Un mandato de seguro médico es un mandato de un empleador o de un individuo para obtener un seguro médico privado en lugar de (o además de) un plan nacional de seguro médico. [1]
Australia
El programa nacional de seguro médico de Australia se conoce como Medicare y se financia mediante impuestos generales, incluido un impuesto de Medicare sobre las ganancias; El uso de Medicare no es obligatorio y quienes compran un seguro médico privado obtienen un reembolso de las primas financiado por el gobierno. [2] Las personas con ingresos anuales altos (70.000 dólares australianos en el presupuesto federal de 2008) que no tienen niveles específicos de cobertura hospitalaria privada están sujetos a un recargo adicional de recaudación de Medicare del 1%. [3] Las personas de ingresos medios o inferiores pueden ser elegibles para recibir subsidios para comprar un seguro privado, pero no enfrentan ninguna penalización por no comprarlo. [4] Las aseguradoras privadas deben cumplir con los requisitos de emisión garantizada y calificación comunitaria , pero pueden limitar la cobertura de dolencias preexistentes hasta por un año para desalentar la selección adversa .
Japón
Japón tiene un sistema de atención médica universal que exige que todos los residentes tengan seguro médico, ya sea en el trabajo o a través de una aseguradora comunitaria local, pero no impone sanciones a las personas por no tener seguro. [5] El Ministerio de Salud de Japón "controla estrictamente el precio de la atención médica hasta el más mínimo detalle. Cada dos años, los médicos y el Ministerio de Salud negocian un precio fijo para cada procedimiento y cada medicamento. Eso ayuda a mantener las primas en alrededor de $ 280 por año. mes para la familia japonesa promedio ". [6] Las primas de seguros las fija el gobierno, con emisión garantizada y calificación comunitaria. [7] Las aseguradoras no pueden negar reclamaciones o cobertura, ni obtener beneficios (los ingresos netos se transfieren al año siguiente y, si el traspaso es elevado, la prima desciende). [6] Alrededor del 10% evade la prima del seguro obligatorio; los gobiernos municipales no les emiten tarjetas de seguro, que los proveedores exigen. [5] El seguro privado voluntario está disponible a través de varias fuentes, incluidos empleadores y sindicatos, para cubrir los gastos no cubiertos por el seguro legal, pero esto representa solo alrededor del 2% del gasto en atención médica. [5] En la práctica, los médicos no negarán la atención a los pacientes en el sistema universal de bajo precio porque constituyen la gran mayoría de los pacientes en todo el país, y los médicos no podrían ganar lo suficiente atendiendo solo a un pequeño número de pacientes con servicios privados. seguro. [8] [9] El gasto total es aproximadamente la mitad del nivel estadounidense, y los contribuyentes subsidian a los pobres. [6]
Países Bajos
Los Países Bajos tienen un mandato de seguro médico [10] y permite que las empresas con fines de lucro compitan por planes de seguro de cobertura mínima, aunque también existen mutuas, por lo que el uso de una aseguradora comercial con fines de lucro no es obligatorio. El gobierno regula a las aseguradoras y opera un mecanismo de compensación de riesgos para subsidiar a las aseguradoras que aseguran a clientes relativamente más caros. Varias características mantienen bajo el nivel de primas que facilitan el cumplimiento público del mandato. El costo de la atención médica en los Países Bajos es más alto que el promedio europeo, pero es menor que en los Estados Unidos. La mitad del costo del seguro para adultos se paga con un impuesto sobre la renta con el que se destina a un subsidio del seguro privado a través del grupo de reaseguro de riesgo operado por el regulador. El gobierno paga el costo total de los niños. El cuarenta por ciento de la población es elegible para un subsidio de prima. Se estima que alrededor del 1,5 por ciento de la población legal no tiene seguro. Los arquitectos del mandato holandés no imaginaron ningún problema con el incumplimiento, la legislación inicial creó pocas sanciones efectivas si una persona no contrata un seguro o no paga primas, y el gobierno está desarrollando actualmente mecanismos de aplicación. [11]
Suiza
El sistema de Suiza es similar al de los Países Bajos con compañías de seguros privadas reguladas que compiten para proporcionar la cobertura mínima necesaria para cumplir con su mandato. Las primas no están vinculadas a los ingresos, pero el gobierno proporciona subsidios a las personas de clase baja para ayudarlas a pagar sus planes. Aproximadamente el 40% de los hogares recibió algún tipo de subsidio en 2004. Las personas pueden gastar todo lo que quieran en sus planes y comprar servicios de salud adicionales si lo desean. El sistema tiene cobertura universal virtual, con aproximadamente el 99% de las personas que tienen seguro. Las leyes detrás del sistema se crearon en 1996. [12] Un problema reciente en el país es el aumento de los costos de atención médica, que son más altos que los promedios europeos. Sin embargo, esos costos crecientes siguen siendo un poco menores que los aumentos en los Estados Unidos. [12]
Estados Unidos
Historia
La política conservadora Heritage Foundation propuso inicialmente un mandato individual para comprar atención médica en 1989 como una alternativa a la atención médica de pagador único . [13] [14] [15] [16] [17] Stuart Butler , uno de los primeros partidarios del mandato individual en la Heritage Foundation, escribió:
Si un joven destroza su Porsche y no ha tenido la previsión de obtener un seguro, podemos compadecernos, pero la sociedad no siente la obligación de reparar su coche. Pero el cuidado de la salud es diferente. Si un hombre sufre un ataque cardíaco en la calle, los estadounidenses se ocuparán de él, tenga o no seguro. [18]
La Fundación Heritage cambió su posición en 2011, calificando el mandato individual de inconstitucional. [19]
Desde sus inicios, los políticos republicanos defendieron la idea de un mandato individual como un enfoque de libre mercado para la reforma del sistema de salud. [18] [20] Los partidarios incluyeron a Charles Grassley , Mitt Romney y el fallecido John Chafee . [21] Se consideró que el mandato individual resuena con los principios conservadores de responsabilidad individual, y los grupos conservadores reconocieron que el mercado de la atención médica era único.
En 1993, el presidente Bill Clinton propuso un proyecto de ley de reforma de la atención médica que incluía un mandato para que los empleadores proporcionaran seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado de organizaciones de mantenimiento de la salud y un mandato individual. [22] [23] Sin embargo, el plan Clinton fracasó en medio de preocupaciones de que era demasiado complejo o poco realista, y ante un aluvión sin precedentes de publicidad negativa financiada por grupos políticamente conservadores y la industria de seguros de salud. [24] En ese momento, los senadores republicanos propusieron un proyecto de ley que habría requerido a los individuos, y no a los empleadores, comprar un seguro, como una alternativa al plan de Clinton. [18]
El plan de Hillary Clinton en 2008 también incluía un mandato individual. [25]
Propósito
La necesidad de mandatos para llevar cobertura en un sistema estructurado como actualmente en los EE. UU. Surge cuando se intenta hacer que el seguro médico esté disponible para todas las personas, independientemente de sus condiciones preexistentes. Es una herramienta que se utiliza cuando las compañías de seguros están obligadas a ofrecer seguros a las mismas tarifas a todos aquellos que lo deseen, ya que lo están en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
El propósito de los mandatos federales o estatales de brindar cobertura es evitar problemas de aprovechamiento gratuito y problemas de selección adversa en los grupos de seguros de salud, de modo que no haya desproporcionadamente muchas personas más enfermas, o personas mayores con más probabilidades de enfermarse, en los grupos de seguros. . [26] [27] Cuando hay una selección adversa excesiva, las primas pueden ser altas o muy altas, y puede haber las llamadas " espirales de muerte ", [ cita requerida ] donde las primas aumentan a niveles extremos, ya que solo las personas más enfermas están en las piscinas.
Massachusetts
Inicialmente, se promulgó un mandato de seguro médico individual a nivel estatal: la ley de reforma de la atención médica de Massachusetts de 2005 . En 2006, el republicano Mitt Romney , entonces gobernador de Massachusetts, promulgó un mandato individual con un fuerte apoyo bipartidista. En 2007, un proyecto de ley del Senado con un mandato federal , escrito por Bob Bennett ( R - UT ) y Ron Wyden ( D - OR ), atrajo un apoyo bipartidista sustancial. [20] [28]
Antes de que se aprobara la ley, los costos de atención médica per cápita en Massachusetts eran los más altos para cualquier parte del país, excepto DC De 2003 a 2008 (tres años antes y dos años después de la promulgación) las primas de seguros de Massachusetts continuaron superando al resto de los Estados Unidos. sin embargo, la tasa de crecimiento año tras año de Massachusetts durante ese período se desaceleró como resultado de la ley. [29]
A partir de 2016[actualizar], más del 97 por ciento de los residentes de Massachusetts estaban asegurados, lo que lo convirtió en el estado con el porcentaje más bajo de personas sin seguro médico. [30]
El mandato del estado de Massachusetts de brindar cobertura no se detuvo durante la ACA, y durante muchos años hubo un mandato federal y estatal para brindar cobertura a los residentes de MA. Después de la suspensión del mandato federal en 2018, el mandato estatal permanece vigente. [31]
Algunos han criticado al estado de Massachusetts en relación con el mandato porque después de la ACA, el estado ha mantenido las regulaciones de recuperación de patrimonio de Medicaid [ cita requerida ] más amplias que el mínimo requerido por el gobierno federal (gastos asociados a la atención a largo plazo) para que se recuperen de hereda todos los gastos médicos pagados en nombre de los beneficiarios de Medicaid de 55 años o más, incluidos los de 55 años o más que reciben Medicaid ampliado de la ACA. [32] [33] [34] [35]
La crítica es que las personas afectadas están sujetas a que sus propiedades paguen todos los gastos médicos, ni siquiera una prima equivalente. Las personas afectadas están sujetas al mandato y tendrían que pagar una multa por rechazar el Medicaid o el Medicaid ampliado de la ACA. Lo que podría considerarse injusto es que, aunque el mandato tiene el propósito declarado de permitir que el riesgo se agrupe de manera efectiva para el seguro, las personas sujetas a la recuperación patrimonial de todos los gastos médicos, de hecho, no tienen riesgo compartido por sí mismos y tienen que pagar potencialmente. Devolver todas las facturas médicas pagadas por ellos. [36]
Otros mandatos individuales estatales
Nueva Jersey y el Distrito de Columbia adoptaron un mandato de seguro de salud individual a partir del 1 de enero de 2019, [30] y California, Rhode Island y Vermont lo hicieron a partir del 1 de enero de 2020. [37] [38] Otros estados proporcionan calificación comunitaria y emisión garantizada sin mandatos. [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45]
Ley de Asistencia Asequible
El éxito de Romney en la instalación de un mandato individual en Massachusetts fue elogiado al principio por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMint ( R - SC ) elogió la capacidad de Romney para "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de tener a todos asegurados". El propio Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". [28] En la campaña presidencial de 2008, el senador Barack Obama hizo campaña contra un mandato individual. [46] Obama atacó a Hillary Clinton y John Edwards por su apoyo al mandato individual durante los debates primarios y en anuncios de televisión. [47]
Sin embargo, luego de la adopción de un mandato individual como un componente central de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible del presidente Obama en 2009, los republicanos comenzaron a oponerse al mandato. En 2009, todos los senadores republicanos (incluido Bennett, que coescribió el proyecto de ley de 2007 con un mandato) votaron para describir el mandato como "inconstitucional". (Explicando su oposición, Bennett dijo más tarde: "No me concentré en los detalles de la enmienda tan de cerca como debería haberlo hecho, y probablemente habría votado al revés si hubiera entendido que el mandato individual era fundamental. sólo quería expresar mi oposición a la propuesta de Obama en cada oportunidad "). [20] The New York Times escribió:" Puede ser difícil de recordar ahora, dada la ferocidad con la que muchos republicanos la atacan como un ataque a la libertad, pero la disposición de la ley de atención médica del presidente Obama que exige que todos los estadounidenses compren un seguro médico tiene sus raíces en el pensamiento conservador ". [18]
Otros políticos republicanos que anteriormente habían apoyado mandatos individuales, incluidos Romney y Orrin Hatch , surgieron de manera similar como críticos vocales del mandato en la legislación de Obama. [20] [28] Escribiendo en The New Yorker , Ezra Klein declaró que "el resultado final fue ... una política que una vez disfrutó de un amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente se enfrentó a una oposición unificada". [20]
La Ley de Atención Médica Asequible firmada en 2010 por Obama incluía un mandato individual que entraría en vigor en 2014 [48].
El 30 de agosto de 2013, las regulaciones finales para el mandato individual se publicaron en el Registro Federal (78 FR 53646 ), [49] con correcciones menores publicadas el 26 de diciembre de 2013 (78 FR 78256 ). [50]
Por la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 , el mandato individual de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se deroga a partir de 2019. [51]
El 14 de diciembre de 2018, el juez de distrito Reed O'Connor de Texas dictaminó que el mandato individual de Obamacare era inconstitucional porque [el] "Mandato individual ya no puede interpretarse con justicia como un ejercicio del poder fiscal del Congreso y sigue siendo inadmisible en virtud de la Ley de Comercio Interestatal Cláusula, lo que significa que el mandato individual es inconstitucional ". [52] [53] [54]
Desafíos constitucionales
El mandato de la ACA fue impugnado en los tribunales federales por los fiscales generales estatales republicanos. El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos confirmó la disposición como constitucional. [55] El presidente del Tribunal Supremo John Roberts emitió la opinión mayoritaria en la Federación Nacional de Empresas Independientes v. Sebelius , que ratificó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio por 5 a 4 votos. La Corte dictaminó que aunque el componente de "mandato individual" de la ley no era constitucional bajo la Cláusula de Comercio , se interpretó razonablemente como un impuesto y, por lo tanto, era válido bajo la autoridad del Congreso para "establecer y recaudar impuestos". [56] [57]
También hubo desacuerdo sobre si los mandatos federales podrían ser constitucionales. [58] En 2010, la mayoría de los 50 estados entablaron un litigio alegando que el mandato individual era inconstitucional, [59] y los gobernadores republicanos recién elegidos hicieron campaña con la promesa de agregar sus estados a la lista en 2011. Los tribunales de distrito federal inicialmente se dividieron en el cuestión de constitucionalidad, que finalmente se esperaba que llegara a la Corte Suprema; [60] [61] también, las acciones legislativas estatales pueden al menos causar retrasos. [62] [63] [64] Las Leyes de Milicia de 1792 , basadas en la cláusula de milicia de la Constitución (además de su autorización afirmativa para formar un ejército y una marina), habrían requerido a todos los "ciudadanos varones blancos libres y capacitados" entre las edades de 18 y 45 años, con algunas excepciones ocupacionales, para "proveerse" un arma y municiones; [65] sin embargo, nunca se hizo cumplir, por lo que su constitucionalidad nunca se litigó. [66] En 1994, la Oficina de Presupuesto del Congreso emitió un informe que describe un mandato individual como "una forma sin precedentes de acción federal". La agencia también escribió: "El gobierno nunca ha exigido a las personas que compren bienes o servicios como condición para la residencia legal en los Estados Unidos". [67]
En un documento de trabajo de septiembre de 2010, [68] un artículo de próxima publicación en el NYU Journal of Law and Liberty, y una conferencia dada en NYU, Randy Barnett del Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown sostiene que el mandato es inconstitucional bajo la doctrina del Comercio y Necesario y cláusulas apropiadas, y que hacer cumplir es equivalente a "comandar al pueblo". Sancionar la inacción, argumenta, solo es defendible cuando se ha establecido un deber fundamental de una persona. También afirmó que el Congreso no hace cumplir el mandato bajo su poder tributario porque la sanción no genera ingresos de acuerdo con la ley misma.
La decisión de la Corte Suprema de los Estados Unidos que confirma el mandato individual se dictó en junio de 2012, en el caso de la Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius .
Críticas al mandato individual
Los cabilderos de seguros ( AHIP ) en los Estados Unidos defienden que el mandato es necesario para respaldar la emisión garantizada y la calificación comunitaria , que limitan la suscripción por parte de las aseguradoras ; Las aseguradoras proponen que el mandato tiene como objetivo prevenir la selección adversa al garantizar que las personas sanas compren un seguro y, por lo tanto, amplíen el conjunto de riesgos . [69] [70] El mandato se ha considerado en el centro de las propuestas de reforma de la atención médica en los Estados Unidos [71] y es una condición previa "absolutamente necesaria" para la atención médica universal , ya que cualquier reforma no obligatoria no lograría ampliar la cobertura . [71] [72] [73] [74] Un foro AHIP / Kaiser de 2008 citó mandatos holandeses y suizos (véase más arriba); El informe publicado de AHIP no menciona sanciones, pero dice que Suiza "aplica las reglas de muchas maneras ..." [75] En octubre de 2009, Kaiser Health News informó que "la industria de seguros está claramente preocupada por la eliminación de los colmillos del mandato". [76]
Algunos estudios de evidencia empírica sugieren que la amenaza de la selección adversa es exagerada, [77] y que la aversión al riesgo y la selección propicia pueden equilibrarla. [78] Por ejemplo, varios estados de EE. UU. Han garantizado la emisión [79] y los límites de calificación, [80] pero solo Massachusetts tiene un mandato individual ; de manera similar, aunque Japón tiene un mandato nominal, alrededor del 10% de las personas no lo cumplen y no hay ninguna sanción (simplemente permanecen sin seguro, ver más arriba ). Sin mandatos, las aseguradoras con fines de lucro se han basado necesariamente en la aversión al riesgo para cobrar primas sobre los riesgos esperados , pero se han visto limitadas por lo que los clientes están dispuestos a pagar; Los mandatos eliminan esa restricción, lo que permite a las aseguradoras cobrar más. [81] Los gobiernos que imponen un mandato deben subsidiar a quienes no pueden pagarlo, trasladando así el costo a los contribuyentes . [82] [83] [84]
El economista de la Universidad de Chicago , Casey B. Mulligan, sostiene que, a pesar de la selección adversa, un mandato individual es innecesario y reduce la eficiencia siempre que el seguro esté suficientemente subsidiado. “Los consumidores que rechazan la ayuda del gobierno al no comprar, por ejemplo, un plan subsidiado, son los contribuyentes federales quienes les debemos gratitud. La ACA hizo lo contrario con su 'mandato individual' ... ” [85] Un análisis de costo-beneficio que confirma el argumento de Mulligan apareció en el Informe Económico del Presidente de 2019 , que también concluye que la selección adversa no es una justificación económica suficiente para prohibir Planes no subsidiados que excluyen “ beneficios esenciales ” como cobertura por maternidad o salud mental.
El mandato del seguro enfrentó oposición en todo el espectro político, desde grupos de izquierda como el Partido Verde y otros defensores de la atención médica de pagador único hasta grupos de derecha como Heritage Foundation , FreedomWorks y el Cato Institute , así como algunos miembros. del Senado y la Cámara de Representantes de los Estados Unidos . [21] [86]
Oponentes como Michael Cannon, Director de Estudios de Políticas de Salud en el Instituto Cato , argumentan filosóficamente que las personas deberían tener el derecho a vivir sin interferencia social del gobierno como una cuestión de libertad individual . Él ha declarado que los gobiernos federales, estatales y locales no están dispuestos o no pueden recaudar los fondos necesarios para subsidiar efectivamente a las personas que actualmente no pueden pagar un seguro. También ha manifestado que los costos de incrementar la cobertura son mucho más altos que otras reformas, como la reducción de errores y accidentes en el tratamiento, lo que reportaría tanto o más beneficio a la sociedad. [71]
Las encuestas de opinión pública de 2009 a 2012 continuaron encontrando que la mayoría de los estadounidenses rechazaban penalizar a las personas por no comprar un seguro médico. [87] [88] [89] [90]
Mandatos del empleador
En los Estados Unidos, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA) incluye mandatos de empleadores e individuales que entrarán en vigencia en 2014. El mandato de empleadores de PPACA requiere que todas las empresas con 50 o más empleados a tiempo completo proporcionen un seguro médico mínimo asequible a al menos el 95% de sus empleados a tiempo completo y sus dependientes hasta los 26 años, o pagar una tarifa para 2016. En los dos países más grandes de la UE, Francia y Alemania , el seguro médico legal (SHI) exige que los empleadores y los empleados paguen a los fondos legales de enfermedad. En Francia, el seguro médico privado (PHI) es voluntario y se utiliza para aumentar la tasa de reembolso del sistema legal de enfermedad. Lo mismo se aplica en Alemania, donde también es posible optar por no participar en SHI si usted gana mucho dinero y en una PHI, pero si una persona ha cumplido 55 años y está en el sector de la PHI, debe permanecer cubierta por la PHI. y no puede optar por volver a participar en SHI. Las personas que están desempleadas generalmente pueden continuar sus pagos a través del seguro social y los más pobres reciben apoyo del gobierno para estar asegurados. La mayoría de los trabajadores están asegurados a través de la afiliación obligatoria a "fondos de enfermedad" que son entidades sin fines de lucro establecidas originalmente por sindicatos y que ahora tienen estatus legal. En Alemania y Francia, como es el caso de la mayoría de las financiaciones sanitarias europeas, la contribución personal a la financiación sanitaria varía según el nivel de ingresos de una persona y no según su estado de salud. Solo el 0,2% de los alemanes no están asegurados, principalmente autónomos, ricos y pobres, y personas que no han pagado las cotizaciones al seguro legal o las primas al seguro médico privado. Entre 1990 y 2000, la proporción de los ingresos de SHI franceses provenientes directamente de los empleados a través de los salarios cayó de alrededor del 30% a solo el 3% y las contribuciones directas de los empleadores también disminuyeron. La diferencia se compensó con un aumento de los ingresos por impuestos gubernamentales, lo que amplió la base de cotización obligatoria al sistema de seguro de salud. [91] [92]
Ver también
- Disposición individual de responsabilidad compartida
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en lugar de tener un solo pagador, debe hacer tres cosas. 1. Regular a las aseguradoras para que no puedan rechazar o cobrar primas elevadas a personas con enfermedades preexistentes. 2. Imponer una sanción a las personas que no compran un seguro, para inducir a las personas sanas a inscribirse y proporcionar un grupo de riesgo viable. 3. Subsidiar las primas para que los hogares de menores ingresos puedan pagar un seguro.
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enlaces externos
- Mandatos individuales para el seguro médico: pendiente resbaladiza para la atención médica nacional
- El argumento a favor de un mandato del empleador