumento modesto en el riesgo de cáncer de vejiga. El producto génico GSTM1 glutatión S-transferasa M1 (GSTM1) participa en el proceso de desintoxicación de carcinógenos como los hidrocarburos aromáticos policíclicos que se encuentran en el humo del cigarrillo. [45] De manera similar, las mutaciones en NAT2 ( N-acetiltransferasa ) se relacionan con un mayor riesgo de cáncer de vejiga. La N-acetiltransferasa ayuda en la desintoxicación de carcinógenos como las aminas aromáticas (también presentes en el humo del cigarrillo). [46] Se ha demostrado que varios polimorfismos de un solo nucleótido en el gen PSCA presente en el cromosoma 8 aumentan el riesgo de cáncer de vejiga. La región promotora del gen PSCA tiene una región de respuesta de andrógenos . Se plantea la hipótesis de que la pérdida de reactividad de esta región a los andrógenos es la causa de un mayor número de tumores agresivos en las mujeres (a diferencia de los hombres que tienen una mayor cantidad de andrógenos). [47]
El cáncer de vejiga con invasión muscular es de naturaleza heterogénea. En general, se pueden clasificar genéticamente en subtipos basales y luminales. El subtipo basal muestra alteraciones que involucran a RB y NFE2L2 y el tipo luminal muestra cambios en los genes FGFR3 y KDM6A. [48] El subtipo basal se subdivide en el grupo basal y el grupo de claudina baja y son agresivos y muestran metástasis en la presentación; sin embargo, responden a la quimioterapia basada en platino. El subtipo luminal se puede subdividir en p53-like y luminal. Los tumores similares a p53 del subtipo luminal, aunque no son tan agresivos como el tipo basal, muestran resistencia a la quimioterapia [49]
Diagnóstico
Actualmente, el mejor diagnóstico del estado de la vejiga es mediante la cistoscopia , que es un procedimiento en el que un tubo flexible o rígido (llamado cistoscopio ) que lleva una cámara y varios instrumentos se introduce en la vejiga a través de la uretra . El procedimiento flexible permite una inspección visual de la vejiga, realizar trabajos de reparación menores y tomar muestras de lesiones sospechosas para una biopsia . Un cistoscopio rígido se usa bajo anestesia general en el quirófano y puede ayudar con el trabajo de recuperación y biopsias, así como con la extirpación de tumores más extensa. A diferencia de las lesiones papilares, que crecen hacia la cavidad de la vejiga y son fácilmente visibles, las lesiones del carcinoma in situ son planas y oscuras. La detección de lesiones de carcinoma in situ requiere múltiples biopsias de diferentes áreas de la pared interior de la vejiga. [50] La detección fotodinámica (cistoscopia con luz azul) puede ayudar en la detección del carcinoma in situ. En la detección fotodinámica, se instila un tinte en la vejiga con la ayuda de un catéter. Las células cancerosas absorben este tinte y son visibles bajo luz azul, lo que proporciona pistas visuales sobre las áreas que se van a biopsiar o resecar. [51]
Sin embargo, la detección visual en cualquiera de las formas enumeradas anteriormente, no es suficiente para establecer la clasificación patológica, el tipo de célula o el estadio del presente tumor. La denominada biopsia en copa fría durante una cistoscopia ordinaria (rígida o flexible) tampoco será suficiente para la estadificación patológica. Por lo tanto, una detección visual debe ir seguida de una cirugía transuretral. El procedimiento se llama resección transuretral de un tumor de vejiga (TURBT). Además, se debe realizar un examen bimanual rectal y vaginal antes y después de la RTUV para evaluar si hay una masa palpable o si el tumor está fijo ("anclado") a la pared pélvica. La clasificación patológica y la información de estadificación obtenida por el procedimiento TURBT, es de fundamental importancia para hacer la elección adecuada del tratamiento subsiguiente y / o rutinas de seguimiento. [52]
Si se detecta cáncer invasivo o de alto grado (incluye carcinoma in situ ) en TURBT, se debe realizar una resonancia magnética y / o tomografía computarizada del abdomen y la pelvis o una urografía y una tomografía computarizada de tórax o radiografía de tórax para la estadificación de la enfermedad y para buscar cáncer. propagación ( metástasis ). El aumento de los niveles de fosfatasa alcalina sin evidencia de enfermedad hepática debe evaluarse en busca de metástasis ósea mediante una gammagrafía ósea . [53] Aunque la tomografía por emisión de positrones (PET) / TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) se ha explorado como un método viable para la estadificación, no hay consenso para respaldar su función en las evaluaciones clínicas de rutina. [51]
La citología de orina se puede obtener en la orina evacuada o en el momento de la cistoscopia ("lavado de la vejiga"). La citología no es muy sensible para tumores de grado bajo o grado 1 (un resultado negativo no puede excluir de manera confiable el cáncer de vejiga) pero tiene una alta especificidad (un resultado positivo detecta de manera confiable el cáncer de vejiga). [54] Hay marcadores unidos a orina no invasivos más nuevos disponibles como ayuda en el diagnóstico del cáncer de vejiga, incluida la proteína relacionada con el factor H del complemento humano , el antígeno carcinoembrionario de alto peso molecular y la proteína 22 de la matriz nuclear (NMP22). [55] En Estados Unidos, la FDA aprobó las pruebas NMP22, NMP22 BladderChek y UroVysion para la detección y vigilancia del cáncer de vejiga, y las pruebas ImmunoCyt, BTA-TRAK y BTA-STAT solo se aprobaron para vigilancia. BTA-STAT y BladderChek se pueden realizar en la clínica y otros se realizan en el laboratorio. [56] [57] Otras pruebas de orina no invasivas incluyen el ensayo de cáncer de vejiga CertNDx, que detecta la mutación de FGFR3, y la prueba de cáncer de vejiga en orina (UBC), que es un ELISA tipo sándwich para el fragmento de citoqueratina 8/18 . Asimismo, NMP22 es un ELISA sándwich y NMP22 BladderChek es un inmunoensayo con tira reactiva , ambos detectan el marcador tumoral de la proteína del aparato mitótico nuclear (NuMA) (un tipo de proteína de matriz nuclear). [58] UroVysion es una hibridación in situ por fluorescencia que detecta aneuploidía en los cromosomas 3, 7, 17 y pérdida del locus 9p21. [59] [60] ImmunoCyt es una inmunofluorescencia prueba que detecta glicosilados CEA y MUCINA -como antígenos (M344, LDQ10, 19A11). [58] [59] BTA-STAT es un inmunoensayo con tira reactiva para la detección de proteínas relacionadas con el factor H del complemento humano . BTA-TRAK es un ELISA tipo sándwich que también detecta la proteína relacionada con el factor H del complemento humano. [58] Las sensibilidades entre los biomarcadores variaron de 0,57 a 0,82 y las especificidades de 0,74 a 0,88. A los biomarcadores les fue mejor cuando se usaron en combinación con la citología de orina que cuando se usaron solos. Sin embargo, la precisión de la detección es pobre para los cánceres de bajo grado y aún se pasan por alto el 10% de los cánceres. [56] Las pautas actuales no recomiendan el uso de biomarcadores urinarios para la detección y vigilancia. [61]
Clasificación
Tipo | Incidencia relativa | Subtipos |
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Carcinoma de células de transición | 95% [62] [63] | Papilar (70% [62] ) |
No papilar (30% [62] ) | ||
Carcinoma de células no transicionales | 5% [62] [63] | Carcinomas de células escamosas , adenocarcinomas , sarcomas , carcinomas de células pequeñas y depósitos secundarios de cánceres en otras partes del cuerpo. [63] |
El carcinoma no papilar incluye carcinoma in situ (CIS), carcinoma microinvasivo y carcinoma francamente invasivo. [64] El carcinoma in situ (CIS) consiste invariablemente en células tumorales de grado alto citológicamente. [sesenta y cinco]
El carcinoma de células de transición puede diferenciarse (25%) en sus variantes. [64] [66] [67] Cuando se observa al microscopio, el carcinoma de células de transición papilar puede presentarse en su forma típica o como una de sus variaciones (escamosa, diferenciación glandular o variante micropapilar). A continuación se enumeran diferentes variaciones del carcinoma de células de transición no papilar.
Variante | Histología | Porcentaje de casos no papilares | Implicaciones [68] |
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Diferenciación escamosa | Presencia de puentes intercelulares o queratinización | 60% | Resultados similares al carcinoma de células de transición convencional |
Diferenciación glandular | Presencia de verdaderos espacios glandulares | 10% | |
Focos sarcomatoides | Presencia de diferenciación tanto epitelial como mesenquimal | 7% | Clínicamente agresivo [69] |
Variante micropapilar | Se parece al carcinoma seroso papilar de ovario o al carcinoma micropapilar de mama o pulmón [70] | 3,7% | Se recomienda una cistectomía temprana clínicamente agresiva |
Carcinoma urotelial con pequeños túbulos y forma microquística | Presencia de quistes con un rango de tamaño microscópico a 1-2 mm | Raro | |
Carcinoma similar al linfoepitelioma | Se asemeja al linfoepitelioma de nasofaringe. | ||
Variantes de tipo linfoma y plasmocitoide | Las células malignas se asemejan a las células del linfoma maligno o plasmocitoma | ||
Variante anidada | Histológicamente se ven similares a los nidos de von Brunn | Puede diagnosticarse erróneamente como nidos de von Brunn benignos o carcinoma urotelial papilar de bajo grado no invasivo | |
Carcinoma urotelial de células gigantes | Presencia de células gigantes de tumor epitelial y aspecto similar al carcinoma de células gigantes de pulmón | ||
Diferenciación trofoblástica | Presencia de células gigantes sincitiotrofoblásticas o diferenciación coriocarcinomatosa, puede expresar HCG | ||
Variante de celda clara | Patrón de células claras con citoplasma rico en glucógeno | ||
Plasmacitoide | Células con abundante contenido de lípidos, imitan el adenocarcinoma de células en anillo de sello del cáncer de mama lobulillar / estómago | Propensión clínicamente agresiva a la diseminación peritoneal | |
Reacciones estromales inusuales | Presencia de seguimiento; estroma pseudosarcomatoso, metaplasia estromal ósea o cartilaginosa, células gigantes tipo osteoclasto, infiltrado linfoide |
Puesta en escena
El cáncer de vejiga se clasifica por etapas (se clasifica según el grado de diseminación del cáncer) y se clasifica (qué tan anormales y agresivas aparecen las células bajo el microscopio) para determinar los tratamientos y estimar los resultados. La estadificación generalmente sigue a la primera resección transuretral de un tumor de vejiga (RTUVD). Los tumores papilares confinados a la mucosa o que invaden la lámina propia se clasifican como Ta o T1. Las lesiones planas se clasifican como Tis. Ambas se agrupan como enfermedad no invasiva muscular con fines terapéuticos. [ cita requerida ]
En el sistema de estadificación TNM (8.a edición de 2017) para el cáncer de vejiga: [71] [72]
T (tumor primario)
- TX El tumor primario no se puede evaluar
- T0 Sin evidencia de tumor primario
- Ta Carcinoma papilar no invasivo
- Tis carcinoma in situ ('tumor plano')
- El tumor T1 invade el tejido conectivo subepitelial
- T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna del músculo detrusor ) [73]
- T2b El tumor invade el músculo profundo (mitad exterior del músculo detrusor) [73]
- El tumor T3 invade el tejido perivesical:
- T3a microscópicamente
- T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
- T4a El tumor invade la próstata , el útero o la vagina
- T4b El tumor invade la pared pélvica o la pared abdominal
N (ganglios linfáticos)
- No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales NX
- N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
- N1 Metástasis en un solo ganglio linfático en la pelvis verdadera (ganglios hipogástrico, obturador, ilíaco externo o presacro)
- N2 Metástasis en múltiples ganglios linfáticos de la pelvis verdadera (ganglios hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacra)
- N3 Metástasis en ganglios linfáticos ilíacos comunes
M (metástasis a distancia)
- No se puede evaluar la metástasis a distancia MX
- M0 Sin metástasis a distancia
- M1 Metástasis a distancia.
- M1a: el cáncer se ha diseminado solo a los ganglios linfáticos fuera de la pelvis.
- M1b : el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Los sitios más comunes de metástasis del cáncer de vejiga son los ganglios linfáticos, los huesos, el pulmón, el hígado y el peritoneo . [74] Los ganglios linfáticos centinela más comunes que drenan el cáncer de vejiga son los ganglios linfáticos obturadores e ilíacos internos . La ubicación de la diseminación linfática depende de la ubicación de los tumores. Los tumores de la pared superolateral de la vejiga se diseminan a los ganglios linfáticos ilíacos externos . Los tumores del cuello, la pared anterior y el fondo de ojo se diseminan comúnmente a los ganglios linfáticos ilíacos internos. [75] Desde los ganglios linfáticos regionales (es decir, los ganglios linfáticos obturadores, internos y externos) el cáncer se disemina a sitios distantes como los ganglios linfáticos ilíacos comunes y los ganglios linfáticos paraaórticos . [76] Las lesiones de los ganglios linfáticos omitidos no se observan en el cáncer de vejiga. [75]
Numérico
Las etapas anteriores se pueden integrar en una puesta en escena numérica (con números romanos ) de la siguiente manera: [77]
Etapa | Tumor | Nodos | Metástasis | Supervivencia a 5 años en los EE . UU. [78] |
---|---|---|---|---|
Etapa 0a | Ejército de reserva | N0 | M0 | 98% |
La etapa 0 es | Es | N0 | M0 | 95% |
Etapa I | T1 | N0 | M0 | 63% |
Estadio II | T2a | N0 | M0 | |
T2b | ||||
Estadio IIIA | T3a | N0 | M0 | 35% |
T3b | ||||
T4a | ||||
T1-4a | N1 | |||
Estadio IIIB | T1-4a | N2 | M0 | |
N3 | ||||
Etapa IVA | T4b | Cualquier N | M0 | |
Cualquier T | M1a | |||
Estadio IVB | Cualquier T | ny N | M1b | 5% |
Calificación
Según la clasificación de la OMS (1973), los cánceres de vejiga se clasifican histológicamente en: [79]
- G1 - Bien diferenciado,
- G2 - Moderadamente diferenciado
- G3 - Poco diferenciado
Clasificación de la OMS (2004/2016) [80] [81]
- Lesiones papilares
- Papiloma urotelial
- Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (PUNLMP)
- Grado bajo
- Alto grado
- Lesiones planas
- Proliferación urotelial de potencial maligno incierto
- Atipia reactiva
- Atipia de significado desconocido
- Displasia urotelial
- CIS urotelial (siempre de alto grado)
- Primario
- Secundario
- Concurrente
Estratificación del riesgo
Las personas con cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC), se estratifican por riesgo en función de factores clínicos y patológicos para que sean tratadas de manera adecuada en función de su probabilidad de tener progresión y / o recurrencia. [82] Las personas con tumores no invasivos de los músculos se clasifican en riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto o se les proporciona una puntuación de riesgo numérica. El marco de estratificación del riesgo es proporcionado por la Asociación Americana de Urología / Sociedad de Urología Oncológica (estratificación AUA / SUO), las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU), las tablas de riesgo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) y el Club Urológico Español de Tratamiento. Modelo de puntuación Oncológico (CUETO). [83] [84] [85]
Riesgo bajo | Riesgo intermedio | Alto riesgo |
---|---|---|
Tumor solitario de Ta de bajo grado, menor de 3 cm | Recurrencia en 1 año, tumor Ta de bajo grado | T1 de alto grado |
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno | Tumor solitario de Ta de bajo grado, mayor de 3 cm | Cualquier tumor recurrente o cualquier Ta de alto grado |
Ta de bajo grado, tumores multifocales | Ta de alto grado, mayor de 3 cm (o multifocal) | |
Ta de alto grado, menor de 3 cm | Cualquier carcinoma in situ | |
T1 de bajo grado | Cualquier falla de BCG en tumores de alto grado | |
Cualquier variante de histología | ||
Cualquier invasión linfovascular | ||
Cualquier afectación uretral prostática de alto grado |
Los modelos EORTC y CUETO utilizan una puntuación acumulativa obtenida de factores pronósticos individuales, que luego se convierten en riesgo de progresión y recurrencia. Los seis factores de pronóstico incluidos en el modelo EORTC son el número de tumores, la tasa de recurrencia, el estadio T, la presencia de carcinoma in situ y el grado del tumor. La puntuación por recurrencia en el modelo CUETO incorpora 6 variables; edad, sexo, grado, estado del tumor, número de tumores y presencia de tis. Para la puntuación de progresión se utilizan las 6 variables anteriores más el estadio T. [86] [87]
Modelo | Puntuación acumulada de recurrencia | Recurrencia al año (%) | Recurrencia a los 5 años (%) |
---|---|---|---|
EORTC | 0 | 15 | 31 |
1-4 | 24 | 46 | |
5-9 | 38 | 62 | |
10-17 | 61 | 78 | |
CUETO | 0-4 | 8.2 | 21 |
5-6 | 12 | 36 | |
7-9 | 25 | 48 | |
10-16 | 42 | 68 |
Modelo | Puntuación acumulada de progresión | Progresión al año (%) | Progresión a los 5 años (%) |
---|---|---|---|
EORTC | 0 | 0,2 | 0,8 |
2-6 | 1 | 6 | |
7-13 | 5 | 17 | |
12-23 | 17 | 45 | |
CUETO | 0-4 | 1.2 | 3,7 |
5-6 | 3 | 12 | |
7-9 | 5.5 | 21 | |
10-16 | 14 | 34 |
Prevención
A partir de 2019, hay evidencia limitada de alto nivel que sugiera que comer verduras y frutas disminuye el riesgo de cáncer de vejiga. [46] Un estudio de 2008 concluyó que " frutas y verduras específicas pueden actuar para reducir el riesgo de cáncer de vejiga". [90] Las frutas y las verduras de color amarillo anaranjado , en particular las zanahorias y las que contienen selenio , [91] probablemente se relacionen con un riesgo moderadamente reducido de cáncer de vejiga. También se identificó que las frutas cítricas y las verduras crucíferas tienen un posible efecto protector. Sin embargo, un análisis de 47,909 hombres en el Estudio de seguimiento de profesionales de la salud mostró poca relación entre la reducción del cáncer y el alto consumo de frutas y verduras en general, o verduras de hojas amarillas o verdes específicamente, en comparación con la reducción observada entre los hombres que consumieron grandes cantidades de verduras crucíferas . También se ha descrito una relación inversa entre la ingesta de flavonoles y lignanos ( compuestos difenólicos que se encuentran en cereales integrales , legumbres , frutas y verduras) y cáncer de vejiga agresivo. [92]
Si bien se sugiere que los compuestos de polifenoles en el té pueden tener un efecto inhibidor sobre la formación y el crecimiento de tumores de vejiga, existe evidencia limitada que sugiera que beber té disminuye el riesgo de cáncer de vejiga. [46]
En un estudio de 10 años que involucró a casi 49,000 hombres, los investigadores encontraron que los hombres que bebían al menos 1,44 L de agua (alrededor de 6 tazas) por día tenían un riesgo reducido de cáncer de vejiga en comparación con los hombres que bebían menos. También se encontró que: "el riesgo de cáncer de vejiga disminuyó en un 7% por cada 240 mL de líquido agregado". [93] Los autores propusieron que el cáncer de vejiga podría ser causado en parte por el contacto directo de la vejiga con los carcinógenos que se excretan en la orina, aunque esto aún no se ha confirmado en otros estudios. [90]
Poner en pantalla
A partir de 2019, no hay evidencia suficiente para determinar si la detección del cáncer de vejiga en personas sin síntomas es efectiva o no. [94]
Tratamiento
El tratamiento del cáncer de vejiga depende de la profundidad con la que el tumor invade la pared de la vejiga.
Las estrategias de tratamiento para el cáncer de vejiga incluyen: [95] [96]
- No músculo invasivo : resección transuretral de un tumor de vejiga (TURBT) con o sin quimioterapia o inmunoterapia intavesical
- Músculo invasivo
- Estadio II / Estadio IIIA : cistectomía radical más quimioterapia neoadyuvante (terapia multimodal, preferida) o resección transuretral con quimiorradiación (terapia trimodal, personas muy seleccionadas) o cistectomía parcial más quimioterapia neoadyuvante (en personas muy seleccionadas)
- Estadio IIIB / IVA : quimioterapia basada en cisplatino seguida de cistectomía radical o quimiorradiación u observación según la respuesta al tratamiento
- Estadio IVB (tumores localmente avanzados, irresecables) : radioterapia paliativa
- Enfermedad metastásica : quimioterapia basada en cisplatino
- La enfermedad metastásica, pero no aptos para la quimioterapia basada en cisplatino : carboplatino quimioterapia basada
- Enfermedad metastásica con contraindicación para quimioterapia : inhibidores del punto de control si el ligando de muerte programada 1 ( PD L1 ) es positivo
- Carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma de vejiga : cistectomía radical
No invasivo muscular
Resección transuretral
El cáncer de vejiga no invasivo de los músculos (los que no entran en la capa muscular de la vejiga) se puede "afeitar" con un dispositivo de electrocauterización conectado a un cistoscopio , que en ese caso se denomina resectoscopio. El procedimiento se llama resección transuretral de un tumor de vejiga (TURBT) y sirve principalmente para la estadificación patológica. En el caso de cáncer de vejiga no invasivo de los músculos, la TURBT es en sí misma el tratamiento, pero en el caso del cáncer de vejiga con invasión de músculos, el procedimiento es insuficiente para el tratamiento final. [52] Además, se recomienda la cistoscopia con luz azul con un agente de imágenes ópticas Hexaminolevulinato (HAL) en la TURBT inicial para aumentar la detección de lesiones (especialmente carcinoma in situ) y mejorar la calidad de la resección, reduciendo así la recurrencia. [97] [98] Es importante evaluar la calidad de la resección, si hay evidencia de resección incompleta o si no hay músculo en la muestra (sin la cual no se puede determinar la invasión muscular), se recomienda enfáticamente una segunda RTUV. Además, casi la mitad de las personas con enfermedad no invasiva de alto grado tienen un tumor residual después de la RTUV primaria; en tales casos, una segunda RTUV es importante para evitar la subestadificación. [99] [100] En este punto, se recomienda clasificar a las personas en grupos de riesgo. El tratamiento y la vigilancia para los diferentes grupos de riesgo se indican en la siguiente tabla. [ cita requerida ]
Otro método para reducir la recurrencia de tumores es la medicación después de la cirugía TURBT. Los dos medicamentos más comunes que se usan para este propósito son Bacillus Calmette-Guérin ( BCG ) y mitomicina . [101] Para las personas que ya se han sometido a un procedimiento de RTUV, la BCG puede generar un riesgo similar de muerte y puede reducir el riesgo de recurrencia del tumor. [101] Sin embargo, este medicamento puede aumentar el riesgo de efectos secundarios no deseados graves. [101] Se necesita más investigación para confirmar estos resultados.
Quimioterapia
Una sola instilación de quimioterapia en la vejiga después de la TURBT primaria ha demostrado un beneficio en la disminución de la recurrencia en un 35% en la enfermedad no músculo-invasiva. [102] Los medicamentos que se pueden utilizar para este fin son la mitomicina C (MMC), la epirrubicina , la pirarubicina y la gemcitabina . La instilación de quimioterapia posoperatoria debe realizarse dentro de las primeras horas después de la RTUV. A medida que pasa el tiempo, se sabe que las células tumorales residuales se adhieren firmemente y están cubiertas por una matriz extracelular que disminuye la eficacia de la instilación. [100] El efecto secundario más común es la cistitis química y la irritación de la piel. [102] Si existe la sospecha de perforación de la vejiga durante la RTUV, no se debe instilar quimioterapia en la vejiga, ya que se sabe que ocurren eventos adversos graves debido a la extravasación del fármaco. Los estudios han demostrado que la eficacia de la quimioterapia aumenta con el uso de quimioterapia asistida por dispositivos. [103] Estas tecnologías utilizan diferentes mecanismos para facilitar la absorción y la acción de un fármaco de quimioterapia instilado directamente en la vejiga. Otra tecnología, la administración de fármacos electromotrices (EMDA) , utiliza una corriente eléctrica para mejorar la absorción del fármaco después de la extirpación quirúrgica del tumor. [104] [105] Otra tecnología, la termoterapia , utiliza energía de radiofrecuencia para calentar directamente la pared de la vejiga, que junto con la quimioterapia (quimiohipertermia) muestra un efecto sinérgico, mejorando la capacidad de cada uno para matar las células tumorales. [106]
Inmunoterapia
La inmunoterapia mediante la administración de Bacillus Calmette-Guérin ( BCG ) en la vejiga también se usa para tratar y prevenir la recurrencia de NMIBC. [107] BCG es una vacuna contra la tuberculosis que se prepara a partir del bacilo vivo atenuado (debilitado) de la tuberculosis bovina, Mycobacterium bovis , que ha perdido su virulencia en los seres humanos. La inmunoterapia con BCG es eficaz en hasta 2/3 de los casos en esta etapa, y en ensayos aleatorizados se ha demostrado que es superior a la quimioterapia estándar . [108] Se desconoce el mecanismo exacto por el cual BCG previene la recurrencia. Sin embargo, se ha demostrado que las células cancerosas absorben las bacterias. [109] La infección de estas células en la vejiga puede desencadenar una reacción inmunitaria localizada que elimina las células cancerosas residuales. [110] [111]
BCG se entrega como curso de inducción y mantenimiento. El curso de inducción consiste en un curso de 6 semanas de BCG intravesical y percutáneo. [112] A esto le sigue un curso de mantenimiento. No hay consenso con respecto al programa de mantenimiento, sin embargo, el programa que se sigue con más frecuencia es el programa del Southwestern Oncology Group (SWOG). [113] El programa de mantenimiento de SWOG consiste en BCG intravesical y percutáneo cada semana durante 3 semanas administradas a los 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses. [112] El régimen de mantenimiento de tres semanas con inducción mostró una tasa de respuesta completa del 84% en comparación con el 69% en personas que recibieron BCG de inducción durante 6 semanas solo a los 6 meses. Muchos estudios han explorado esquemas de tratamiento alternativos y regímenes de BCG, pero no han mostrado importancia clínica. [112] Se ha demostrado que la eficacia de diferentes cepas de BCG (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172) no es diferente; sin embargo, no hay pruebas de alto nivel. [114]
Los efectos secundarios de la terapia con BCG incluyen cistitis , prostatitis , epididimoorquitis , balanitis , obstrucción ureteral , contracción de la vejiga, micobacterias osteomielitis , la artritis reactiva , la neumonía micobacteriana, hepatitis granulomatosa , nefritis granulomatosa , nefritis intersticial , vasculitis infecciosa e infección diseminada. [115] [116]
La infección local (es decir , prostatitis , epididimoorquitis , balanitis ) debida a BCG debe tratarse con terapia tuberculosa triple, siendo uno de los fármacos fluoroquinolona durante 3 a 6 meses. En personas con infecciones sistémicas, se debe interrumpir la terapia con BCG e iniciar un tratamiento con múltiples fármacos antituberculosos durante al menos 6 meses. Los medicamentos que se pueden usar para este tratamiento son INH , rifampicina , etambutol , fluoroquinolonas , claritromicina , aminoglucósidos y doxiciclina . Las cepas de BCG no son sensibles a la pirazinamida , por lo tanto, no deben formar parte del tratamiento antituberculoso. [117]
Fracaso del tratamiento con BCG
El fracaso del tratamiento con BCG se puede clasificar en 3 grupos; Recidiva BCG, BCG refractaria e intolerante a BCG. En la recaída de BCG, el tumor reaparece después de un período libre de enfermedad. Los tumores refractarios a BCG son aquellos que no responden a dosis de inducción y mantenimiento de BCG o que progresan durante la terapia. En pacientes intolerantes a BCG, el tumor reaparece debido a un tratamiento incompleto, ya que la persona que lo recibe no puede tolerar un ciclo de inducción de BCG. Alrededor del 50% de las personas fracasan en el tratamiento con BCG y requerirían más tratamiento. [112]
Las personas cuyos tumores reaparecieron después del tratamiento con BCG o que no respondieron al tratamiento son más difíciles de tratar. [118] En esas personas, se recomienda una cistectomía radical [119] [120] En las personas que no muestran respuesta a la terapia con BCG y no son aptas o no están dispuestas a someterse a una cistectomía radical , se pueden considerar las terapias de rescate. La terapia de rescate incluye quimioterapia intravesical con agentes como valrubicina , gemcitabina o docetaxel , quimiorradiación o quimiohipertermia. [121]
Riesgo | Otras Consideraciones | Quimioterapia | Inmunoterapia (BCG) | Cistoscopia (vigilancia) | Imágenes (vigilancia) |
---|---|---|---|---|---|
Bajo | a los 3 meses seguida de cistoscopia a los 12 meses, luego anualmente durante 5 años | Urografía CT / MR y CT / MRI de abdomen y pelvis al inicio del estudio | |||
Intermedio | Tumor primario con antecedente de quimioterapia | Quimioterapia intravesical durante 1 año O BCG intravesical durante 1 año (preferido) | a los 3 meses con citología seguida de una vez cada 3 a 6 meses durante 5 años y luego anualmente | Urografía CT / MR y CT / MRI de abdomen y pelvis al inicio del estudio | |
Tumores recurrentes con antecedentes de quimioterapia previa | BCG intravesical durante 1 año | ||||
Elevado | BCG intravesical durante 3 años (según la tolerancia) | a los 3 meses con citología seguida de una vez cada 3 meses durante 2 años después de eso, 6 meses durante 5 años y luego anualmente | Urografía CT / MR y CT / MRI de abdomen y pelvis al inicio del estudio, urografía CT / MR 1-2 años durante 10 años | ||
T1G3 / alto grado, invasión linfovascular, presencia de histología variante | Considere la cistectomía radical |
Músculo invasivo
Terapia multimodal (tratamiento estándar)
Los tumores no músculo invasivos no tratados pueden comenzar gradualmente a infiltrarse en la pared muscular de la vejiga (cáncer de vejiga músculo invasivo). Los tumores que se infiltran en la pared de la vejiga requieren una cirugía más radical, en la que se extrae una parte ( cistectomía parcial ) o toda ( cistectomía radical ) de la vejiga (una cistectomía) y el flujo urinario se desvía hacia un asa intestinal aislada (llamada conducto ileal o urostomía). ). En algunos casos, los cirujanos expertos pueden crear una vejiga sustituta (una neovejiga ) a partir de un segmento de tejido intestinal, pero esto depende en gran medida de la preferencia de la persona, la edad de la persona, la función renal y el sitio de la enfermedad. [ cita requerida ]
Una linfadenectomía pélvica bilateral debe acompañar a la cistectomía radical. Como mínimo, debe seguirse una plantilla estándar de linfadenectomía mediante la extirpación de los ganglios linfáticos ilíacos y obturadores externos e internos . [122] Al realizar una linfadenectomía, el cirujano puede extirpar los ganglios linfáticos de un área más pequeña (estándar) o de un área más grande (extendida). En comparación con una disección de ganglios linfáticos estándar, una disección prolongada puede reducir la probabilidad de muerte de una persona por cualquier motivo, incluida la muerte por cáncer de vejiga. [123] El procedimiento prolongado puede producir efectos no deseados más graves y puede o no influir en la probabilidad de que el cáncer recurra con el tiempo. [123] La tasa de efectos secundarios no tan graves puede ser similar para ambas cirugías. [123]
La cistectomía radical tiene una morbilidad significativa asociada. Aproximadamente el 50-65% de las personas experimentan complicaciones dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. [124] [125] Las tasas de mortalidad fueron de 7% dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. Los centros de alto volumen tienen mejores resultados que los centros de bajo volumen. [126] Algunos centros están implementando las recomendaciones de la sociedad de Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para disminuir la morbilidad después de la cistectomía radical. Sin embargo, debido a la falta de evidencia específica en cirugía urológica, el protocolo ERAS no se ha incorporado ampliamente en la atención clínica urológica. [127]
Incluso después de la extirpación quirúrgica de la vejiga, el 50% de las personas con enfermedad muscular invasiva (T2-T4) desarrollan enfermedad metastásica en dos años debido a micrometástasis. [128] En tales casos, la quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia antes del tratamiento principal, es decir, cirugía) ha demostrado aumentar la supervivencia general a los 5 años del 45% al 50% con un beneficio absoluto de supervivencia del 5%. [129] [130] [131] Actualmente, los dos regímenes de quimioterapia más utilizados para la quimioterapia neoadyuvante son los basados en platino; metotrexato , vinblastina , doxorrubicina , cisplatino (MVAC) y gemcitabina con cisplatino (GC). [132] Otros regímenes incluyen MVAC de dosis densa (DDMVC) y cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV). Aunque no se ha establecido el régimen óptimo, el régimen preferido para la terapia neoadyuvante es MVAC. [132]
La función de la quimioterapia adyuvante (quimioterapia después del tratamiento principal) se limita a las personas con tumores de alto grado (pT3 / T4 y / o N +) y que no han sido tratadas con terapia neoadyuvante. [122] La radioterapia adyuvante no ha mostrado ninguna ventaja en el tratamiento del cáncer de vejiga. [133]
MVAC | DDMVAC | Gemcitabina + cisplatino |
---|---|---|
Metotrexato (30 mg / m 2 IV) - día 1,15,22 Vinblastina (3 mg / m 2 IV) - día 2, 15, 22 Doxorrubicina (30 mg / m 2 IV) - día 2 Cisplatino (70 mg / m 2 IV) - día 2 Repita cada 4 semanas durante 3 ciclos. | Metotrexato (30 mg / m 2 IV) - día 1 Vinblastina (3 mg / m 2 IV) - día 2 Doxorrubicina (30 mg / m 2 IV) - día 2 Cisplatino (70 mg / m 2 IV) - día 2 Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) (240μg / m 2 SC) - día 4-10 Repita cada 2 semanas durante 3 a 4 ciclos. | Gemcitabina (1.000 mg / m 2 IV) - día 1,8,15 Cisplatino (70 mg / m 2 ) - día 2 Repita cada 4 semanas durante 4 ciclos. |
Terapia trimodal (tratamiento alternativo)
Una combinación de radiación y quimioterapia (quimiorradiación) junto con la resección del tumor de vejiga transuretral (endoscópica) se puede utilizar como alternativa en determinadas personas. [136] La revisión de grandes series de datos disponibles sobre esta llamada terapia de trimodalidad ha indicado tasas de supervivencia específicas del cáncer a largo plazo similares, con una mejor calidad de vida general que para las personas que se someten a una cistectomía radical con reconstrucción urinaria. Sin embargo, actualmente no se dispone de ensayos controlados aleatorios que hayan comparado la terapia trimodal con la cistectomía radical. Las personas que se someten a terapia trimodal suelen ser muy seleccionadas y generalmente tienen enfermedad T2 sin hidronefrosis y / o carcinoma in situ. [137] La supervivencia específica del cáncer a cinco años y la supervivencia general después de la terapia trimodal es de 50 a 82% y de 36 a 74%. [136]
En la terapia trimodal, se realiza una TURBT máxima seguida de quimiorradioterapia. Se utilizan regímenes de quimioterapia sensibilizante a la radiación que consisten en cisplatino o 5-flurouracilo y mitomicina C. La radioterapia se realiza mediante radioterapia externa de frijoles ( EBRT ) con una dosis curativa objetivo de 64-66 Gy. [138] La vigilancia de la progresión o recurrencia debe realizarse con la ayuda de tomografías computarizadas , cistoscopias y citología de orina. [122] Los efectos secundarios de la quimiorradiación incluyen náuseas , vómitos , pérdida del apetito , caída del cabello , llagas en la boca , diarrea , estreñimiento , mayor riesgo de infecciones y sangrado y fatiga. [139]
En las personas que fracasan con la terapia trimodal, se considera la cistectomía radical si hay tumores musculares invasivos o recurrentes. Alrededor del 25-30% fracasa en el tratamiento y se somete a una cistectomía radical de rescate. [136] La TURBT con terapia intravesical está indicada después del fracaso del tratamiento para la enfermedad no invasiva del músculo. [122]
Cistectomía parcial
En personas con tumor solitario sin carcinoma in situ concurrente en un área donde se pueden lograr márgenes quirúrgicos limpios, se puede considerar una cistectomía parcial con linfadenectomía . El plan de manejo, incluida la cistectomía parcial, debe ir acompañado de quimioterapia neoadyuvante . [96] En personas con adenocarcinoma de uraco de vejiga, se puede considerar una cistectomía parcial con resección en bloque del ligamento y el ombligo del uraco . [10]
Enfermedad metástica
Tratamiento de primera línea
La quimioterapia combinada que contiene cisplatino es el estándar de atención para el cuidado de la vejiga metastásica. [140] La aptitud para recibir quimioterapia basada en cisplatino se evalúa antes del tratamiento. Se considera que una persona no es apta si se cumple alguna de las siguientes condiciones. [141]
- Estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 2
- Aclaramiento de creatinina <60 ml / min
- Pérdida auditiva de grado ≥ 2
- Neuropatía de grado ≥ 2
- Insuficiencia cardíaca de clase III de la New York Heart Association
Las personas que se consideran aptas reciben regímenes basados en platino; metotrexato , vinblastina , doxorrubicina , con cisplatino (MVAC) o gemcitabina con cisplatino (GC). Los regímenes alternativos incluyen paclitaxel con gemcitabina y cisplatino (PCG, terapia triple) y cisplatino, metotrexato y vinblastina (CMV). La tasa de respuesta para la combinación basada en cisplatino varía del 39 al 65% y se observa una respuesta completa en el 12-35% de las personas. [142] MVAC se tolera mejor si se combina con factor estimulante de colonias de granulocitos y el régimen se conoce como régimen MVAC de dosis densa (DDMVAC). Esta combinación ha demostrado disminuir la mortalidad por todas las causas. [143] El régimen MVAC es agresivo. La neutropenia febril (fiebre debida a la disminución de los glóbulos blancos) ocurre en un 10 a 14% y la muerte por toxicidad en aproximadamente un 3-4%. Los efectos secundarios comunes de MVAC incluyen supresión de la médula ósea , fiebre debido a la disminución de glóbulos blancos, sepsis , mucositis y náuseas y vómitos . [142] En contraste, el régimen de GC ha mostrado tasas más bajas de sepsis neutropénica y mucositis de grado 3/4 en comparación con MVAC. [144] Se han realizado esfuerzos para aumentar la tolerancia del régimen basado en cisplatino reemplazándolo con quimioterapia basada en carboplatino . Sin embargo, la terapia basada en cisplatino es superior a la quimioterapia basada en carboplatino para lograr una respuesta general y completa. [145] Sin embargo, casi la mitad de las personas con enfermedad metastásica "no son aptas" para la terapia basada en cisplatino. En estas personas, se puede utilizar una combinación de carboplatino y gemcitabina (GemCarbo) como quimioterapia de primera línea . [146] En las personas que no son elegibles para cualquier basada en platino quimioterapia y tienen PD-L1 expresión, Atezolizumab y Pembrolizumab se puede utilizar. [ cita requerida ]
Las personas con metástasis ósea deben recibir bisfosfonatos o denosumab para prevenir eventos relacionados con el esqueleto (por ejemplo , fracturas , compresión de la médula espinal , dolor de huesos). [147]
DDMVAC | Gemcitabina + Cisplatino |
---|---|
Metotrexato (30 mg / m 2 IV) - día 1 Vinblastina (3 mg / m 2 IV) - día 2 Doxorrubicina (30 mg / m 2 IV) - día 2 Cisplatino (70 mg / m 2 IV) - día 2 Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) (240μg / m 2 SC) - día 4-10 Repita cada 2 semanas durante 3 a 4 ciclos. | Gemcitabina (1.000 mg / m 2 IV) - día 1,8,15 Cisplatino (70 mg / m 2 ) - día 2 Repita cada 4 semanas durante 4 ciclos. |
Atezolizumab (en PD-L1 +) | Gemcitabina + Carboplatino | Pembrolizumab (en PD-L1 +) |
---|---|---|
Atezolizumab (Atezolizumab 1200 mg IV) cada 3 semanas | Gemcitabina (1000 mg / m 2 IV) - día 1,8 Carboplatino (4,5 × [tasa de filtración glomerular + 25]) - día 1 y cada 3 semanas | Pembrolizumab 200 mg cada 3 semanas |
Tratamiento de segunda línea
El cáncer de vejiga refractario o que muestra progresión después de la quimioterapia a base de platino se puede tratar con quimioterapia o inmunoterapia de segunda línea.
La quimioterapia de segunda línea más comúnmente utilizada son los regímenes de taxanos como agente único ( paclitaxel , nab-paclitaxel y docetaxel ). Otros regímenes de agente único incluyen vinflunina , un alcaloide de la vinca de tercera generación (aprobado en Europa), gemcitabina , pemetrexed , oxaliplatino e ifosfamida . [148] [149] [150] Los efectos secundarios de la vinflunina incluyen neutropenia , estreñimiento , fatiga y anemia, y su uso como agente de segunda línea ha sido limitado. La respuesta a la quimioterapia de segunda línea ocurre en el 5% al 20% de las personas. La mediana de supervivencia libre de progresión con quimioterapia de segunda línea es de tres a cuatro meses. [151]
En personas con mutaciones en los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos ( FGFR ) y quimioterapia estándar basada en platino, se puede usar erdafitinib . Erdafitinib ha mostrado una tasa de respuesta del 40% en estos pacientes. [152]
Se han aprobado cinco agentes de inmunoterapia en los EE. UU. Para su uso en el cáncer de vejiga metastásico. Actúan inhibiendo la proteína 1 de muerte celular programada (PD-1) o el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) . Pembrolizumab y nivolumab , y son inhibidores del ligando 1 de muerte celular programada (PD-1) . Avelumab , atezolizumab y durvalumab son inhibidores de PD-L1 . [153] [154]
El pembrolizumab probablemente mejora un poco la supervivencia general y puede mejorar ligeramente la calidad de vida de las personas con cáncer urotelial que ha empeorado después del tratamiento inicial en comparación con la quimioterapia continua. [155] Sin embargo, el pembrolizumab puede tener solo efectos mínimos sobre la tasa de muerte resultante del tratamiento o la tasa a la que avanza el cáncer. [155] El pembrolizumab puede causar efectos secundarios menos graves que la quimioterapia. [155]
Atezolizumab | Nivolumab | Pembrolizumab | Durvalumab | Avelumab |
---|---|---|---|---|
Atezolizumab 1200 mg IV cada 3 semanas | Nivolumab 3 mg / kg IV cada 2 semanas | Pembrolizumab 200 mg cada 3 semanas | Durvalumab 10 mg / kg cada 2 semanas durante 12 meses | Avelumab 10 mg / kg IV cada 2 semanas |
Vigilancia y respuesta
La TC con contraste se utiliza para controlar la metástasis en los pulmones, el hígado y los ganglios linfáticos. Se utiliza una gammagrafía ósea para detectar y controlar la metástasis ósea. [156] La respuesta al tratamiento se mide utilizando los criterios de evaluación de la respuesta en tumores sólidos ( RECIST ) en uno de los siguientes grupos; respuesta (completa o parcial), enfermedad estable y enfermedad progresiva. [157]
Pronóstico
Las personas con tumores no invasivos del músculo tienen un resultado favorable (la supervivencia a 5 años es del 95% frente al 69% del cáncer de vejiga con invasión del músculo). [158] [159] Sin embargo, el 70% de ellos tendrá una recidiva después del tratamiento inicial y el 30% de ellos presentará una enfermedad muscular invasiva. [160] La recurrencia y la progresión a una etapa más avanzada de la enfermedad tienen un desenlace menos favorable. [161]
La supervivencia después de la cistectomía radical y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos depende del estadio patológico. Si la enfermedad no se ha propagado al ganglio linfático y se limita a la vejiga (T1 o T2, N0), la supervivencia a 5 años es del 78%. Si se ha diseminado localmente alrededor de la región de la vejiga sin ningún ganglio linfático afectado (T3, N0), la supervivencia a 5 años se reduce al 47%. En la enfermedad con diseminación a los ganglios linfáticos (N +, independientemente del estadio T), la supervivencia a 5 años es del 31%. La enfermedad localmente avanzada y metastásica reduce drásticamente la supervivencia, con una mediana de supervivencia de tres a seis meses sin quimioterapia. La quimioterapia basada en cisplatino ha aumentado la supervivencia media a 15 meses. Sin embargo, la supervivencia a 5 años sigue siendo del 15%. [162]
Hay varios factores de pronóstico que determinan la supervivencia específica del cáncer después de la cistectomía radical. Factor con efecto perjudicial de la supervivencia específica del cáncer son la vejez, mayor grado y estadio tumoral patológico, de ganglios linfáticos de metástasis , la presencia de invasión linfovascular y el margen de tejido blando positivo. [163] densidad de ganglios linfáticos (ganglios linfáticos positivos / total ganglios linfáticos observados en la muestra de la cirugía) es un predictor de la supervivencia en la enfermedad positiva de los ganglios linfáticos. Cuanto mayor es la densidad, menor es la supervivencia. [164]
Calidad de vida
Después de la cistectomía radical, la función urinaria y sexual sigue siendo inferior a la de la población general. Las personas que tienen una neovejiga tienen una mejor función emocional e imagen corporal en comparación con las que tienen una derivación cutánea (que necesitan usar una bolsa para recoger la orina sobre el abdomen). [165] Los factores sociales como la familia, las relaciones, la salud y las finanzas contribuyen significativamente a determinar una buena calidad de vida en las personas a las que se les ha diagnosticado cáncer de vejiga. [166]
Un alto porcentaje de personas con cáncer de vejiga padece ansiedad y depresión . [167] Las personas jóvenes, solteras y con enfermedad clínica avanzada tienen un alto riesgo de que se les diagnostique una enfermedad psiquiátrica después del tratamiento. Las personas que padecen una enfermedad psiquiátrica después del tratamiento parecen tener una peor supervivencia general y específica del cáncer. [168] [169]
Epidemiología
Rango | País | General | Hombres | Mujeres |
---|---|---|---|---|
1 | Líbano | 25 | 40 | 9 |
2 | Grecia | 21 | 40 | 4 |
3 | Dinamarca | 18 | 29 | 8 |
4 | Hungría | 17 | 27 | 9 |
5 | Albania | dieciséis | 27 | 6 |
5 | Países Bajos | dieciséis | 26 | 8 |
7 | Bélgica | dieciséis | 27 | 6 |
8 | Italia | 15 | 27 | 6 |
9 | Alemania | 15 | 26 | 6 |
10 | España | 15 | 27 | 6 |
A nivel mundial, en 2017, el cáncer de vejiga provocó 196.000 muertes, una disminución del 5,4% ( ajustada por edad ) con respecto a 2007. [173] En 2018, las tasas ajustadas por edad de nuevos casos de cáncer de vejiga fueron de 6 casos por cada 100.000 personas y la tasa de mortalidad ajustada por edad fue de 2 muertes por cada 100.000 habitantes. Líbano y Grecia tienen la tasa más alta de casos nuevos. En el Líbano , este alto riesgo se atribuye al elevado número de fumadores y a la contaminación atmosférica por productos petroquímicos . [174]
El riesgo de aparición de cáncer de vejiga es cuatro veces mayor en los hombres que en las mujeres. [3] El tabaquismo solo puede explicar parcialmente estas tasas más altas en los hombres del hemisferio occidental. [175] Otra razón es que el receptor de andrógenos , que es mucho más activo en los hombres que en las mujeres, puede desempeñar un papel en el desarrollo del cáncer. [176] Esta hipótesis también está respaldada por el hecho de que los hombres que se someten a una terapia de supresión de andrógenos por razones no relacionadas parecen tener un riesgo menor de desarrollar cáncer de vejiga. [177] En África , los hombres son más propensos a realizar trabajos de campo y están expuestos a la infección por esquistosoma , esto puede explicar hasta cierto punto la brecha en la incidencia de cánceres de células escamosas en áreas donde el cáncer de vejiga es endémico. [175] Sin embargo, las mujeres presentan una enfermedad más agresiva y tienen peores resultados que los hombres. Esta diferencia en los resultados se atribuye a numerosos factores, como la diferencia en la exposición a carcinógenos, la genética , la social y la calidad de la atención. [47] Uno de los signos comunes del cáncer de vejiga es la hematuria y con frecuencia se diagnostica erróneamente como infección del tracto urinario en las mujeres, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico. [47] Además, como se mencionó anteriormente, el gen PSCA puede desempeñar un papel en tumores agresivos en mujeres. [ cita requerida ]
Canadá
El cáncer de vejiga es el sexto cáncer más común y representa el 3,7% de los nuevos casos de cáncer. En 2018, 30,700 canadienses vivían con cáncer de vejiga, se diagnosticaron 9160 casos nuevos y 2467 murieron a causa de él. [178] En 2019, se estima que se diagnosticarán 11,800 nuevos casos y 2500 morirán a causa de ello. [179] Entre los 11.800 casos nuevos, 9100 serán en hombres y 2700 en mujeres. De los 2500 que morirían por ello, 1800 serán hombres y 700 serán mujeres. [179]
porcelana
El cáncer de vejiga es el decimocuarto cáncer más común y el decimosexto causa más común de muerte por cáncer. En 2018 representó 82,300 nuevos casos y 38,200 muertes. [180] El número de casos nuevos es comparativamente menor en comparación con sus homólogos occidentales. A la mayoría de las personas se les diagnostica enfermedad no invasiva muscular (75%) y el resto tiene enfermedad invasiva muscular (25%). El carcinoma in situ estuvo presente en solo el 2,4% de los casos. [181]
Europa
En 2015, se diagnosticaron 131.000 casos nuevos en la Unión Europea con 40.000 muertes. Es el quinto cáncer más común y la novena causa más común de muerte por cáncer. La supervivencia relativa a 5 años para los cánceres de vejiga diagnosticados entre 2000 y 2007 es del 69%. La variación geográfica se observa en las tasas de supervivencia con tasas de supervivencia a 5 años del 75% en el norte al 65% en Europa del este. [182]
Reino Unido
El cáncer de vejiga es el noveno cáncer más común en el Reino Unido y representa el 2,7% de todos los nuevos casos de cáncer. En 2018, hubo 12.200 casos nuevos y 6100 personas murieron a causa de ello. [183]
Estados Unidos
En los Estados Unidos en 2019 se esperan 80,470 casos y 17,670 muertes, lo que lo convierte en el sexto tipo de cáncer más común en la región. [2] El cáncer de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más común en los hombres y el duodécimo cáncer más común en las mujeres. [184] Alrededor de 62.000 hombres y 19.000 mujeres fueron diagnosticados con cáncer de vejiga en 2019. [185] Entre 2012 y 2016, la tasa anual de nuevos casos de cáncer de vejiga disminuyó en un uno por ciento por año. [186]
Referencias
- ^ a b c d e f g h i j k l m n "Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®) - Versión para pacientes - Instituto Nacional del Cáncer" . www.cancer.gov . 11 de mayo de 2020 . Consultado el 4 de junio de 2020 .
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Cáncer de vejiga en Curlie
- Información sobre cáncer de vejiga revisada clínicamente para pacientes, de Cancer Research UK
- Cancer.Net: Cáncer de vejiga
- Calculadora EORTC para la estratificación del riesgo de cáncer de vejiga no músculo invasivo