Prolongación del intervalo QT inducida por fármacos

La prolongación del intervalo QT es una medida de la repolarización ventricular retardada, lo que significa que el músculo cardíaco tarda más de lo normal en recargarse entre latidos. Es una alteración eléctrica que se puede ver en un electrocardiograma (ECG). La prolongación excesiva del intervalo QT puede desencadenar taquicardias como torsades de pointes (TdP). La prolongación del intervalo QT es un efecto secundario establecido de los medicamentos antiarrítmicos, pero también puede ser causado por una amplia gama de medicamentos no cardíacos, incluidos antibióticos , antihistamínicos , analgésicos opioides y medicamentos complementarios . En un electrocardiograma , el intervalo QTrepresenta la suma de los potenciales de acción en las células del músculo cardíaco , que puede deberse a un aumento de la corriente de entrada a través de los canales de sodio o calcio , o una disminución de la corriente de salida a través de los canales de potasio . Al unirse e inhibir la proteína de la corriente de potasio rectificadora retardada "rápida" , ciertos fármacos pueden disminuir el flujo de iones de potasio hacia afuera y extender la duración de la repolarización miocárdica de fase 3 , lo que resulta en una prolongación del intervalo QT.

Antecedentes

Un intervalo QT es un valor que se mide en un electrocardiograma. Las mediciones comienzan desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. El valor es una indicación del tiempo que tarda un ventrículo desde el comienzo de una contracción hasta el final de la relajación. El valor de un intervalo QT normal es similar en hombres y mujeres desde el nacimiento hasta la adolescencia. Durante la infancia, un QTc normal se define como 400 +/- 20 milisegundos. Antes de la pubertad, el percentil 99 de los valores de QTc es de 460 milisegundos. Después de la pubertad, este valor aumenta a 470 milisegundos en los hombres y 480 milisegundos en las mujeres. ^{[ cita requerida ]}

Torsades de pointes (TdP) es una arritmia. Más específicamente, es una forma de taquicardia ventricular polimórfica que se presenta con un intervalo QT largo. El diagnóstico se realiza mediante electrocardiograma (ECG), que muestra complejos QRS irregulares rápidos. El término "torsades de pointes" se traduce del francés como "torsión de los picos" porque los complejos parecen ondular o girar alrededor de la línea de base del electrocardiograma. La TdP se puede adquirir por herencia de un síndrome de QT largo congénito o, más comúnmente, por la ingestión de un fármaco farmacológico. Durante los episodios de TdP, los pacientes tienen una frecuencia cardíaca de 200 a 250 latidos / minuto, que pueden presentarse como palpitaciones o síncope. La TdP a menudo se resuelve por sí sola, sin embargo, puede provocar fibrilación ventricular y causar muerte cardíaca súbita. ^{[ cita requerida ]}

Factores de riesgo

Aunque es difícil predecir qué individuos se verán afectados por el síndrome de QT largo inducido por fármacos, existen factores de riesgo generales que pueden estar asociados con el uso de ciertos medicamentos. ^[1]

Generalmente, a medida que aumenta la dosis de un fármaco, también aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QT. Además, se ha demostrado que factores como la infusión rápida, el uso concomitante de más de un fármaco que se sabe que prolonga el intervalo QT, el tratamiento con diuréticos , los trastornos electrolíticos ( hipopotasemia , hipomagnesemia o hipocalcemia ), la edad avanzada, las bradiarritmias y el sexo femenino se han demostrado factores de riesgo para desarrollar una prolongación del intervalo QT inducida por fármacos. ^[2]Se ha demostrado que la TdP ocurre hasta tres veces más a menudo en mujeres que en hombres, probablemente como resultado de la influencia hormonal pospuberal en los canales iónicos cardíacos. El intervalo QTc es más largo en las mujeres, además de tener una respuesta más fuerte a los agentes bloqueadores de IKr. En los hombres, la presencia de testosterona aumenta los canales de IKr y, por lo tanto, disminuye el intervalo QT. ^[2] Dicho de otra manera, los estrógenos prolongan el intervalo QT, mientras que los andrógenos lo acortan y disminuyen la respuesta a los agentes bloqueadores de IKr. ^{[ cita requerida ]}

Las cardiopatías estructurales, como la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y la hipertrofia ventricular izquierda, también son factores de riesgo. La hipopotasemia inducida por diuréticos y / o la hipomagnesemia tomada para la insuficiencia cardíaca pueden inducir proarrtimia. La isquemia que resulta de los infartos de miocardio también induce la prolongación del intervalo QT. ^{[ cita requerida ]}

Fármacos que provocan prolongación del intervalo QT

Agentes antiarrítmicos

Fuente: ^[3]

• Clase IA
  • Los fármacos antiarrtímicos de clase IA actúan bloqueando los canales de sodio y potasio. El bloqueo de los canales de sodio tiende a acortar la duración del potencial de acción, mientras que el bloqueo de los canales de potasio prolonga el potencial de acción. Cuando la concentración del fármaco es de baja a normal, la actividad de bloqueo de los canales de potasio tiene prioridad sobre la actividad de bloqueo de los canales de sodio ^[4]
    • Disopiramida
    • Flecainida
    • Procainamida
    • Propafenona
    • Quinidina
      • Debido al predominio de la actividad bloqueadora del potasio, la TdP se observa con mayor frecuencia con niveles terapéuticos de quinidina. La actividad bloqueadora de sodio es dominante con niveles subterapéuticos, lo que no conduce a la prolongación del QT ni a la TdP.
• Clase III
  • Los fármacos antiarrítmicos de clase III son bloqueadores de los canales de potasio que provocan prolongación del intervalo QT y están asociados con TdP.
  • Amiodarona
    • La amiodarona actúa de muchas formas. Bloquea los canales de sodio, potasio y calcio, así como los receptores alfa y beta adrenérgicos. Debido a sus múltiples acciones, la amiodarona produce prolongación del intervalo QT, pero rara vez se observa TdP.
  • Dofetilida
  • Ibutilida
    • La ibutilida se diferencia de otros agentes antiarrítmicos de clase III en que activa los canales de entrada de sodio lentos y retardados en lugar de inhibir los canales de salida de potasio.
  • Sotalol
    • Sotalol tiene actividad betabloqueante. Aproximadamente del 2 al 7 por ciento de los pacientes que toman al menos 320 mg / día experimentan proarritmia, con mayor frecuencia en forma de TdP. ^[5] Los riesgos y efectos dependen de la dosis.

Medicamentos psicotrópicos

Se ha demostrado que los medicamentos psicotrópicos alargan el intervalo QT e inducen TdP, especialmente cuando se administran por vía intravenosa o en concentraciones más altas. ^[3]

• Antipsicóticos típicos
  • Clorpromazina
  • Haloperidol
    • El haloperidol funciona bloqueando el canal KCNH2, la misma vía que bloquean otros LQTS inductores de fármacos. Los pacientes que toman haloperidol tienen un riesgo mayor si también tienen anomalías electrolíticas (como hipopotasemia y / o hipomagnesemia), SQTL congénito, anomalías cardíacas, hipotiroidismo o si están tomando simultáneamente otros medicamentos que se sabe que alargan el intervalo QT.
  • Tioridazina
• Antipsicóticos atípicos
  • Quetiapina
    • Las sobredosis de quetiapina provocan una prolongación del intervalo QT en pacientes con riesgo cardíaco.
  • Risperidona
    • La risperidona puede provocar una prolongación leve del intervalo QT, pero no hay advertencias específicas asociadas con esto.
  • Ziprasidona
• ISRS
  • Se recomienda un electrocardiograma antes de prescribir a los pacientes citalopram y escitalopram, agentes ISRS si la dosis prescrita es superior a 40 mg o 20 mg por día, respectivamente. ^{[ cita requerida ]}
  • Fluoxetina
  • Paroxetina
  • Sertralina
• SNRI
  • Venlafaxina
• Antidepresivos tricíclicos
  • Amitriptilina
  • Desipramina
  • Doxepina
  • Imipramina

Antibióticos

Fuente: ^[3]

• Macrólidos
  • Azitromicina
  • Claritromicina
  • Eritromicina
    • Cuando se toma de forma independiente, se ha demostrado que la eritromicina causa tanto la prolongación del intervalo QT como la TdP. La eritromicina actúa inhibiendo la proteína CYP3A. Pacientes que tienen baja actividad de CYP3A y que también toman otros medicamentos al mismo tiempo, como disopiramida, que puede provocar una prolongación del intervalo QT y TdP.
• Fluoroquinolonas
  • Ciprofloxacina
  • Levofloxacina
  • Moxifloxacino

Otros agentes

• Cloroquina
• Cisaprida
• Foscarnet
• Hidroxicloroquina
• Ketoconazol
• Metadona
• Octreótido
• Tacrolimus
• Tamoxifeno

^[3]

Fisiopatología

Bloqueo IKr

En el EKG , el intervalo QT representa la suma de los potenciales de acción en las células del músculo cardíaco . Por tanto, la prolongación del intervalo QT es el resultado de la prolongación del potencial de acción, que puede ser causada por un aumento de la corriente de entrada a través de los canales de sodio o calcio , o una disminución de la corriente de salida a través de los canales de potasio . Al unirse e inhibir la proteína de corriente de potasio rectificadora retardada "rápida" , IKr, que está codificada por el gen hERG , ciertos medicamentos pueden disminuir el flujo de salida de iones de potasio y extender la duración de la repolarización miocárdica de fase 3, que se refleja como prolongación del intervalo QT. ^[2]

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes con prolongación del intervalo QT inducida por fármacos son asintomáticos y se diagnostican únicamente mediante electrocardiograma en asociación con un historial de uso de medicamentos que se sabe que causan prolongación del intervalo QT. ^[6] Una minoría de pacientes son sintomáticos y por lo general presentan uno o más signos de arritmia, como mareos, síncope o palpitaciones. ^[6] Si la arritmia persiste, los pacientes pueden experimentar un paro cardíaco repentino. ^{[ cita requerida ]}

Gestión

El tratamiento requiere identificar y eliminar cualquier medicamento causante y corregir cualquier anomalía electrolítica subyacente. ^[7] Si bien la TdP a menudo se resuelve por sí sola, la cardioversión puede estar indicada si los pacientes se vuelven hemodinámicamente inestables, como lo demuestran signos como hipotensión, estado mental alterado, dolor en el pecho o insuficiencia cardíaca. ^[7] Se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso es muy eficaz tanto para el tratamiento como para la prevención de la TdP. ^[7]

El manejo de pacientes con TdP depende de la estabilidad del paciente. Los signos vitales, el nivel de conciencia y los síntomas actuales se utilizan para evaluar la estabilidad. Los pacientes que están estables deben tratarse eliminando la causa subyacente y corrigiendo las anomalías electrolíticas, especialmente la hipopotasemia. Debe obtenerse un electrocardiograma, debe colocarse un monitor cardíaco, debe establecerse un acceso intravenoso, debe administrarse oxígeno suplementario y deben enviarse muestras de sangre para los estudios apropiados. Los pacientes deben ser reevaluados continuamente para detectar signos de deterioro hasta que se resuelva la TdP. Además de corregir las anomalías electrolíticas, también se ha demostrado que el magnesio administrado por vía intravenosa es útil. El sulfato de magnesio administrado como un bolo intravenoso de 2 g mezclado con D5W se puede administrar durante un período de 15 minutos en pacientes sin paro cardíaco.^[8] La estimulación auricular o la administración de isoproterenol pueden normalizar la frecuencia cardíaca. ^{[ cita requerida ]}

Los pacientes inestables presentan signos de dolor en el pecho, hipotensión, frecuencia cardíaca elevada y / o insuficiencia cardíaca. Los pacientes que desarrollan un paro cardíaco estarán inconscientes y sin pulso. En estos casos está indicada la desfibrilación y la reanimación. Los pacientes con paro cardíaco deben recibir sulfato de magnesio por vía intravenosa durante un período de dos minutos. ^{[ cita requerida ]} Después de diagnosticar y tratar la causa del SQTL, también es importante realizar un historial completo y un examen de detección de ECG. Los miembros inmediatos de la familia también deben someterse a pruebas de detección de causas hereditarias y congénitas del síndrome QT inducido por fármacos. ^{[ cita requerida ]}

Incidencia

Desafortunadamente, no existe una definición absoluta que describa la incidencia de la prolongación del intervalo QT inducida por fármacos, ya que la mayoría de los datos se obtienen de informes de casos o pequeños estudios observacionales. Aunque la prolongación del intervalo QT es una de las razones más comunes por las que se retira un fármaco del mercado, es difícil estimar la incidencia general de la prolongación del intervalo QT inducida por el fármaco. ^[9] Un estudio en Francia estimó que entre el 5 y el 7% de los informes de taquicardia ventricular , fibrilación ventricular o muerte cardíaca súbita se debieron de hecho a la prolongación del intervalo QT inducida por fármacos y torsades de pointes. ^[10]Un estudio observacional de los Países Bajos mostró que el 3,1% de los pacientes que experimentaron muerte cardíaca súbita también estaban usando un fármaco que prolonga el intervalo QT. ^[11]

Ver también

• Síndrome de QT largo
• Torsades de pointes

Referencias

1. Roden DM, Woosley RL, Primm RK (1986). "Incidencia y características clínicas del síndrome de QT largo asociado a quinidina: implicaciones para la atención". American Heart Journal . 111 (6): 1088–93. doi : 10.1016 / 0002-8703 (86) 90010-4 . PMID  3716982 .
2. Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, Kochiadakis GE, Vardas PE (2012). "Mecanismos, factores de riesgo y manejo del síndrome de QT largo adquirido: una revisión integral" . Revista del mundo científico . 2012 : 212178. doi : 10.1100 / 2012/212178 . PMC 3347892 . PMID 22593664 .  
3. Olsen, KM (2005). "Agentes farmacológicos asociados con la prolongación del intervalo QT". The Journal of Family Practice (Suppl): S8 – S14. PMID 15938993 . 
4. Hohnloser, SH; Singh, BN (1995). "Proarritmia con fármacos antiarrítmicos clase III: definición, mecanismos electrofisiológicos, incidencia, factores predisponentes e implicaciones clínicas". Electrofisiología cardiovascular . 6 (10 Pt 2): 920–36. doi : 10.1111 / j.1540-8167.1995.tb00368.x . PMID 8548113 . S2CID 23136846 .  
5. Ben-David, J; Zipes, DP (1993). "Torsades de pointes y proarritmia". Lancet . 341 (8860): 1578-1582. doi : 10.1016 / 0140-6736 (93) 90708-o . PMID 8099651 . S2CID 44309083 .  
6. Khan IA (2002). "Síndrome de QT largo: diagnóstico y tratamiento". American Heart Journal . 143 (1): 7–14. doi : 10.1067 / mhj.2002.120295 . PMID 11773906 . 
7. Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, Kochiadakis GE, Vardas PE (2012). "Mecanismos, factores de riesgo y manejo del síndrome de QT largo adquirido: una revisión integral" . Revista del mundo científico . 2012 : 212178. doi : 10.1100 / 2012/212178 . PMC 3347892 . PMID 22593664 .  
8. Tzivoni, D; Schuger, C; Benhorin, J; Keren, A; Stern, S (1988). "Tratamiento de torsade de pointes con sulfato de magnesio" . Circulación . 77 (2): 392–397. doi : 10.1161 / 01.cir.77.2.392 . PMID 3338130 . 
9. El-Sherif N, Turitto G, Boutjdir M (2018). "Síndrome de QT largo adquirido y torsade de pointes". Estimulación y electrofisiología clínica . 41 (4): 414–421. doi : 10.1111 / pace.13296 . PMID 29405316 . S2CID 46795997 .  
10. Molokhia M, Pathak A, Lapeyre-Mestre M; et al. (2008). "Identificación de casos e incidencia estimada del síndrome de QT largo inducido por fármacos: estudio en el suroeste de Francia" . Revista británica de farmacología clínica . 66 (3): 386–95. doi : 10.1111 / j.1365-2125.2008.03229.x . PMC 2526236 . PMID 18637888 .  
11. Straus, SM; Sturkenboom, MC; Bleumink, GS; Dieleman, JP; van der Lei, J; de Graeff, PA; Kingma, JH; Stricker, BH (2005). "Fármacos no cardíacos que prolongan el intervalo QTc y el riesgo de muerte súbita cardíaca" . European Heart Journal . 26 (19): 2007–12. doi : 10.1093 / eurheartj / ehi312 . PMID 15888497 . 

Lectura adicional

• Yap YG, Camm AJ (noviembre de 2003). "Prolongación de QT inducida por fármacos y torsades de pointes" . Corazón . 89 (11): 1363–72. doi : 10.1136 / corazón.89.11.1363 . PMC  1767957 . PMID  14594906 .
• Gupta A, Lawrence AT, Krishnan K, Kavinsky CJ, Trohman RG (junio de 2007). "Conceptos actuales en los mecanismos y manejo de la prolongación del QT inducida por fármacos y torsade de pointes". American Heart Journal . 153 (6): 891–9. doi : 10.1016 / j.ahj.2007.01.040 . PMID  17540188 .