La aspergilosis pulmonar crónica es una infección fúngica prolongada causada por miembros del género Aspergillus, más comúnmente Aspergillus fumigatus . [8] El término describe varias presentaciones de la enfermedad con una superposición considerable, que van desde un aspergiloma [12] —un grupo de moho Aspergillus en los pulmones— hasta una forma invasiva subaguda conocida como aspergilosis pulmonar necrotizante crónica que afecta a personas cuyo sistema inmunológico está debilitado . Muchas personas afectadas por aspergilosis pulmonar crónica tienen una enfermedad pulmonar subyacente, más comúnmente tuberculosis ,aspergilosis broncopulmonar alérgica , asma o cáncer de pulmón . [8]
Aspergilosis pulmonar crónica | |
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Un ejemplo de aspergiloma , una forma de aspergilosis pulmonar crónica, después de la tuberculosis. | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Pérdida de peso, tos, dificultad para respirar, hemoptisis , fatiga, malestar, dolor en el pecho, producción de esputo, fiebre [1] |
Factores de riesgo | Enfermedad respiratoria subyacente, [2] defectos genéticos [3] |
Método de diagnóstico | Mediante imágenes (radiografía de tórax, tomografía computarizada de alta resolución) [4] |
Diagnóstico diferencial | Cáncer de pulmón, tuberculosis, otras infecciones fúngicas [5] |
Tratamiento | Medicamentos antimicóticos (orales o intravenosos), [6] [7] cirugía, [6] glucocorticoides [8] |
Pronóstico | Aproximadamente 20-40% de mortalidad a los 3 años; 50-80% a los 7-10 años [9] [10] [11] |
Clasificación
La aspergilosis pulmonar crónica como término abarca varias presentaciones diferentes de diversa gravedad. Existe una superposición considerable entre las formas de la enfermedad, lo que aumenta la confusión durante el diagnóstico. La principal diferenciación proviene de los hallazgos radiológicos y la serología . [8]
Aspergiloma
Un aspergiloma es una bola de hongo compuesto de Aspergillus hifa - las largas hebras filamentosas que se extienden desde el hongo para permitir el crecimiento y la reproducción . [13] Pueden surgir dentro de cualquier cavidad corporal, aunque en la aspergilosis pulmonar crónica se forman dentro de las cavidades pulmonares que han sido colonizadas por Aspergillus spp . Si hay una sola cavidad estable que presenta síntomas mínimos, el término "aspergiloma simple" se usa comúnmente para distinguirlo de las formas más graves de aspergilosis pulmonar crónica. [1]
Nódulo de Aspergillus
Aspergillus puede formar nódulos únicos o múltiples que pueden o no formar una cavidad. [8] Aunque generalmente son de naturaleza benigna , a veces pueden causar síntomas como tos o una exacerbación de una enfermedad existente como el asma. [14] Histológicamente , hay necrosis rodeada de inflamación granulomatosa con presencia de algunas células gigantes multinucleadas . [15]
Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica
Cuando las personas sin inmunodepresión experimentan la formación de una o más cavidades pulmonares, esto se denomina aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. [8] Históricamente también se conocía como "aspergiloma complejo" en contraste con un "aspergiloma simple"; esto ahora se considera inexacto ya que muchos casos no tienen un aspergiloma visible en las imágenes. [16] En contraste con el aspergiloma y los nódulos de Aspergillus , la gran mayoría de las personas con aspergilosis pulmonar cavitaria crónica tienen pruebas positivas para anticuerpos IgG . [17] [18]
Aspergilosis pulmonar fibrosante crónica
Cuando la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica no se trata, puede progresar a una forma de aspergilosis conocida como aspergilosis pulmonar fibrosante crónica. [8] Como resultado de la inflamación en curso durante un período prolongado de tiempo, se produce una fibrosis extensa del parénquima pulmonar . Esto conduce a un estado conocido coloquialmente como "pulmón destruido" y tiene características que se asemejan a la tuberculosis pulmonar tratada. [1] [19]
Aspergilosis pulmonar necrotizante crónica
También conocida como aspergilosis pulmonar invasiva subaguda, esta forma de aspergilosis pulmonar crónica produce características progresivas en el transcurso de uno a tres meses, generalmente en personas con algún grado de inmunodepresión. Es más común en personas mayores o dependientes del alcohol , o con enfermedades como diabetes , desnutrición , enfermedad pulmonar obstructiva crónica o VIH / SIDA . [8] [6] En contraste con la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, por ejemplo, los anticuerpos IgG para Aspergillus o un antígeno llamado galactomanano se pueden encontrar en la sangre, así como en las muestras de esputo . [6]
Signos y síntomas
Las personas con aspergilosis pulmonar crónica suelen presentar un historial prolongado de varios meses de pérdida de peso involuntaria , tos crónica que normalmente produce esputo, dificultad para respirar y hemoptisis . [8] Una pequeña serie de casos de 18 personas encontró que estos eran los síntomas de presentación más comunes. Los síntomas menos comunes incluyen fatiga o malestar intenso, dolor de pecho, producción de esputo sin tos y fiebre. Por lo general, no se esperaría fiebre a menos que tuvieran el subtipo invasivo subagudo. [1] Además, es posible que los subtipos menos graves sean asintomáticos. [8] Más allá de los síntomas directos, es posible tener signos generales de patología pulmonar subyacente, como dedos en palillo de tambor, especialmente cuando ha habido una enfermedad subyacente como tuberculosis o cuando la enfermedad ha causado insuficiencia cardíaca (conocida como cor pulmonale ). [20]
Complicaciones
La aspergilosis pulmonar crónica puede causar sangrado en el parénquima pulmonar que puede variar de leve a potencialmente mortal. Si no se trata, a medida que avanza la enfermedad, el hongo puede extenderse al torrente sanguíneo y causar un estado conocido como fungemia . Esta infección generalizada puede distribuir esporas de hongos a otras partes del cuerpo y provocar áreas de infarto y hemorragias . [21]
Causas
La aspergilosis es una infección causada por hongos del género Aspergillus . La gran mayoría de los casos son causados por Aspergillus fumigatus, un hongo filamentoso que se encuentra de forma ubicua en todos los continentes, incluida la Antártida . [8] [22] Otras especies de Aspergillus incluyen A. flavus y A. terreus . [8]
Los principales factores de riesgo de la aspergilosis pulmonar crónica son la formación previa de cavidades por otras afecciones respiratorias. Los ejemplos incluyen pulmones colapsados que han formado ampollas , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , cáncer de pulmón y sarcoidosis fibrocavitaria . [2] [23] Otro factor de riesgo es la inmunosupresión; más comúnmente, esto incluye trasplante alogénico de células madre, neutropenia prolongada, terapia con medicamentos inmunosupresores, enfermedad granulomatosa crónica y neoplasias hematológicas. Ciertos grupos demográficos también corren un mayor riesgo, incluidos los ancianos, el género masculino y aquellos con un índice de masa corporal bajo . [24]
Parece haber cada vez más evidencia de factores genéticos complejos que aumentan el riesgo de desarrollar aspergilosis pulmonar crónica, como defectos en el receptor tipo toll (TLR) 4 , [3] IL1 e IL15 , [25] TLR3 , TLR10 , TREM1 , VEGFA , DENND1B y PLAT . [26]
Mecanismo
La patogenia subyacente completa no se comprende completamente. La mayoría de las personas con aspergilosis pulmonar crónica tienen un estado inmunológico funcional, pero generalmente tienen daño estructural subyacente en los pulmones debido a un proceso o enfermedad subyacente. Más comúnmente, las cavidades pulmonares preexistentes de otras enfermedades como la tuberculosis se colonizan con conidios de Aspergillus que han sido inhalados; los humanos inhalan entre 1000 y 10 mil millones de esporas por día, de las cuales A. fumigatus es la más común. [27]
Los propios aspergilomas suelen formarse en cavidades existentes, pero las cavidades pueden formarse directamente a partir de la aspergilosis pulmonar crónica. [8] Las personas con tuberculosis pulmonar con una cavidad de más de 2 cm parecen tener un 20% más de riesgo de desarrollar aspergilosis pulmonar crónica. [28]
Se postula que los conidios , una vez inhalados, son atacados por las defensas inmunitarias del huésped, específicamente los fagocitos y los macrófagos alveolares residentes en las vías respiratorias pequeñas. Se desconoce si estas defensas son suficientes para eliminar los conidios o si son directamente responsables de la inflamación que conduce a la aspergilosis pulmonar crónica. Algunos Aspergillus tienen la capacidad de inhibir la activación del fagocito nicotinamida adenina dinucleótido fosfato oxidasa, que es uno de los sistemas de defensa centrales contra los hongos filamentosos, que pueden aumentar la susceptibilidad del huésped a la aspergilosis pulmonar crónica. [29]
Diagnóstico
El diagnóstico de aspergilosis pulmonar crónica a menudo se considera inicialmente cuando los pacientes se presentan con antecedentes de pérdida de peso involuntaria y fatiga. La confirmación de esta sospecha normalmente se logra con una combinación de imágenes radiológicas y pruebas serológicas, con el objetivo de excluir otros diagnósticos como tuberculosis y encontrar evidencia de presencia de hongos. Si bien las caries que se observan en las radiografías de tórax pueden suscitar sospechas, se requiere una prueba de IgG positiva para Aspergillus para su confirmación. [8]
Las muestras de esputo pueden enviarse para cultivo , pero cuando estos resultados arrojan resultados negativos, los pacientes deben someterse a una broncoscopia y lavado broncoalveolar para obtener más muestras de cultivo. [6] Las infecciones concurrentes con micobacterias no tuberculosas o infecciones atípicas como MRSA o Pseudomonas aeruginosa son comunes y también pueden formar caries. [8]
Para confirmar la presencia de un aspergiloma, es necesario que exista evidencia radiológica de una masa redonda en los pulmones con evidencia confirmatoria del cultivo o de las pruebas de IgG. [30] La distinción entre aspergiloma simple y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica más avanzada dependerá de la gravedad de la inflamación, la evidencia radiológica y los cambios a lo largo del tiempo. [8] Para confirmar la aspergilosis pulmonar crónica, el criterio actual es una cavidad grande o más de dos cavidades pequeñas, con o sin aspergiloma. Esto debe ir acompañado de al menos un síntoma de fiebre, pérdida de peso, fatiga, tos, producción de esputo, hemoptisis o dificultad para respirar durante al menos 3 meses. Además, al igual que con el aspergiloma, debe haber una prueba de IgG positiva, pero esto puede ser con o sin cultivo. [6] Para confirmar los nódulos de Aspergillus en contraposición al aspergiloma, estos deben verse directamente en las imágenes o confirmarse mediante biopsia percutánea o quirúrgica. [14]
La forma fibrosante (aspergilosis pulmonar fibrosante crónica) tiene criterios similares a la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, pero se acompañará de una fibrosis significativa que se observa en la biopsia , la tomosíntesis o la tomografía computarizada de alta resolución . [8]
Si la aspergilosis pulmonar crónica ha progresado a aspergilosis pulmonar invasiva subaguda, debe haber cierto grado de inmunosupresión. Los criterios microbiológicos son similares a los de la aspergilosis invasiva, pero normalmente tienen una progresión más lenta, es decir, meses en lugar de semanas. [6] Además, debe haber evidencia de IgG o galactomanano en la sangre y una biopsia confirmatoria del tejido afectado . [18] [30]
Tratamiento
A las personas con aspergilomas únicos generalmente les va bien con la cirugía para extirpar el aspergiloma y es mejor administrar medicamentos antimicóticos antes y después de la operación . A menudo, no es necesario ningún tratamiento; sin embargo, si una persona tose sangre (hemoptisis), es posible que se requiera tratamiento mediante cirugía o inyección de tinte para localizar el sangrado combinado con la embolización con productos químicos o material minúsculo destinado a bloquear el vaso sanguíneo sangrante. [31] Los estudios del ácido tranexámico para el tratamiento de la hemoptisis no proporcionan pruebas sólidas de un beneficio a largo plazo. [32]
Para la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica y la aspergilosis pulmonar fibrosante crónica, es habitual el uso de medicamentos antimicóticos durante toda la vida. El itraconazol y el voriconazol son agentes antimicóticos de primera y segunda línea, respectivamente. El posaconazol o el isavuconazol se pueden usar como agentes de tercera línea para personas con aspergilosis pulmonar crónica que son intolerantes o desarrollaron resistencia a los agentes de primera y segunda línea. Se utilizan radiografías de tórax regulares, parámetros serológicos y micológicos y cuestionarios de calidad de vida para monitorear el progreso del tratamiento. Es importante controlar los niveles sanguíneos de antifúngicos para asegurar una dosificación óptima ya que los individuos varían en sus niveles de absorción de estos medicamentos. [33]
Pronóstico
Epidemiología
Referencias
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Para los pacientes que reciben terapia basada en triazol para IA, profilaxis prolongada con azol u otras terapias para las cuales se anticipan interacciones farmacológicas con azoles, el comité recomienda la monitorización terapéutica de fármacos (TDM) una vez que se haya alcanzado el estado estable. Una cantidad moderada de datos para la suspensión de itraconazol, voriconazol y posaconazol sugiere que este enfoque puede ser valioso para mejorar la eficacia terapéutica, para evaluar los fracasos terapéuticos atribuibles a exposiciones subóptimas al fármaco y para minimizar las toxicidades potencialmente atribuibles a los azoles (recomendación fuerte; calidad moderada evidencia).
enlaces externos
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