La insulina es una hormona proteica que se usa como medicamento para tratar los niveles altos de glucosa en sangre . [4] Esto incluye diabetes mellitus tipo 1 , diabetes mellitus tipo 2 , diabetes gestacional y complicaciones de la diabetes como cetoacidosis diabética y estados hiperglucémicos hiperosmolares . [4] También se usa junto con la glucosa para tratar los niveles altos de potasio en sangre . [5] Por lo general, se administra mediante una inyección debajo de la piel., pero algunas formas también se pueden usar mediante inyección en una vena o músculo . [4]
Datos clinicos | |
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Nombres comerciales | Humulin, Novolin, Insuman, otros |
AHFS / Drugs.com | Monografía |
MedlinePlus | a682611 |
Datos de licencia | |
Vías de administración | Subcutánea, intravenosa, intramuscular, inhalada |
Código ATC | |
Estatus legal | |
Estatus legal | |
Identificadores | |
Número CAS |
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PubChem CID | |
DrugBank | |
ChemSpider | |
UNII | |
KEGG | |
Datos químicos y físicos | |
Masa molar | 5793,5999 g / mol |
Densidad | 1,09 [2] g / cm 3 |
Punto de fusion | 233 ° C (451 ° F) [3] |
El efecto secundario común es un nivel bajo de azúcar en sangre . [4] Otros efectos secundarios pueden incluir dolor o cambios en la piel en los lugares de inyección, niveles bajos de potasio en sangre y reacciones alérgicas . [4] El uso durante el embarazo es relativamente seguro para el bebé. [4] La insulina se puede producir a partir del páncreas de los cerdos o las vacas. [6] Las versiones humanas se pueden hacer modificando versiones de cerdo o tecnología recombinante . [6] Viene en tres tipos principales: de acción corta (como la insulina regular ), de acción intermedia (como la insulina Hagedorn (NPH) de protamina neutra ) y de acción más prolongada (como la insulina glargina ). [6]
La insulina fue utilizada por primera vez como medicamento en Canadá por Charles Best y Frederick Banting en 1922. [7] [8] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [9] En 2017, la insulina humana fue el 73º medicamento recetado con más frecuencia en los Estados Unidos, con más de diez millones de recetas. [10] [11]
Usos médicos
La insulina se usa para tratar una serie de enfermedades, incluida la diabetes y sus complicaciones agudas, como la cetoacidosis diabética y los estados hiperglucémicos hiperosmolares . [4] También se usa junto con la glucosa para tratar los niveles altos de potasio en sangre . [4] La insulina se usaba anteriormente en un tratamiento psiquiátrico llamado terapia de choque de insulina . [12]
Efectos secundarios
Alergia
La alergia a la insulina afectó aproximadamente al 2% de las personas, de las cuales la mayoría de las reacciones no se deben a la insulina en sí, sino a los conservantes agregados a la insulina como el zinc, la protamina y el metacresol . La mayoría de las reacciones son reacciones de hipersensibilidad de tipo I y rara vez causan anafilaxia . Una sospecha de alergia a la insulina puede confirmarse mediante una prueba de punción cutánea , una prueba de parche y ocasionalmente una biopsia de piel . La terapia de primera línea contra las reacciones de hipersensibilidad a la insulina incluye la terapia sintomática con antihistamínicos. Luego, las personas afectadas se cambian a una preparación que no contiene el agente específico al que están reaccionando o se someten a desensibilización . [13]
Efectos adversos cutáneos
La inyección subcutánea repetida sin rotación del sitio puede producir lipohipertrofia y amiloidomas, que se manifiestan como nódulos firmes palpables debajo de la piel. [14]
Principios
Secuencia de aminoácidos de las preparaciones de insulina [15] [16] | |||||||
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Sustituciones de aminoácidos | |||||||
| Posición de la cadena A | Posición de la cadena B | |||||
Especies de origen | A-8 | A-10 | A-21 | B-28 | B-29 | B-30 | B-31 B-32 |
Bovino | Ala | Val | Asn | Pro | Lys | Ala | N / A |
Porcino | Thr | Ile | Asn | Pro | Lys | Ala | N / A |
Humano | Thr | Ile | Asn | Pro | Lys | Thr | N / A |
Aspart (Novolog) | Thr | Ile | Asn | Áspid | Lys | Thr | N / A |
Lispro (Humalog) | Thr | Ile | Asn | Lys | Pro | Thr | N / A |
Glulisina (Apidra) | Thr | Ile | Asn | Pro | Glu | Thr | N / A |
Glargine (Lantus) | Thr | Ilc | Gly | Pro | Lys | Thr | Arg |
Detemir (Levemir) | Thr | Ile | Asn | Pro | Lys | N / A | Ácido mirístico |
Degludec (Tresiba) | Thr | Ile | Asn | Pro | Lys | N / A | Ácido hexadecanodioico |
La insulina es una hormona endógena producida por el páncreas . [17] La proteína de la insulina se ha conservado en gran medida a lo largo del tiempo evolutivo y está presente tanto en mamíferos como en invertebrados . La vía de señalización del factor de crecimiento insulina / similar a la insulina (IIS) se ha estudiado ampliamente en especies que incluyen gusanos nematodos (por ejemplo, C. elegans ), moscas ( Drosophila melanogaster ) y ratones ( Mus musculus ). Sus mecanismos de acción son muy similares entre especies. [18]
Tanto la diabetes mellitus tipo 1 como la diabetes mellitus tipo 2 se caracterizan por una pérdida de la función pancreática, aunque en diferentes grados. [17] Las personas que tienen cualquier tipo de diabetes corren el riesgo de tener niveles bajos o altos de azúcar en sangre , con consecuencias potencialmente graves. Muchas personas requieren terapia con insulina para controlar sus niveles de azúcar en sangre y mantenerlos dentro de un rango objetivo. [19] [20] [21]
En 1916, Nicolae C. Paulescu (1869-1931) logró desarrollar un extracto pancreático acuoso que normalizó a un perro diabético. En 1921, publicó 4 artículos en la Sociedad de Biología de París centrados en los efectos exitosos del extracto pancreático en perros diabéticos. La investigación sobre el papel del páncreas en la asimilación de alimentos de Paulescu se publicó en agosto de 1921 en Archives Internationales de Physiologie, Lieja, Bélgica. Inicialmente, la única forma de obtener insulina para uso clínico era extraerla del páncreas de otra criatura. Las glándulas animales se podían obtener como producto de desecho de la industria del envasado de carne. La insulina se obtuvo principalmente de vacas ( Eli Lilly and Company ) y cerdos ( Nordisk Insulinlaboratorium ). La fabricación de ocho onzas de insulina purificada podría requerir hasta dos toneladas de partes de cerdo. [22] [23] [24] La insulina de estas fuentes es eficaz en humanos ya que es muy similar a la insulina humana (diferencia de tres aminoácidos en la insulina bovina, diferencia de un aminoácido en la porcina). [24] Inicialmente, la menor pureza de la preparación resultó en reacciones alérgicas a la presencia de sustancias distintas de la insulina. La pureza ha mejorado constantemente desde la década de 1920, alcanzando finalmente una pureza del 99% a mediados de la década de 1970 gracias a los métodos de cromatografía líquida de alta presión (HPLC). Las reacciones alérgicas menores todavía ocurren ocasionalmente, incluso a variedades sintéticas de insulina "humana". [24]
A partir de 1982, la insulina "humana" biosintética se ha fabricado para uso clínico mediante técnicas de ingeniería genética que utilizan tecnología de ADN recombinante . Genentech desarrolló la técnica utilizada para producir la primera insulina de este tipo, Humulin, pero no comercializó el producto en sí. Eli Lilly comercializó Humulin en 1982. [25] Humulin fue el primer medicamento producido utilizando técnicas modernas de ingeniería genética en las que se inserta ADN humano real en una célula huésped ( E. coli en este caso). A continuación, se permite que las células huésped crezcan y se reproduzcan normalmente y, debido al ADN humano insertado, producen una versión sintética de la insulina humana. Los fabricantes afirman que esto reduce la presencia de muchas impurezas. Sin embargo, las preparaciones clínicas preparadas a partir de tales insulinas difieren de la insulina humana endógena en varios aspectos importantes; un ejemplo es la ausencia de péptido C, que en los últimos años ha demostrado tener efectos sistémicos en sí mismo. Novo Nordisk también ha desarrollado una insulina modificada genéticamente de forma independiente utilizando un proceso de levadura. [26] [27]
Según una encuesta que la Federación Internacional de Diabetes realizó en 2002 sobre el acceso y la disponibilidad de insulina en sus países miembros, aproximadamente el 70% de la insulina que se vende actualmente en el mundo es insulina 'humana' biosintética recombinante. [28] La mayoría de la insulina que se usa clínicamente en la actualidad se produce de esta manera, aunque la experiencia clínica ha proporcionado pruebas contradictorias sobre si estas insulinas tienen menos probabilidades de producir una reacción alérgica. Se han notificado reacciones adversas; estos incluyen la pérdida de las señales de advertencia de que los pacientes pueden caer en coma a través de hipoglucemia , convulsiones, pérdida de memoria y pérdida de concentración. [29] Sin embargo, la declaración de posición de la Federación Internacional de Diabetes de 2005 es muy clara al afirmar que "NO hay evidencia abrumadora para preferir una especie de insulina sobre otra" y "las insulinas animales [modernas, altamente purificadas] siguen siendo una alternativa perfectamente aceptable. " [30]
Desde enero de 2006, todas las insulinas distribuidas en los EE. UU. Y algunos otros países son insulinas "humanas" sintéticas o sus análogas. Se requiere un proceso de importación especial de la FDA para obtener insulina de origen bovino o porcino para su uso en los EE. UU., Aunque puede haber algunas existencias restantes de insulina porcina fabricada por Lilly en 2005 o antes, y la insulina porcina lente también se vende y comercializa bajo la marca. nombre Vetsulin (SM) en los EE. UU. para uso veterinario en el tratamiento de animales de compañía con diabetes. [31]
Insulina basal
En la diabetes tipo 1, la producción de insulina es extremadamente baja y, como tal, el cuerpo requiere insulina exógena . Algunas personas con diabetes tipo 2, particularmente aquellas con valores muy altos de hemoglobina A1c , también pueden requerir una tasa de referencia de insulina, ya que su cuerpo está insensibilizado al nivel de insulina que se produce. La insulina basal regula la glucosa en sangre del cuerpo entre las comidas y durante la noche. Esta tasa basal de acción de la insulina generalmente se logra mediante el uso de una insulina de acción intermedia (como la NPH) o un análogo de insulina de acción prolongada. En los diabéticos tipo 1, también se puede lograr mediante la infusión continua de insulina de acción rápida utilizando una bomba de insulina . Aproximadamente la mitad del requerimiento diario de insulina de una persona se administra como insulina basal, generalmente administrada una vez al día por la noche. [32]
Insulina prandial
Cuando una persona ingiere alimentos que contienen carbohidratos y glucosa, la insulina ayuda a regular el metabolismo de los alimentos en el cuerpo. La insulina prandial, también llamada insulina a la hora de las comidas o en bolo, está diseñada como una dosis en bolo de insulina antes de una comida para regular el pico de glucosa en sangre que se produce después de una comida. La dosis de insulina prandial puede ser estática o puede ser calculada por el paciente utilizando su nivel actual de azúcar en sangre, la ingesta planificada de carbohidratos o ambos. Este cálculo también puede ser realizado por una bomba de insulina en pacientes que usan una bomba. Los regímenes de insulina que consisten en dosis calculadas de esta manera se consideran regímenes de insulina intensivos . [33] La insulina prandial generalmente se administra no más de 15 a 30 minutos antes de una comida usando una insulina de acción rápida o una insulina regular. En algunos pacientes, se puede usar una combinación de insulina que contenga tanto insulina NPH (acción prolongada) como insulina rápida / regular para proporcionar tanto una insulina basal como una insulina prandial. [32]
Desafíos en el tratamiento
Hay varios desafíos involucrados en el uso de insulina como tratamiento clínico para la diabetes: [34]
- Modo de administración.
- Selección de la dosis y el momento adecuados. La cantidad de carbohidratos que maneja una unidad de insulina varía ampliamente entre personas y durante el día, pero los valores típicos entre 7 y 20 gramos por 1 IE.
- Seleccionar una preparación de insulina adecuada (generalmente por motivos de "velocidad de inicio y duración de la acción").
- Ajustar la dosis y el tiempo para adaptarse al tiempo, las cantidades y los tipos de ingesta de alimentos.
- Ajustar la dosis y el tiempo para adaptarse al ejercicio realizado.
- Ajustar la dosis, el tipo y el tiempo para adaptarse a otras condiciones, por ejemplo, el aumento del estrés de la enfermedad.
- Variabilidad en la absorción en el torrente sanguíneo por vía subcutánea.
- La dosificación no es fisiológica porque se administra una dosis en bolo subcutáneo de insulina sola en lugar de que la combinación de insulina y péptido C se libere de forma gradual y directa en la vena porta .
- Es simplemente una molestia para las personas inyectarse cada vez que comen carbohidratos o tienen una lectura alta de glucosa en sangre.
- Es peligroso en caso de error (especialmente "demasiada" insulina).
Tipos
Las preparaciones médicas de insulina nunca son simplemente "insulina en agua". Las insulinas clínicas son mezclas de insulina especialmente preparadas más otras sustancias, incluidos los conservantes. Éstos retrasan la absorción de la insulina, ajustan el pH de la solución para reducir las reacciones en el lugar de la inyección, etc. [ cita requerida ]
Las variaciones leves de la molécula de insulina humana se denominan análogos de insulina (técnicamente " ligandos del receptor de insulina ") así llamados porque técnicamente no son insulina, sino que son análogos que retienen la funcionalidad de gestión de la glucosa de la hormona. Tienen características de absorción y actividad que actualmente no son posibles con la insulina inyectada por vía subcutánea propiamente dicha. Se absorben rápidamente en un intento de imitar la insulina de células beta real (como ocurre con la insulina lispro , la insulina aspart e insulina glulisina ), o se absorben de manera constante después de la inyección en lugar de tener un `` pico '' seguido de una disminución más o menos rápida de la insulina. acción (como con la insulina detemir y la insulina glargina ), todo mientras retiene la acción hipoglucemiante de la insulina en el cuerpo humano. Sin embargo, varios metanálisis , incluidos los realizados por la Colaboración Cochrane en 2005, [35] el Instituto de Calidad y Rentabilidad en el Sector de la Salud de Alemania [IQWiG] publicado en 2007, [36] y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Technology in Health (CADTH) [37] también lanzados en 2007 no han mostrado ventajas inequívocas en el uso clínico de análogos de insulina sobre tipos de insulina más convencionales. [ cita requerida ]
La elección del tipo de insulina y la dosis / horario debe ser realizada por un profesional médico experimentado que trabaje en estrecha colaboración con personas diabéticas. [ cita requerida ]
Los tipos de insulina más utilizados son los siguientes. [17]
Actuación rápida
Incluye los análogos de insulina aspart , lispro y glulisina . Estos comienzan a funcionar en 5 a 15 minutos y están activos durante 3 a 4 horas. La mayoría de las insulinas forman hexámeros , que retrasan la entrada a la sangre en forma activa; estas insulinas análogas no tienen pero tienen actividad normal de insulina. Las variedades más nuevas están pendientes de aprobación regulatoria en los EE. UU., Que están diseñadas para funcionar rápidamente, pero conservan la misma estructura genética que la insulina humana regular . [38] [39]
De acción corta
Incluye insulina regular , que comienza a actuar en 30 minutos y está activa alrededor de 5 a 8 horas.
De acción intermedia
Incluye insulina NPH , que comienza a actuar en 1 a 3 horas y está activa durante 16 a 24 horas.
Actuacion larga
Incluye los análogos glargina U100 y detemir , cada uno de los cuales comienza a actuar en 1 a 2 horas y continúa activo, sin picos o caídas importantes, durante aproximadamente 24 horas, aunque esto varía en muchos individuos.
Acción ultralarga
Incluye los análogos de insulina glargina U300 y degludec , que comienzan a actuar en 30 a 90 minutos y continúan activos durante más de 24 horas. [dieciséis]
Productos de insulina combinados
Incluye una combinación de insulina de acción rápida o de acción corta con una insulina de acción más prolongada, generalmente una insulina NPH . Los productos combinados comienzan a actuar con la insulina de acción más corta (5 a 15 minutos para la de acción rápida y 30 minutos para la de acción corta) y permanecen activos durante 16 a 24 horas. Hay varias variaciones con diferentes proporciones de las insulinas mixtas (por ejemplo, Novolog Mix 70/30 contiene 70% de aspart protamina [similar a NPH] y 30% de aspart).
Métodos de administración
A diferencia de muchos medicamentos, la insulina no se puede administrar por vía oral en la actualidad. Como casi todas las demás proteínas introducidas en el tracto gastrointestinal , se reduce a fragmentos (componentes de un solo aminoácido), con lo cual se pierde toda la actividad. Se han realizado algunas investigaciones sobre formas de proteger la insulina del tracto digestivo, de modo que pueda administrarse en forma de pastilla. Hasta ahora esto es completamente experimental.
Subcutáneo
La insulina generalmente se administra en forma de inyecciones subcutáneas mediante jeringas de un solo uso con agujas , una bomba de insulina o plumas de insulina de uso repetido con agujas. Las personas que desean reducir la punción repetida en la piel de las inyecciones de insulina a menudo usan un puerto de inyección junto con jeringas.
El uso de inyecciones subcutáneas de insulina está diseñado para imitar el ciclo fisiológico natural de secreción de insulina, teniendo en cuenta las diversas propiedades de las formulaciones utilizadas, como la vida media, el inicio de la acción y la duración de la acción. En muchas personas, se utilizan tanto un producto de insulina de acción rápida o corta como un producto de acción intermedia o prolongada para disminuir la cantidad de inyecciones por día. En algunos, las inyecciones de insulina se pueden combinar con otra terapia de inyección, como los agonistas de GLP-1 . Es necesario limpiar el lugar de la inyección y la técnica de inyección para garantizar una terapia con insulina eficaz. [32]
Bomba de insulina
Las bombas de insulina son una solución razonable para algunos. Las ventajas para la persona son un mejor control sobre la dosis de insulina basal o de fondo , las dosis de bolo calculadas en fracciones de una unidad y las calculadoras en la bomba que pueden ayudar a determinar las dosis de infusión de bolo . Las limitaciones son el costo, la posibilidad de episodios hipoglucémicos e hiperglucémicos, problemas con el catéter y ningún medio de "circuito cerrado" para controlar la administración de insulina en función de los niveles actuales de glucosa en sangre.
Las bombas de insulina pueden ser como "inyectores eléctricos" conectados a un catéter o cánula implantados temporalmente . Algunos que no pueden lograr un control adecuado de la glucosa mediante una inyección convencional (o de chorro) pueden hacerlo con la bomba adecuada.
Los catéteres permanentes presentan el riesgo de infección y ulceración, y algunas personas también pueden desarrollar lipodistrofia debido a los equipos de infusión. Estos riesgos a menudo se pueden minimizar manteniendo limpios los lugares de infusión. Las bombas de insulina requieren cuidado y esfuerzo para usarse correctamente.
Posología y horario
Unidades de dosificación
Una unidad internacional de insulina (1 UI) se define como el "equivalente biológico" de 34,7 μg de insulina cristalina pura.
La primera definición de unidad de insulina fue la cantidad necesaria para inducir hipoglucemia en un conejo. Esto fue establecido por James Collip en la Universidad de Toronto en 1922. Por supuesto, esto dependía del tamaño y la dieta de los conejos. La unidad de insulina fue establecida por el comité de insulina de la Universidad de Toronto. [40] La unidad evolucionó eventualmente a la antigua unidad de insulina USP , donde una unidad (U) de insulina se estableció igual a la cantidad de insulina requerida para reducir la concentración de glucosa en sangre en un conejo en ayunas a 45 m g / d l ( 2,5 m mol / L ). Una vez que se conoció la estructura química y la masa de la insulina, la unidad de insulina se definió por la masa de insulina cristalina pura requerida para obtener la unidad USP.
La unidad de medida utilizada en la terapia con insulina no forma parte del Sistema Internacional de Unidades (abreviado SI), que es la forma moderna del sistema métrico . En cambio, la unidad internacional farmacológica (UI) la define el Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos . [41]
Posibles complicaciones
El problema central para quienes requieren insulina externa es elegir la dosis correcta de insulina y el momento adecuado.
La regulación fisiológica de la glucosa en sangre, como en los no diabéticos, sería la mejor. El aumento de los niveles de glucosa en sangre después de una comida es un estímulo para la liberación rápida de insulina del páncreas. El aumento del nivel de insulina provoca la absorción y el almacenamiento de glucosa en las células, reduce la conversión de glucógeno en glucosa, reduce los niveles de glucosa en sangre y, por tanto, reduce la liberación de insulina. El resultado es que el nivel de glucosa en sangre aumenta un poco después de comer y, en aproximadamente una hora, vuelve al nivel normal de "ayuno". Incluso el mejor tratamiento para diabéticos con insulina humana sintética o incluso análogos de insulina, independientemente de cómo se administren, está muy por debajo del control normal de la glucosa en los no diabéticos.
Lo que complica las cosas es que la composición de los alimentos ingeridos (ver índice glucémico ) afecta las tasas de absorción intestinal. La glucosa de algunos alimentos se absorbe más (o menos) rápidamente que la misma cantidad de glucosa en otros alimentos. Además, las grasas y las proteínas provocan retrasos en la absorción de glucosa de los carbohidratos ingeridos al mismo tiempo. Además, el ejercicio reduce la necesidad de insulina incluso cuando todos los demás factores siguen siendo los mismos, ya que el músculo activo tiene cierta capacidad para absorber glucosa sin la ayuda de la insulina.
Debido a los factores complejos e interactivos, es, en principio, imposible saber con certeza cuánta insulina (y qué tipo) se necesita para 'cubrir' una comida en particular para alcanzar un nivel de glucosa en sangre razonable dentro de una hora o dos después de comer. . Las células beta de los no diabéticos lo gestionan de forma rutinaria y automática mediante el control continuo del nivel de glucosa y la liberación de insulina. Todas estas decisiones de un diabético deben basarse en la experiencia y la formación (es decir, bajo la dirección de un médico, un asistente personal o, en algunos lugares, un educador especializado en diabetes) y, además, deben basarse específicamente en la experiencia individual de la persona. Pero no es sencillo y nunca debe hacerse por hábito o rutina. Sin embargo, con cierto cuidado, se puede realizar razonablemente bien en la práctica clínica. Por ejemplo, algunas personas con diabetes requieren más insulina después de beber leche descremada que después de tomar una cantidad equivalente de grasas, proteínas, carbohidratos y líquidos en alguna otra forma. Su reacción particular a la leche desnatada es diferente a la de otras personas con diabetes, pero es probable que la misma cantidad de leche entera cause una reacción aún diferente incluso en esa persona. La leche entera contiene una cantidad considerable de grasa, mientras que la leche desnatada tiene mucha menos. Es un acto de equilibrio continuo para todas las personas con diabetes, especialmente para las que toman insulina.
Las personas con diabetes insulinodependiente generalmente requieren algún nivel básico de insulina (insulina basal), así como insulina de acción corta para cubrir las comidas (bolo también conocido como insulina prandial o a la hora de comer ). Mantener la tasa basal y la tasa de bolo es un acto de equilibrio continuo que las personas con diabetes insulinodependiente deben controlar todos los días. Esto normalmente se logra a través de análisis de sangre regulares, aunque ahora están disponibles equipos de análisis continuo de azúcar en sangre (monitores continuos de glucosa o MCG) que podrían ayudar a refinar este acto de equilibrio una vez que el uso generalizado se vuelva común.
Estrategias
Se utiliza una insulina de acción prolongada para aproximar la secreción basal de insulina por el páncreas, que varía en el transcurso del día. [42] NPH / isófano, lente, ultralente, glargina y detemir pueden usarse para este propósito. La ventaja de la NPH es su bajo costo, el hecho de que se puede mezclar con formas de insulina de acción corta, minimizando así el número de inyecciones que deben administrarse, y que la actividad de la NPH alcanzará un pico de 4 a 6 horas después de la administración. permitir que una dosis antes de acostarse equilibre la tendencia de la glucosa a subir con el amanecer , junto con una dosis matutina más pequeña para equilibrar la necesidad basal más baja de la tarde y posiblemente una dosis de la tarde para cubrir la necesidad vespertina. Una desventaja de la NPH a la hora de acostarse es que si no se toma lo suficientemente tarde (cerca de la medianoche) para alcanzar su punto máximo poco antes del amanecer, tiene el potencial de causar hipoglucemia. Una ventaja teórica de glargina y detemir es que solo necesitan administrarse una vez al día, aunque en la práctica muchas personas encuentran que ninguna dura 24 horas completas. También se pueden administrar en cualquier momento durante el día, siempre que se administren a la misma hora todos los días. Otra ventaja de las insulinas de acción prolongada es que el componente basal de un régimen de insulina (que proporciona un nivel mínimo de insulina a lo largo del día) se puede desacoplar del componente prandial o en bolo (que proporciona cobertura a la hora de comer a través de insulinas de acción ultracorta), mientras que Los regímenes que utilizan NPH e insulina regular tienen la desventaja de que cualquier ajuste de dosis afecta tanto a la cobertura basal como a la prandial. Glargine y detemir son significativamente más caras que NPH, lente y ultralente, y no se pueden mezclar con otras formas de insulina. [ cita requerida ]
Se utiliza una insulina de acción corta para simular la oleada de insulina endógena que se produce antes de comer. Para este fin, se pueden utilizar insulina regular, lispro, aspart y glulisina. La insulina regular debe administrarse con un tiempo de espera de aproximadamente 30 minutos antes de la comida para que sea máximamente efectiva y para minimizar la posibilidad de hipoglucemia. Lispro, aspart y glulisina están aprobados para la dosificación con el primer bocado de la comida, e incluso pueden ser efectivos si se administran después de completar la comida. La insulina de acción corta también se usa para corregir la hiperglucemia. [ cita requerida ]
El horario habitual para controlar la glucosa en sangre por punción digital y administrar insulina es antes de todas las comidas y, a veces, también antes de acostarse. Las pautas más recientes también exigen un control 2 horas después de una comida para garantizar que la comida se haya 'cubierto' de manera efectiva. [ cita requerida ]
Escalas deslizantes
Descrito por primera vez en 1934, [43] lo que los médicos normalmente denominan insulina de escala variable (SSI) es insulina de acción rápida o de acción rápida, administrada por vía subcutánea, típicamente a la hora de las comidas y, a veces, a la hora de acostarse, [44] pero solo cuando la glucosa en sangre está por encima de un umbral (por ejemplo, 10 mmol / L, 180 mg / dL). [45] No se administra insulina basal, lo que generalmente resulta en un aumento de la glucosa en sangre cada mañana, que luego se persigue a lo largo del día, y el ciclo se repite al día siguiente. [ cita requerida ] El método llamado "escala móvil" todavía se enseña ampliamente, aunque ha sido muy criticado. [46] [47] [48] [49] La insulina de escala móvil (SSI) no es una forma eficaz de controlar la diabetes a largo plazo en personas que residen en hogares de ancianos. [44] [50] La insulina de escala móvil produce una mayor incomodidad y aumenta el tiempo de lactancia. [50]
antes del desayuno | antes del almuerzo | antes de cenar | a la hora de dormir | |
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Dosis de NPH | 12 unidades | 6 unidades | ||
dosis regular de insulina si la glucosa por punción digital es (mg / dl) [mmol / L]: | ||||
70-100 [3,9-5,5] | 4 unidades | 4 unidades | ||
101–150 [5,6–8,3] | 5 unidades | 5 unidades | ||
151-200 [8.4-11.1] | 6 unidades | 6 unidades | ||
201–250 [11,2–13,9] | 7 unidades | 7 unidades | ||
251–300 [14.0–16.7] | 8 unidades | 1 unidad | 8 unidades | 1 unidad |
> 300 [> 16,7] | 9 unidades | 2 unidades | 9 unidades | 2 unidades |
Régimen de muestra con insulina glargina e insulina lispro:
- Insulina glargina: 20 unidades al acostarse
si la glucosa por punción digital es (mg / dl) [mmol / L]: | antes del desayuno | antes del almuerzo | antes de cenar | a la hora de dormir |
---|---|---|---|---|
70-100 [3,9-5,5] | 5 unidades | 5 unidades | 5 unidades | |
101–150 [5,6–8,3] | 6 unidades | 6 unidades | 6 unidades | |
151-200 [8.4-11.1] | 7 unidades | 7 unidades | 7 unidades | |
201–250 [11,2–13,9] | 8 unidades | 8 unidades | 8 unidades | 1 unidad |
251–300 [14.0–16.7] | 9 unidades | 9 unidades | 9 unidades | 2 unidades |
> 300 [> 16,7] | 10 unidades | 10 unidades | 10 unidades | 3 unidades |
Conteo de carbohidratos y DAFNE
Un método más complicado que permite una mayor libertad con las comidas y los refrigerios es el " conteo de carbohidratos ". Este enfoque se enseña a las personas diabéticas en el Reino Unido y en otros lugares como "Ajuste de dosis para una alimentación normal" o DAFNE .
En Europa, las personas que no están familiarizadas con el régimen DAFNE pueden tomar un curso educativo en el que la pauta básica de dosis inicial de insulina es "por cada 10 g de carbohidratos que ingiera, tome 1 unidad de insulina". Los cursos de DAFNE también cubren temas que, naturalmente, funcionan junto con este régimen, como el control de la glucosa en sangre, el ejercicio y la estimación de carbohidratos para ayudar a la persona a resolver sus requisitos de control personal.
Las personas también pueden usar su dosis diaria total (TDD) de insulina para estimar cuántos gramos de carbohidratos serán "cubiertos" por 1 unidad de insulina y, con este resultado, estimar cuántas unidades de insulina deben administrarse según el contenido de carbohidratos. de su comida. Por ejemplo, si la persona determina que 1 unidad de insulina cubrirá 15 gramos de carbohidratos, entonces debe administrar 5 unidades de insulina antes de consumir una comida que contenga 75 gramos de carbohidratos.
Algunos métodos alternativos también consideran el contenido de proteína de la comida (ya que el exceso de proteína de la dieta se puede convertir en glucosa a través de la gluconeogénesis ).
Con DAFNE, la mayoría de las dosis implican un buen grado de conjeturas, especialmente con alimentos no etiquetados, y solo funcionarán de manera bastante consistente de una dosis a la siguiente si la persona es consciente de los requisitos de su cuerpo. Por ejemplo, una persona descubre que puede tomar 1 unidad de insulina por cada 10 g de carbohidratos por la mañana y por la noche, pero descubre que su cuerpo necesita más insulina para una comida a la mitad del día, por lo que debe ajustarse a 1 unidad por día. 8,5 g de carbohidratos.
También deben tenerse en cuenta otros factores menos obvios que afectan el uso de insulina por parte del cuerpo. Por ejemplo, algunas personas pueden encontrar que sus cuerpos procesan mejor la insulina en los días calurosos, por lo que requieren menos insulina. Con esto, la persona nuevamente tiene que ajustar su dosis a lo mejor de su comprensión de sus experiencias pasadas.
El régimen DAFNE requiere que la persona aprenda sobre las necesidades de su cuerpo a través de la experiencia, lo que requiere tiempo y paciencia, pero luego puede volverse efectivo.
Modelado predictivo de circuito cerrado
Las personas con necesidades fluctuantes de insulina pueden beneficiarse de un enfoque de modelo predictivo de circuito cerrado . Como una extensión del "conteo de carbohidratos", en este enfoque de modelo predictivo de circuito cerrado, las cuatro dosis diarias de insulina necesarias para alcanzar los niveles de azúcar en sangre objetivo para el consumo diario "normal" de carbohidratos y la cantidad de actividad física se ajustan continuamente en función de las lecturas del nivel de azúcar en sangre antes de las comidas y de la noche. Cada nueva lectura de azúcar en sangre proporciona la retroalimentación para ajustar y realizar un seguimiento de las necesidades de insulina del cuerpo. Dentro de esta estrategia, los factores específicos clave, que deben determinarse experimentalmente, son el factor de corrección del azúcar en sangre y la proporción de carbohidratos. El factor de corrección del azúcar en sangre establece los factores de "ganancia proporcional" y "ganancia integral" para los cuatro ciclos de retroalimentación . Cuando se toma demasiado bajo, las desviaciones del nivel de azúcar en sangre objetivo no se corrigen de manera efectiva, cuando se toma demasiado alto, la regulación del azúcar en sangre se vuelve inestable. Dado que en este enfoque, la proporción de carbohidratos solo se usa para tener en cuenta las ingestas de carbohidratos no estándar, generalmente no es necesario trabajar con proporciones específicas de comidas.
El modelado adecuado de la cantidad de insulina que queda para actuar en el cuerpo de la persona es esencial en esta estrategia, por ejemplo, para garantizar que cualquier ajuste en la cantidad de insulina basal se tenga en cuenta al calcular las cantidades de bolo necesarias para las comidas. Debido a la necesidad de tener en cuenta el perfil de actividad de cada insulina, analizar las tendencias pasadas de azúcar en sangre y tener en cuenta la ingesta de carbohidratos no estándar y los niveles de ejercicio, esta estrategia requiere una aplicación de teléfono inteligente dedicada para manejar todos los cálculos y devolver recomendaciones de dosificación significativas. y niveles esperados de azúcar en sangre.
Cálculo de dosis
La dosis de insulina viene dada por la fórmula
basado en la ingesta de carbohidratos y glucosa en sangre de la persona y estas constantes:
- TR = tasa objetivo
- CF = factor correctivo
- KF = factor de carbohidratos
La glucosa en sangre y la tasa objetivo se expresan en mg / dL o mmol / L. Las constantes deben ser establecidas por un médico o farmacéutico clínico.
Abuso
El abuso de insulina exógena conlleva un riesgo concomitante de coma hipoglucémico y muerte cuando la cantidad utilizada es superior a la requerida para manejar los carbohidratos ingeridos. Los riesgos agudos incluyen daño cerebral , parálisis y muerte . Los síntomas pueden incluir mareos, debilidad, temblores, palpitaciones , convulsiones, confusión, dolor de cabeza, somnolencia, coma, diaforesis y náuseas . Todas las personas que padecen sobredosis deben ser remitidas para evaluación y tratamiento médicos, que pueden durar horas o días. [51]
Los datos del Sistema Nacional de Datos sobre Intoxicaciones de EE. UU. (2013) indican que el 89,3% de los casos de insulina notificados a los centros de toxicología no son intencionales, como resultado de un error terapéutico. Otro 10% de los casos son intencionales y pueden reflejar intento de suicidio, abuso, intención delictiva, ganancia secundaria u otras razones desconocidas. [51] La hipoglucemia que ha sido inducida por insulina exógena puede detectarse químicamente examinando la proporción de insulina a péptido C en la circulación periférica. [52] Se ha sugerido que este tipo de enfoque podría usarse para detectar el abuso de insulina exógena por parte de los atletas. [53]
La posibilidad de usar insulina en un intento por mejorar el rendimiento deportivo se sugirió ya en los Juegos Olímpicos de Invierno de 1998 en Nagano, Japón , como informó Peter Sönksen en la edición de julio de 2001 de Journal of Endocrinology . Un oficial médico ruso planteó la cuestión de si los atletas no diabéticos podían usar insulina legalmente. [54] [55] No está claro si la insulina realmente mejoraría el rendimiento deportivo, pero las preocupaciones sobre su uso llevaron al Comité Olímpico Internacional a prohibir el uso de la hormona por atletas no diabéticos en 1998. [56]
El libro Game of Shadows (2001), de los reporteros Mark Fainaru-Wada y Lance Williams, incluía acusaciones de que el jugador de béisbol Barry Bonds usaba insulina (así como otras drogas) en la aparente creencia de que aumentaría la efectividad de la hormona del crecimiento que él supuestamente estaba tomando. [57] Bonds finalmente testificó ante un gran jurado federal como parte de una investigación del gobierno de BALCO . [58]
Se afirma que los culturistas en particular usan insulina exógena y otras drogas con la creencia de que aumentarán la masa muscular. Se ha descrito que los culturistas se inyectan hasta 10 UI de insulina sintética regular antes de comer comidas azucaradas. [56] Un informe de 2008 sugirió que la insulina a veces se usa en combinación con esteroides anabólicos y hormona del crecimiento (GH), y que "los atletas se exponen a daños potenciales al autoadministrarse grandes dosis de GH, IGF-I e insulina". [59] [60] Se ha mencionado el abuso de insulina como un posible factor en la muerte de los culturistas Ghent Wakefield y Rich Piana . [61]
La insulina, la hormona del crecimiento humano (HGH) y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) son autoadministrados por aquellos que buscan aumentar la masa muscular más allá del alcance que ofrecen los esteroides anabólicos solos. Su razón fundamental es que, dado que la insulina y la HGH actúan sinérgicamente para promover el crecimiento, y dado que el IGF-1 es un mediador principal del crecimiento musculoesquelético, el 'apilamiento' de insulina, HGH e IGF-1 debería ofrecer un efecto de crecimiento sinérgico en el músculo esquelético. Esta teoría ha sido apoyada en los últimos años por culturistas de alto nivel cuyo peso de competencia supera las 50 lb (23 kg) de músculo, más grande que el de los competidores en el pasado y con niveles aún más bajos de grasa corporal. [ cita requerida ]
Detección en fluidos biológicos
La insulina a menudo se mide en suero, plasma o sangre para monitorear la terapia en personas diabéticas, confirmar un diagnóstico de intoxicación en personas hospitalizadas o ayudar en una investigación médico-legal de muerte sospechosa. La interpretación de las concentraciones de insulina resultantes es compleja, dados los numerosos tipos de insulina disponibles, las diversas vías de administración, la presencia de anticuerpos antiinsulina en diabéticos insulinodependientes y la inestabilidad ex vivo del fármaco. Otros posibles factores de confusión incluyen la reactividad cruzada de amplio rango de los inmunoensayos de insulina comerciales para los análogos de insulina biosintéticos, el uso de insulina intravenosa en dosis altas como antídoto para la sobredosis de fármacos antihipertensivos y la redistribución post mórtem de insulina dentro del cuerpo. El uso de una técnica cromatográfica para el ensayo de insulina puede ser preferible al inmunoensayo en algunas circunstancias, para evitar el problema de la reactividad cruzada que afecta el resultado cuantitativo y también para ayudar a identificar el tipo específico de insulina en la muestra. [62]
Combinación con otros fármacos antidiabéticos.
Una terapia combinada de insulina y otros fármacos antidiabéticos parece ser más beneficiosa en las personas diabéticas, que todavía tienen una capacidad secretora de insulina residual. [63] Una combinación de terapia con insulina y sulfonilurea es más eficaz que la insulina sola para tratar a personas con diabetes tipo 2 después de una falla secundaria a los fármacos orales, lo que conduce a mejores perfiles de glucosa y / o menores necesidades de insulina. [63]
Historia
Esta es una cronología de hitos clave en la historia del uso médico de la insulina. Para obtener más detalles sobre el descubrimiento, la extracción, la purificación, el uso clínico y la síntesis de insulina, consulte Insulina
- 1921 Investigación sobre el papel del páncreas en la asimilación nutritiva [64]
- 1922 Frederick Banting , Charles Best y James Collip usan extracto de insulina bovina en humanos en Connaught Laboratories en Toronto, Canadá. [7]
- 1922 Leonard Thompson se convierte en el primer ser humano en ser tratado con insulina.
- 1922 James D. Havens , hijo del ex congresista James S. Havens , se convierte en el primer estadounidense en ser tratado con insulina. [65] [66]
- 1922 Elizabeth Hughes Gossett , hija del Secretario de Estado de los Estados Unidos, se convierte en la primera estadounidense en ser tratada (oficialmente) en Toronto. [67] [68]
- 1923 Eli Lilly produce cantidades comerciales de insulina bovina mucho más pura que Banting et al. había usado
- 1923 Farbwerke Hoechst , uno de los precursores del actual Sanofi Aventis , produce cantidades comerciales de insulina bovina en Alemania.
- 1923 Hagedorn funda el laboratorio de insulina Nordisk en Dinamarca, precursor del actual Novo Nordisk
- 1923 Constance Collier recupera la salud después de ser tratada con éxito con insulina en Estrasburgo [69]
- 1926 Nordisk recibe una carta danesa para producir insulina como una organización sin fines de lucro
- 1936 Los canadienses David M. Scott y Albert M. Fisher formulan una mezcla de insulina de zinc en Connaught Laboratories en Toronto y la licencian a Novo
- 1936 Hagedorn descubre que agregar protamina a la insulina prolonga la duración de la acción de la insulina
- 1946 Nordisk formula la insulina porcina Isofana, también conocida como Protamina Hagedorn neutra o insulina NPH
- 1946 Nordisk cristaliza una mezcla de insulina y protamina
- 1950 Nordisk comercializa insulina NPH
- 1953 Novo formula insulinas porcina y bovina Lente agregando zinc para una insulina más duradera
- 1955 Frederick Sanger determina la secuencia de aminoácidos de la insulina
- 1965 Sintetizado por síntesis total por Wang Yinglai , Chen-Lu Tsou , et al.
- 1969 Dorothy Crowfoot Hodgkin resuelve la estructura cristalina de la insulina mediante cristalografía de rayos X
- 1973 Se introduce la insulina monocomponente purificada (MC)
- 1973 La insulina "estandarizada" oficialmente en los EE. UU. Se vende para uso humano en los EE. UU. A U-100 (100 unidades por mililitro). Antes de eso, la insulina se vendía en diferentes concentraciones, incluidas las formulaciones U-80 (80 unidades por mililitro) y U-40 (40 unidades por mililitro), por lo que el esfuerzo por "estandarizar" la potencia tenía como objetivo reducir los errores de dosis y facilitar a los médicos 'trabajo de prescribir insulina a las personas. Otros países también siguieron su ejemplo.
- 1978 Genentech produce insulina humana biosintética en la bacteria Escherichia coli utilizando técnicas de ADN recombinante, licencias a Eli Lilly
- 1981 Novo Nordisk convierte química y enzimáticamente la insulina porcina en humana
- 1982 Aprobación de la insulina humana sintética Genentech (arriba)
- 1983 Eli Lilly and Company produce insulina humana biosintética con tecnología de ADN recombinante , Humulin
- 1985 Axel Ullrich secuencia un receptor de insulina de membrana celular humana.
- 1988 Novo Nordisk produce insulina humana biosintética recombinante
- 1996 Se aprueba el análogo de insulina "lispro" de Lilly Humalog.
- 2000 Sanofi Aventis Lantus análogo de insulina "glargina" aprobado para uso clínico en los EE. UU. Y Europa.
- 2004 Sanofi Aventis Apidra insulina análogo de insulina "glulisina" aprobado para uso clínico en los EE. UU.
- 2006 Novo Nordisk Levemir "detemir" análogo de insulina aprobado para uso clínico en los EE. UU.
Ciencias económicas
En los Estados Unidos, el precio unitario de la insulina ha aumentado constantemente de 1991 a 2019. [70] Se triplicó de 2002 a 2013. [71] Los costos pueden llegar a los 900 dólares estadounidenses por mes. [71] En 2016 se planteó la preocupación de que las empresas farmacéuticas trabajaran juntas para aumentar los precios. [71] En enero de 2019, los legisladores de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos enviaron cartas a los fabricantes de insulina Eli Lilly and Co. , Sanofi y Novo Nordisk pidiendo explicaciones por el rápido aumento de los precios de la insulina. El costo anual de la insulina para las personas con diabetes tipo 1 en los EE. UU. Casi se duplicó de $ 2,900 a $ 5,700 durante el período de 2012 a 2016. [72]
Las personas en los EE. UU. Pagan de dos a seis veces más que el resto del mundo, incluido Canadá, por medicamentos recetados de marca, según la Federación Internacional de Planes de Salud. Canadá, como muchos otros países industrializados, tiene controles de precios sobre el costo de los productos farmacéuticos. [73]
Investigar
Inhalación
En 2006, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU . Aprobó el uso de Exubera , la primera insulina inhalable. [74] Fue retirado del mercado por su fabricante a partir del tercer trimestre de 2007, debido a la falta de aceptación.
La insulina inhalada afirma tener una eficacia similar a la insulina inyectada, tanto en términos de control de los niveles de glucosa como de la vida media en sangre. Actualmente, la insulina inhalada es de acción corta y generalmente se toma antes de las comidas; A menudo, todavía se requiere una inyección de insulina de acción prolongada por la noche. [75] Cuando se cambió a las personas de insulina inyectada a inhalada, no se observaron diferencias significativas en los niveles de Hb A1c durante tres meses. La dosificación precisa fue un problema particular, aunque las personas no mostraron un aumento de peso significativo o una disminución de la función pulmonar durante la duración del ensayo, en comparación con la línea de base. [76]
Después de su lanzamiento comercial en 2005 en el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica no lo recomendó (en julio de 2006) para uso de rutina, excepto en los casos en los que hay "fobia a las inyecciones comprobada diagnosticada por un psiquiatra o psicólogo". . [75]
En enero de 2008, el fabricante de insulina más grande del mundo, Novo Nordisk , también anunció que la compañía estaba descontinuando todo el desarrollo de su propia versión de insulina inhalable, conocida como el sistema de insulina inhalada AERx iDMS. [77] De manera similar, Eli Lilly and Company puso fin a sus esfuerzos para desarrollar su insulina de aire inhalada en marzo de 2008. [78] Sin embargo, MannKind Corp. (propietario mayoritario, Alfred E. Mann ) sigue siendo optimista sobre el concepto. [79]
Transdérmico
Existen varios métodos para la administración transdérmica de insulina. La insulina pulsátil utiliza microjets para impulsar la insulina a la persona, imitando las secreciones fisiológicas de insulina por el páncreas. [80] La inyección a chorro tuvo diferentes picos y duraciones de administración de insulina en comparación con la inyección con aguja. Algunos diabéticos pueden preferir los inyectores a chorro a la inyección hipodérmica. [81]
Se ha descubierto que tanto la electricidad mediante iontoforesis [82] como los ultrasonidos hacen que la piel sea temporalmente porosa. El aspecto de la administración de insulina sigue siendo experimental, pero el aspecto de la prueba de glucosa en sangre de los "aparatos de muñeca" está disponible comercialmente.
Los investigadores han producido un dispositivo similar a un reloj que analiza los niveles de glucosa en sangre a través de la piel y administra dosis correctivas de insulina a través de los poros de la piel. Un dispositivo similar, pero que se basaba en "microagujas" que penetraban en la piel, se encontraba en fase de experimentación con animales en 2015. [83]
Intranasal
Se está investigando la insulina intranasal. [84] Se espera que un ensayo controlado aleatorio que determinará si la insulina intranasal puede retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1 en niños y adultos jóvenes en riesgo arroje resultados en 2016. [85]
Oral
El atractivo básico de los agentes hipoglucemiantes por vía oral es que la mayoría de las personas preferirían una pastilla o un líquido oral a una inyección. Sin embargo, la insulina es una hormona peptídica que se digiere en el estómago y el intestino y, para que sea eficaz en el control del azúcar en sangre, no se puede tomar por vía oral en su forma actual.
Se supone que el mercado potencial para una forma oral de insulina es enorme, por lo que muchos laboratorios han intentado idear formas de mover suficiente insulina intacta desde el intestino hasta la vena porta para tener un efecto medible sobre el azúcar en sangre. [86]
Actualmente se están aplicando varias estrategias de derivatización y formulación en un intento de desarrollar una insulina disponible por vía oral. [87] Muchos de estos enfoques emplean sistemas de liberación de nanopartículas [88] [89] [90] y varios se están probando en ensayos clínicos . [91] [92] [93]
Trasplante de páncreas
Otra mejora sería un trasplante de páncreas o de células beta para evitar la administración periódica de insulina. Esto daría como resultado una fuente de insulina autorreguladora. El trasplante de un páncreas completo (como órgano individual ) es difícil y relativamente poco común. A menudo se realiza junto con un trasplante de hígado o riñón , aunque puede realizarse por sí solo. También es posible realizar un trasplante de solo las células beta pancreáticas. Sin embargo, los trasplantes de islotes habían sido altamente experimentales durante muchos años, pero algunos investigadores en Alberta, Canadá , han desarrollado técnicas con una alta tasa de éxito inicial (alrededor del 90% en un grupo). Casi la mitad de los que recibieron un trasplante de células de los islotes no recibieron insulina un año después de la operación; al final del segundo año, ese número se reduce a aproximadamente uno de cada siete. Sin embargo, investigadores de la Universidad de Illinois en Chicago (UIC) modificaron ligeramente el procedimiento del Protocolo de Edmonton para el trasplante de células de los islotes y lograron la independencia de la insulina en las personas diabéticas, con menos células de los islotes pancreáticos pero con mejor funcionamiento. [94] Se necesitan estudios a más largo plazo para validar si mejora la tasa de independencia de la insulina.
El trasplante de células beta puede resultar práctico en un futuro próximo. Además, algunos investigadores han explorado la posibilidad de trasplantar células no beta diseñadas genéticamente para secretar insulina. [95] Los resultados clínicamente comprobables están lejos de realizarse en este momento. En los laboratorios de investigación se están desarrollando varios otros métodos de administración automática de insulina que no son trasplantes, pero ninguno se acerca a la aprobación clínica.
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enlaces externos
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