El síndrome de warfarina fetal es un trastorno del embrión que ocurre en un niño cuya madre tomó el medicamento warfarina (nombre comercial: Coumadin ) durante el embarazo . Las anomalías resultantes incluyen bajo peso al nacer , crecimiento más lento , retraso mental , sordera , tamaño pequeño de la cabeza y huesos , cartílagos y articulaciones malformados . [1]
Síndrome de warfarina fetal | |
---|---|
Warfarina | |
Especialidad | Teratología |
Inicio habitual | Embrión |
Causas | Administración de warfarina materna |
Método de diagnóstico | Observación de síntomas clave |
Prevención | Evite la administración de warfarina durante el embarazo. |
Tratamiento | Administrar vitamina K y plasma con factores de coagulación. Corrección quirúrgica |
La warfarina es un fármaco anticoagulante oral (diluyente de la sangre) que se usa para reducir los coágulos de sangre , la trombosis venosa profunda y la embolia en personas con válvulas cardíacas protésicas , fibrilación auricular o quienes han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico . [2] La warfarina bloquea la acción de la vitamina K , provocando una inhibición de los factores de coagulación de la sangre y de la hormona osteocalcina, que favorece la formación de huesos .
La warfarina es un teratógeno que puede pasar de la madre al feto en desarrollo . La inhibición de los factores de coagulación puede provocar una hemorragia interna del feto, mientras que la inhibición de la osteocalcina provoca un menor crecimiento óseo. Además de los defectos de nacimiento, la warfarina puede inducir el aborto espontáneo o la muerte fetal . [3] Debido a esto, la warfarina está contraindicada durante el embarazo.
Signos y síntomas
Los síntomas clave , visibles al nacer, varían entre las personas expuestas a la warfarina en el útero . La gravedad y la aparición de los síntomas depende de la dosis; las dosis más altas (> 5 mg de warfarina al día) tienen más probabilidades de causar defectos inmediatamente perceptibles. [4]
El período de embarazo en el que se administra warfarina puede afectar la categoría de defectos que se desarrollan. Es más probable que la warfarina que se toma en el primer trimestre del embarazo produzca anomalías físicas, mientras que la warfarina que se toma en el segundo y tercer trimestre suele provocar anomalías del sistema nervioso central . Los síntomas más extremos, como retraso mental severo, ceguera y sordera, ocurren con más frecuencia cuando se usa warfarina durante los tres trimestres. [3]
Crecimiento
Los bebés que nacen con síndrome de warfarina fetal pueden tener un peso al nacer por debajo del promedio y continúan creciendo a un ritmo reducido. [5]
Rasgos faciales
Los niños con síndrome de warfarina fetal muestran muchas anomalías otorrinolaringológicas compatibles con el crecimiento anormal de hueso y cartílago. Los niños pueden presentar hipoplasia de la cresta nasal y un surco profundo en la línea media de la nariz, [3] tabique nasal adelgazado o ausente , [6] atresia coanal ; un estrechamiento de las vías respiratorias en la cavidad nasal posterior , labio leporino y laringomalacia ; [3] protuberancias grandes y blandas en la laringe . Estos defectos faciales y el estrechamiento de las vías respiratorias a menudo provocan dificultad respiratoria , respiración ruidosa y más tarde; defectos del habla . Las vías respiratorias estrechas a menudo se ensanchan con la edad y permiten una respiración más fácil. [3] Los problemas dentales también se observan con yemas dentales anormalmente grandes y erupción tardía de los dientes temporales . [6]
El desarrollo de los ojos también se ve afectado por la warfarina. Microftalmia ; ojos anormalmente pequeños, telecanto ; ojos anormalmente separados y estrabismo ; Los ojos desalineados o bizcos son signos comunes del síndrome de warfarina fetal. [6] También se ha observado la aparición de un conducto lagrimal ectópico , donde el conducto lagrimal sobresale lateralmente hacia el ojo. [6]
Rasgos corporales
Las anomalías esqueléticas de todo el cuerpo son comunes en el síndrome de warfarina fetal. Una reducción generalizada del tamaño de los huesos provoca rizomelia ; extremidades desproporcionadamente cortas, braquidactilia ; dedos de manos y pies cortos, [3] cuello más corto, [6] tronco corto , escoliosis ; curvatura anormal de la columna y epífisis punteadas ; malformación de las articulaciones. Anormalidades del tórax: pectus carinatum ; [3] un esternón que sobresale o pectus excavatum ; [6] un esternón hundido forma un signo inmediatamente reconocible del síndrome de warfarina fetal.
Defectos cardíacos congénitos como un tabique auricular adelgazado , coartación de la aorta , conducto arterioso persistente ; una conexión entre la arteria pulmonar y la aorta ocurre en el 8% de los pacientes con síndrome de warfarina fetal. También se ha observado Situs inversus totalis , el espejo completo de izquierda a derecha de los órganos torácicos.
SNC
Los defectos del sistema nervioso central pueden conducir a profundos desafíos mentales. El síndrome de warfarina fetal puede provocar microcefalia ; una cabeza anormalmente pequeña, hidrocefalia ; aumento del tamaño del ventrículo y del volumen de LCR , y agenesia del cuerpo calloso . Estos defectos contribuyen a la aparición de un retraso mental significativo en el 31% de los casos de síndrome de warfarina fetal. [3] La hipotonía , relajación de los músculos de todo el cuerpo, puede aparecer en recién nacidos con déficits nerviosos graves. La atrofia del nervio óptico también puede causar ceguera en el síndrome de warfarina fetal. [7]
Fisiológico
La inhibición de la coagulación y el sangrado interno resultante pueden causar que haya muy pocos glóbulos rojos en el torrente sanguíneo y presión arterial baja en los recién nacidos con síndrome de warfarina fetal. [5] Los niveles bajos de hemoglobina pueden provocar falta de oxígeno parcial, un nivel alto de ácido láctico en el torrente sanguíneo y acidosis . Es común la supuración prolongada de líquido del muñón del cordón umbilical cortado .
Causa
El síndrome de warfarina fetal aparece en más del 6% de los niños cuyas madres tomaron warfarina durante el embarazo. [3] La warfarina tiene un peso molecular bajo, por lo que puede pasar del torrente sanguíneo materno al fetal a través de las uniones estrechas en forma de filtro de la barrera placentaria .
Como los efectos teratogénicos de la warfarina son bien conocidos, el medicamento rara vez se prescribe a mujeres embarazadas. Sin embargo, para algunos pacientes, los riesgos asociados con la interrupción del uso de warfarina pueden superar el riesgo de embriopatía. Los pacientes con válvulas cardíacas protésicas tienen un riesgo particularmente alto de formación de trombos debido a la superficie inorgánica y al flujo sanguíneo turbulento generado por una prótesis mecánica. El riesgo de coagulación de la sangre aumenta aún más por la hipercoagulabilidad generalizada a medida que aumentan las concentraciones de factores de coagulación durante el embarazo . [8] Esta mayor probabilidad de coágulos de sangre conduce a un mayor riesgo de émbolos pulmonares o sistémicos potencialmente fatales que cortan el flujo sanguíneo y el oxígeno a los órganos críticos. Por lo tanto, algunas pacientes pueden continuar tomando warfarina durante todo el embarazo a pesar de los riesgos para el niño en desarrollo.
Mecanismo
La capacidad de la warfarina para causar el síndrome de warfarina fetal en el útero se debe a su capacidad para limitar la activación de la vitamina K. [3] La warfarina se une y bloquea la enzima vitamina K epóxido reductasa, que generalmente es responsable de activar la vitamina K durante el reciclaje de la vitamina K. La vitamina K, una vez activada, puede agregar un grupo de ácido carboxílico a los residuos de glutamato de ciertas proteínas, lo que ayuda al correcto plegamiento de las proteínas . [9] Sin vitamina K activa, un feto expuesto a warfarina no puede producir grandes cantidades de factores de coagulación y crecimiento óseo .
Sin vitamina K, los factores de coagulación II, VII, IX y X no pueden producirse. Sin estas partes vitales de la cascada de coagulación, no se puede formar un tapón de fibrina duradero para bloquear el líquido que escapa de la vasculatura dañada o permeable . [2] La anemia es común en los fetos expuestos a la warfarina, ya que la sangre se filtra constantemente en el líquido intersticial o la cavidad amniótica . [5] Las dosis altas de warfarina y el sangrado abundante provocan abortos y muerte fetal.
La osteocalcina es otra proteína dependiente de la vitamina K para su correcto plegado y función. La osteocalcina normalmente es secretada por las células osteoblásticas y juega un papel en ayudar a la correcta mineralización y maduración ósea. [10] En presencia de warfarina y la subsiguiente ausencia de vitamina K y osteocalcina activa, la mineralización y el crecimiento óseos se atrofian.
Prevención
El síndrome de warfarina fetal se previene reteniendo la prescripción a mujeres embarazadas o que intentan concebir . Como la warfarina puede permanecer en el cuerpo de la madre hasta cinco días, [11] no se debe administrar warfarina en los días previos a la concepción. Los médicos deben asegurarse de que las mujeres en edad reproductiva sean conscientes de los riesgos que corre el bebé si quedan embarazadas, antes de recetar warfarina.
Para algunas mujeres, como las que tienen válvulas cardíacas protésicas, no se puede suspender la medicación anticoagulante durante el embarazo porque el riesgo de trombos y émbolos es demasiado alto. En tales casos, se proscribe un anticoagulante alternativo, que no puede atravesar la barrera placentaria hasta el feto, en lugar de la warfarina. La heparina es uno de esos medicamentos anticoagulantes, aunque su eficacia en pacientes con válvulas cardíacas protésicas no está bien establecida. [12] Se siguen desarrollando nuevos medicamentos anticoagulantes, que son eficaces y no teratogénicos, como el ximelagatrán . [3]
Gestión
Medicamento
Además de la dosis de rutina de vitamina K que se administra a los recién nacidos después del nacimiento, los bebés que nacen con síndrome de warfarina fetal reciben dosis adicionales por vía intramuscular para superar cualquier warfarina restante en la circulación y prevenir más hemorragias. También se administra plasma fresco congelado para aumentar las concentraciones de factores activos de coagulación de la sangre. Si el niño está anémico por sangrado extenso en el útero , se le administra concentrado de glóbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte de oxígeno. [5]
Corrección quirúrgica
Se pueden realizar intervenciones quirúrgicas para mejorar la funcionalidad y corregir anomalías cosméticas. Las cirugías de osteotomía (corte de hueso) y zetaplastia se utilizan para cortar los crecimientos de tejido anormales en la abertura piriforme alrededor y la faringe para reducir la obstrucción de las vías respiratorias. [6] La cirugía de rinoplastia se usa para restaurar la apariencia y función normales de la nariz. [6] También puede ser necesaria una cirugía cardíaca para cerrar un conducto arterioso persistente .
Referencias
- ^ Yurdakök, M. 2012, "Efectos fetales y neonatales de los anticoagulantes utilizados en el embarazo: una revisión", La revista turca de pediatría , vol. 54, no. 3, págs.207.
- ^ a b Reid, A., Forrester, C. y Shwe, K. 2009, "Warfarina", estudiante BMJ , vol. 17.
- ^ a b c d e f g h i j k Hou, J. 2004, "Síndrome de warfarina fetal", Revista médica de Chang Gung , vol. 27, no. 9, págs.691.
- ^ Vitale, N., De Feo, M., De Santo, LS, Pollice, A., Tedesco, N. & Cotrufo, M. 1999, "Complicaciones fetales dependientes de la dosis de warfarina en mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas", Revista del Colegio Americano de Cardiología , vol. 33, no. 6, págs. 1637-1641.
- ^ a b c d Starling, LD, Sinha, A., Boyd, D. y Furck, A. 2012, "Síndrome de warfarina fetal", informes de casos de BMJ , vol. 2012, no. 1, págs. 1-4
- ^ a b c d e f g h Silveira, DB, da Rosa, EB, de Mattos, VF, Goetze, TB, Sleifer, P., Santa Maria, FD, Rosa, RCM, Rosa, RFM & Zen, PRG 2015, "Importancia de un enfoque y seguimiento multidisciplinario en el síndrome de warfarina fetal", American Journal of Medical Genetics Part A , vol. 167, no. 6, págs. 1294-1299.
- ^ Raghav, S. y Reutens, D. 2006; 2007 ;, "Secuelas neurológicas de la exposición a warfarina intrauterina", Revista de neurociencia clínica , vol. 14, no. 2, págs. 99-103.
- ^ Maiello, M., Torella, M., Caserta, L., Caserta, R., Sessa, M., Tagliaferri, A., Bernacchi, M., Napolitano, M., Nappo, C., De Lucia, D . & Panariello, S. 2006, "Hipercoagulabilidad durante el embarazo: evidencias de un estado trombofílico", Minerva ginecologica , vol. 58, no. 5, págs.417.
- ^ Danziger, J. 2008, "Proteínas dependientes de vitamina K, warfarina y calcificación vascular", Revista clínica de la Sociedad Americana de Nefrología , vol. 3, no. 5, págs. 1504-1510.
- ^ Yamauchi, M., Yamaguchi, T., Nawata, K., Takaoka, S. & Sugimoto, T. 2010, "Relaciones entre la osteocalcina subcarboxilada y la ingesta de vitamina K, el recambio óseo y la densidad mineral ósea en mujeres sanas", Clínica Nutrición , vol. 29, no. 6, págs. 761-765.
- ^ Walfisch, A. y Koren, G. 2010, "La" ventana de warfarina "en el embarazo: la importancia de la vida media", Revista de obstetricia y ginecología de Canadá , vol. 32, no. 10, págs. 988.
- ^ Loftus, C. (1996). Aspectos neuroquirúrgicos del embarazo . Park Ridge, Ill .: Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos.
enlaces externos
Clasificación | D
|
---|
- Datagenno - Síndrome de warfarina fetal