Aneurisma intracraneal
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Aneurisma intracraneal
Otros nombresAneurisma cerebral, aneurisma cerebral, aneurisma cerebral, aneurisma cerebral
Aneurisma cerebeloso.png
Aneurisma de la arteria basilar y las arterias vertebrales.
EspecialidadNeurorradiología intervencionista , neurocirugía , neurología Edita esto en Wikidata
SíntomasNinguno, dolor de cabeza intenso , problemas visuales, náuseas y vómitos , confusión [1]
Inicio habitual30 a 60 años
CausasHipertensión , infección , traumatismo craneoencefálico [2]
Factores de riesgoTabaquismo, edad avanzada, antecedentes familiares , la cocaína uso [1]
Método de diagnósticoAngiografía , tomografía computarizada
TratamientoEspiral endovascular , clipaje quirúrgico , cirugía de derivación cerebral, embolización de tuberías

Un aneurisma intracraneal , también conocido como aneurisma cerebral , es un trastorno cerebrovascular en el que la debilidad en la pared de una arteria o vena cerebral provoca una dilatación localizada o abombamiento del vaso sanguíneo .

Los aneurismas en la circulación posterior ( arteria basilar , arterias vertebrales y arteria comunicante posterior ) tienen un mayor riesgo de rotura. Los aneurismas de la arteria basilar representan sólo el 3-5% de todos los aneurismas intracraneales, pero son los más frecuentes en la circulación posterior.

Clasificación

Ver también: Aneurisma § Clasificación
Diagrama de aneurisma cerebral.

Los aneurismas cerebrales se clasifican tanto por tamaño como por forma. Los pequeños aneurismas tienen un diámetro de menos de 15 mm. Los aneurismas más grandes incluyen los clasificados como grandes (15 a 25 mm), gigantes (25 a 50 mm) y supergigantes (más de 50 mm). [3]

Aneurismas de bayas (saculares)

Los aneurismas saculares, también conocidos como aneurismas de bayas, aparecen como una bolsa redonda y son la forma más común de aneurisma cerebral. [3] [4] Las causas incluyen trastornos del tejido conectivo, enfermedad renal poliquística , malformaciones arteriovenosas, hipertensión no tratada , tabaquismo, cocaína y anfetaminas, abuso de drogas intravenosas (puede causar aneurismas micóticos infecciosos), alcoholismo, consumo excesivo de cafeína, traumatismo craneal, e infección en la pared arterial por bacteriemia (aneurismas micóticos). [5]

Aneurismas fusiformes

Los aneurismas dolicoectásicos fusiformes representan un ensanchamiento de un segmento de una arteria alrededor de todo el vaso sanguíneo, en lugar de simplemente surgir de un lado de la pared de una arteria. Tienen un riesgo anual estimado de ruptura entre el 1,6 y el 1,9 por ciento. [6] [7]

Microaneurismas

Artículo principal: aneurisma de Charcot-Bouchard

Los microaneurismas, también conocidos como aneurismas de Charcot-Bouchard , ocurren típicamente en vasos sanguíneos pequeños (menos de 300 micrómetros de diámetro), más a menudo los vasos lenticuloestriados de los ganglios basales , y se asocian con hipertensión crónica . [8] Los aneurismas de Charcot-Bouchard son una causa común de hemorragia intracraneal . [9]

Signos y síntomas

Un aneurisma pequeño e invariable producirá pocos síntomas, si es que los presenta. Antes de que se rompa un aneurisma más grande, el individuo puede experimentar síntomas como un dolor de cabeza repentino e inusualmente intenso, náuseas , deterioro de la visión, vómitos y pérdida del conocimiento , o ningún síntoma en absoluto. [10]

Hemorragia subaracnoidea

Artículo principal: Hemorragia subaracnoidea § Signos y síntomas

Si se rompe un aneurisma, la sangre se filtra al espacio alrededor del cerebro. A esto se le llama hemorragia subaracnoidea . El inicio suele ser repentino sin pródromo , y clásicamente se presenta como un " dolor de cabeza en trueno " peor que los dolores de cabeza anteriores. [11] [12] Los síntomas de una hemorragia subaracnoidea difieren según el sitio y el tamaño del aneurisma. [12] Los síntomas de un aneurisma roto pueden incluir: [13]

  • un dolor de cabeza intenso y repentino que puede durar desde varias horas hasta días
  • náuseas y vómitos
  • somnolencia, confusión y / o pérdida del conocimiento
  • anomalías visuales
  • meningismo
  • mareo

Casi todos los aneurismas se rompen en su vértice. Esto conduce a una hemorragia en el espacio subaracnoideo y, a veces, en el parénquima cerebral . Una fuga menor del aneurisma puede preceder a la ruptura, provocando dolores de cabeza de advertencia. Aproximadamente el 60% de los pacientes mueren inmediatamente después de la rotura. [14] Los aneurismas más grandes tienen una mayor tendencia a romperse, aunque la mayoría de los aneurismas rotos tienen menos de 10 mm de diámetro. [12]

Microaneurismas

Un microaneurisma roto puede causar una hemorragia intracerebral , presentándose como un déficit neurológico focal. [12]

También puede ocurrir resangrado, hidrocefalia (acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo ), vasoespasmo (espasmo o estrechamiento de los vasos sanguíneos) o múltiples aneurismas. El riesgo de ruptura por un aneurisma cerebral varía según el tamaño del aneurisma, y ​​el riesgo aumenta a medida que aumenta el tamaño del aneurisma. [15]

Vasoespasmo

Ver también: hemorragia subaracnoidea § Vasoespasmo

El vasoespasmo , que se refiere a la constricción de los vasos sanguíneos, puede ocurrir como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea después de la rotura de un aneurisma. Es más probable que esto ocurra dentro de los 21 días y se observa radiológicamente en el 60% de estos pacientes. Se cree que el vasoespasmo es secundario a la apoptosis de células inflamatorias como macrófagos y neutrófilos que quedan atrapados en el espacio subaracnoideo. Estas células invaden inicialmente el espacio subaracnoideo de la circulación para fagocitar los hematíes hemorrágicos. Después de la apoptosis, se cree que hay una desgranulación masiva de vasoconstrictores, incluidas las endotelinas y los radicales libres., que provocan el vasoespasmo. [dieciséis]

Factores de riesgo

Los aneurismas intracraneales pueden ser el resultado de enfermedades adquiridas durante la vida o de afecciones genéticas. La hipertensión , el tabaquismo , el alcoholismo y la obesidad están asociados con el desarrollo de aneurismas cerebrales. [11] [12] [17] El consumo de cocaína también se ha asociado con el desarrollo de aneurismas intracraneales. [12]

Otras asociaciones adquiridas con aneurismas intracraneales incluyen traumatismo craneoencefálico e infecciones. [11]

Asociaciones genéticas

La coartación de la aorta también es un factor de riesgo conocido, [11] al igual que la malformación arteriovenosa . [14] Las condiciones genéticas asociadas con la enfermedad del tejido conectivo también pueden estar asociadas con el desarrollo de aneurismas. [11] Esto incluye: [18]

  • enfermedad renal poliquística autosómica dominante ,
  • neurofibromatosis tipo I ,
  • Síndrome de Marfan ,
  • neoplasia endocrina múltiple tipo I,
  • pseudoxantoma elástico ,
  • telangiectasia hemorrágica hereditaria y
  • Síndrome de Ehlers-Danlos tipos II y IV.

También se ha informado de una asociación de genes específicos con el desarrollo de aneurismas intracraneales, incluidos perlecano , elastina , colágeno tipo 1 A2, óxido nítrico sintasa endotelial , receptor de endotelina A e inhibidor de quinasa dependiente de ciclina . Recientemente, se han identificado varios loci genéticos como relevantes para el desarrollo de aneurismas intracraneales. Estos incluyen 1p34–36, 2p14–15, 7q11, 11q25 y 19q13.1–13.3. [19]

Fisiopatología

Ver también: Aneurisma § Fisiopatología

Aneurisma significa una salida de la pared de un vaso sanguíneo que está llena de sangre. Los aneurismas ocurren en un punto de debilidad en la pared del vaso. Esto puede deberse a una enfermedad adquirida o factores hereditarios. El trauma repetido del flujo sanguíneo contra la pared del vaso presiona contra el punto de debilidad y hace que el aneurisma se agrande. [20] Como se describe en la ley de Young-Laplace , el área en aumento aumenta la tensión contra las paredes del aneurisma, lo que conduce a un agrandamiento. [21] [22] [23] Además, se ha propuesto una combinación de dinámica de fluidos computacional e índices morfológicos como predictores confiables de ruptura de aneurisma cerebral. [24]

Tanto la tensión de cizallamiento de la pared alta como la baja del flujo sanguíneo pueden causar aneurisma y ruptura. Sin embargo, el mecanismo de acción aún se desconoce. Se especula que la tensión cortante baja provoca el crecimiento y la rotura de aneurismas grandes a través de una respuesta inflamatoria, mientras que la tensión cortante alta provoca el crecimiento y la rotura de un aneurisma pequeño a través de la respuesta mural (respuesta de la pared de los vasos sanguíneos). Otros factores de riesgo que contribuyen a la formación de aneurismas son: tabaquismo, hipertensión, sexo femenino, antecedentes familiares de aneurisma cerebral, infección y traumatismo. El daño a la integridad estructural de la pared arterial por el esfuerzo cortante provoca una respuesta inflamatoria con el reclutamiento de células T , macrófagos y mastocitos.. Los mediadores inflamatorios son: interleucina 1 beta , interleucina 6 , factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), MMP1 , MMP2 , MMP9 , prostaglandina E2 , sistema del complemento , especies reactivas de oxígeno (ROS) y angiotensina II . Sin embargo, las células del músculo liso de la capa de túnica media de la arteria se movieron hacia la túnica íntima., donde la función de las células del músculo liso cambió de función contráctil a función proinflamatoria. Esto provoca la fibrosis de la pared arterial, con reducción del número de células musculares lisas, síntesis anormal de colágeno, lo que resulta en un adelgazamiento de la pared arterial y la formación de aneurisma y rotura. No se ha identificado ningún loci genético específico asociado con aneurismas cerebrales. [25]

Generalmente, los aneurismas mayores de 7 mm de diámetro deben tratarse porque son propensos a romperse. Mientras tanto, los aneurismas de menos de 7 mm surgen de la arteria comunicante anterior y posterior y se rompen más fácilmente en comparación con los aneurismas que surgen de otras localizaciones. [25]

Aneurismas saculares

Los sitios más comunes de aneurismas saculares intracraneales

Los aneurismas saculares son casi siempre el resultado de debilidades hereditarias en los vasos sanguíneos y típicamente ocurren dentro de las arterias del círculo de Willis , [20] [26] en orden de frecuencia afectando las siguientes arterias: [27]

  • Arteria comunicante anterior
  • Arteria comunicante posterior
  • Arteria cerebral media
  • Arteria carótida interna
  • Punta de la arteria basilar

Los aneurismas saculares tienden a tener una falta de túnica media y lámina elástica alrededor de sus localizaciones dilatadas (congénitas), con una pared de saco formado por íntima hialinizada y adventicia engrosadas. [14] Además, algunas partes de la vasculatura cerebral son inherentemente débiles, en particular las áreas a lo largo del círculo de Willis, donde pequeños vasos comunicantes unen los principales vasos cerebrales. Estas áreas son particularmente susceptibles a aneurismas saculares. [11] Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen múltiples aneurismas, predominantemente cuando hay un patrón familiar. [12]

Diagnóstico

Angiografía por TC que muestra un aneurisma de 2,6 mm de diámetro en la ACOM (arteria comunicante anterior).

Una vez sospechados, los aneurismas intracraneales pueden diagnosticarse radiológicamente mediante resonancia magnética o angiografía por TC . [28] Pero estos métodos tienen una sensibilidad limitada para el diagnóstico de aneurismas pequeños y, a menudo, no se pueden usar para distinguirlos específicamente de las dilataciones infundibulares sin realizar un angiograma formal . [28] [29] La determinación de si un aneurisma está roto es fundamental para el diagnóstico. La punción lumbar (PL) es la técnica estándar de oro para determinar la rotura del aneurisma ( hemorragia subaracnoidea ). Una vez que se realiza un LP, el LCR se evalúa para el recuento de glóbulos rojosy presencia o ausencia de xantocromía . [30]

Tratamiento

Una selección de clips para aneurismas de Mayfield y Drake listos para su implantación.

El tratamiento de emergencia para personas con un aneurisma cerebral roto generalmente incluye restaurar la respiración deteriorada y reducir la presión intracraneal . Actualmente existen dos opciones de tratamiento para asegurar los aneurismas intracraneales: clipaje quirúrgico o enrollamiento endovascular . Si es posible, la colocación quirúrgica o el enrollamiento endovascular se realizan típicamente dentro de las primeras 24 horas después de la hemorragia para ocluir el aneurisma roto y reducir el riesgo de hemorragia recurrente. [31]

Si bien un gran metanálisis encontró que los resultados y los riesgos del clipaje quirúrgico y el enrollamiento endovascular son estadísticamente similares, no se ha llegado a un consenso. [32] En particular, el gran ensayo de control aleatorizado International Subarachnoid Aneurysm Trial parece indicar una tasa más alta de recurrencia cuando los aneurismas intracerebrales se tratan mediante espirales endovasculares. El análisis de los datos de este ensayo indicó una tasa de mortalidad a los ocho años 7% más baja con espiral, [33] una alta tasa de recurrencia de aneurismas en aneurismas tratados con espiral, de 28,6 a 33,6% en un año, [34] [35] una tasa 6,9 veces mayor de retratamiento tardío de los aneurismas en espiral, [36]y una tasa de resangrado 8 veces mayor que la de los aneurismas cortados quirúrgicamente. [37]

Recorte quirúrgico

Artículo principal: recorte quirúrgico

Los aneurismas se pueden tratar recortando la base del aneurisma con un clip especialmente diseñado. Si bien esto se realiza típicamente mediante craneotomía , se está probando un nuevo abordaje endonasal endoscópico. [38] El corte quirúrgico fue introducido por Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins en 1937. [39] Después del corte, se puede realizar un angiograma con catéter o ATC para confirmar el corte completo. [40]

Espiral endovascular

Artículo principal: enrollamiento endovascular

El enrollamiento endovascular se refiere a la inserción de espirales de platino en el aneurisma. Se inserta un catéter en un vaso sanguíneo, generalmente la arteria femoral , y se pasa a través de los vasos sanguíneos hacia la circulación cerebral y el aneurisma. Las espirales se introducen en el aneurisma o se liberan en el torrente sanguíneo antes del aneurisma. Al depositarse dentro del aneurisma, las espirales se expanden e inician una reacción trombótica dentro del aneurisma. Si tiene éxito, esto evita más sangrado del aneurisma. [41] En el caso de aneurismas de base amplia, se puede pasar un stent primero a la arteria madre para que sirva como andamio para las espirales. [42]

Cirugía de bypass cerebral

La cirugía de derivación cerebral fue desarrollada en la década de 1960 en Suiza por Gazi Yasargil . Cuando un paciente tiene un aneurisma que involucra un vaso sanguíneo o un tumor en la base del cráneo que envuelve un vaso sanguíneo, los cirujanos eliminan el vaso problemático reemplazándolo con una arteria de otra parte del cuerpo. [43]

Pronóstico

Los resultados dependen del tamaño del aneurisma. [44] Los aneurismas pequeños (menos de 7 mm) tienen un riesgo bajo de rotura y aumentan de tamaño lentamente. [44] El riesgo de ruptura es menos del uno por ciento para los aneurismas de este tamaño. [44]

El pronóstico de un aneurisma cerebral roto depende de la extensión y ubicación del aneurisma, la edad de la persona, la salud general y la condición neurológica. Algunas personas con un aneurisma cerebral roto mueren por el sangrado inicial. Otros individuos con aneurisma cerebral se recuperan con poco o ningún déficit neurológico. Los factores más importantes para determinar el resultado son el grado de Hunt y Hess, y edad. Generalmente, los pacientes con hemorragia de Hunt y Hess de grado I y II al ingresar a la sala de emergencias y los pacientes que son más jóvenes dentro del rango de edad típico de vulnerabilidad pueden anticipar un buen resultado, sin muerte o discapacidad permanente. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con peores calificaciones de Hunt y Hess al ingreso tienen un pronóstico desfavorable. Generalmente, alrededor de dos tercios de los pacientes tienen un mal pronóstico, la muerte o una discapacidad permanente. [20] [45] [46]

La mayor disponibilidad y el mayor acceso a las imágenes médicas han provocado que un número creciente de aneurismas cerebrales asintomáticos no rotos se descubran incidentalmente durante las investigaciones de imágenes médicas. [47] Esto puede llevar a una cirugía que incluya un control endovascular o simple . Recientemente, se ha evaluado un número creciente de características de aneurismas en su capacidad para predecir el estado de ruptura del aneurisma, incluida la altura del aneurisma, la relación de aspecto, la relación de altura a ancho, el ángulo de entrada, las desviaciones de las formas esféricas o elípticas ideales y las características morfológicas radiómicas . [48]

Epidemiología

La prevalencia de aneurisma intracraneal es de aproximadamente 1 a 5% (10 millones a 12 millones de personas en los Estados Unidos) y la incidencia es de 1 por cada 10,000 personas por año en los Estados Unidos (aproximadamente 27,000), con 30 a 60 años los ancianos son el grupo de edad más afectado. [10] [20] Los aneurismas intracraneales ocurren más en mujeres, en una proporción de 3 a 2, y rara vez se observan en poblaciones pediátricas. [10] [17]

Ver también

  • Neurorradiología intervencionista
  • Seudoaneurisma intradural

Referencias

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enlaces externos

  • Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares
Clasificación
D
  • CIE - 10 : I67.1
  • ICD - 9-CM : 437,3
  • DeCS : D002532
  • SNOMED CT : 128609009
Recursos externos
  • MedlinePlus : 001414
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