En demografía y geografía médica , la transición epidemiológica es una teoría que "describe los patrones cambiantes de la población en términos de fertilidad , esperanza de vida , mortalidad y las principales causas de muerte". [1] Por ejemplo, una fase de desarrollo marcada por un aumento repentino en las tasas de crecimiento de la población provocada por una mayor seguridad alimentaria y las innovaciones en la salud pública y la medicina, puede ir seguida de una nivelación del crecimiento de la población debido a la posterior disminución de las tasas de fertilidad. . Tal transición puede explicar el reemplazo deenfermedades infecciosas por enfermedades crónicas a lo largo del tiempo debido al aumento de la esperanza de vida como resultado de la mejora de la atención sanitaria y la prevención de enfermedades . [2] [3] Esta teoría fue propuesta originalmente por Abdel Omran en 1971. [4] [5]
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Teoría
Omran dividió la transición epidemiológica de la mortalidad en tres fases, en la última de las cuales las enfermedades crónicas reemplazan a la infección como causa principal de muerte. [6] Estas fases son:
- La era de la peste y la hambruna : la mortalidad es alta y fluctuante, lo que impide un crecimiento demográfico sostenido, con una esperanza de vida baja y variable que oscila entre los 20 y los 40 años. Se caracteriza por un aumento de enfermedades infecciosas, desnutrición y hambruna, comunes durante el Neolítico . Antes de la primera transición, los antepasados de los homínidos eran cazadores-recolectores y recolectores, un estilo de vida habilitado en parte por una población pequeña y dispersa. Sin embargo, las fuentes de alimentos estacionales y poco confiables ponen a las comunidades en riesgo de períodos de desnutrición.
- La era de las pandemias en retroceso : la mortalidad disminuye progresivamente, y la tasa de disminución se acelera a medida que la frecuencia de los picos epidémicos disminuye. La esperanza de vida media aumenta constantemente de unos 30 a 50 años. El crecimiento de la población se mantiene y comienza a ser exponencial.
- La era de las enfermedades degenerativas y provocadas por el hombre : la mortalidad continúa disminuyendo y, finalmente, se acerca a la estabilidad a un nivel relativamente bajo. La mortalidad está cada vez más relacionada con las enfermedades degenerativas , las enfermedades cardiovasculares (ECV), el cáncer, la violencia , los accidentes y el abuso de sustancias , algunas de las cuales se deben principalmente a los patrones de comportamiento humano. La esperanza de vida media al nacer aumenta gradualmente hasta superar los 50 años. Es durante esta etapa cuando la fecundidad se convierte en el factor crucial del crecimiento de la población.
En 1998 Barrett et al. [7] propuso dos fases adicionales en las que las enfermedades cardiovasculares disminuyen como causa de mortalidad debido a cambios en la cultura, el estilo de vida y la dieta, y las enfermedades asociadas con el envejecimiento aumentan en prevalencia. En la fase final, la enfermedad se controla en gran medida para quienes tienen acceso a la educación y la atención médica, pero persisten las desigualdades.
- La era de la disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, el envejecimiento y las enfermedades emergentes : los avances tecnológicos en medicina estabilizan la mortalidad y la tasa de natalidad se estabiliza. Las enfermedades emergentes se vuelven cada vez más letales debido a la resistencia a los antibióticos , nuevos patógenos como el Ébola o el Zika y mutaciones que permiten que los patógenos antiguos superen la inmunidad humana.
- La edad de la calidad de vida deseada con desigualdades persistentes : la tasa de natalidad disminuye a medida que se extiende la vida útil, lo que lleva a una población equilibrada por edades. Las desigualdades socioeconómicas, étnicas y de género siguen manifestando diferencias en la mortalidad y la fecundidad.
La transición epidemiológica ocurre cuando un país atraviesa el proceso de transición del estado de nación en desarrollo a nación desarrollada . Los desarrollos de la atención médica y la medicina modernas, como los antibióticos , reducen drásticamente las tasas de mortalidad infantil y extienden la esperanza de vida promedio que, junto con la disminución posterior de las tasas de fertilidad, refleja una transición a las enfermedades crónicas y degenerativas como causas de muerte más importantes.
La teoría de la transición epidemiológica utiliza patrones de salud y enfermedad, así como sus formas de determinantes y resultados demográficos, económicos y sociológicos. [4]
Historia
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En la historia humana general, la primera fase de Omran ocurre cuando la población humana mantiene patrones cíclicos, de bajo crecimiento y principalmente lineales, de altibajos asociados con guerras, hambrunas, brotes epidémicos, así como pequeñas edades doradas y períodos localizados de " prosperidad". En la historia preagrícola temprana, las tasas de mortalidad infantil eran altas y la esperanza de vida promedio baja. Hoy en día, la esperanza de vida en los países en desarrollo sigue siendo relativamente baja, como en muchas naciones del África subsahariana , donde normalmente no supera los 60 años. [8]
La segunda fase implica una mejor nutrición como resultado de la producción estable de alimentos junto con los avances en la medicina y el desarrollo de los sistemas de atención de la salud . La mortalidad en Europa Occidental y América del Norte se redujo a la mitad durante el siglo XIX debido a los sistemas de alcantarillado cerrados y al agua potable proporcionada por los servicios públicos, con un beneficio particular para los niños de ambos sexos y para las mujeres en los períodos de la adolescencia y la edad reproductiva, probablemente debido a la susceptibilidad de estos grupos a enfermedades infecciosas y carenciales es relativamente alto. [9] [10] Una reducción general de la desnutrición permitió a las poblaciones resistir mejor las enfermedades infecciosas. Los avances en el tratamiento de importancia incluyeron el inicio de la vacunación a principios del siglo XIX y el descubrimiento de la penicilina a mediados del siglo XX, lo que condujo, respectivamente, a una disminución generalizada y dramática de las tasas de muerte por enfermedades previamente graves como la viruela y la sepsis . Las tasas de crecimiento de la población se dispararon en las décadas de 1950, 1960 y 1970 a un 1,8% anual o más, y el mundo ganó 2 mil millones de personas entre 1950 y 1980. [ cita requerida ] Una disminución en la mortalidad sin una disminución correspondiente en la fertilidad conduce a una pirámide de población que asume la forma de una bala o un barril, ya que los grupos de jóvenes y de mediana edad comprenden porcentajes equivalentes de la población.
La tercera fase de Omran ocurre cuando las tasas de natalidad humana disminuyen drásticamente de tasas de reemplazo altamente positivas a números de reemplazo estables. En varias naciones europeas, las tasas de reemplazo incluso se han vuelto negativas. [11] Esta transición generalmente representa el efecto neto de las elecciones individuales sobre el tamaño de la familia y la capacidad de implementar esas elecciones. Omran da tres posibles factores que tienden a fomentar la reducción de las tasas de fertilidad: [4]
- Factores biofisiológicos , asociados con la reducción de la mortalidad infantil y la expectativa de una vida más larga en los padres;
- Factores socioeconómicos , asociados con la supervivencia infantil y los desafíos económicos del tamaño de la familia numerosa; y
- Los factores psicológicos o emocionales , donde la sociedad en su conjunto cambia su razón de ser y su opinión sobre el tamaño de la familia y las energías de los padres se redirigen a los aspectos cualitativos de la crianza de los hijos.
Impacto en la fertilidad
Las mejoras en la supervivencia de las mujeres y la infancia que se producen con el cambio en los patrones de salud y enfermedad discutidos anteriormente tienen efectos distintos y aparentemente contradictorios sobre la fertilidad. Si bien una mejor salud y una mayor longevidad de las que disfrutan las mujeres en edad reproductiva tienden a mejorar la fertilidad, la reducción de los riesgos para los bebés y los niños pequeños que se produce en las últimas etapas de la transición tiende a tener el efecto contrario: la lactancia materna prolongada asociada con una reducción de la mortalidad entre los bebés y los niños pequeños los niños pequeños, junto con el reconocimiento de los padres de una mejor supervivencia infantil, tienden a alargar los intervalos entre nacimientos y deprimir las tasas de reproducción en general. [4]
Impacto económico
La transición también puede estar asociada con movimientos demográficos hacia las zonas urbanas y un cambio de la producción agrícola y basada en la mano de obra a las economías basadas en la tecnología y el sector de servicios . Este cambio en los perfiles demográficos y de enfermedades se está produciendo actualmente en la mayoría de los países en desarrollo; sin embargo, cada país es único y la velocidad de transición se basa en numerosos factores geográficos y sociopolíticos. Ya sea que la transición se deba a mejoras socioeconómicas (como en los países desarrollados) o a programas modernos de salud pública (como ha sido el caso en muchos países en desarrollo), la reducción de la mortalidad y de las enfermedades infecciosas tiende a aumentar la productividad económica a través de un mejor funcionamiento de los adultos. miembros de la fuerza laboral y mediante un aumento en la proporción de niños que sobreviven y maduran para convertirse en miembros productivos de la sociedad. [4]
Modelos de transición
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Línea rosa: tasa bruta de mortalidad (CDR), línea verde: tasa de natalidad (bruta) (CBR), línea amarilla: población.
Omran desarrolló tres modelos para explicar la transición epidemiológica. [4]
- Modelo clásico / occidental : (Inglaterra, Gales y Suecia) Los países de Europa occidental experimentaron típicamente una transición que comenzó a fines del siglo XVIII y duró más de 150 años hasta la era posterior a la Segunda Guerra Mundial. La prolongada transición permitió que la fecundidad descendiera prácticamente al mismo ritmo que la mortalidad. Alemania podría considerarse otro ejemplo de este modelo.
- Modelo acelerado : (Japón) Japón experimentó una rápida transición como resultado de algunas décadas de industrialización intensiva impulsada por la guerra seguida de una ocupación de posguerra. La transición acelerada sigue un patrón similar al modelo clásico / occidental, excepto que ocurre en un lapso de tiempo mucho más corto. China podría considerarse otro ejemplo de este modelo.
- Modelo contemporáneo / retrasado : (Chile, Ceilán ) Debido al lento desarrollo económico, Chile y Ceilán (Sri Lanka) experimentaron transiciones retrasadas que se han prolongado hasta el siglo XXI. Las mejoras médicas y de salud pública han reducido la mortalidad, mientras que la tasa de natalidad sigue siendo alta. Las tradiciones culturales combinadas con la inestabilidad política y económica y la inseguridad alimentaria hacen que la mortalidad de mujeres y niños fluctúe más que la de los hombres. Mauricio podría considerarse otro ejemplo de este modelo.
Determinantes de la enfermedad
- Ecobiológico: patrones cambiantes de inmunidad , vectores (como la rata negra parcialmente responsable de la propagación de la peste bubónica en Europa) y el movimiento de organismos patógenos. Estos alteran la frecuencia de las enfermedades infecciosas epidémicas, así como las infecciones crónicas y otras enfermedades que afectan la fertilidad y la mortalidad infantil.
- Socioeconómicos: determinantes políticos y culturales, incluidos los niveles de vida, los hábitos de salud, la higiene y la nutrición. La higiene y la nutrición se incluyen aquí, más que bajo los determinantes médicos, porque su mejora en los países occidentales fue en gran parte un subproducto del cambio social más que un resultado del diseño médico.
- Salud médica / pública: medidas preventivas y curativas específicas utilizadas para combatir enfermedades, incluida la mejora del saneamiento público , la inmunización y el desarrollo de terapias decisivas. Los factores médicos y de salud pública entraron en juego al final de la transición occidental, pero tienen una influencia temprana en ciertas transiciones aceleradas y contemporáneas. [4]
Otras perspectivas
McMichael, Preston y Murray ofrecen una visión más matizada de la transición epidemiológica, destacando las macrotendencias y enfatizando que hay un cambio de enfermedad infecciosa a no transmisible , pero argumentando que ocurre de manera diferente en diferentes contextos.
Uno de los primeros en refinar la idea de la transición epidemiológica fue Preston, quien en 1976 propuso el primer modelo estadístico integral que relaciona la mortalidad y la mortalidad por causas específicas. Preston utilizó tablas de vida de 43 poblaciones nacionales, incluidos países desarrollados como Estados Unidos e Inglaterra y países en desarrollo como Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, México, Panamá, Taiwán, Trinidad y Tobago y Venezuela. Usó regresión lineal múltiple para analizar las tasas de muerte estandarizadas por edad y por causas específicas por sexo. Las pendientes estimadas representaron la contribución proporcional de cada causa a un cambio unitario en la tasa de mortalidad total. A excepción de las neoplasias en ambos sexos y las enfermedades cardiovasculares en los hombres, todas las pendientes estimadas fueron positivas y estadísticamente significativas . Esto demostró que se esperaba que las tasas de mortalidad por cada causa específica disminuyeran a medida que disminuía la mortalidad total. Las principales causas de la disminución fueron todas las enfermedades infecciosas y parasitarias . [12]
McMichael y col. argumentan (2004) que la transición epidemiológica no se ha producido de manera homogénea en todos los países. Los países han variado en la velocidad con la que atraviesan la transición, así como en la etapa de la transición en la que se encuentran. El sitio web de la carga mundial de morbilidad ofrece comparaciones visuales de la carga de morbilidad de los países y los cambios a lo largo del tiempo. [ cita requerida ] La transición epidemiológica se correlaciona con cambios en la esperanza de vida. En todo el mundo, las tasas de mortalidad han disminuido a medida que los avances tecnológicos y médicos han llevado a una tremenda disminución de las enfermedades infecciosas. Con menos personas que mueren por enfermedades infecciosas, existe una prevalencia creciente de enfermedades crónicas y / o degenerativas en la población de mayor edad que sobrevive.
McMichael y col. describen las tendencias de la esperanza de vida agrupadas en tres categorías, como sugieren Casselli et al .:
- Rápidos avances entre países como Chile, México y Túnez que tienen sólidas relaciones económicas y técnicas con países desarrollados.
- Aumentos de meseta más lentos, principalmente entre los países desarrollados con aumentos más lentos en la esperanza de vida (por ejemplo, Francia)
- Reversiones francas que ocurren principalmente en países en desarrollo donde la epidemia del VIH condujo a una disminución significativa de la esperanza de vida, y países de la ex Unión Soviética, afectados por trastornos sociales, consumo excesivo de alcohol e insuficiencia institucional (por ejemplo, Zimbabwe y Botswana) [13].
Murray y López (1996) ofrecieron uno de los modelos de causa de muerte más importantes como parte del Estudio de carga global de enfermedad de 1990 . Sus patrones de "causa de muerte" buscaban describir la fracción de muertes atribuidas a un conjunto de causas mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas. Dividieron las enfermedades en tres grupos de causas e hicieron varias observaciones importantes:
- Grupo 1: transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales: estas causas de muerte disminuyen mucho más rápido que la mortalidad general y comprenden una pequeña fracción de las muertes en los países más ricos.
- Grupo 2 - Enfermedades no transmisibles: estas causas de muerte son un gran desafío para los países que han completado o casi completado la transición epidemiológica.
- Grupo 3 - lesiones: esta causa de muerte es más variable dentro y entre diferentes países y es menos predictiva de la mortalidad por todas las causas.
El enfoque de regresión subyacente a la Carga Global de Enfermedad recibió algunas críticas a la luz de las violaciones en el mundo real de la atribución de causa "mutuamente excluyente y colectivamente exhaustiva" del modelo. [14]
Sobre la base del cuerpo de evidencia existente, Salomon y Murray (2002), agregan más matices a la teoría tradicional de la transición epidemiológica al desintegrarla en función de las categorías de enfermedades y los diferentes grupos de edad y sexo, postulando que la transición epidemiológica implica una transición real en la región. causa la composición de la mortalidad por edad, en contraposición a una simple transición en la estructura de edad. Utilizando los datos de la Carga mundial de morbilidad de 1990, desintegran la transición entre tres grupos de causas: enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones, buscando explicar la variación en la mortalidad por todas las causas en función de la mortalidad por causas específicas en 58 países de 1950 a 1998. Este análisis valida la premisa subyacente de la teoría clásica de la transición epidemiológica: a medida que la mortalidad total disminuye y los ingresos aumentan, las enfermedades transmisibles causan cada vez menos mortalidad en comparación con las enfermedades y lesiones no transmisibles. Al descomponer este impacto general por grupos de edad y sexo, encuentran que para los hombres, cuando la mortalidad general disminuye, la importancia de las enfermedades no transmisibles (ENT) aumenta en relación con las otras causas con un impacto específico de la edad en el papel de las lesiones, mientras que para las mujeres, tanto las ENT como las lesiones ganan una proporción más significativa con la disminución de la mortalidad. Para los niños mayores de un año, encuentran que hay una transición gradual de enfermedades transmisibles a no transmisibles, y las lesiones siguen siendo significativas en los hombres. Para los adultos jóvenes, la transición epidemiológica es particularmente diferente: para los hombres, hay un cambio de las lesiones a las ENT en los entornos de ingresos más bajos y lo contrario en los entornos de ingresos más altos; para las mujeres, el aumento de los ingresos también significa un cambio de las ENT a las lesiones, pero el papel de las lesiones se vuelve más significativo con el tiempo en comparación con los hombres. Por último, tanto para hombres como para mujeres mayores de 50 años, no existe un impacto de transición epidemiológica sobre la composición de la causa de la mortalidad. [14]
Evidencia actual
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La mayor parte de la literatura sobre la transición epidemiológica que se publicó desde estos artículos seminales confirma la naturaleza específica del contexto de la transición epidemiológica: si bien hay una disminución general de la mortalidad por todas las causas, la naturaleza de la disminución de la mortalidad por causas específicas difiere entre contextos. El aumento de las tasas de obesidad en los países de ingresos altos está confirmando aún más la teoría de la transición epidemiológica a medida que la epidemia conduce a un aumento de las ENT. El panorama es más matizado en los países de ingresos bajos y medianos, donde hay signos de una transición prolongada con la doble carga de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Una revisión reciente de las tasas de mortalidad por causas específicas de 12 países de ingresos bajos y medianos en Asia y África subsahariana por Santosa y Byass (2016) muestra que, en general, los países de ingresos bajos y medianos están pasando rápidamente a una mortalidad total más baja. y menor mortalidad por enfermedades infecciosas. [14] Un análisis más macroeconómico a partir de los datos de la Carga mundial de morbilidad realizado por Murray y otros (2015) encuentra que, si bien existe una tendencia mundial hacia la disminución de la mortalidad y el aumento de la prevalencia de las ENT, esta tendencia mundial está impulsada por efectos en contraposición a una transición más amplia; Además, existen diferentes patrones dentro y entre países, lo que dificulta tener una sola teoría unificada de la transición epidemiológica. [15]
Una teoría de la transición epidemiológica dirigida a explicar no solo describir los cambios en los perfiles de enfermedad y mortalidad de la población debería abarcar el papel en las diferentes condiciones mórbidas de las enfermedades infecciosas contraídas a lo largo de la vida. El concepto de transición lineal de enfermedades infecciosas a otras afecciones denominadas degenerativas o no transmisibles se basó en una falsa dicotomía, ya que los microorganismos comunes ahora se han confirmado como agentes causales en varias afecciones registradas como la causa subyacente de muchas muertes. Un modelo de transición revisado podría centrarse más en la etiología de la enfermedad y los determinantes del cambio de mortalidad por causas específicas, al tiempo que abarca la posibilidad de que se pueda establecer la causalidad infecciosa para otras afecciones mórbidas a través de la gran cantidad de investigación en curso sobre asociaciones con enfermedades infecciosas. [16] [17]
Ver también
- Transición demográfica
- Antropología médica
- Sociología médica
- Transición nutricional
Notas
- ↑ Santosa A, Wall S, Fottrell E, Högberg U, Byass P (2014). "El desarrollo y la experiencia de la teoría de la transición epidemiológica durante cuatro décadas: una revisión sistemática" . Acción de salud mundial . 7 : 23574. doi : 10.3402 / gha.v7.23574 . PMC 4038769 . PMID 24848657 .
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Otras lecturas
- "Transiciones epidemiológicas: más allá de la teoría de Omran" , Global Health Action , número especial, 7 (S6), 2014, archivado desde el original el 22 de abril de 2020
- Caselli, Graziella; Mesle, Francia; Vallin, Jacques (2002), "Excepciones de la teoría de la transición epidemiológica" (PDF) , Genus , 9 : 9–51 , consultado el 3 de junio de 2010
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