La puntuación CHADS 2 y su versión actualizada, la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc , son reglas de predicción clínica para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular (FA) no reumática , una arritmia cardíaca común y grave asociada con un accidente cerebrovascular tromboembólico. . Este puntaje se usa para determinar si se requiere o no tratamiento con terapia de anticoagulación o terapia antiplaquetaria, [1] ya que la FA puede causar estasis de sangre en las cámaras superiores del corazón , lo que lleva a la formación de un trombo mural. que pueden desplazarse al flujo sanguíneo, llegar al cerebro, cortar el suministro al cerebro y causar un derrame cerebral.
Puntuación CHA 2 DS 2 –VASc | |
---|---|
Propósito | riesgo de accidente cerebrovascular (para la fibrilación auricular no reumática) |
Una puntuación alta corresponde a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que una puntuación baja corresponde a un menor riesgo de accidente cerebrovascular. La puntuación CHADS 2 es simple y ha sido validada por muchos estudios. [2] En el uso clínico, la puntuación CHADS 2 (pronunciada "chads two") ha sido reemplazada por la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc ("chads vasc" [3] ), que ofrece una mejor estratificación de los pacientes de bajo riesgo .
Usar
La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc es una herramienta médica ampliamente utilizada para orientar a los médicos sobre el tratamiento anticoagulante para prevenir un accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular (FA) no valvular . [4] [5]
CHADS 2
La puntuación CHADS 2 no incluye algunos factores de riesgo de accidente cerebrovascular comunes, y sus diversas ventajas y desventajas se han analizado detenidamente. [6] La suma de los puntos que corresponden a las condiciones presentes da como resultado la puntuación CHADS 2 , que se utiliza para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular.
Condición | Puntos | |
---|---|---|
C | Insuficiencia cardíaca congestiva | 1 |
H | Hipertensión : presión arterial constantemente por encima de 140/90 mmHg (o hipertensión tratada con medicación) | 1 |
A | Edad ≥75 años | 1 |
D | Diabetes mellitus | 1 |
S 2 | Antes accidente cerebrovascular o AIT o tromboembolismo | 2 |
Puntuación CHADS 2 | Riesgo | IC del 95% |
---|---|---|
0 | 1,9 | 1.2–3.0 |
1 | 2.8 | 2.0–3.8 |
2 | 4.0 | 3.1–5.1 |
3 | 5.9 | 4.6–7.3 |
4 | 8.5 | 6.3-11.1 |
5 | 12,5 | 8.2-17.5 |
6 | 18,2 | 10,5-27,4 |
CHA 2 DS 2 -VASc
Para complementar la puntuación CHADS 2 , mediante la inclusión de factores de riesgo adicionales "modificadores del riesgo de accidente cerebrovascular", se ha propuesto la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc. [8]
En el uso clínico, la puntuación CHADS 2 ha sido reemplazada por la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc, que proporciona una mejor estratificación de los pacientes de bajo riesgo. La puntuación CHADS 2 ha sido superada por la CHA 2 DS 2 -VASc en varios grupos de pacientes, incluidos los pacientes con FA que están recibiendo cardioversión eléctrica electiva ambulatoria. [9]
Condición | Puntos | |
---|---|---|
C | Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo) | 1 |
H | Hipertensión : presión arterial constantemente por encima de 140/90 mmHg (o hipertensión tratada con medicación) | 1 |
A 2 | Edad ≥75 años | 2 |
D | Diabetes mellitus | 1 |
S 2 | Accidente cerebrovascular o AIT o tromboembolismo previos | 2 |
V | Enfermedad vascular (p. Ej., Arteriopatía periférica, infarto de miocardio, placa aórtica) | 1 |
A | 65 a 74 años | 1 |
Carolina del Sur | Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) | 1 |
Por lo tanto, la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc es un refinamiento de la puntuación CHADS 2 [8] [10] y amplía esta última al incluir factores de riesgo de ictus comunes adicionales, es decir, edad 65-74, sexo femenino y enfermedad vascular. [11] En la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc, "75 años o más" también tiene un peso adicional, con 2 puntos.
La puntuación máxima de CHADS 2 es 6, mientras que la puntuación máxima de CHA 2 DS 2 -VASc es de 9 (no 10, como podría esperarse simplemente sumando las columnas; la puntuación máxima para la edad es de 2 puntos).
Puntuación CHA 2 DS 2 -VASc | Friberg 2012 [12] | Labio 2010 [8] | IC del 95% [8] |
---|---|---|---|
0 | 0,2 | 0.0 | 0.0-0.0 |
1 | 0,6 | 0,6 | 0,0-3,4 |
2 | 2.2 | 1,6 | 0,3–4,7 |
3 | 3.2 | 3.9 | 1,7–7,6 |
4 | 4.8 | 1,9 | 0,5–4,9 |
5 | 7.2 | 3.2 | 0,7–9,0 |
6 | 9,7 | 3.6 | 0,4-12,3 |
7 | 11,2 | 8.0 | 1.0–26.0 |
8 | 10,8 | 11,1 | 0,3–48,3 |
9 | 12,2 | 100 | 2,5–100 |
Las principales pautas han utilizado el riesgo de accidente cerebrovascular anual fijo anterior como pauta para iniciar el tratamiento anticoagulante; donde el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico de más del 1% al 2% debería ser una indicación para iniciar un tratamiento anticoagulante. Sin embargo, el riesgo real de sufrir un accidente cerebrovascular varía según el método de muestreo y las regiones geográficas, así como el uso de la metodología de análisis del estudio adecuada. [13] Un metanálisis de varios estudios en 2015 mostró que el riesgo anual de accidente cerebrovascular es menos del 1% en 13 de los 17 estudios para CHA 2 DS 2 -VASc puntuación de 1, 6 de 15 estudios informaron un riesgo de 1 a 2 5 de 15 estudios informaron un riesgo de más del 2% para la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 2. [14] Sin embargo, las tasas de accidente cerebrovascular varían según el entorno del estudio (hospital frente a la comunidad), la población (ensayo frente a general), etnia , etc. Algunos estudios incluidos en el metaanálisis incluyen mujeres con puntaje 1 en virtud del género (que son de bajo riesgo), en las tasas agregadas; otros incluidos no tienen en cuenta el uso de anticoagulación de seguimiento (por lo tanto, reducen las tasas) y se analizaron excluyendo a todos los pacientes que alguna vez comenzaron con anticoagulantes (error de "condicionamiento en el futuro"). [15]
La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc ha mostrado una popularidad creciente a lo largo del tiempo, mientras que la CHADS 2 ha mostrado una popularidad decreciente, [16] lo que podría "estar relacionado en parte con la introducción de directrices que recomiendan el uso de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc para el accidente cerebrovascular estratificación del riesgo". [16] La capacidad predictiva de las puntuaciones de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con deterioro de la función renal es cuestionable: un gran estudio de validación externa comparativo demostró una mala discriminación y calibración en pacientes con función renal reducida. [17]
Recomendaciones de tratamiento
La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc se ha utilizado en las guías de 2012 y posteriores de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la fibrilación auricular . [18] [19] [20] [21] El grupo de trabajo sobre guías de práctica del American College of Cardiology / American Heart Association de 2014 y las guías de la Heart Rhythm Society también recomiendan el uso de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc. [22]
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), [21] y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) [23] recomiendan que si el paciente tiene una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 2 o superior, la terapia de anticoagulación oral ( OAC) con un antagonista de la vitamina K (AVK, por ejemplo, warfarina con un INR objetivo de 2-3) o uno de los fármacos anticoagulantes orales directos (ACOD, por ejemplo, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán o apixabán).
Si el paciente es de "bajo riesgo" utilizando la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc (es decir, 0 en hombres o 1 en mujeres), no se recomienda ningún tratamiento anticoagulante.
En los hombres con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc = 1), se puede considerar la terapia antitrombótica con ACO, y los valores y preferencias de las personas. [24] Incluso un solo factor de riesgo de accidente cerebrovascular confiere un riesgo excesivo de accidente cerebrovascular y mortalidad, con un beneficio clínico neto positivo para la prevención del accidente cerebrovascular con anticoagulación oral, en comparación con ningún tratamiento o aspirina. [25] Como se mencionó anteriormente, las tasas de eventos tromboembólicos difieren de acuerdo con varios umbrales de tratamiento de referencia y enfoques metodológicos. [26]
Anticoagulacion
Las recomendaciones de tratamiento basadas en la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc se muestran en la siguiente tabla:
Puntaje | Riesgo | Terapia de anticoagulación | Consideraciones [18] [27] |
---|---|---|---|
0 (hombre) o 1 (mujer) | Bajo | Sin terapia anticoagulante | Sin terapia anticoagulante |
1 (hombre) | Moderar | Se debe considerar el uso de anticoagulantes orales. | Anticoagulante oral, con antagonista de la vitamina K bien controlado (AVK, p. Ej., Warfarina con tiempo en rango terapéutico> 70%), o un anticoagulante oral directo (DOAC, p. Ej. Dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán o apixabán) |
2 o más | Elevado | Se recomienda anticoagulante oral. | Anticoagulante oral, con antagonista de la vitamina K bien controlado (AVK, p. Ej., Warfarina con tiempo en rango terapéutico> 70%), o un anticoagulante oral directo (DOAC, p. Ej. Dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán o apixabán) |
Según las guías de la ESC sobre FA, se recomienda o se prefiere la anticoagulación oral para personas con uno o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de ≥1 en hombres o ≥2 en mujeres). [28] [29] Esto es consistente con un modelo reciente de análisis de decisiones que muestra cómo el 'punto de inflexión' en la decisión de anticoagular ha cambiado con la disponibilidad de los medicamentos DOAC 'más seguros', donde el umbral para ofrecer prevención de accidentes cerebrovasculares (es decir, orales anticoagulación) es una tasa de ictus de aproximadamente 1% / año. [20] [30]
Los pacientes recomendados para el tratamiento de prevención del accidente cerebrovascular mediante anticoagulación oral, la elección del fármaco (es decir, entre un antagonista de la vitamina K y un anticoagulante oral directo (ACOD)) pueden evaluarse utilizando la puntuación SAMe-TT2R2 para ayudar a tomar decisiones sobre el anticoagulante oral más adecuado. [31] [32]
Riesgo de hemorragia
La evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular siempre debe incluir una evaluación del riesgo de hemorragia. Esto se puede hacer utilizando puntuaciones de riesgo de hemorragia validadas, como las puntuaciones HEMORR 2 HAGES o HAS-BLED . La puntuación HAS-BLED se recomienda en las directrices para identificar al paciente de alto riesgo para revisión y seguimiento regulares y para abordar los factores de riesgo reversibles de hemorragia (por ejemplo, hipertensión no controlada, INRS lábil, consumo excesivo de alcohol o uso concomitante de aspirina / AINE). [27] Si el paciente está tomando warfarina, entonces se necesita conocimiento del control de INR para evaluar el criterio de "INR lábil" en HAS-BLED; de lo contrario, para un paciente sin warfarina, este criterio puntúa cero. Una puntuación HAS-BLED alta no es motivo para suspender la anticoagulación. Además, en comparación con HAS-BLED, otras puntuaciones de riesgo de hemorragia que no consideraban 'INR lábil' tendrían un rendimiento significativamente inferior en la predicción de hemorragias con warfarina y, a menudo, categorizarían de manera inapropiada a muchos pacientes que sufrieron hemorragias como de 'bajo riesgo'. [33]
Historia
La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc se amplió desde la puntuación CHADS2, publicada por primera vez en 2001. [34]
Referencias
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enlaces externos
- Información de dosificación dada la puntuación CHADS 2
- Calculadora en línea de la puntuación CHA2DS2-VASc