El colesteatoma es un crecimiento destructivo y en expansión que consiste en epitelio escamoso queratinizante en el oído medio y / o proceso mastoideo . Los colesteatomas no son cancerosos como sugiere el nombre, pero pueden causar problemas importantes debido a sus propiedades erosivas y expansivas. Esto puede resultar en la destrucción de los huesos del oído medio ( huesecillos ), así como en el crecimiento a través de la base del cráneo hacia el cerebro. A menudo se infectan y pueden provocar un drenaje crónico de oídos. El tratamiento casi siempre consiste en la extirpación quirúrgica.
Colesteatoma | |
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Especialidad | Otorrinolaringología |
Signos y síntomas
La mayoría (98%) de las personas con colesteatoma tienen secreción del oído o pérdida auditiva conductiva , o ambas, en el oído afectado. [ cita requerida ]
Otras afecciones más comunes (por ejemplo, otitis externa ) también pueden presentarse con estos síntomas, pero el colesteatoma es mucho más grave y no debe pasarse por alto. Si un paciente se presenta a un médico con secreción del oído y pérdida auditiva, el médico debe considerar el colesteatoma hasta que la enfermedad esté definitivamente excluida.
Otros síntomas menos comunes (todos menos del 15%) del colesteatoma pueden incluir dolor, alteración del equilibrio , tinnitus , dolor de oído , dolores de cabeza y sangrado del oído. También puede haber debilidad del nervio facial . Los síntomas de equilibrio en presencia de un colesteatoma plantean la posibilidad de que el colesteatoma esté erosionando los órganos del equilibrio en el oído interno .
Las inspecciones iniciales de los médicos solo pueden revelar un canal auditivo lleno de secreción. Hasta que el médico no haya limpiado el oído e inspeccionado toda la membrana timpánica , no se puede diagnosticar el colesteatoma.
Una vez que se eliminan los restos, el colesteatoma puede dar lugar a una serie de apariciones. Si hay una inflamación significativa, la membrana timpánica puede estar parcialmente oscurecida por un pólipo auditivo . Si hay menos inflamación, el colesteatoma puede presentar la apariencia de 'sémola' que se desprende de un defecto en la membrana timpánica. Las partes posterior y superior de la membrana timpánica son las más afectadas. Si el colesteatoma ha sido seco, el colesteatoma puede presentar la apariencia de ' cera sobre el ático'. El ático está justo encima del tímpano .
Si no se trata, un colesteatoma puede devorar los tres huesos pequeños ubicados en el oído medio (el martillo , el yunque y el estribo , denominados colectivamente huesecillos ), lo que puede provocar deterioro de los nervios, sordera , desequilibrio y vértigo . También puede afectar y erosionar, a través de las enzimas que produce, la delgada estructura ósea que aísla la parte superior de la oreja del cerebro, así como abrir la cubierta del cerebro a infecciones con complicaciones graves (rara vez incluso la muerte debido a enfermedades cerebrales). absceso y sepsis ).
Tanto el tipo adquirido como el congénito de la enfermedad pueden afectar el nervio facial que se extiende desde el cerebro hasta la cara y pasa por el oído interno y medio y sale en la punta anterior del hueso mastoideo , y luego asciende hacia el frente. de la oreja y se extiende hacia la cara superior e inferior.
Causa
Los colesteatomas se presentan en dos clasificaciones básicas: Los colesteatomas adquiridos, que son más comunes, suelen ser causados por una alteración patológica del tímpano que conduce a la acumulación de queratina en el oído medio . Los colesteatomas congénitos suelen ser quistes epidérmicos del oído medio que se identifican en la profundidad de un tímpano intacto.
Colesteatoma congénito
Los quistes llenos de queratina que crecen medialmente a la membrana timpánica se consideran congénitos si cumplen con los siguientes criterios (criterios de levenson): [1]
- masa medial a la membrana timpánica
- membrana timpánica normal
- sin antecedentes de secreción del oído, perforación o cirugía de oído
Los colesteatomas congénitos ocurren en tres sitios importantes: el oído medio, el ápice petroso y el ángulo cerebropontinio. Se encuentran con mayor frecuencia en la profundidad de la cara anterior del tímpano, y en esta área se ha identificado una estructura vestigial, la formación epidermoide , a partir de la cual puede originarse el colesteatoma congénito. [2]
No todos los quistes epidérmicos del oído medio son congénitos, ya que pueden adquirirse por metaplasia de la mucosa del oído medio o por implantación traumática de la piel del conducto auditivo o de la membrana timpánica. Además, el colesteatoma dejado inadvertidamente por un cirujano suele volver a crecer como un quiste epidérmico. Algunos autores también han sugerido factores hereditarios. [3] [4]
Colesteatoma adquirido
Más comúnmente, la queratina se acumula en una bolsa de membrana timpánica que se extiende hacia el espacio del oído medio . Este pliegue o 'retracción' anormal de la membrana timpánica surge de una de las siguientes formas:
- Teoría de Wittmaack : la invaginación de la membrana timpánica del ático o parte de la pars tensa en forma de bolsas de retracción conduce a la formación de colesteatoma. [5]
- Teoría de Ruedi : Las células basales de la capa germinal de la piel proliferan bajo la influencia de una infección y depositan un epitelio escamoso queratinizante . [6]
- Teoría de Habermann : el epitelio del meato o la superficie externa del tímpano crece hacia el oído medio a través de una perforación preexistente y forma un colesteatoma. [7]
El colesteatoma también puede surgir como resultado de la metaplasia de la mucosa del oído medio [8] o de la implantación después de un traumatismo.
Diagnóstico
El colesteatoma es diagnosticado por un médico mediante un examen físico del oído. Una tomografía computarizada puede ayudar a descartar otras causas, a menudo más graves, de la presentación clínica del paciente. Las técnicas de imagenología con radiación no ionizante ( IRM ) pueden ser adecuadas para reemplazar una tomografía computarizada, si su médico lo considera necesario. [9] [10] [11]
Tratamiento
El colesteatoma es una enfermedad persistente. Una vez que se hace el diagnóstico de colesteatoma en un paciente que puede tolerar un anestésico general, el tratamiento estándar es extirpar quirúrgicamente el crecimiento.
El desafío de la cirugía del colesteatoma es eliminar permanentemente el colesteatoma mientras se retienen o reconstruyen las funciones normales de las estructuras alojadas dentro del hueso temporal .
El objetivo general de la cirugía del colesteatoma tiene dos partes. Se dirige tanto contra la patología subyacente como para mantener las funciones normales del hueso temporal . Estos objetivos son contradictorios y esto hace que la cirugía del colesteatoma sea extremadamente desafiante.
A veces, la situación desemboca en un choque de objetivos quirúrgicos. La necesidad de eliminar por completo una enfermedad progresiva como el colesteatoma es la primera prioridad del cirujano. La preservación de la audición es secundaria a este objetivo principal. Si la enfermedad se puede eliminar fácilmente para que no haya un mayor riesgo de enfermedad residual, entonces se pueden preservar los huesecillos. Si la enfermedad es difícil de eliminar, por lo que existe un mayor riesgo de enfermedad residual, la eliminación de los huesecillos afectados para eliminar completamente el colesteatoma se ha considerado generalmente como necesaria y razonable.
En otras palabras, los objetivos del tratamiento del colesteatoma forman una jerarquía. El objetivo primordial es la eliminación completa del colesteatoma. Los objetivos restantes, como la preservación de la audición, están subordinados a la necesidad de la extirpación completa del colesteatoma. Esta jerarquía de objetivos ha llevado al desarrollo de una amplia gama de estrategias para el tratamiento del colesteatoma.
Cirugía
La variación en la técnica en la cirugía de colesteatoma resulta del criterio de cada cirujano de retener o remover ciertas estructuras alojadas dentro del hueso temporal para facilitar la remoción del colesteatoma. Por lo general, esto implica alguna forma de mastoidectomía que puede implicar o no la extracción de la pared posterior del canal auditivo y los huesecillos.
La eliminación de la pared del canal facilita la eliminación completa del colesteatoma del hueso temporal de tres maneras:
- elimina una gran superficie sobre la que puede adherirse el colesteatoma;
- elimina una barrera detrás de la cual puede ocultarse el colesteatoma;
- elimina un impedimento para la introducción de instrumentos utilizados para la extirpación del colesteatoma.
Por lo tanto, la extirpación de la pared del canal proporciona una de las estrategias más efectivas para lograr el objetivo principal de la cirugía del colesteatoma, la extirpación completa del colesteatoma. Sin embargo, existe una compensación, ya que el impacto funcional de la remoción de la pared del canal también es importante.
La eliminación de la pared del canal auditivo da como resultado:
- un espacio, la "cavidad mastoidea", que es menos probable que el canal auditivo original para resistir la infección;
- exposición de los huesecillos, lo que puede permitir la formación posterior de un nuevo colesteatoma profundo en los huesecillos. Para evitar esto, estos huesecillos deben retirarse, lo que puede disminuir la audición del paciente.
La formación de una cavidad mastoidea mediante la eliminación de la pared del canal es el procedimiento más simple y eficaz para facilitar la eliminación del colesteatoma, pero puede otorgar la enfermedad más duradera debido a la pérdida de la función del oído en el paciente tratado de esta manera.
Se emplean las siguientes estrategias para mitigar los efectos de la remoción de la pared del canal:
- cuidadoso diseño y construcción de la cavidad mastoidea. Esto es esencial para la salud y la integridad de la lámina protectora del epitelio queratizante migratorio que recubre el canal auditivo distorsionado. Esto requiere que el cirujano haga un platillo en la cavidad. Una cresta facial alta y un meato cartilaginoso inadecuadamente pequeño son obstrucciones a la migración epitelial y son factores de riesgo particularmente alto de falla del mecanismo de autolimpieza del oído externo. [12]
- obliteración parcial de la cavidad mastoidea. Esto se puede realizar utilizando una amplia gama de materiales. Muchos de estos se reabsorben con el tiempo, lo que significa que los resultados a largo plazo de dicha cirugía son peores que los resultados a corto plazo. [13]
- reconstrucción de la pared del canal auditivo. La reconstrucción de la pared del canal se ha realizado utilizando solo piel del canal auditivo, fascia, cartílago, titanio y reemplazando la pared original intacta. Si la reconstrucción se realiza mal, puede resultar en una alta tasa de colesteatoma recurrente. [14]
- preservación de la pared del canal auditivo. Si se realiza mal, puede resultar en una alta tasa de colesteatoma residual y recurrente. [15]
- reconstrucción de la cadena de huesos auditivos. [dieciséis]
Claramente, la preservación y restauración de la función del oído al mismo tiempo que la extirpación total del colesteatoma requiere un alto nivel de experiencia quirúrgica.
Cirugía endoscópica
Tradicionalmente, la cirugía de orejas se ha realizado utilizando el microscopio quirúrgico. La línea de visión directa dictada por ese enfoque requiere el uso de la mastoides como puerto de acceso al oído medio. Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que el fracaso en la cirugía de qulesteatoma se produce en algunos de los espacios ocultos de la cavidad timpánica, como el sinus tymani y el receso facial, que están fuera de la vista utilizando la técnica microscópica tradicional. [17] Más recientemente, el endoscopio se ha utilizado cada vez más en el tratamiento quirúrgico del colesteatoma en una de dos formas:
- Usar el endoscopio como un instrumento auxiliar del microscopio cuando se trata de visualizar áreas que están ocultas al microscopio, como el seno del tímpano. Este trabajo fue iniciado por el profesor Thomassin. [18]
- Usar el endoscopio como el principal instrumento quirúrgico a través del canal auditivo, o lo que se llama: Cirugía endoscópica del oído , iniciada por el profesor Tarabichi. [19]
Existen múltiples ventajas para el uso del endoscopio en la cirugía de colesteatoma:
- El ángulo de visión amplio del endoscopio y la capacidad de "ver alrededor de la esquina". [20]
- El ensocopio permite un acceso mínimamente invasivo a través del canal auditivo natural, en lugar de a través de la incisión habitual de 5 cm detrás de la oreja utilizada en la cirugía microscópica tradicional. [20]
- El endoscopio de 30 grados permite el acceso al área ósea de la trompa de Eustaquio para abordar cualquier patología obstructiva. [20]
Pronóstico
Es importante que el paciente acuda a controles periódicos de seguimiento, porque incluso después de una extirpación quirúrgica microscópica cuidadosa, los colesteatomas pueden reaparecer. Dicha recurrencia puede surgir muchos años, o incluso décadas, después del tratamiento.
Se puede desarrollar un colesteatoma residual si la cirugía inicial no logró eliminar por completo el original; Los colesteatomas residuales suelen ser evidentes en los primeros años después de la cirugía inicial.
Un colesteatoma recurrente es un colesteatoma nuevo que se desarrolla cuando las causas subyacentes del colesteatoma inicial aún están presentes. Tales causas pueden incluir, por ejemplo, una función deficiente de la trompa de Eustaquio , que da como resultado la retracción del tímpano y el fallo de la migración normal de la piel hacia el exterior. [21]
En un estudio retrospectivo de 345 pacientes con colesteatoma del oído medio operados por el mismo cirujano, la tasa general de recurrencia a los 5 años fue del 11,8%. [22] En un estudio diferente con un período de seguimiento medio de 7,3 años, la tasa de recurrencia fue de 12,3%, siendo la tasa de recurrencia más alta en niños que en adultos. [23] Se ha demostrado que el uso del endoscopio como instrumento auxiliar reduce la incidencia de colesteatoma residual. [24] Aunque se necesitan más estudios, hasta ahora, no se ha demostrado que las nuevas técnicas que abordan la disfunción subyacente de la trompa de Eustaquio, como la dilatación transtimpánica de la trompa de Eustaquio, modifiquen los resultados de la cirugía crónica del oído. [25]
Infecciones
Hallazgos recientes indican que el epitelio escamoso queratinizante del oído medio podría estar sujeto a una infección por virus del papiloma humano . [26] De hecho, se ha detectado ADN que pertenece al VPH 16 oncogénico en los tejidos del colesteatoma, lo que indica que el epitelio escamoso queratinizante podría ser un tejido diana de la infección por VPH. [26]
Epidemiología
En un estudio, se estimó que el número de casos nuevos de colesteatoma en Iowa en 1975-6 era de poco menos de un caso nuevo por cada 10,000 ciudadanos por año. [27] El colesteatoma afecta a todos los grupos de edad, desde bebés hasta ancianos. La incidencia máxima se produce en la segunda década. [27]
Ver también
- Otitis media supurativa crónica
- Pólipo ótico
Referencias
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