El vuelo 1907 de Gol Linhas Aéreas [nota 1] era un Boeing 737-8EH en un vuelo de pasajeros doméstico programado desde Manaus , Brasil, a Río de Janeiro . En la tarde del 29 de septiembre de 2006, chocó en el aire con un jet ejecutivo Embraer Legacy 600 sobre el estado brasileño de Mato Grosso . El Boeing 737 se rompió en el aire y se estrelló contra un área de densa jungla, matando a los 154 pasajeros y tripulación a bordo. A pesar de sufrir graves daños en el ala y la cola izquierdas, el avión Embraer Legacy aterrizó de forma segura con sus siete ocupantes ilesos. [2] : pág . 108 [3] [4]
Accidente | |
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Fecha | 29 de septiembre de 2006 |
Resumen | Error de ATC y TCAS de Legacy desactivado debido a un error del piloto que provocó una colisión en el aire |
Sitio | 200 km (120 millas; 110 millas náuticas) al este de Peixoto de Azevedo Mato Grosso , Brasil 10 ° 29′S 53 ° 15′W / 10.483 ° S 53.250 ° WCoordenadas : 10 ° 29′S 53 ° 15′W / 10.483 ° S 53.250 ° W |
Total de muertes | 154 |
Supervivientes totales | 7 |
Primer avión | |
![]() PR-GTD, la aeronave perdida en el accidente, seis días antes del accidente | |
Tipo | Boeing 737-8EH (SFP) |
Operador | Gol Linhas Aéreas |
Vuelo IATA No. | G3 1907 |
Vuelo de la OACI No. | GLO 1907 |
Señal de llamada | GOL 1907 |
Registro | PR-GTD |
Origen del vuelo | Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes , Manaus , Brasil |
Escala | Aeropuerto Internacional de Brasilia |
Destino | Aeropuerto Internacional de Río de Janeiro-Galeão Río de Janeiro , Brasil |
Ocupantes | 154 |
Pasajeros | 148 |
Tripulación | 6 |
Muertes | 154 |
Supervivientes | 0 |
Segundo avión | |
![]() Un Embraer Legacy 600, similar a la aeronave dañada en el accidente | |
Tipo | Embraer Legacy 600 |
Operador | ExcelAire (vuelo de entrega) |
Señal de llamada | Lima de rayos X seis-cero-cero de noviembre |
Registro | N600XL [1] |
Origen del vuelo | Aeropuerto Regional São José dos Campos , Brasil |
1a escala | Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes , Brasil |
2da escala | Aeropuerto Internacional de Fort Lauderdale Hollywood , Florida |
Destino | Aeropuerto Long Island MacArthur , Ronkonkoma, Nueva York |
Ocupantes | 7 |
Pasajeros | 5 |
Tripulación | 2 |
Muertes | 0 |
Supervivientes | 7 |
El accidente fue investigado por el Centro Brasileño de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (en portugués : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos -CENIPA) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los Estados Unidos (NTSB), y se emitió un informe final en 2008. CENIPA concluyó que el accidente fue causado por errores de control de tráfico aéreo (ATC), combinados con errores cometidos por los pilotos estadounidenses en el Legacy, incluido el hecho de no reconocer que su sistema de prevención de colisiones de tráfico (TCAS) no estaba activado, mientras que la NTSB determinó que ambos vuelos Las tripulaciones actuaron correctamente y el ATC las puso en curso de colisión, considerando que la desactivación de su sistema TCAS por parte de los pilotos Legacy era solo un factor contribuyente y no una causa directa. [2] : p . 259 [3] [5] [6]
El accidente, que desencadenó una crisis en la aviación civil brasileña , fue el más mortífero en la historia de la aviación brasileña en ese momento. [7] Sigue siendo el segundo peor accidente de avión en Brasil, después del vuelo 3054 de TAM Airlines en 2007. [8] Este accidente también fue la primera pérdida de casco y el primer accidente fatal de un Boeing 737 -800. [4] [9]
Aeronaves y tripulación
Tripulación y aviones Boeing
El avión Gol Transportes Aéreos twin turbofan Boeing 737-800, matrícula PR-GTD, era una nueva variante Short Field Performance, [10] con 186 asientos (36 Economy Plus y 150 Economy asientos). [11] Hizo su primer vuelo el 22 de agosto de 2006 y fue entregado a Gol el 12 de septiembre de 2006, menos de tres semanas antes del accidente.
Seis miembros de la tripulación y 148 pasajeros iban a bordo del avión Boeing. [12] Los seis tripulantes y 105 de los pasajeros eran brasileños; los pasajeros restantes eran de otras nacionalidades. La tripulación estaba integrada por el Capitán Decio Chaves Jr., 44, el Primer Oficial Thiago Jordão Cruso, 29, y cuatro auxiliares de vuelo. El capitán, que también se había desempeñado como instructor de vuelo de Boeing 737 para Gol, tuvo un total de 15.498 horas de vuelo, con 13.521 en aviones Boeing 737. El primer oficial tuvo 3.981 horas de vuelo en total, con 3.081 en aviones Boeing 737. [2] : pág.22
El vuelo 1907 de Gol partió del aeropuerto internacional Eduardo Gomes de Manaus el 29 de septiembre de 2006, a las 15:35 hora estándar brasileña (BRT) (18:35 UTC ), [nota 2] en ruta hacia el aeropuerto internacional de Río de Janeiro-Galeão , con un parada intermedia en el Aeropuerto Internacional de Brasilia . [2] : pág.12
Aviones y tripulación de Embraer
El jet empresarial gemelo turboventilador Embraer Legacy 600, número de serie 965 y matrícula N600XL, recién construido por Embraer y comprado por ExcelAire Service Inc. de Ronkonkoma, Nueva York , estaba en un vuelo de entrega de ExcelAire desde la fábrica de Embraer a los Estados Unidos. Partió del Aeropuerto São José dos Campos-Professor Urbano Ernesto Stumpf (SJK), cerca de São Paulo , a las 14:51 BRT (17:51 UTC), y se dirigía al Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes (MAO) en Manaus como estaba previsto. parada intermedia. [2] : pág.12
Recuento final de nacionalidades de pasajeros | |||
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Nacionalidad | Pasajeros | Tripulación | Total |
Estados Unidos | 3 | 2 | 5 |
Brasil | 2 | 0 | 2 |
Total | 5 | 2 | 7 |
La tripulación de vuelo de ExcelAire estaba formada por el capitán Joseph Lepore, de 42 años, y el primer oficial Jan Paul Paladino, de 34, ambos ciudadanos estadounidenses. [13] [14] Lepore había sido piloto comercial durante más de 20 años y había registrado un total de 9.388 horas de vuelo, con 5,5 horas en el Legacy 600. Paladino había sido piloto comercial durante una década y había acumulado más de 6.400 horas de vuelo. , incluidas 3,5 horas en el Legacy 600 y 317 horas de vuelo como capitán de los aviones a reacción Embraer ERJ-145 y ERJ-135 de American Eagle Airlines . (Los aviones ERJ-145 y ERJ-135 son jets regionales de la misma familia que el Legacy). Paladino también se había desempeñado como primer oficial de American Airlines , volando aviones MD-82 , MD-83 y Boeing 737-800 entre los Estados Unidos y Canadá. Ambos pilotos estaban legalmente calificados para volar el Embraer Legacy como capitán. [2] : pág.23
Dos de los cinco pasajeros eran empleados de Embraer, dos eran ejecutivos de ExcelAire y el quinto pasajero era el columnista de viajes de negocios del New York Times Joe Sharkey , quien estaba escribiendo un informe especial para Business Jet Traveler . [15] [16] [17]
Colisión
A las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ), el Boeing 737 y el jet Embraer Legacy chocaron casi de frente a 37,000 pies (11,000 m), aproximadamente a medio camino entre Brasilia y Manaus , cerca de la ciudad de Matupá. 750 kilómetros (470 millas; 400 millas náuticas) al sureste de Manaus. [19] [20] [21] La aleta izquierda del Embraer cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737, lo que provocó que el 737 cayera en picada y entrara en un giro incontrolable, lo que rápidamente condujo a una ruptura en vuelo. Cuando el 737 fue alcanzado, el motor izquierdo permaneció en el ala que permaneció unida a la aeronave.
El Boeing 737 se estrelló contra un área de densa selva tropical, 200 kilómetros (120 millas; 110 millas náuticas) al este del municipio de Peixoto de Azevedo . [22] Los 154 pasajeros y la tripulación a bordo murieron y la aeronave fue destruida, con los restos esparcidos en pedazos alrededor del lugar del accidente. [2] : págs . 21-22
El jet Embraer pudo continuar volando, a pesar de los graves daños en el estabilizador horizontal izquierdo y el ala izquierda, aunque su piloto automático se desconectó y requirió una cantidad inusual de fuerza en el yugo para mantener las alas niveladas. [2] : p.137 [23] [nota 3]
Con la asistencia de retransmisión por radio del vuelo 71 de Polar Air Cargo , un avión de carga Boeing 747 que volaba en la zona en ese momento, la tripulación de Embraer aterrizó con éxito el avión paralizado en el aeropuerto de Cachimbo , parte del gran complejo militar Campo de Provas Brigadeiro Velloso , aproximadamente 160 km (100 millas) del punto de colisión. [2] : pág.12 [23]
El pasajero y periodista Joe Sharkey describió su experiencia a bordo del Embraer en un artículo para The New York Times , titulado "Chocando con la muerte a 37.000 pies y viviendo", presentado el 1 de octubre de 2006: [13]
Y había sido un buen viaje. Minutos antes de que nos golpearan, me acerqué a la cabina del piloto para charlar con los pilotos, quienes dijeron que el avión volaba maravillosamente. Vi la lectura que mostraba nuestra altitud: 37.000 pies. Regresé a mi asiento. Minutos después llegó el golpe (también cortó parte de la cola del avión, supimos más tarde).
Detención y acusación de la tripulación de Embraer
Inmediatamente después del aterrizaje de emergencia del Embraer en la base aérea de Cachimbo, funcionarios de la Fuerza Aérea Brasileña y de la Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) detuvieron y entrevistaron a la tripulación de vuelo. [16] Las dos " cajas negras ", la grabadora de voz de cabina (CVR) y la grabadora de datos de vuelo (FDR), fueron retiradas del Embraer y enviadas a São José dos Campos , São Paulo, [16] y de allí a Ottawa , Canadá, [2] : p.62 en los laboratorios del Transportation Safety Board (TSB), para análisis. [nota 4] [25]
En una declaración inicial, la tripulación de vuelo de Embraer testificó que fueron autorizados al nivel de vuelo 370, aproximadamente 37,000 pies (11,000 m) sobre el nivel medio del mar , por Brasília ATC , y que estaban al nivel de la altitud asignada cuando ocurrió la colisión. También afirmaron que habían perdido contacto con Brasília ATC en el momento de la colisión, y su sistema anticolisión no les alertó sobre el tráfico que se aproximaba. [26]
El 2 de octubre de 2006, el Tribunal de Justicia de Mato Grosso ordenó al capitán y al primer oficial del Embraer que entregaran sus pasaportes en espera de una mayor investigación. La solicitud, realizada por el fiscal de Peixoto de Azevedo , [27] fue atendida por el juez Tiago Sousa Nogueira e Abreu, quien manifestó que no se podía descartar la posibilidad de error del piloto por parte de la tripulación del Embraer. [28] La tripulación de Embraer se vio obligada a permanecer en Brasil hasta que se les entregaron sus pasaportes el 5 de diciembre de 2006, más de dos meses después del accidente, después de que el juez federal Cándido Ribeiro dictaminara que no existían fundamentos legales para "restringir la libertad de movimiento de los extranjeros ". [29] [30]
Antes de su partida prevista a los Estados Unidos, la policía federal brasileña acusó formalmente a la tripulación de "poner en peligro una aeronave", lo que conlleva una pena de hasta 12 años de prisión. Los dos pilotos tuvieron que explicar por qué no habían encendido el transpondedor. [31] Se les permitió salir del país después de firmar un documento prometiendo regresar a Brasil para sus juicios o cuando lo requirieran las autoridades brasileñas. Recogieron sus pasaportes y volaron de regreso a los EE . UU. [32] [33]
Operación de búsqueda y recuperación
La Fuerza Aérea Brasileña (la Força Aérea Brasileira o "FAB") envió cinco aviones y tres helicópteros a la región para una extensa operación de búsqueda y rescate (SAR). Se informó que hasta 200 personas participaron en la operación, entre ellos un grupo de personas Kayapo familiarizadas con el bosque. [34] El lugar del accidente del vuelo Gol 1907 fue descubierto el 30 de septiembre por la fuerza aérea, en las coordenadas, [35] 200 kilómetros (120 millas; 110 millas náuticas) al este de Peixoto de Azevedo , cerca de Fazenda Jarinã, un rancho ganadero. [15] [36] Según los informes, el personal de rescate estaba teniendo dificultades para llegar al lugar del accidente debido a la densa selva. [37] La empresa operadora del aeropuerto brasileño, Infraero , indicó en un principio la posibilidad de cinco sobrevivientes, pero una declaración posterior de la Fuerza Aérea Brasileña, basada en datos recopilados por su personal, que hizo rápel al lugar del accidente, y la policía local que asistió. en el esfuerzo SAR, confirmó que no hubo sobrevivientes. [38] El presidente brasileño Luiz Inácio Lula da Silva declaró tres días de duelo nacional. [39]
El FDR y una parte sin datos de la grabadora de voz de cabina (CVR) del Boeing 737 fueron encontrados el 2 de octubre de 2006 y entregados a los investigadores, quienes los enviaron a la TSB para su análisis. [nota 6] [24] [41] El 25 de octubre de 2006, después de casi cuatro semanas de búsqueda intensiva en la selva por unos 200 efectivos del Ejército brasileño equipados con detectores de metales, se encontró el módulo de memoria de la grabadora de voz de la cabina del Boeing. [2] : p.64 El módulo fue descubierto intacto, separado de otros restos, incrustado en unos 20 centímetros (8 pulgadas) de suelo, y también fue enviado para su análisis por la TSB en Canadá. [40] [42]
El 4 de octubre, los equipos de recuperación comenzaron a trasladar los cuerpos a la base temporal establecida en el cercano rancho Jarinã. La FAB desplegó un avión C-115 Buffalo para transportar los cuerpos a Brasilia para su identificación. [43]
Los equipos de recuperación trabajaron intensamente durante casi siete semanas en un denso entorno selvático, buscando e identificando los restos de las víctimas. Todas las víctimas habían sido recuperadas e identificadas mediante pruebas de ADN al 22 de noviembre de 2006 [44].
Investigación
El accidente fue investigado por el Centro de Prevención e Investigación de Accidentes Aeronáuticos de la Fuerza Aérea Brasileña (CENIPA) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos (NTSB). De acuerdo con las disposiciones del Anexo 13 de la OACI, la NTSB participó en la investigación como representante del estado (país) de fabricación del Boeing, estado de registro y operador del Embraer, y estado de fabricación del equipo de aviónica Honeywell instalado en ambos planos. [3]
Una vez que se obtuvieron las cajas negras y las transcripciones de la comunicación, los investigadores entrevistaron a la tripulación de vuelo del jet Legacy y a los controladores de tráfico aéreo, tratando de reconstruir el escenario que permitió que dos aviones a reacción modernos, equipados con el último equipo anticolisión, chocaran entre sí mientras en vuelos por instrumentos en espacio aéreo de control positivo . [ cita requerida ]
El plan de vuelo de Embraer consistía en volar en FL370 a Brasilia, [nota 7] en la vía aérea UW2, seguido de un descenso planificado en Brasilia a FL360, procediendo de Brasilia hacia el noroeste por la vía aérea UZ6 hasta el punto de referencia de Teres, [nota 8] y punto de ruta aeronáutico ubicado a 282 millas náuticas (324 millas, 522 km) al noroeste de Brasilia, donde se planificó un ascenso a FL380. De acuerdo con el plan de vuelo presentado, se programó que el Embraer estuviera nivelado en FL380, avanzando hacia Manaus, mientras pasaba el punto de colisión final, que estaba a unos 307 kilómetros (191 millas) al noroeste de Teres. [ cita requerida ]
La tripulación del Embraer afirmó en sus declaraciones y entrevistas posteriores que ATC los autorizó a FL370 durante todo el viaje, hasta Manaus. [2] : p.196 La transcripción real de la autorización otorgada a la tripulación del Embraer antes del despegue en São José dos Campos a las 14:41:57, según lo difundió posteriormente el CENIPA, era: [2] : p.195
Noviembre Seis Cero Cero Rayos X Lima, autorización ATC a Eduardo Gomes, nivel de vuelo tres siete cero directo Poços de Caldas, transpondedor código cuatro cinco siete cuatro, después del despegue realizar la salida de Oren.
La autorización de altitud de la tripulación del Embraer a FL370 se confirmó luego de su traslado a Brasilia, durante el cual tuvieron el siguiente intercambio de radio con ATC a las 15:51. [2] : p.99 [45]
N600XL: | Brasilia, noviembre seiscientos Rayos X Lima, nivel ... nivel de vuelo tres siete cero, buenas tardes. |
ATC: | Seis de noviembre cero cero Rayos X Lima, chillido ident, vigilancia por radar. [nota 9] |
N600XL: | Roger. |
Esta fue la última comunicación de radio bidireccional entre la tripulación del Embraer y ATC antes de la colisión.
Secuencia de vuelo y comunicación de Embraer
El Embraer despegó de São José dos Campos a las 14:51, llegando a FL370 a las 15:33, 42 minutos después, donde permaneció hasta la colisión. [2] : págs . 39–41
El ATC mantuvo contacto normal por radio bidireccional con el Embraer hasta las 15:51, cuando se realizó el último intercambio de radio exitoso con el Embraer en la frecuencia VHF de 125,05 MHz con Brasilia Center . [nota 10] En ese momento, el Embraer se estaba acercando al Brasília VOR. [nota 11] El Embraer sobrevoló el Brasilia VOR a las 15:55, cuatro minutos más tarde, y se dirigió hacia el noroeste por UZ6. A las 16:02, siete minutos después de cruzar el VOR de Brasilia, se perdió el contacto del radar secundario con el Embraer, deteniendo así la visualización de la altitud reportada del Embraer ( modo C ) en la pantalla del radar del controlador. [nota 12]
Ni el Embraer ni el Brasília Center intentaron contactarse entre las 15:51 y las 16:26, cuando 24 minutos después de la pérdida del contacto del radar secundario, [nota 13] Brasília Center llamó al Embraer y no recibió respuesta.
Luego, el Brasília Center intentó sin éxito contactar al Embraer seis veces más, entre las 16:30 y las 16:34. A las 16:30, el objetivo de radar principal del Embraer se volvió intermitente y desapareció por completo de la pantalla del radar a las 16:38. Brasília Center intentó sin éxito efectuar un traspaso del Embraer al Amazonic Center a las 16:53, llamando al Embraer a ciegas. [nota 14]
El Embraer, sin embargo, comenzó a llamar al Centro Brasília, [nota 15] también sin éxito, a partir de las 16:48 y continuó con 12 intentos fallidos más hasta las 16:53. En ese momento se hizo algún contacto limitado, pero el Embraer no pudo copiar las frecuencias del Centro Amazónico. [nota 16] El Embraer luego continuó sus intentos de llegar al Centro de Brasilia, siete veces más hasta la colisión.
La colisión ocurrió a las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ) en FL370, [2] : p.105 [23] y ni TCAS había activado o alertado a su respectiva tripulación, ni ninguna tripulación vio el tráfico que se aproximaba. visualmente o iniciar cualquier acción evasiva antes de la colisión. Si bien ambos aviones estaban equipados con TCAS, se determinó más tarde que el transpondedor del Embraer había dejado de funcionar casi una hora antes, a las 16:02, lo que hizo que ambos aviones no pudieran detectarse automáticamente entre sí. [2] : pág . 40
A las 16:59:50, aproximadamente tres minutos después de la colisión, el Centro Amazónico comenzó a recibir la respuesta del radar secundario del Embraer, con su altitud correcta y el último código asignado. [nota 17] A las 17:00:30 horas, el Centro Amazónico intentó sin éxito comunicarse con el Embraer por radio.
El Embraer comenzó a llamar a la frecuencia de emergencia, 121,5 MHz, inmediatamente después de la colisión, pero como se determinó posteriormente en el informe de CENIPA, los transceptores de emergencia en el área no estaban operativos, por lo que la tripulación no pudo comunicarse con el ATC en esa frecuencia. [2] : pág.61 [23]
A las 17:01:06, el Embraer estableció contacto en la frecuencia de emergencia con un avión de carga Boeing 747, Polar 71, que intentó transmitir al ATC su solicitud de un aterrizaje de emergencia, y continuó brindando asistencia de relevo y traducción al Embraer hasta que su eventual aterrizaje. [2] : p . 240 [23]
A las 17:18:03, el Embraer se comunicó directamente con la torre de control del aeropuerto de Cachimbo para coordinar su aterrizaje de emergencia allí, y aterrizó de manera segura en Cachimbo a las 17:23:00. [2] : pág.61
Secuencia de vuelo y comunicación del Gol 1907
Gol 1907 despegó de Manaus a las 15:35, volando con rumbo sureste a lo largo de UZ6 y llegando a FL370 a las 15:58, 23 minutos más tarde, donde permaneció hasta la colisión. No hubo problemas de contacto por radio o radar con el vuelo hasta su traslado al Centro de Brasilia. El ATC no hizo ningún intento conocido para advertir al vuelo 1907 del tráfico conflictivo. [2] : págs . 234-236
Recomendación de seguridad NTSB
El 2 de mayo de 2007, la NTSB emitió un documento de recomendaciones de seguridad que incluía un resumen provisional de la investigación hasta la fecha, así como algunas recomendaciones de seguridad inmediatas que la NTSB cree que la Administración Federal de Aviación de los EE. UU . (FAA) debería implementar para mejorar la seguridad de los vuelos. . [48] La NTSB informó que el Embraer aparentemente experimentó una interrupción del TCAS, desconocida para su tripulación de vuelo antes de la colisión, según el CVR:
Los hallazgos preliminares de la investigación en curso indican que, por razones aún por determinar, el sistema de prevención de colisiones en el avión Legacy no estaba funcionando en el momento del accidente, lo que deshabilita la capacidad del sistema para detectar y ser detectado por el tráfico en conflicto. Además, los datos del CVR indican que la tripulación de vuelo no sabía que el sistema para evitar colisiones no estaba funcionando hasta después del accidente.
La NTSB agregó que el diseño de la aviónica del Embraer es tal que el no funcionamiento del TCAS que aparentemente ocurrió se muestra mediante un pequeño mensaje de texto blanco estático, que puede no ser notado por la tripulación de vuelo. La NTSB señaló:
Usar solo mensajes de texto estáticos para indicar una pérdida de la funcionalidad del sistema para evitar colisiones no es un medio confiable para captar la atención de los pilotos porque estas advertencias visuales pueden pasarse por alto fácilmente si su atención se dirige a otra parte del entorno de vuelo.
Con base en sus observaciones, la NTSB recomendó a la FAA que se implementen cambios de diseño para mejorar la notoriedad de los anuncios de TCAS, y que la FAA aconseje a los pilotos de todos los tipos de aeronaves que se familiaricen con los detalles de este accidente, con las formas en que un El piloto podría causar inadvertidamente la pérdida de la función del transpondedor y / o TCAS, y cómo reconocer una pérdida de función. [3] [37] [49]
Informes finales
Informe CENIPA
El 10 de diciembre de 2008, más de dos años después del accidente, CENIPA emitió su informe final, describiendo su investigación, hallazgos, conclusiones y recomendaciones. [2] El informe de CENIPA incluye una sección de "Conclusiones" que resume los hechos conocidos y enumera una variedad de factores contribuyentes relacionados tanto con los controladores de tráfico aéreo como con la tripulación de vuelo del jet Legacy. [50] [51] Según CENIPA, los controladores de tránsito aéreo contribuyeron al accidente al emitir originalmente una autorización inadecuada al Embraer, y no detectar o corregir el error durante el posterior traspaso al Brasília Center o posteriormente. El CENIPA también encontró errores en la forma en que los controladores manejaron la pérdida de contacto por radar y radio con el Embraer. [2] : p.41 [51]
El CENIPA concluyó que los pilotos de ExcelAire también contribuyeron al accidente con, entre otras cosas, el hecho de no reconocer que su transpondedor se apagó inadvertidamente, lo que deshabilitó el sistema de prevención de colisiones en ambas aeronaves, así como su insuficiente entrenamiento y preparación en general. [2] : págs . 258-259 [51] [52]
Informe NTSB
La NTSB emitió su propio informe sobre el accidente, que también se adjuntó al informe de CENIPA con la siguiente declaración de causa probable: [3]
La evidencia recopilada durante esta investigación respalda firmemente la conclusión de que este accidente fue causado por N600XL y GOL1907 después de las autorizaciones del ATC, que los dirigieron a operar en direcciones opuestas en la misma vía aérea a la misma altitud, lo que resultó en una colisión en el aire. La pérdida del control efectivo del tránsito aéreo no fue el resultado de un solo error, sino de una combinación de numerosos factores ATC individuales e institucionales, que reflejaban deficiencias sistémicas en el énfasis en los conceptos positivos del control del tránsito aéreo.
La NTSB agregó además estos factores contribuyentes:
A este accidente contribuyó la pérdida no detectada de funcionalidad de la tecnología del sistema de prevención de colisiones aerotransportadas como resultado de la inactivación inadvertida del transpondedor a bordo del N600XL. Otro factor que contribuyó al accidente fue la comunicación inadecuada entre ATC y la tripulación de vuelo del N600XL.
Conclusiones contradictorias de CENIPA y NTSB
El CENIPA y la NTSB colaboraron en la investigación del accidente y, aunque coincidieron en la mayoría de los hechos y hallazgos básicos, las dos organizaciones llegaron a interpretaciones y conclusiones contradictorias. El informe de CENIPA concluyó que el accidente fue causado por errores cometidos tanto por los pilotos del ATC como de los de ExcelAire, mientras que el informe de la NTSB se centró en los controladores y el sistema ATC, concluyendo que ambas tripulaciones de vuelo actuaron correctamente, pero fueron colocadas en curso de colisión por el ATC. [53] [54] [55] [56]
Según Aviation Week , "la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de EE. UU. No estuvo de acuerdo con las conclusiones brasileñas con respecto a las acciones de los pilotos de Legacy como un factor causal, y señaló: 'La tripulación voló la ruta exactamente según lo autorizado y cumplió con todas las instrucciones del ATC, 'al igual que la tripulación de las aerolíneas GOL ". [5] Aviation Week agrega que "el ejército brasileño opera el sistema de control de tráfico aéreo de ese país, realizó la investigación y fue el autor del informe". [5]
Secuelas
Crisis de aviación
El accidente del vuelo 1907 precipitó una crisis importante en Brasil 's aviación civil sistema, que incluye largos retrasos y cancelaciones de vuelos, ATC -de celo desaceleraciones y huelgas, y las preocupaciones de seguridad pública sobre la infraestructura del aeropuerto y el tráfico aéreo de Brasil. [57]
Históricamente, Brasil fue gobernado por sus fuerzas armadas desde 1964 hasta 1985. [58] Desde entonces, un gobierno civil se ha hecho cargo, pero las vías aéreas del país (a partir de 2018[actualizar]) continúan siendo controlados y operados por la Fuerza Aérea Brasileña (FAB) a través de su Departamento de Control del Espacio Aéreo (en portugués : Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA)), supervisado por un ministro de defensa civil. [59] [60] La mayoría de los controladores de tráfico aéreo de Brasil son suboficiales militares y todos los centros de control de área están a cargo de la FAB. [61]
En octubre de 2006, cuando comenzaron a surgir los detalles que rodeaban el accidente del vuelo 1907, la investigación parecía centrarse, al menos en parte, en posibles errores de ATC. Esto llevó a un resentimiento creciente por parte de los controladores y exacerbó sus ya de por sí pobres relaciones laborales con sus superiores militares. [62] Los controladores se quejaron de estar sobrecargados de trabajo, mal pagados, sobrecargados y obligados a trabajar con equipos obsoletos. Muchos tienen pocas habilidades en inglés , lo que limita su capacidad para comunicarse con pilotos extranjeros, lo que jugó un papel en el accidente del vuelo 1907. [2] : pp.122-126 Además, el control total de la aviación del país por parte de los militares fue criticado por su falta de responsabilidad pública. [63] [64]
En medio de las crecientes tensiones, los controladores de tráfico aéreo comenzaron a realizar una serie de acciones laborales, que incluyeron retrasos, huelgas e incluso una huelga de hambre . Esto condujo al caos en la industria de la aviación de Brasil: importantes retrasos e interrupciones en el servicio aéreo nacional e internacional, pasajeros varados, vuelos cancelados y demostraciones públicas. Quienes culparon a varios funcionarios civiles y militares de la creciente crisis pidieron su renuncia. [63]
El 26 de julio de 2007, después de un accidente aún más mortal en Brasil ( vuelo 3054 de TAM Airlines el 17 de julio de 2007) se cobró la vida de 199 personas, el presidente Luiz Inácio Lula da Silva despidió a su ministro de Defensa, Waldir Pires , quien había estado a cargo de la seguridad e infraestructura de aviación del país desde marzo de 2006, y fue ampliamente criticado por sus fallas. [65] El mismo día, Lula nombró al ex presidente de la Corte Suprema Nelson Jobim para reemplazar a Pires y prometió mejorar el sistema ATC de Brasil. [66]
Accion legal
Juicio civil
El 6 de noviembre de 2006, las familias de 10 de los fallecidos presentaron una demanda por negligencia contra ExcelAire y Honeywell , alegando que los pilotos de ExcelAire volaban a una "altitud incorrecta" y que el transpondedor de Honeywell no funcionaba en el momento de la colisión. [67] Posteriormente se presentaron otras demandas en nombre de otras víctimas, con alegaciones similares contra ExcelAire y Honeywell. [68] Las familias de las víctimas también presentaron demandas contra otros acusados radicados en Estados Unidos, incluidos los dos pilotos de Embraer, así como Raytheon , Lockheed Martin y Amazon Tech (fabricantes de equipos ATC de Brasil) y ACSS (fabricante del TCAS de Embraer). ). [69]
El abogado que representa a la tripulación de Embraer, Robert Torricella, con sede en Miami, respondió a la acusación de que la tripulación volaba a una "altitud incorrecta" afirmando que, de acuerdo con las regulaciones internacionales, las autorizaciones y directivas emitidas por ATC reemplazan un plan de vuelo presentado previamente, y en este caso: [70]
... el plan de vuelo autorizado por el control de tráfico aéreo en el momento de la salida requería que el Embraer volara hasta Manaus a 37.000 pies, y en ausencia de directivas contrarias del control de tráfico aéreo, el Embraer estaba obligado a seguir su plan de vuelo autorizado. A medida que se hagan públicos los resultados de la investigación, confiamos en que los pilotos de ExcelAire serán exonerados.
Un portavoz de Honeywell declaró: "Honeywell no tiene conocimiento de ninguna evidencia que indique que su transpondedor en el Embraer Legacy no estaba funcionando como fue diseñado o que Honeywell fue responsable del accidente". [71]
El 2 de julio de 2008, el juez del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos Brian Cogan del Distrito Este de Nueva York desestimó las demandas de las familias contra todos los acusados radicados en los Estados Unidos bajo la premisa de forum non-conveniens . Sin pronunciarse sobre los méritos de los casos, y sin dejar de permitir que el descubrimiento continúe, Cogan recomendó el sistema judicial brasileño como una jurisdicción más apropiada para la disputa. [69] [72]
Procedimientos criminales
El 1 de junio de 2007, Murilo Mendes, juez federal brasileño de la pequeña ciudad de Sinop, Mato Grosso , cerca del lugar del accidente del Boeing, acusó a los dos pilotos de Embraer y a los cuatro controladores de tráfico aéreo de Brasilia por "exponer una aeronave al peligro . " [73] El 8 de diciembre de 2008, desestimó los cargos de negligencia contra los pilotos, pero dejó en su lugar un cargo de "imprudencia". También desestimó todos los cargos contra dos de los cuatro controladores con sede en Brasilia y redujo los cargos contra los otros dos, pero apoyó presentar nuevos cargos contra un quinto controlador, con sede en São José dos Campos , el punto de partida de Embraer. [74] [75] [76] El 12 de enero de 2010, su fallo fue revocado por el juez Candido Ribeiro en un tribunal federal de Brasilia, restableciendo los cargos de negligencia contra los pilotos. [77] [78]
El 26 de octubre de 2010, un tribunal militar condenó al Sgto. Jomarcelo Fernandes dos Santos, condenándolo a 14 meses de cárcel por no actuar cuando vio que el sistema anticolisión de Embraer había sido desactivado. Santos debía permanecer en libertad a la espera del resultado del proceso de apelación. Otros cuatro controladores fueron absueltos por falta de pruebas. [79] El 17 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó al controlador de tránsito aéreo Lucivando Tiburcio de Alencar a un período de hasta tres años y cuatro meses, pero dictaminó que es elegible para hacer servicio comunitario en Brasil, y absolvió a Santos de los cargos de perjudicando la seguridad del transporte aéreo de Brasil. [80]
El 16 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó a los dos pilotos a cuatro años y cuatro meses de prisión en una instalación "semiabierta" por su papel en la colisión, pero conmutó las condenas por servicio comunitario para que las cumplieran en los Estados Unidos. Las autoridades brasileñas acusaron a los pilotos de apagar el transpondedor del Legacy momentos antes del accidente y encenderlo nuevamente solo después del accidente, pero esto fue negado por la tripulación en una declaración por videoconferencia. Mendes dijo en su sentencia que los pilotos no habían podido verificar el funcionamiento de los equipos durante más de una hora, un período de tiempo que llamó "una eternidad" en la aviación. [81] El 9 de octubre de 2012, los fiscales federales brasileños anunciaron que habían apelado con éxito la sentencia de los pilotos, pidiendo aumentar sus sentencias en 17 meses (un total de 5 años y 9 meses). [82] El nuevo juicio estaba programado para el 15 de octubre, y los pilotos se enfrentaron nuevamente a juicio en ausencia . [83] En esa fecha, el tribunal confirmó las condenas anteriores, pero modificó las sentencias a 37 meses para cada una, requiriendo que los pilotos "se reporten regularmente a las autoridades y se queden en casa por la noche". [84]
En la cultura popular
En 2007, Discovery Channel Brasil emitió A Tragédia do Vôo 1907 ( La tragedia del vuelo 1907 ), un documental sobre el desastre. [85]
La colisión en el aire de Mato Grosso apareció en "Phantom Strike", un episodio de la quinta temporada (2008) de la serie de televisión canadiense Mayday [37] (llamada Emergencia aérea y desastres aéreos en los Estados Unidos e Investigación de accidentes aéreos en el Reino Unido y otros lugares alrededor del mundo). La dramatización fue transmitida con el título "Death over the Amazon" en Estados Unidos y "Radio Silence" en Reino Unido.
El vuelo también se incluyó en un especial de Mayday temporada ocho (2009) Science of Disaster titulado "System Breakdown", [86] que analizaba el papel de los controladores de tráfico aéreo en los desastres de aviación.
Ver también
- Lista de accidentes e incidentes relacionados con aviones comerciales
- Lista de colisiones civiles en el aire
- Una colisión en el aire en Senegal en 2015 : un accidente muy similar que involucró a un Boeing 737 y un jet de negocios de tamaño mediano
- Vuelo Varig 254 : otro Boeing 737 que se estrelló en 1989, a solo 64 km del lugar del accidente del vuelo Gol 1907
- Una colisión en el aire de Nantes en 1973
Notas
- ^ Conocido como Vuelo 1907 de Gol Transportes Aéreos en el momento del accidente.
- ^ Todas las horas indicadas en este artículo utilizan la zona horaria estándar de Brasil (BRT), que es UTC − 3: 00 , ya que corresponde a la hora de la capital nacional, Brasilia . El estado de Mato Grosso, donde ocurrió la colisión, está de hecho en la zona horaria BRT − 1 (UTC − 4: 00).
- ^ Delinforme final de CENIPA , en la sección 2.2.1 (Daños a aviones): "El avión N600XL sufrió daños graves en el ala izquierda y en el conjunto estabilizador / elevador izquierdo". [2]
- ^ Canadá fue seleccionado por CENIPA como un "sitio neutral" para el análisis de FDR / CVR, debido a los delicados aspectos políticos de esta investigación. [24]
- ^ El texto en francés dice "GRABADOR DE VUELO NO ABRIR".
- ^ Canadá fue seleccionado por CENIPA como un "sitio neutral" para el análisis de FDR / CVR, debido a los delicados aspectos políticos de esta investigación. [24]
- ^ FL370 es el nivel de vuelo 370 , que es una altitud de alrededor de 37,000 pies sobre el nivel medio del mar
- ^ El punto de referencia de Teres se encuentra en la vía aérea UZ6 en las coordenadas 12 ° 28.5'S, 51 ° 22.1'W, consulte: Carta de gran altitud en ruta
- ^ Pulsando elbotón "ident"del transpondedor en la aeronave ( "ident. Chirriante" ) permite al controlador ATC identificar positivamente su objetivo en la pantalla del radar, verificando su posición y altitud.
- ^ El Centro de Control de Área de Brasilia se designa como ACC BS .
- ^ Lainstalación del transmisor de rango omnidireccional VHF (VOR) es un punto de ruta definido, subyacente a la vía aérea.
- ^
- Como se reveló más tarde en el informe final de CENIPA, la pantalla del controlador militar volvió automáticamente a mostrar una altitud poco confiable, normalmente utilizada para la defensa aérea, derivada del rango detectado del radar primario y el ángulo del objetivo sobre el horizonte.
- CENIPA hipotetiza en su informe final que en este punto el capitán del Embraer desactivó inadvertidamente el transpondedor. El capitán lo ha negado en declaraciones y entrevistas. [2] : págs . 242–247
- ^ La pérdida del radar secundario indica a un controlador que el ATC no está recibiendo la señal del transpondedor de la aeronave.
- ^
- Un traspaso en el lenguaje de la aviación se refiere a la transferencia de responsabilidad de una aeronave bajo control de radar de un controlador a otro.
- "Llamar a ciegos" se refiere a realizar transmisiones de radio sin recibir ningún reconocimiento.
- El Centro de Control del Área Amazónica está designado como ACC AZ .
- ^ Según CENIPA, la última transmisión de ATC que se registró en el CVR de Embraer fue a las 16:23:29, unos 25 minutos antes de que el primer oficial de Embraer intentara llamar a ATC. Según la CVR publicada, otras transmisiones de radio (en portugués) fueron audibles en la frecuencia hasta 2,5 minutos antes de que el primer oficial comenzara a llamar a Brasilia. [47]
- ^ Para copiar en medios parlance de la aviación para entender una transmisión de radio recibida.
- ^ CENIPA plantea la hipótesis en su informe final de que en este punto, basándose en pruebas de CVR y FDR, el primer oficial, después de descubrir que el transpondedor había sido apagado inadvertidamente, lo reactivó. La tripulación del Embraer ha negado rotundamente haber encendido o apagado el transpondedor en declaraciones y entrevistas.
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enlaces externos
Imágenes externas | |
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- Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos
- Informe final ( Archivo alternativo )
- Informe final (en portugués) ( Archivo )
- Associação Familiares e Amigos Vôo 1907 (Familiares y amigos del vuelo 1907) (en portugués) ( Archivo )
- CENIPA brasileña emite un informe de accidente el 29 de septiembre de 2006 Colisión en el aire entre Boeing 737-800 y Embraer Legacy 600 (incluye enlaces de la respuesta del gobierno de EE. UU.) - National Transportation Safety Board
- Base aérea de Cachimbo de Google Maps
- Sitio web de la Base Aérea de Cachimbo
- Declaración de la Federación Internacional de Asociaciones de Controladores de Tránsito Aéreo, emitida el 24 de noviembre de 2006 (PDF) ( Archivo )
- Presentación de diapositivas de la Agencia Brasil de una ceremonia conmemorativa a los pasajeros del Gol 1907 ( Archivo )
- Clip de audio ExcelAire N600XL Cockpit Voice Recorder (CVR) , archivo MP3 de 72 MB, contiene una grabación CVR completa de 2 horas ; última comunicación de radio bidireccional antes de la colisión a las 00:17:55; última comunicación por radio antes de la colisión a las 1:12:30; colisión a las 01:23:50.
- Clip de audio de Gol Transportes Aéreos 1907 Cockpit Voice Recorder , colisión a las 29:22 (en portugués) ( Archivo )
- Lista de pasajeros en Folha de S. Paulo (en portugués)