La psicocirugía , también llamada neurocirugía para el trastorno mental o neurocirugía funcional, es una cirugía en la que se destruye tejido cerebral con el objetivo de aliviar los síntomas del trastorno mental. Fue utilizado por primera vez en los tiempos modernos por Gottlieb Burckhardt en 1891, pero solo en algunos casos aislados, y no se volvió más utilizado hasta la década de 1930 siguiendo el trabajo del neurólogo portugués António Egas Moniz . La década de 1940 fue la década en la que la psicocirugía fue más popular, en gran parte debido a los esfuerzos del neurólogo estadounidense Walter Freeman ; su uso ha ido disminuyendo desde entonces. La forma particular de psicocirugía de Freeman, la lobotomía , se utilizó por última vez en la década de 1970, pero otras formas de psicocirugía, como lala cingulotomía y la capsulotomía han sobrevivido.
Historia temprana
El trepanado , la práctica de perforar agujeros en el cráneo, se realizó desde la prehistoria hasta la Alta Edad Media y luego nuevamente durante el Renacimiento . [1] Se especula que algunas de estas operaciones se llevaron a cabo en personas que tenían trastornos mentales o epilepsia . [2] La trepanación se representó en grabados, xilografías y pinturas, incluida la pintura alegórica de Hieronymus Bosch , La extracción de la piedra de la locura , que representa la extracción de una "piedra del cerebro". [2]
En 1891, Gottlieb Burckhardt , superintendente de un hospital psiquiátrico en Suiza, publicó los resultados de una operación en el cerebro de seis pacientes. La operación fue una topectomía, en la que se extirparon partes de la corteza frontal, parietal y temporal. Otros psiquiatras no estaban entusiasmados con su trabajo y abandonó sus operaciones. [3] El neurocirujano estonio Ludvig Puusepp también operó a pacientes psiquiátricos en San Petersburgo en 1910. [4]
1930
Fue el trabajo del neurólogo portugués António Egas Moniz en la década de 1930 lo que llevó a un uso más amplio de la psicocirugía. Moniz, trabajando con el neurocirujano Pedro Almeida Lima, comenzó a operar a los pacientes a fines de 1935. Las primeras operaciones consistieron en inyecciones de alcohol en los lóbulos frontales de los pacientes para destruir la sustancia blanca; Luego, Moniz ideó un instrumento que llamó leucotoma para eliminar pequeños núcleos de materia blanca. Acuñó los términos leucotomía y psicocirugía . [3] [5] Los métodos de Moniz fueron adoptados en los Estados Unidos por el equipo neurológico encabezado por Walter Freeman y el neurocirujano James Watts , quien, en palabras del psiquiatra estadounidense Victor Swayze, "hizo más para promover el uso de la psicocirugía que nadie más en el mundo ". [4] Al principio utilizaron la misma técnica que Moniz, pero luego idearon su propia técnica que cortó más completamente las conexiones entre los lóbulos frontales y las estructuras más profundas. Ellos acuñaron el término lobotomía para la operación, y se conoció como la lobotomía prefrontal estándar o leucotomía de Freeman y Watts. [4] [6] Freeman y Watts finalmente realizaron 600 de estas operaciones estándar; en el Reino Unido, el neurocirujano Wylie McKissock realizó más de 1.400. [4]
Los dos principales promotores de la psicocirugía en la década de 1930, Moniz en Portugal y Freeman en Estados Unidos, eran neurólogos. Más tarde se encontraron psiquiatras entre los partidarios y los críticos de la psicocirugía. José de Matos Sobral Cid, que inicialmente había permitido a Moniz operar a pacientes de su asilo, se volvió crítico del procedimiento. [7] Al principio, a Freeman no se le permitió operar a pacientes en el hospital donde era director de laboratorios, St. Elizabeth's , Washington, ya que el superintendente William Alanson White se opuso a la operación. El sucesor de White, Winfred Overholser , permitió con cautela que Freeman operara en el hospital. [8] El psiquiatra británico William Sargant , en una visita a Washington en 1939, conoció a Freeman y quedó lo suficientemente impresionado con los resultados de su operación en tres pacientes como para introducirla en el Reino Unido y seguir siendo un defensor de la psicocirugía durante toda su vida. [9] Hasta que Freeman introdujo la técnica de lobotomía transorbital, la psicocirugía requería las habilidades de un cirujano.
La lobotomía / leucotomía estándar consistió en perforar agujeros de trépano en el cráneo en el lado de la cabeza e insertar un instrumento de corte; por lo tanto, fue una operación "cerrada", con el cirujano incapaz de ver exactamente lo que estaba cortando. En 1937, JG Lyerly, del Florida State Hospital, desarrolló una operación similar, pero llegó al cerebro a través de agujeros más grandes en la frente y, por lo tanto, pudo ver lo que estaba cortando. Algunos neurocirujanos prefirieron esta técnica "abierta" a la técnica cerrada de Freeman y Watts, ya que era menos probable que dañara los vasos sanguíneos; se convirtió en la lobotomía / leucotomía estándar más utilizada en los Estados Unidos. [4]
1940
El uso de la psicocirugía aumentó durante la década de 1940 y hubo una proliferación de las técnicas utilizadas para la operación. [4] En 1946 Freeman desarrolló la lobotomía transorbital, basada en una técnica descrita por primera vez por el psiquiatra italiano Amarro Fiamberti . [4] En esta operación, se insertó un instrumento parecido a un picahielo a través del techo de la órbita (cuenca del ojo), se introdujo con un mazo y se balanceó de un lado a otro para cortar la materia blanca. Freeman usó terapia electroconvulsiva en lugar de un anestésico normal y realizó la operación sin la ayuda de un neurocirujano. Esto llevó a una ruptura con Watts. Freeman realizó más de 4.000 de estas operaciones transorbitales. [5]
Durante la década de 1940, los neurocirujanos idearon otros métodos de psicocirugía con la esperanza de evitar los efectos indeseables de la operación estándar que se estaban volviendo cada vez más evidentes a medida que se realizaban estudios de seguimiento a largo plazo. [5] William Beecher Scoville , del Hartford Hospital y la Escuela de Medicina de Yale, desarrolló un método de socavación cortical. [5] Dos de las técnicas que todavía se utilizan en la actualidad datan de este período: Jean Talaraich en Francia desarrolló la capsulotomía, [5] mientras que en Oxford, Inglaterra, Hugh Cairns realizó las primeras cingulotomías a fines de la década de 1940. [10] La década de 1940 también vio la introducción del marco estereotáctico , que permitiría a los cirujanos orientarse con mayor precisión al realizar operaciones cerradas. [5]
Muchos países comenzaron a utilizar la psicocirugía durante esta década. En 1939, Freeman había dado una charla en el Congreso Internacional de Neurología en Copenhague y, aunque inicialmente se encontró con el escepticismo de los psiquiatras escandinavos, pronto empezaron a utilizar la psicocirugía en pacientes, especialmente en aquellos diagnosticados como esquizofrénicos. En Suecia y Dinamarca, las operaciones se realizaron en salas de neurocirugía; en Noruega, se realizaron con mayor frecuencia por cirujanos ortopédicos visitantes en hospitales psiquiátricos. Noruega también fue el único país escandinavo que utilizó la lobotomía transorbital. [11]
En Gran Bretaña, las primeras operaciones psicoquirúrgicas se llevaron a cabo en Bristol a finales de 1940 y principios de 1941. [12] En 1947, la Junta de Control pudo publicar un informe titulado Leucotomía prefrontal en 1.000 casos . [4] La psicocirugía también se introdujo en el África Oriental Británica. En 1946 se realizaron veinte leucotomías prefrontales, principalmente en mujeres africanas, en Bulawayo. Al año siguiente se realizaron otros 70, pero el número disminuyó después de eso. [13]
En 1949 Moniz compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su "descubrimiento del valor terapéutico de la leucotomía en determinadas psicosis". Ya había sido nominado tres veces por su trabajo en radiología. Una nueva nominación en 1943, esta vez por Walter Freeman para psicocirugía, había llevado a una evaluación de la operación por Erik Essen-Möller , profesor de psiquiatría. Su informe al Comité del Nobel señaló que Moniz había prestado muy poca atención a los efectos secundarios de la psicocirugía y no había hecho ninguna observación en profundidad. Essen-Möller también estudió la literatura publicada sobre psicocirugía; encontró una tasa de mortalidad de alrededor del 3,5 por ciento, y otros pacientes quedaron en el estado de "una infancia inducida quirúrgicamente". También señaló la falta de comparación con otros tratamientos y concluyó que se trataba de un tratamiento mutilante con un "lado negativo aún por escuchar", y no merecía el premio. [14] Moniz recibió nueve nominaciones en 1949 (cinco de Lisboa, tres de Brasil y una de Copenhague) y esto dio lugar a un informe especial del neurocirujano Herbert Olivecrona , quien consideró que la hipótesis de Moniz "que la tensión emocional podría eliminarse mediante leucotomía" había sido probado. Opinaba que los cambios de personalidad después de la cirugía tenían una importancia secundaria y que la tasa de mortalidad, que para entonces calculó en uno o dos por ciento, "no era digna de mención". En consecuencia, Moniz recibió el premio. [14]
1950 y 1960
A pesar de la concesión del Premio Nobel a Moniz, la popularidad de la psicocirugía disminuyó durante la década de 1950. Esto se ha atribuido a "una mayor conciencia de los cambios negativos de la personalidad además de la introducción de nuevos medicamentos antipsicóticos". [14] En los Estados Unidos, el uso de la psicocirugía probablemente alcanzó un máximo de aproximadamente 5.000 operaciones anuales. [4]
En Gran Bretaña, a mediados de la década de 1950, alrededor de las tres cuartas partes de las operaciones psicoquirúrgicas eran leucotomías prefrontales estándar. Al final de la década, se realizaban unas 500 operaciones cada año. La operación estándar estaba a punto de desaparecer, pero aún representaba alrededor de una quinta parte de las operaciones. [15]
De 1940 a 1960, Escandinavia utilizó la psicocirugía a una tasa dos veces y media mayor que la de Estados Unidos. Gaustad en Noruega se convirtió en un centro particular de psicocirugía a mediados de la década de 1950, con dinero de los Estados Unidos. [11]
En los Estados Unidos en la década de 1960 hasta principios de la de 1970, la Facultad de Medicina de Harvard, el neurocirujano Vernon H. Mark del Boston City Hospital y su asociado, el profesor de psiquiatría, el Dr. Frank R. Ervin, llevaron a cabo una investigación sobre grabaciones electroencefalográficas en el cráneo ( EEG), superficie cerebral, así como estructuras profundas del cerebro. Estudiaron a pacientes con anomalías en el electroencefalograma y trastornos convulsivos evidentes asociados con una agresión incontrolada y encontraron que muchos de estos pacientes tenían anomalías del cerebro que causaban epilepsia del lóbulo temporal o convulsiones psicomotoras. [16] Su tratamiento fue la estimulación o ablación de la amígdala, unilateral o bilateralmente. Se realizaron aproximadamente 20 amigdalotomías, y muchos pacientes mejoraron pero no necesariamente se curaron. [17] Este trabajo en psicocirugía se volvió muy controvertido y cuando el debate sobre la psicocirugía se calentó en los años 70 fue abandonado. [18] [19]
Las innovaciones en las técnicas quirúrgicas continuaron a buen ritmo. En Gran Bretaña, en 1964, Geoffrey Knight desarrolló la tractotomía subcaudada , implantando semillas radiactivas en el cerebro para destruir el tejido. [5] Este se convertiría en el tipo de psicocirugía más utilizado en Gran Bretaña, hasta que fue abandonado unos treinta años después. En Tulane, Estados Unidos, Robert Heath y sus colegas en la década de 1950 comenzaron a experimentar con la estimulación cerebral profunda como tratamiento para los trastornos psiquiátricos. El programa de Tulane continuaría hasta la década de 1970. [20]
1970 a 1980
La década de 1970 fue una década de debate ético sobre la psicocirugía. En los Estados Unidos, este debate siguió a la publicación de un libro titulado La violencia y el cerebro , en el que los autores defendían la psicocirugía como una forma de prevenir la violencia, y luego un caso legal histórico (Kaimowitz contra el Departamento de Salud Mental) que se refería a un preso. capacidad para consentir a la psicocirugía. [3] La psicocirugía fue criticada en los Estados Unidos a finales de los años sesenta y setenta por el psiquiatra Peter Breggin, quien identificó toda la psicocirugía con la lobotomía como un dispositivo retórico. [21] : 116 Como resultado de esta controversia, la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigaciones Biomédicas y del Comportamiento realizó audiencias sobre psicocirugía. Su informe fue favorable y concluyó que la investigación sobre psicocirugía debe continuar. [5]
En el Reino Unido, una encuesta encontró que a mediados de la década de 1970, unas 150 personas al año se sometían a psicocirugía. Algunas personas se sometieron a la leucotomía prefrontal estándar; la operación más utilizada fue la tractotomía subcaudada. Los métodos utilizados para destruir tejido incluyeron termocoagulación, succión, radioisótopos y leucotomas. Con mucho, el diagnóstico más común de los que se sometieron a psicocirugía fue la depresión, seguida de ansiedad, violencia, trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrenia. [22] La Ley de salud mental de 1983 legisló para el uso de la psicocirugía. El artículo 57 estipulaba que solo podía utilizarse en pacientes que hubieran dado su consentimiento y cuando un psiquiatra de la Comisión de la Ley de Salud Mental lo hubiera autorizado y el psiquiatra y dos personas no médicas de la Comisión consideraran que el consentimiento era válido. [23] A finales de la década de 1980, alrededor de 20 pacientes al año se sometían a psicocirugía en el Reino Unido. [24]
1990 hasta la actualidad
Hay cuatro técnicas psicoquirúrgicas diferentes que han sido de uso común en los últimos años: cingulotomía anterior, tractotomía subcaudada, leucotomía límbica y capsulotomía anterior. [3]
En el Reino Unido, la psicocirugía continuó durante la década de 1990 a un ritmo de menos de 30 operaciones al año. En 1999 hubo ocho operaciones: una en Londres, tres en Cardiff y tres en Dundee, todas por depresión, ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo. [24] En Australia y Nueva Zelanda hubo dos operaciones al año en la década de 1990, de diez a veinte a principios de la década de 1980. [25] El uso de la psicocirugía en los Estados Unidos es difícil de estimar, pero continúa en un centro al menos en Massachusetts. [25] Otros países en los que se sigue utilizando son Corea, Taiwán, México, España y algunos países de América del Sur y Europa del Este. [25]
El Ministro de Salud de la URSS había prohibido la psicocirugía. [26] A finales de la década de 1990, el Instituto del Cerebro Humano de San Petersburgo desarrolló un programa de cingulotomía para el tratamiento de la adicción. [27]
La estimulación cerebral profunda se está utilizando ahora como una alternativa a la psicocirugía ablativa. [25] Existe un debate sobre si, a efectos legislativos, debe considerarse o no como psicocirugía. [28]
Efectos
El propósito de la psicocirugía es reducir los síntomas del trastorno mental, y se reconoció que con las leucotomías prefrontales estándar esto se lograba a expensas de la personalidad y el intelecto de una persona. El psiquiatra británico Maurice Partridge, que realizó un estudio de seguimiento de 300 pacientes que se habían sometido a leucotomía prefrontal, dijo que el tratamiento logró sus efectos al "reducir la complejidad de la vida psíquica". La operación dejó a la gente con un rango intelectual restringido; la espontaneidad, la capacidad de respuesta, la autoconciencia y el autocontrol se redujeron, y la actividad fue reemplazada por la inercia. [29]
El grado en que las personas resultaron dañadas por estas primeras operaciones varió enormemente. Algunas personas lograron volver al trabajo responsable, mientras que en el otro extremo las personas quedaron con discapacidades graves e incapacitantes. La mayoría de las personas cayeron en un grupo intermedio, quedando con alguna mejoría de sus síntomas pero también con déficits emocionales e intelectuales a los que tuvieron que adaptarse, para bien o para mal. En promedio, hubo una tasa de mortalidad de aproximadamente el 5 por ciento durante la década de 1940. [30]
Freeman acuñó el término "infancia inducida quirúrgicamente" y lo utilizó constantemente para referirse a los resultados de la lobotomía. La operación dejó a la gente con una "personalidad infantil"; un período de maduración conduciría entonces, según Freeman, a la recuperación. En unas memorias inéditas describió cómo "la personalidad del paciente se modificó de alguna manera con la esperanza de hacerlo más susceptible a las presiones sociales bajo las cuales se supone que existe". Describió a una mujer de 29 años como, después de una lobotomía, una "paciente sonriente, perezosa y satisfactoria con la personalidad de una ostra" que no recordaba el nombre de Freeman y servía café sin cesar de una olla vacía. Cuando sus padres tuvieron dificultades para lidiar con su comportamiento, Freeman aconsejó un sistema de recompensas (helado) y castigo (golpes). [31]
Los riesgos de la psicocirugía se han reducido en gran medida mediante técnicas estereotácticas modernas, en las que se producen lesiones más discretas en el cerebro. Los efectos adversos de la capsulotomía y la cingulotomía incluyen convulsiones, fatiga y cambios de personalidad. El riesgo de muerte o lesión vascular es extremadamente pequeño. [24]
Se ha informado que las tasas de éxito de la capsulotomía anterior, la cingulotomía anterior, la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica en el tratamiento de la depresión y el TOC oscilan entre el 25 y el 70 por ciento. [3] Sin embargo, sigue habiendo preocupaciones acerca de la mala calidad de los estudios y la falta de revisiones sistemáticas y metanálisis. [3] [32]
Ética
La psicocirugía siempre ha sido un tratamiento controvertido y las preocupaciones éticas sobre su uso se plantearon al principio de su historia. El psicoanalista Donald Winnicott escribió a The Lancet en 1943 acerca de la "objeción especial que se siente fácilmente al tratamiento del trastorno mental mediante cualquier método que deje una deficiencia física permanente o una deformidad del cerebro", incluso si a veces se pueden demostrar resultados favorables. . [33] En la década de 1950, Winnicott continuó explorando la ética de la psicocirugía, argumentando que alteraba "la sede del yo", "daba prioridad al alivio del sufrimiento" y creaba equipos de neurocirujanos con intereses creados que podrían afectar la evaluación. de la operación. En ese momento, señaló, había muchas personas en la comunidad que habían quedado con los efectos angustiantes de la psicocirugía, a pesar de que originalmente podrían haber estado padeciendo enfermedades que no dejaban de tener esperanza de remisión. [33]
A fines de la década de 1970, cuando las técnicas modificadas con consecuencias menos devastadoras reemplazaron a las lobotomías y el número de operaciones realizadas se redujo considerablemente, las preocupaciones éticas giraban en torno al consentimiento. Un informe de 1977 del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos destacó el hecho de que la psicocirugía era un procedimiento irreversible y que los datos sobre sus efectos eran insatisfactorios. Hubo preocupaciones sobre el consentimiento, especialmente cuando los pacientes eran niños, prisioneros o detenidos. También había preocupaciones sobre los usos particulares de la psicocirugía, por ejemplo, en el tratamiento de la agresión o la violencia, o como tratamiento para los niños. [34]
En Inglaterra, en 1980, el abogado Larry Gostin pidió que la psicocirugía estuviera sujeta al "escrutinio legal y ético más estricto". Identificó una serie de problemas con las formas más nuevas de psicocirugía: la falta de una posición teórica confiable relacionada con la psicocirugía, con diferentes formas de cirugía utilizadas en casos similares, y una cirugía similar utilizada para una amplia gama de condiciones psiquiátricas; la ausencia de ensayos controlados; la dificultad para evaluar los cambios de carácter provocados por la cirugía; y la naturaleza irreversible de la cirugía en el tejido cerebral que parecía ser estructuralmente normal. A pesar de estas preocupaciones éticas, señaló, nunca ha habido en el Reino Unido "directrices, controles, reglamentaciones o acuerdos de seguimiento relacionados con su uso". Gostin argumentó que la psicocirugía solo debe administrarse con el consentimiento del paciente y la aprobación de un organismo independiente que comprenda un elemento multidisciplinario legal y laico. Sus propuestas se incorporaron en gran medida a la Ley de Salud Mental de 1983 y provocaron una caída significativa en el uso de la psicocirugía en Inglaterra y Gales. [35]
El debate ético relacionado con la psicocirugía en el siglo XXI todavía gira en torno a cuestiones sobre los beneficios, los riesgos, el consentimiento y la falta de una justificación para la operación. [36]
Ver también
- Historia de la psicocirugía en el Reino Unido
- Eterno resplandor de una mente impecable
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