El VIH en el embarazo es la presencia de una infección por VIH / SIDA en una mujer mientras está embarazada. Existe el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo en tres situaciones principales: embarazo , parto y durante la lactancia . Este tema es importante porque el riesgo de transmisión viral puede reducirse significativamente con la intervención médica adecuada y, sin tratamiento, el VIH / SIDA puede causar una enfermedad importante y la muerte tanto en la madre como en el niño. Esto se ejemplifica con datos de los Centros para el Control de Enfermedades.(CDC): En los Estados Unidos y Puerto Rico entre los años 2014-2017, donde la atención prenatal es generalmente accesible, hubo 10,257 bebés en los Estados Unidos y Puerto Rico que estuvieron expuestos a una infección materna por VIH en el útero que no lo hicieron. infectarse y 244 bebés expuestos que sí se infectaron. [1]
La carga de la pandemia del VIH / SIDA , incluida la transmisión maternoinfantil del VIH, afecta de manera desproporcionada a los países en desarrollo , en particular a los países de África meridional. [2] Los informes más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estiman que había 19,2 millones de mujeres que vivían con el VIH en todo el mundo en 2019, y que se contrajeron 790.000 nuevas infecciones en esta población ese año. Además, informan que había 1,8 millones de niños menores de 15 años que vivían con el VIH en todo el mundo en 2019, y que se contrajeron 150.000 nuevos casos en esta población ese año. [3]
Los riesgos de infección por VIH neonatal y enfermedad materna se reducen mediante la detección prenatal adecuada, el tratamiento de la infección por VIH con terapia antirretroviral (TAR) y el cumplimiento de las recomendaciones posnatales. En particular, sin medicamentos antirretrovirales, intervenciones obstétricas y evitación de la lactancia materna posnatal, existe aproximadamente un 30% de riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. [4] Este riesgo se reduce a menos del 2% cuando se emplean las intervenciones mencionadas anteriormente. [4] Por lo tanto, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda la prueba del VIH como un componente de rutina de la atención prenatal antes del embarazo y durante el primer trimestre para garantizar intervenciones oportunas y apropiadas. [5]
La infección por VIH no es una contraindicación para el embarazo. Las mujeres con VIH pueden optar por quedar embarazadas si así lo desean, sin embargo, se les anima a hablar con sus médicos de antemano. En particular, entre el 20 y el 34% de las mujeres en los Estados Unidos no saben que tienen VIH hasta que quedan embarazadas y se someten a un examen prenatal. [6]
Mecanismo de transmisión
El VIH puede transmitirse de una madre infectada al recién nacido en tres circunstancias: a través de la placenta durante el embarazo ( en el útero) , al nacer debido al contacto fetal con secreciones genitales y sangre materna infectadas, o después del parto a través de la leche materna. [7] Este tipo de transmisión viral también se conoce como transmisión vertical . Se cree que la transmisión del VIH de madre a hijo ocurre con mayor frecuencia en el momento del parto, cuando el bebé entra en contacto directo con la sangre infectada de la madre o las secreciones / fluidos genitales en el canal del parto. [7] El tratamiento materno con terapia ART antes del parto disminuye la carga viral o la cantidad de virus presente en la sangre de la madre y otros fluidos corporales, lo que reduce significativamente la posibilidad de transmisión viral al feto durante el trabajo de parto. [7]
Características clínicas / presentación
Presentación materna
Las infecciones por VIH en adultos suelen seguir un curso de 3 etapas, como se describe a continuación:
- Etapa temprana y aguda: la etapa temprana de una infección por VIH implica una rápida replicación e infección viral. [8] Esta etapa suele durar de 2 a 4 semanas después de una infección y posteriormente se resuelve de forma espontánea. Entre el 50 y el 90% de los adultos experimentan síntomas durante esta fase de la infección. [7] [9] [10] En este momento, las mujeres pueden experimentar fiebre, dolor de garganta, letargo, inflamación de los ganglios linfáticos, diarrea y sarpullido. La erupción se describe como maculopapular, lo que significa que está compuesta por lesiones cutáneas planas y elevadas, y aparece en el tronco, brazos y piernas, pero no aparece en las palmas de las manos ni en la planta de los pies. [7]
- Etapa intermedia, crónica / latente: la etapa intermedia de una infección por VIH puede durar de 7 a 10 años en un paciente que no recibe tratamiento con TAR. [7] Durante este tiempo, el virus en sí no está latente ni inactivo, pero está secuestrado dentro de los ganglios linfáticos donde se replica a niveles bajos. [8] Las mujeres generalmente son asintomáticas durante este período, pero algunas pueden experimentar fiebre persistente, fatiga, pérdida de peso e inflamación de los ganglios linfáticos, lo que se conoce como complejo relacionado con el SIDA (ARC). [7]
- Etapa tardía, avanzada / inmunodeficiente o SIDA: el SIDA es causado por la destrucción progresiva de las células T auxiliares CD4 del sistema inmunológico por el virus del VIH. El SIDA se define por un recuento de células CD4 de menos de 200 células por microlitro (que es indicativo de inmunodeficiencia grave) o el desarrollo de una afección específica del SIDA. [8] Debido a que están inmunodeprimidas, las mujeres en esta etapa corren el riesgo de contraer infecciones oportunistas graves que la población general no contrae o contrae muy levemente. Estos tipos de infecciones causan enfermedades importantes y la muerte en pacientes con VIH / SIDA. [1] Las personas con infecciones tan avanzadas por el VIH también corren un mayor riesgo de desarrollar síntomas neurológicos (por ejemplo, demencia y neuropatía ) y ciertos cánceres (por ejemplo , linfoma de células B no Hodgkin , sarcoma de Kaposi y cánceres asociados al VPH , incluido el anal , cáncer de cuello uterino , oral, faríngeo , pene y vulvar ). [7]
Presentación infantil
La presentación clínica del VIH en lactantes no tratados es menos predecible y específica que la de una infección en adultos. En particular, si un diagnóstico de VIH se diagnostica y se trata adecuadamente, los síntomas y las complicaciones en el bebé son raros. Sin la terapia de TAR, los bebés que nacen con el VIH tienen un pronóstico desfavorable. Si se presentan síntomas, los más comunes incluyen fiebre persistente, inflamación generalizada de los ganglios linfáticos, agrandamiento del bazo y / o hígado, retraso del crecimiento y diarrea. Estos niños también pueden desarrollar infecciones oportunistas , entre las que se incluyen candidiasis bucal recurrente ( candidiasis ) y / o dermatitis del pañal por Candida, neumonía o infecciones bacterianas, virales, parasitarias o fúngicas invasivas. Los síntomas neurológicos, en particular la encefalopatía por VIH , son frecuentes en los lactantes con VIH no tratado. [10]
Diagnóstico / cribado
Planificación del embarazo
Los principales factores a considerar en la planificación del embarazo para las personas VIH positivas son el riesgo de transmisión de la enfermedad entre las propias parejas sexuales y el riesgo de transmisión de la enfermedad al feto. Ambos riesgos pueden mitigarse con una planificación perinatal adecuada y una atención preventiva. [11]
El ACOG y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomiendan que todas las parejas en las que una o ambas parejas son VIH positivas busquen asesoramiento previo al embarazo y consulten a expertos en obstetricia y ginecología, enfermedades infecciosas y posiblemente endocrinología reproductiva e infertilidad para asegurarse de que las parejas se estén volviendo adecuadas. , orientación individualizada basada en sus estados de enfermedad específicos y sopesando los riesgos para el feto asociados con la toma de medicamentos ART. [12] [13]
Las parejas en las que solo una de las parejas es VIH positiva corren el riesgo de transmitir el VIH a la pareja no infectada. Estas parejas se conocen como parejas serodiscordantes . Los CDC informan que las personas VIH positivas que pueden mantener cargas virales indetectables mientras toman la terapia de TAR tienen un riesgo insignificante de transmitir el VIH a su pareja a través del sexo según los datos de observación de múltiples estudios a gran escala, más notablemente el ensayo clínico HPTN052, el PARTNER estudio, el estudio PARTNER2 y el estudio de atracción de opuestos. [14] Por lo tanto, los NIH advierten que las personas VIH positivas que mantienen una carga viral indetectable a través de la adherencia a la terapia de TAR a largo plazo pueden intentar la concepción a través de relaciones sexuales sin condón con un riesgo mínimo de transmisión de la enfermedad a la pareja VIH negativa. [13] El NIH recomienda además que alinear el sexo sin condón con la fertilidad máxima, que ocurre en la ovulación, a través de kits de prueba de ovulación y la consulta con expertos clínicos puede maximizar la posibilidad de concepción. [13]
Cuando el individuo VIH positivo en una pareja serodiscordante no ha logrado la supresión viral o se desconoce su estado viral, existen otras opciones para prevenir la transmisión entre parejas. La primera opción incluye administrar la Terapia ART de profilaxis previa a la exposición (PrEP) a la pareja VIH negativa, que implica una dosis diaria de un fármaco combinado para prevenir la transmisión del VIH después de tener relaciones sexuales sin condón. [13] El NIH aconseja administrar PrEP a parejas serodiscordantes que van a intentar la concepción a través del sexo sin condón, sin embargo, enfatizan que la adherencia es absolutamente necesaria para proteger eficazmente a la pareja VIH negativa. [13] La otra opción para lograr la concepción y al mismo tiempo prevenir la transmisión del VIH entre parejas es la asistencia reproductiva. Cuando la mujer que intenta concebir es VIH positiva, puede someterse a inseminación asistida con semen de su pareja para reducir el riesgo de transmisión. [13] Cuando el hombre de la pareja es VIH positivo, la pareja puede optar por utilizar esperma de un donante o utilizar técnicas de preparación de esperma (por ejemplo, lavado de esperma y posterior análisis viral de la muestra) y fertilización intrauterina o in vitro para lograr la concepción. reducir el riesgo de transmisión a su pareja. [13]
En las parejas en las que el hombre y la mujer son VIH positivos, la concepción puede ocurrir normalmente sin preocuparse por la transmisión de la enfermedad entre ellos. Sin embargo, es vital para cualquier madre VIH positiva iniciar y mantener la terapia de TAR adecuada bajo la guía de un experto en VIH antes y durante el embarazo para reducir el riesgo de transmisión perinatal al feto. [13]
Aunque las técnicas de reproducción asistida están disponibles para parejas serodiscordantes, todavía existen limitaciones para lograr un embarazo exitoso. Se ha demostrado que las mujeres con VIH tienen una fertilidad disminuida, lo que puede afectar las opciones reproductivas disponibles. [15] Las mujeres con VIH también tienen más probabilidades de infectarse con otras enfermedades de transmisión sexual, lo que las coloca en mayor riesgo de infertilidad. Los machos con VIH parecen tener un volumen de semen y una motilidad de los espermatozoides disminuidos, lo que disminuye su fertilidad. [16] El TAR también puede afectar la fertilidad masculina y femenina y algunos medicamentos pueden ser tóxicos para los embriones. [17]
Pruebas de VIH durante el embarazo
La identificación temprana de la infección materna por el VIH y el inicio del TAR durante el embarazo es fundamental para prevenir la transmisión viral al feto y proteger la salud materna, ya que las mujeres infectadas por el VIH que no se someten a la prueba tienen más probabilidades de transmitir la infección a sus hijos. [18] [19] Los CDC, NIH, ACOG y la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan la prueba del VIH durante el primer trimestre para todas las mujeres embarazadas como parte de la atención prenatal de rutina. [20] [21] El NIH profundiza en esta recomendación, indicando que la prueba del VIH debe realizarse lo antes posible siempre que una mujer busque atención e inicialmente determine que está embarazada (por ejemplo, en el Departamento de Emergencias). [20] La prueba del VIH en el primer trimestre se realiza simultáneamente con otros análisis de laboratorio de rutina para las primeras etapas del embarazo en los Estados Unidos, que incluyen: un hemograma completo, tipificación sanguínea y factor Rhesus, análisis de orina, cultivo de orina, título de rubéola, títulos de hepatitis B y C, pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y pruebas de tuberculosis. [22] El ACOG aconseja que los cuidadores prenatales repitan la prueba del VIH en el tercer trimestre antes de las 36 semanas de gestación para las siguientes mujeres: aquellas que siguen en alto riesgo de contraer una infección por el VIH, aquellas que residen en áreas con una alta incidencia de infección por el VIH durante el embarazo, aquellos que están encarcelados o aquellos con síntomas que sugieran una infección aguda por VIH. [18] Para las mujeres que no han recibido atención prenatal o que no han sido previamente sometidas a pruebas de infección por VIH durante el embarazo, el ACOG y los NIH sugieren realizar una detección rápida del VIH en la unidad de trabajo de parto y parto antes del parto o inmediatamente después del parto. [18] [20]
La prueba del VIH en los Estados Unidos se ofrece actualmente con opción de exclusión voluntaria, según la recomendación de los CDC. [19] Las pruebas de exclusión voluntaria implican educar a la paciente sobre el impacto de una infección por VIH en el embarazo, notificar a la paciente que se recomienda la prueba de detección del VIH para todas las mujeres embarazadas e informarle que automáticamente recibirá la prueba con sus otros análisis de laboratorio de rutina. a menos que ella rechace explícitamente la prueba y firme un formulario de consentimiento para que lo eliminen de su panel de laboratorio. [18] El modelo alternativo, conocido como modelo opt-in , implica asesorar a las mujeres sobre la prueba del VIH, después de lo cual eligen recibir la prueba mediante la firma de un formulario de consentimiento. Los CDC no recomiendan el modelo opt-in , ya que está asociado con tasas de prueba más bajas. [20]
Si una mujer opta por rechazar la prueba, no la recibirá. Sin embargo, seguirá recibiendo asesoramiento sobre el VIH durante todo el embarazo para que pueda estar lo más informada posible sobre la enfermedad y su posible impacto. Se le ofrecerá la prueba del VIH en todas las etapas de su embarazo en caso de que cambie de opinión. [23]
Los protocolos de prueba del VIH más actualizados recomiendan usar el inmunoensayo combinado de antígeno / anticuerpo del VIH-1 y VIH-2 como prueba de detección inicial para una infección por VIH. [24] Este análisis de sangre evalúa si la madre ha creado anticuerpos , que son proteínas del sistema inmunológico que combaten enfermedades, contra los virus VIH-1 y VIH-2. Estos anticuerpos solo estarán presentes si el paciente ha estado expuesto al VIH, por lo que actúan como un marcador de infección. Esta prueba también detecta una proteína llamada p24 en la sangre materna, que es un componente específico del propio virus del VIH y también actúa como un marcador temprano de una infección por el VIH. Si esta prueba es positiva, los CDC recomiendan realizar una prueba de seguimiento utilizando una prueba llamada inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos del VIH-1 / VIH-2 que confirma el diagnóstico y determina el tipo específico de infección por VIH que el paciente tiene para adaptar específicamente el tratamiento adicional. del paciente. [24]
A veces, sin embargo, una persona puede estar infectada con el VIH pero el cuerpo no ha producido suficientes anticuerpos para ser detectados por la prueba. [20] Si una mujer tiene factores de riesgo de infección por el VIH o síntomas de una infección aguda, pero la prueba de detección inicial es negativa, debe volver a realizarse la prueba en 3 meses para confirmar que no tiene el VIH, o debe realizarse más pruebas con un ensayo de ARN del VIH, que puede ser positivo antes que el inmunoensayo de anticuerpo / antígeno. [20] [25] Los medicamentos antirretrovirales deben iniciarse en el momento del diagnóstico materno del VIH y deben continuarse indefinidamente. [26]
Tratamiento / Manejo
Cuidado prenatal
Prevención de la transmisión de madre a hijo
El riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo está más directamente relacionado con la carga viral plasmática de la madre. Las madres no tratadas con un nivel alto (ARN del VIH superior a 100.000 copias / ml) tienen un riesgo de transmisión de más del 50%. [27] Para las mujeres con una carga viral más baja (ARN del VIH menos de 1000 copias / ml), el riesgo de transmisión es menos del 1%. [28] En general, cuanto menor es la carga viral, menor es el riesgo de transmisión. Por este motivo, se recomienda el TAR durante todo el embarazo para que los niveles de carga viral se mantengan lo más bajos posible y se reduzca el riesgo de transmisión. [6] [29] El uso de medicamentos antirretrovirales que atraviesan eficazmente la placenta también puede actuar como profilaxis previa a la exposición para el lactante, ya que pueden lograr niveles adecuados de medicamentos antirretrovirales en el feto para prevenir la adquisición de la enfermedad viral. [29] Por último, se recomienda que los medicamentos antirretrovirales se administren al bebé después del nacimiento para continuar brindando protección contra el virus al que el bebé podría haber estado expuesto durante el trabajo de parto y el parto. [29] [30]
Todas las mujeres embarazadas que dan positivo en la prueba del VIH deben comenzar y continuar la terapia de TAR independientemente del recuento de CD4 o la carga viral para reducir el riesgo de transmisión viral. [29] Cuanto antes se inicie el TAR, es más probable que se suprima la carga viral en el momento del parto. [29] [31] Algunas mujeres están preocupadas por el uso de TAR en las primeras etapas del embarazo, ya que los bebés son más susceptibles a la toxicidad de los medicamentos durante el primer trimestre. Sin embargo, retrasar el inicio del TAR puede ser menos eficaz para reducir la transmisión de infecciones. [32]
La terapia antirretroviral se usa de manera más importante en los siguientes momentos del embarazo para reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo:
- Durante el embarazo: las mujeres embarazadas infectadas por el VIH reciben un régimen oral de al menos tres medicamentos diferentes contra el VIH. [33]
- Durante el trabajo de parto y el parto: las mujeres embarazadas infectadas por el VIH que ya estén en triple TAR deben continuar con su régimen oral. Si su carga viral es alta (ARN del VIH superior a 1000 copias / ml), o si hay dudas sobre si los medicamentos se han tomado de manera constante, entonces se agrega zidovudina intravenosa (AZT) en el momento del parto. [34] Las mujeres embarazadas que no hayan recibido TAR antes del parto o que hayan recibido TAR durante menos de cuatro semanas también deben recibir AZT intravenoso o una dosis única de nifedipina (NVD), tenofovir (TDF) y emtricitabina (FTC). y una dosis de AZT cada tres horas. [35]
De acuerdo con las recomendaciones actuales de la OMS, los CDC y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS), todas las personas con VIH deben comenzar el TAR tan pronto como se les diagnostique el VIH. La recomendación es más fuerte en las siguientes situaciones: [36]
- Recuento de CD4 por debajo de 350 células / mm 3
- Carga viral alta (ARN del VIH superior a 100.000 copias / ml)
- Progresión del VIH al SIDA
- Desarrollo de infecciones y enfermedades relacionadas con el VIH
- El embarazo
Trabajo y entrega
Las mujeres deben seguir tomando su régimen de TAR según lo programado y según lo prescrito durante el período prenatal y el parto. La carga viral ayuda a determinar qué modo de parto es más seguro tanto para la madre como para el bebé. [37]
Según los NIH, cuando la madre ha estado recibiendo TAR y su carga viral es baja (ARN del VIH menor de 1000 copias / mL) al momento del parto, el riesgo de transmisión viral durante el parto es muy bajo y un parto vaginal puede ser realizado. Un parto por cesárea o la inducción del trabajo de parto solo debe realizarse en esta población de pacientes si son médicamente necesarios por razones no relacionadas con el VIH. [37]
Si la carga viral materna es alta (ARN del VIH mayor de 1000 copias / ml) o si se desconoce su carga viral del VIH en el momento del parto (más de 34 semanas de gestación), es apropiado programar un parto por cesárea a las 38 semanas para reducir el riesgo de transmisión del VIH durante el parto. En estas situaciones, esta es la pauta de manejo adecuada, independientemente de si la madre ha tomado TAR prenatal o no. [37]
A veces, las mujeres que tienen una carga viral alta que deben recibir una cesárea se presentarán en el hospital cuando se rompa la fuente o estén en trabajo de parto, y el manejo de estas pacientes es específico para cada paciente y se determinará en el momento de la presentación. ya que un parto por cesárea puede no reducir significativamente el riesgo de transmisión de infecciones. [37] El NIH recomienda que los proveedores de atención médica en los Estados Unidos se comuniquen con el Centro Nacional de Consulta Clínica sobre VIH / SIDA Perinatal al 1-888-448-8765 para obtener más recomendaciones en estas situaciones. [37]
Todas las mujeres que se presenten al hospital durante el trabajo de parto y se desconoce su estado de VIH o tienen un alto riesgo de contraer una infección por el VIH pero no se han sometido a la prueba repetida del tercer trimestre deben hacerse la prueba del VIH mediante una prueba rápida de antígenos / anticuerpos del VIH. [37] Si el cribado rápido es positivo, se debe iniciar zidovudina intravenosa (IV) en la madre de inmediato y se deben realizar más pruebas de confirmación. [37]
La zidovudina intravenosa es un fármaco antirretroviral que debe administrarse a las mujeres en el momento del parto o cerca del mismo en las siguientes situaciones: [37]
- Carga viral alta (ARN del VIH superior a 1000 copias / ml)
- Carga viral desconocida
- Sospecha clínica de incumplimiento materno del régimen de TAR prenatal
- Prueba rápida positiva de antígenos / anticuerpos del VIH durante el trabajo de parto o antes de una cesárea programada
La administración de zidovudina intravenosa se puede considerar caso por caso para las mujeres que tienen una carga viral moderada (ARN del VIH mayor o igual a 50 copias / ml Y menos de 1000 copias / ml) cerca del momento del parto. IV Zidovudine solamente no se administra si las mujeres son tanto compatible con su régimen de TAR recetado durante todo el embarazo y han mantenido una carga viral baja cerca del momento de la entrega (ARN del VIH de menos de 50 copias / mL entre 34-36 semanas de gestación).
Otras consideraciones para el manejo de mujeres VIH positivas durante el trabajo de parto y el parto incluyen las siguientes recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión del VIH: [37]
- Evite los electrodos del cuero cabelludo fetal para la monitorización fetal, especialmente si la carga viral materna es superior a 50 copias / ml.
- Evite la rotura artificial de membranas y el parto vaginal quirúrgico (con fórceps o un extractor de vacío) si es posible, especialmente en mujeres que no han logrado la supresión viral. Si es necesario emplear estos métodos, deben realizarse con cuidado y siguiendo las normas obstétricas.
- Los proveedores de atención médica deben considerar las posibles interacciones entre los medicamentos antirretrovirales específicos que toma la madre y los administrados durante el trabajo de parto antes de la administración del medicamento.
Vacunas
Todas las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna inactivada contra la influenza y la vacuna TdaP , que cubre el tétanos , la difteria y la tos ferina (tos ferina) durante el primer trimestre, independientemente de su estado de VIH. [38] Si una mujer embarazada da positivo por VIH, debería administrarse también la vacuna contra el neumococo , vacuna meningocócica y vacuna contra la hepatitis A y la vacuna contra la hepatitis B después de una conversación con su proveedor. [38] La vacunación es importante para prevenir complicaciones infecciosas graves asociadas con las enfermedades antes mencionadas, que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de contraer. [38]
En particular, las mujeres embarazadas no deben recibir vacunas vivas , incluida la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) , la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) , la vacuna viva contra la influenza y la vacuna contra la varicela (varicela) independientemente de su estado de VIH, ya que estas vacunas pueden potencialmente dañar al feto. [39]
Evaluación adicional
Se recomiendan las siguientes pruebas de control para las mujeres a las que se les diagnostica el VIH antes o durante el embarazo: [40]
- Carga viral del VIH (a través de los niveles de ARN del VIH) en la visita prenatal inicial, de 2 a 4 semanas después de comenzar o cambiar el TAR, mensualmente hasta que la carga viral sea indetectable, al menos cada 3 meses posteriormente durante el embarazo y entre las 34 y 36 semanas para informar las decisiones con respecto al trabajo de parto y al parto.
- Recuento de CD4 en la visita prenatal inicial. Este laboratorio debe repetirse cada 3 meses en el caso de mujeres embarazadas que hayan recibido TAR durante menos de 2 años, tengan un cumplimiento inconsistente del TAR, recuentos de CD4 inferiores a 300 células por milímetro cúbico o una carga viral alta. De lo contrario, no es necesario controlar el recuento de CD4 después de la visita inicial.
- Las pruebas de resistencia a los medicamentos contra el VIH deben realizarse antes de iniciar el TAR en cualquier mujer embarazada, incluidas aquellas que hayan tomado o no hayan tomado medicamentos antirretrovirales antes, y cuando se modifiquen los regímenes de TAR fallidos para mujeres embarazadas. Tenga en cuenta que el TAR debe iniciarse antes de recibir los resultados de las pruebas de resistencia a los medicamentos. [41]
- Prueba de glucosa estándar para controlar la diabetes gestacional .
- Pruebas de función hepática en un plazo de 2 a 4 semanas después de iniciar o cambiar los medicamentos TAR y posteriormente cada 3 meses. [29]
- Monitoreo de la toxicidad del TAR en función de los medicamentos específicos que se hayan recetado.
- La detección de aneuploidías debe ofrecerse inicialmente mediante métodos no invasivos. Si estas pruebas son anormales o se realiza una ecografía anormal, se pueden realizar pruebas invasivas mediante amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas una vez que se ha iniciado un TAR y la carga viral del VIH es indetectable.
- Las pruebas de detección de hepatitis A, B y C deben realizarse en todas las mujeres embarazadas con VIH porque la coinfección es común. [42] [29]
- Además S Infección de Transmisión exually (STI) El cribado se debe realizar como mujeres VIH positivas están en un mayor riesgo de co-infección que la población general, y la exposición a otras ITS se asocia con la muerte fetal intrauterina, parto prematuro, bajo peso al nacer, y otras complicaciones . El cribado debe incluir infección por sífilis, gonocócica, clamidias y tricomonas. [29]
- Pruebas de tuberculosis, ya que los pacientes VIH positivos tienen un alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa. [29]
- Las pruebas de exposición previa a Toxoplasma deben realizarse en mujeres embarazadas infectadas por el VIH, ya que la reactivación de la infección por Toxoplasma gondii puede ocurrir con un recuento bajo de CD4 (menos de 100 células por microlitro) y tiene el potencial de causar toxoplasmosis congénita en el feto, que ha muchas complicaciones asociadas al nacimiento. [29] [43]
- Las pruebas de exposición al citomegalovirus (CMV) deben realizarse de manera similar, ya que el CMV es la infección congénita más común y se asocia con pérdida de audición congénita, discapacidades importantes y muerte en bebés expuestos. [29] [43]
Medicamentos antirretrovirales durante el embarazo
Los objetivos de la administración de antirretrovirales durante el embarazo son reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo, retrasar la progresión de la enfermedad materna y reducir los riesgos de infección maternal oportunista y muerte. Es importante elegir medicamentos que sean lo más seguros posible para la madre y el feto, y que sean efectivos para disminuir la carga viral total. Ciertos medicamentos antirretrovirales conllevan un riesgo de toxicidad para el feto. Sin embargo, los beneficios generales de un régimen de TAR eficaz superan los riesgos y se alienta a todas las mujeres a utilizar la TAR durante el embarazo. [29] [44] Es importante señalar que las asociaciones entre los defectos de nacimiento y los medicamentos antirretrovirales se confunden por varios factores importantes que también podrían contribuir a estas complicaciones, por ejemplo: exposición a antagonistas de folato, estado nutricional y de folato, y tabaco, consumo de alcohol y drogas durante el embarazo. [29]
El régimen de TAR recomendado para mujeres embarazadas con VIH es similar al de la población general. En los Estados Unidos, el régimen de TAR preferido es una rutina de tres medicamentos en la que los dos primeros medicamentos son NRTI y el tercero es un inhibidor de la proteasa, un inhibidor de la integrasa o un NNRTI. [45]
- Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) se consideran la "columna vertebral" del ART y 2 de estos medicamentos se utilizan generalmente en combinación.
- Debido a su conocido perfil de seguridad y su amplio uso en pacientes embarazadas, la zidovudina - lamivudina es la opción preferida como columna vertebral de los NRTI. La zidovudina puede empeorar la anemia, por lo que se recomienda a los pacientes con anemia que utilicen un agente alternativo.
- Para las mujeres coinfectadas con hepatitis B , el tenofovir con emtricitabina o lamivudina es la columna vertebral de NRTI preferida. [45]
- El uso de NRTI puede causar una complicación potencialmente mortal conocida como acidosis láctica en algunas mujeres, por lo que es importante monitorear a las pacientes para detectar este problema. Las muertes por acidosis láctica e insuficiencia hepática se han asociado principalmente con dos INTI específicos, estavudina y didanosina . Por lo tanto, se deben evitar las combinaciones de estos medicamentos durante el embarazo. [33]
- Los inhibidores de la proteasa (IP) se han estudiado ampliamente durante el embarazo y, por lo tanto, son el tercer fármaco preferido del régimen. Atazanavir - ritonavir y darunavir -ritonavir son dos de los IP más comunes que se usan durante el embarazo.
- Hay datos contradictorios sobre la asociación entre los inhibidores de la proteasa y los partos prematuros. El lopinavir potenciado tiene la correlación más fuerte con este resultado, por lo que se recomienda a las mujeres que tienen un alto riesgo de parto prematuro que no usen este medicamento. [46]
- Algunos IP se han asociado con niveles altos de azúcar en sangre ( hiperglucemia ), pero no está claro si contribuyen o no al desarrollo de diabetes gestacional . [33]
- Se ha observado que algunos IP causan hiperbilirrubinemia y náuseas, por lo que estos efectos secundarios deben vigilarse de cerca.
- Los inhibidores de la integrasa (II) son generalmente el tercer fármaco del régimen cuando no se puede utilizar un IP. Reducen rápidamente la carga viral y, por esta razón, a menudo se utilizan en mujeres a las que se les diagnostica el VIH al final del embarazo. Raltegravir (RAL) es el más utilizado. [46]
- Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (INNTI) pueden usarse durante el embarazo, sin embargo, existen toxicidades significativas asociadas con su uso. Por lo tanto, los INNTI son opciones menos deseables para el TAR. Los INNTI que se administran con más frecuencia durante el embarazo son efavirenz (EFV) y nevirapina (NVP). [46]
Profilaxis previa a la exposición (PrEP)
La profilaxis previa a la exposición (PrEP) debe ofrecerse en forma de combinación oral de tenofovir disoproxil fumarato / emtricitabina (TDF / FTC) a pacientes que están en riesgo de contraer el VIH y están tratando de quedar embarazadas, que están embarazadas, que están en el posparto / amamantamiento. Las personas que se consideran en riesgo de desarrollar el VIH son aquellas que participan en relaciones sexuales sin condón con una pareja que es VIH positiva, pacientes que han sido diagnosticados con una infección de transmisión sexual (ITS) reciente y pacientes que usan drogas inyectables. La PrEP es notablemente opcional si la pareja VIH positiva de un paciente ha recibido TAR de manera confiable y tiene una carga viral indetectable. La PrEP puede reducir el riesgo de contraer el VIH tanto materno como fetal. A los pacientes que toman PrEP se les debe aconsejar sobre la importancia de una estricta adherencia a la medicación y se les debe hacer la prueba del VIH cada tres meses y estar al tanto de los síntomas de una infección aguda por VIH en caso de contracción viral. [11]
Suplementos nutricionales
La vitamina A juega un papel en el sistema inmunológico y se ha sugerido como una intervención de bajo costo que podría ayudar a prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, el análisis de 5 grandes estudios que utilizaron suplementos de vitamina A para prevenir la transmisión del VIH mostró que dichos suplementos probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la transmisión del virus en mujeres embarazadas. La suplementación con vitamina A ha sido reemplazada en gran medida por la terapia antirretroviral a nivel mundial. [47] Además, las dosis altas de vitamina A natural pueden ser tóxicas para el feto, lo cual es importante considerar en el manejo del VIH en mujeres embarazadas. [48]
Cuidado postnatal
Seguimiento materno
El componente más importante del seguimiento materno de las madres VIH positivas en el período posnatal es el TAR. Todas las madres deben continuar con sus medicamentos antirretrovirales después del alta hospitalaria, y cualquier cambio en sus regímenes debe realizarse en consulta con los médicos que coordinan su atención del VIH. El NIH también advierte que los proveedores deben tener cuidado con los desafíos únicos para el cumplimiento de la medicación que enfrentan las madres en el período posparto al diseñar un régimen de TAR para el alta para sus pacientes. [49]
Tratamiento y seguimiento infantil
Todos los recién nacidos que estuvieron expuestos al VIH en el útero deben recibir medicamentos antirretrovirales posparto dentro de las 6 horas posteriores al parto, y su dosis debe basarse en la edad gestacional del recién nacido. Los recién nacidos prematuros solo deben recibir zidovudina, lamivudina y / o nevirapina según las pruebas de toxicidad. [50]
Los recién nacidos que estuvieron expuestos al VIH en el útero y cuyas madres recibieron TAR antes y durante el embarazo y lograron la supresión viral durante el parto deben recibir zidovudina durante 4 semanas para continuar previniendo la transmisión del VIH después del parto. Si una mujer embarazada se presenta en trabajo de parto con un estado de VIH desconocido y un resultado positivo en la prueba rápida del VIH o un bebé tiene un alto riesgo de transmisión del VIH en el útero (por ejemplo, la madre no estaba tomando medicamentos antirretrovirales en el período anterior al embarazo o durante el embarazo). embarazo, la madre no había logrado la supresión viral o la madre experimentó una infección aguda por VIH durante el embarazo o la lactancia), el bebé debe comenzar con un presunto régimen de TAR de tres medicamentos para el tratamiento de la infección hasta que los resultados de la prueba del bebé estén disponibles. Si el bebé tiene una infección por VIH documentada después del nacimiento, debe comenzar con el TAR de 3 medicamentos en dosis de tratamiento que se continuarán indefinidamente. [50]
En los bebés menores de 18 meses, la prueba del VIH debe consistir en ensayos virológicos que detecten directamente el virus del VIH, no la prueba de anticuerpos contra el VIH, ya que es menos confiable en el período posparto. Los resultados de estas pruebas pueden verse afectados por los medicamentos antirretrovirales, por lo que deben repetirse. Todos los bebés expuestos al VIH en el útero deben someterse a la prueba a las tres edades: 14 a 21 días, 1 a 2 meses y 4 a 6 meses. Cualquier prueba de VIH positiva debe repetirse lo antes posible. El VIH no puede excluirse como diagnóstico en un lactante no amamantado expuesto al VIH hasta que el lactante haya tenido dos o más pruebas virológicas negativas al menos 1 mes y 4 meses de edad, o dos pruebas de anticuerpos del VIH negativas al menos 6 meses de edad. [51]
Otras pruebas importantes para los recién nacidos incluyen un hemograma completo al nacer para determinar una línea de base para el número de células sanguíneas del bebé. A continuación, se debe realizar un seguimiento del lactante con una monitorización de laboratorio adecuada según su edad gestacional, su estado clínico y los regímenes farmacológicos tanto fetales como maternos. Las anomalías hematológicas importantes que se controlan incluyen anemia y neutropenia . Si ocurre alguna de estas complicaciones, es posible que el bebé deba interrumpir su régimen de TAR bajo la supervisión de un médico. Los bebés expuestos al VIH en el útero también deben recibir medicamentos preventivos contra la neumonía por Pneumocystis jirovecci entre las 4 y 6 semanas de edad después de completar su ciclo de 4 semanas de medicamentos antirretrovirales, ya que esta es una complicación potencialmente mortal del VIH. [52]
Aunque el riesgo es muy bajo, el VIH también puede transmitirse a un bebé a través de alimentos que una madre o cuidador masticado previamente por el VIH. Para estar seguros, los bebés no deben ser alimentados con alimentos masticados previamente. [52]
Amamantamiento
Si bien el cumplimiento de la madre con el TAR reduce la posibilidad de transmisión del VIH al bebé, todavía existe el riesgo de transmisión viral a través de la leche materna . Además, existe la preocupación de que los medicamentos antirretrovirales maternos puedan ingresar a la leche materna y causar problemas de toxicidad en el lactante o resistencia a los medicamentos en el futuro. Por estas razones, los NIH, los CDC y la AAP desalientan la lactancia materna entre las mujeres VIH positivas en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas porque existen alternativas de alimentación seguras y asequibles y agua potable limpia. [49] [53] [54] De hecho, el ACOG enumera la infección materna por VIH como una de las pocas contraindicaciones para la lactancia materna. [55]
A pesar de estas recomendaciones, algunas mujeres de países desarrollados optaron por amamantar. En estas situaciones, es importante que las madres se adhieran estrictamente a sus regímenes de TAR y se recomienda que a los bebés se les administren medicamentos antirretrovirales para la prevención de una posible transmisión viral durante al menos 6 semanas. En particular, cuando las madres no cumplen con sus regímenes de TAR, existe un riesgo de 15 a 20% de contraer el VIH en el lactante por la lactancia materna durante 2 años. Tanto los bebés como las madres deben someterse a pruebas periódicas durante la lactancia para garantizar una supresión viral adecuada y la ausencia de transmisión del VIH. El control de la madre debe realizarse con una evaluación de la carga viral del VIH y la prueba del lactante debe realizarse con la prueba virológica del VIH. [56]
La OMS dicta que en los países en desarrollo, la decisión sobre si las madres amamantan o no a sus bebés debe sopesar el riesgo de prevenir la transmisión del VIH en el bebé frente al mayor riesgo de muerte por desnutrición, diarrea e infección grave no relacionada con el VIH si el bebé está enfermo. no amamantado. [57] En los países en desarrollo, el agua potable y la fórmula no están tan fácilmente disponibles, por lo tanto, a menudo se alienta la lactancia materna para proporcionar a los niños alimentos y nutrientes adecuados porque el beneficio de la nutrición supera el riesgo de transmisión del VIH. [58] Las Recomendaciones sobre alimentación infantil y VIH de 2010 de la OMS tienen como objetivo aumentar la tasa de supervivencia del VIH y reducir el riesgo no relacionado con el VIH en bebés y madres, e incluyen lo siguiente: [59]
- Las autoridades sanitarias nacionales de cada país deben recomendar una práctica de alimentación infantil universal y específica para las madres con VIH, ya que las madres necesitarán asesoramiento constante mientras alimentan a sus bebés y esto se promueve mejor cuando las autoridades nacionales están unificadas en la orientación que administran. Las opciones de alimentación incluyen amamantar mientras recibe medicamentos antirretrovirales o evitar la lactancia materna.
- Cuando las autoridades nacionales de salud elijan la práctica de alimentación que pretenden promover y determinen cómo implementarla, deben considerar la prevalencia del VIH, las tasas de mortalidad infantil y en la niñez debido a causas no relacionadas con el VIH, la alimentación actual del lactante y del niño pequeño, el estado nutricional de los niños, calidad del agua, recursos sanitarios y calidad de los servicios de salud.
- Las mujeres que amamantan mientras reciben TAR deben amamantar exclusivamente a sus bebés durante 6 meses y luego continuar amamantando hasta que el bebé tenga 12 meses de edad. Solían aconsejarles que interrumpieran la lactancia materna a los 6 meses, sin embargo, esta recomendación se ha modificado para mejorar los resultados nutricionales a largo plazo.
- Se debe evitar la alimentación mixta (cuando se alimenta al bebé con fórmula y leche materna) para reducir el riesgo de transmisión del VIH y evitar la diarrea y la desnutrición.
En los países en desarrollo, si la madre tiene una carga viral de VIH alta (ARN del VIH más de 1000 copias / L), la alimentación de reemplazo con fórmula solo se inicia según las pautas de ONUSIDA , denominadas criterios AFASS, "donde la alimentación de reemplazo es aceptable, factible , asequible, sostenible y seguro ". [60] [35] : 95-6 Una madre solo debe dar fórmula infantil, como explica la OMS, si se cumplen las siguientes condiciones: [61]
- "El agua potable y el saneamiento están garantizados en los hogares y en la comunidad; y
- la madre u otro cuidador pueden proporcionar de manera confiable suficiente leche de fórmula infantil para apoyar el crecimiento y desarrollo normales del bebé; y
- la madre o el cuidador pueden prepararlo de manera limpia y con la frecuencia suficiente para que sea seguro y conlleve un bajo riesgo de diarrea y desnutrición; y
- la madre o el cuidador pueden dar exclusivamente leche de fórmula infantil durante los primeros seis meses; y
- la familia apoya esta práctica; y
- la madre o el cuidador pueden acceder a la atención médica que ofrece servicios integrales de salud infantil ".
Sociedad y Cultura
Discriminación durante el embarazo
A pesar de los avances logrados en la prevención de la transmisión, las mujeres VIH positivas aún enfrentan discriminación en cuanto a sus opciones reproductivas. [62] [63] En Asia, se descubrió que a la mitad de las mujeres que vivían con el VIH se les aconsejó que no tuvieran hijos y hasta un 42% informaron que se les negaban los servicios de salud debido a su estado serológico. [64]
La esterilización obligatoria en un intento por limitar la transmisión de madre a hijo se ha practicado en África, Asia y América Latina. [65] [66] [67] Las mujeres se ven obligadas a someterse a esterilización sin su conocimiento o consentimiento informado , ya menudo se utilizan información errónea e incentivos para obligarlas a aceptar el procedimiento. La esterilización forzada de mujeres seropositivas está reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos. [68]
En algunos países se ha realizado una defensa legal contra esta práctica. En Namibia, tres mujeres seropositivas entablaron un litigio contra el gobierno que afirmaron haber sido obligadas durante el parto a firmar formularios de consentimiento que autorizaban al hospital a realizar una esterilización. [69] El caso LM y otros c. El gobierno de Namibia es el primero de este tipo en el África subsahariana que se ocupa de la esterilización forzada de mujeres seropositivas. El tribunal dictaminó que estas mujeres fueron esterilizadas sin su consentimiento, pero no determinó que esto se debiera a su estado serológico. [70] Un caso de 2010 en Chile también tuvo como objetivo buscar la rendición de cuentas del gobierno por la violación de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que viven con el VIH. [71]
Consideraciones durante el embarazo
Las mujeres embarazadas con VIH aún pueden recibir la vacuna antigripal inactivada trivalente y la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) durante el embarazo. [72]
Muchos pacientes que son VIH positivos también tienen otras condiciones de salud conocidas como comorbilidades . La hepatitis B, la hepatitis C, la tuberculosis y el uso de drogas inyectables son algunas de las comorbilidades más comunes asociadas con el VIH. Las mujeres que dan positivo en la prueba del VIH también deben hacerse la prueba de estas afecciones para que puedan ser tratadas o controladas de manera adecuada durante el embarazo. Las comorbilidades pueden tener efectos adversos graves en la madre y el niño durante el embarazo, por lo que es de suma importancia identificarlas al principio del embarazo. [73]
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enlaces externos
- aidsinfo.nih.gov
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