La hiperemesis gravídica ( HG ) es una complicación del embarazo que se caracteriza por náuseas intensas , vómitos , pérdida de peso y posiblemente deshidratación . [1] También puede ocurrir una sensación de desmayo . [2] Se considera más grave que las náuseas matutinas . [2] Los síntomas a menudo mejoran después de la semana 20 de embarazo, pero pueden durar toda la duración del embarazo. [2]
Hiperemesis gravídica | |
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Especialidad | Obstetricia Gastroenterología |
Síntomas | Náuseas y vómitos tal que la pérdida de peso y deshidratación ocurren [1] |
Duración | A menudo mejora, pero puede durar todo el embarazo [2] |
Causas | Desconocido [3] |
Factores de riesgo | Primer embarazo, embarazo múltiple , obesidad, antecedentes familiares o previos de hiperemesis gravídica, trastorno trofoblástico , antecedentes de un trastorno alimentario [3] [4] |
Método de diagnóstico | Basado en síntomas [3] |
Diagnóstico diferencial | Infección del tracto urinario , niveles altos de tiroides [5] |
Tratamiento | Beber líquidos, dieta blanda, líquidos intravenosos [2] |
Medicamento | Piridoxina , metoclopramida [5] |
Frecuencia | ~ 1% de las mujeres embarazadas [6] |
Se desconocen las causas exactas de la hiperemesis gravídica. [3] Los factores de riesgo incluyen el primer embarazo, embarazo múltiple , obesidad, antecedentes familiares o previos de HG, trastorno trofoblástico y antecedentes de trastornos alimentarios . [3] [4] Por lo general, el diagnóstico se basa en los signos y síntomas observados. [3] La HG se ha definido técnicamente como más de tres episodios de vómitos por día, de modo que se ha producido una pérdida de peso del 5% o tres kilogramos y hay cetonas presentes en la orina. [3] Deben excluirse otras posibles causas de los síntomas, incluida la infección del tracto urinario y una tiroides hiperactiva . [5]
El tratamiento incluye beber líquidos y una dieta blanda. [2] Las recomendaciones pueden incluir bebidas de reemplazo de electrolitos , tiamina y una dieta rica en proteínas. [3] [7] Algunas mujeres requieren líquidos por vía intravenosa . [2] Con respecto a los medicamentos, se prefieren la piridoxina o la metoclopramida . [5] Se pueden usar proclorperazina , dimenhidrinato , ondansetrón (que se vende bajo la marca comercial Zofran) o corticosteroides si estos no son efectivos. [3] [5] Es posible que se requiera hospitalización. [3] La psicoterapia puede mejorar los resultados. [3] La evidencia de la acupresión es pobre. [3]
Si bien los vómitos durante el embarazo se han descrito ya en el año 2000 a. C., la primera descripción médica clara de HG fue en 1852 por Paul Antoine Dubois . [8] Se estima que la HG afecta al 0.3–2.0% de las mujeres embarazadas. [6] Si bien anteriormente se conocía como una causa común de muerte durante el embarazo, con el tratamiento adecuado, esto ahora es muy raro. [9] [10] Los afectados tienen un riesgo menor de aborto espontáneo pero un riesgo mayor de parto prematuro . [4] Algunas mujeres embarazadas optan por un aborto debido a los síntomas de HG. [7]
Signos y síntomas
Cuando el vómito es intenso, puede resultar en lo siguiente: [11]
- Pérdida del 5% o más del peso corporal antes del embarazo
- La deshidratación , causando la cetosis , [12] y el estreñimiento
- Trastornos nutricionales , como deficiencia de vitamina B 1 (tiamina) , deficiencia de vitamina B 6 (piridoxina) o deficiencia de vitamina B 12 (cobalamina)
- Metabólicos desequilibrios tales como metabólica cetoacidosis [11] o tirotoxicosis [13]
- Estrés físico y emocional
- Dificultad con las actividades de la vida diaria.
Los síntomas pueden agravarse con el hambre , la fatiga , las vitaminas prenatales (especialmente las que contienen hierro ) y la dieta . [14] Muchas mujeres con HG son extremadamente sensibles a los olores en su entorno; ciertos olores pueden exacerbar los síntomas. La salivación excesiva, también conocida como sialorrea gravídica , es otro síntoma que experimentan algunas mujeres.
La hiperemesis gravídica tiende a ocurrir en el primer trimestre del embarazo [12] y dura mucho más que las náuseas matutinas. Si bien la mayoría de las mujeres experimentarán un alivio casi completo de los síntomas de las náuseas matutinas cerca del comienzo del segundo trimestre , algunas víctimas de HG experimentarán síntomas graves hasta que den a luz a su bebé y, a veces, incluso después del parto. [15]
Un pequeño porcentaje rara vez vomita, pero las náuseas aún causan la mayoría (si no todos) de los mismos problemas que causa la hiperemesis con vómitos. [dieciséis]
Causas
Existen numerosas teorías sobre la causa de la HG, pero la causa sigue siendo controvertida. Se cree que la HG se debe a una combinación de factores que pueden variar entre mujeres e incluyen la genética . [11] Las mujeres con familiares que tuvieron HG tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad. [17]
Un factor es una reacción adversa a los cambios hormonales del embarazo, en particular, niveles elevados de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG). [18] [19] Esta teoría también explicaría por qué la hiperemesis gravídica se encuentra con mayor frecuencia en el primer trimestre (a menudo alrededor de las 8-12 semanas de gestación), ya que los niveles de β-hCG son más altos en ese momento y disminuyen después. Otra causa postulada de HG es un aumento en los niveles maternos de estrógenos (disminución de la motilidad intestinal y el vaciado gástrico que conduce a náuseas / vómitos). [11]
Más recientemente, se descubrió otra causa de HG: “La evidencia sugiere que los niveles anormales de la hormona GDF15 están asociados con HG. La validación de una segunda variante de riesgo, rs1054221, proporciona más apoyo al papel de GDF15 en la etiología de la HG. Además, los genes maternos parecen desempeñar un papel más importante que el ADN paterno a la hora de contribuir a la gravedad de la NVP ". [20]
Fisiopatología
Aunque la fisiopatología de la HG es poco conocida, la teoría más comúnmente aceptada sugiere que los niveles de β-hCG están asociados con ella. [5] La leptina , una hormona que inhibe el hambre, también puede desempeñar un papel. [21]
Los posibles procesos fisiopatológicos implicados se resumen en la siguiente tabla: [22]
Fuente | Causa | Fisiopatología |
---|---|---|
Placenta | β-hCG |
|
|
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|
Tracto gastrointestinal | Helicobacter pylori | Aumento de los niveles de esteroides en circulación [24] |
Diagnóstico
La hiperemesis gravídica se considera un diagnóstico de exclusión . [11] La HG puede estar asociada con problemas graves en la madre o el bebé, como encefalopatía de Wernicke , coagulopatía y neuropatía periférica . [5]
Las mujeres que experimentan hiperemesis gravídica a menudo se deshidratan y pierden peso a pesar de los esfuerzos por comer. [25] [26] El inicio de las náuseas y los vómitos en la hiperemesis gravídica es típicamente antes de la semana 20 de embarazo. [11]
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos que deben descartarse son los siguientes: [22]
Tipo | Diagnósticos diferenciales |
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Infecciones
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Desórdenes gastrointestinales
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Metabólico |
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Drogas |
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Enfermedades trofoblásticas gestacionales (descartar con β-hCG en orina) |
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Investigaciones
Investigaciones comunes incluyen nitrógeno de urea en sangre (BUN) y electrólitos, pruebas de función hepática , análisis de orina , [26] y pruebas de función tiroidea . Las investigaciones hematológicas incluyen niveles de hematocrito , que generalmente se elevan en HG. [26] Es posible que se necesite una ecografía para conocer el estado gestacional y excluir un embarazo molar o parcial. [27]
Gestión
Los alimentos secos y blandos y la rehidratación oral son tratamientos de primera línea. [28] Debido al potencial de deshidratación severa y otras complicaciones, la HG se trata como una emergencia. Si las medidas dietéticas conservadoras fallan, es posible que se requiera un tratamiento más extenso, como el uso de medicamentos antieméticos y rehidratación intravenosa . Si la nutrición oral es insuficiente, puede ser necesario un apoyo nutricional intravenoso . [12] Para las mujeres que requieren hospitalización, se pueden usar medias tromboembólicas o heparina de bajo peso molecular como medidas para prevenir la formación de un coágulo de sangre . [22]
Líquidos intravenosos
La hidratación intravenosa (IV) a menudo incluye la suplementación de electrolitos, ya que los vómitos persistentes con frecuencia conducen a una deficiencia. Asimismo, se debe considerar la suplementación de la tiamina perdida (vitamina B 1 ) para reducir el riesgo de encefalopatía de Wernicke . [29] Las vitaminas A y B se agotan en dos semanas, por lo que la desnutrición prolongada indica la necesidad de evaluación y suplementación. Además, los niveles de electrolitos deben controlarse y complementarse; de especial preocupación son el sodio y el potasio .
Una vez que se completa la rehidratación intravenosa, los pacientes generalmente comienzan a tolerar comidas pequeñas o blandas con frecuencia. Después de la rehidratación, el tratamiento se centra en controlar los síntomas para permitir una ingesta normal de alimentos. Sin embargo, pueden ocurrir ciclos de hidratación y deshidratación, lo que hace necesario un cuidado continuo. La atención domiciliaria está disponible en forma de una línea de catéter central de inserción periférica (PICC) para la hidratación y la nutrición. [30] El tratamiento en el hogar a menudo es menos costoso y reduce el riesgo de una infección adquirida en el hospital en comparación con las hospitalizaciones prolongadas o repetidas.
Medicamentos
Varios antieméticos son eficaces y seguros durante el embarazo, entre ellos: piridoxina / doxilamina , antihistamínicos (como difenhidramina ) y fenotiazinas (como prometazina ). [31] Con respecto a la efectividad, se desconoce si uno es superior a otro para aliviar las náuseas o los vómitos. [31] La evidencia limitada de los ensayos clínicos publicados sugiere el uso de medicamentos para tratar la hiperemesis gravídica. [32]
Si bien la piridoxina / doxilamina, una combinación de vitamina B 6 y doxilamina , es eficaz en las náuseas y los vómitos del embarazo , [33] algunos han cuestionado su eficacia en la HG. [34]
El ondansetrón puede ser beneficioso, sin embargo, existen algunas preocupaciones con respecto a una asociación con el paladar hendido , [35] y hay pocos datos de alta calidad. [31] La metoclopramida también se usa y se tolera relativamente bien. [36] La evidencia del uso de corticosteroides es débil; Existe alguna evidencia de que el uso de corticosteroides en mujeres embarazadas puede aumentar levemente el riesgo de labio leporino y paladar hendido en el bebé y puede suprimir la actividad suprarrenal fetal. [11] [37] Sin embargo, la hidrocortisona y la prednisolona se inactivan en la placenta y pueden usarse en el tratamiento de la hiperemesis gravídica después de 12 semanas. [11]
El cannabis medicinal se ha utilizado para tratar la hiperemesis asociada al embarazo. [38]
Soporte nutricional
Las mujeres que no responden a la rehidratación intravenosa y la medicación pueden requerir apoyo nutricional. Los pacientes pueden recibir nutrición parenteral (alimentación intravenosa a través de una línea PICC) o nutrición enteral (a través de una sonda nasogástrica o una sonda nasoyeyunal ). Solo hay pruebas limitadas de los ensayos que apoyen el uso de vitamina B 6 para mejorar los resultados. [32] En ciertos casos, puede ser necesario un exceso de nutrición ( hiperalimentación ) para ayudar a mantener los requisitos de volumen y permitir el aumento de peso. [27] Un médico también puede recetar vitamina B 1 (para prevenir la encefalopatía de Wernicke) y ácido fólico . [22]
Medicina alternativa
Se ha descubierto que la acupuntura (tanto con P6 como con el método tradicional) es ineficaz. [32] El uso de productos de jengibre puede ser útil, pero la evidencia de efectividad es limitada e inconsistente, aunque tres estudios recientes apoyan el jengibre sobre el placebo . [32]
Complicaciones
Mujer embarazada
Si la HG se trata de forma inadecuada, anemia , [11] hiponatremia , [11] encefalopatía de Wernicke , [11] insuficiencia renal , mielinólisis central pontina , coagulopatía , atrofia , desgarros de Mallory-Weiss , [11] hipoglucemia , ictericia , desnutrición , neumomediastino , rabdomiolisis , el desacondicionamiento , la trombosis venosa profunda , la embolia pulmonar , la avulsión esplénica o los vasoespasmos de las arterias cerebrales son posibles consecuencias. La depresión y el trastorno por estrés postraumático [39] son complicaciones secundarias frecuentes de la HG y el apoyo emocional puede ser beneficioso. [11]
Infantil
Los efectos de la HG en el feto se deben principalmente a los desequilibrios de electrolitos causados por la HG en la madre. [22] Los bebés de mujeres con hiperemesis grave que aumentan menos de 7 kilogramos (15 libras) durante el embarazo tienden a tener un peso más bajo al nacer , ser pequeños para la edad gestacional y nacer antes de las 37 semanas de gestación. [12] En contraste, los bebés de mujeres con hiperemesis que tienen un aumento de peso durante el embarazo de más de 7 kilogramos parecen similares a los bebés de embarazos sin complicaciones. [40] No hay una diferencia significativa en la tasa de mortalidad neonatal en los bebés nacidos de madres con HG en comparación con los bebés nacidos de madres que no tienen HG. [11] Los niños nacidos de madres con HG subtratado tienen un aumento de cuatro veces en los diagnósticos neuroconductuales. [41]
Epidemiología
El vómito es una afección común que afecta aproximadamente al 50% de las mujeres embarazadas, y otro 25% tiene náuseas. [42] Sin embargo, la incidencia de HG es sólo de 0,3 a 1,5%. [5] Después del trabajo de parto prematuro, la hiperemesis gravídica es la segunda razón más común de ingreso hospitalario durante la primera mitad del embarazo. [11] Factores como la infección por Helicobacter pylori , un aumento en la producción de hormona tiroidea , baja edad, bajo índice de masa corporal antes del embarazo, embarazos múltiples, embarazos molares y antecedentes de hiperemesis gravídica se han asociado con el desarrollo de HG. [11]
Historia
La talidomida se prescribió para el tratamiento de la HG en Europa hasta que se reconoció que la talidomida es teratogénica y es una causa de focomelia en los recién nacidos. [43]
Etimología
Hiperemesis gravidarum proviene del griego hiper- , que significa excesivo, y emesis , que significa vómitos , y del latín gravidarum , la forma plural del genitivo femenino de un adjetivo, aquí utilizado como sustantivo, que significa "[mujer] embarazada". Por lo tanto, hiperemesis gravídica significa "vómitos excesivos de mujeres embarazadas".
Casos notables
A menudo se piensa que la autora Charlotte Brontë sufrió de hiperemesis gravídica. Murió en 1855 cuando estaba embarazada de cuatro meses, después de haber padecido náuseas y vómitos intratables durante todo el embarazo, y no podía tolerar la comida ni siquiera el agua. [44]
Catherine, duquesa de Cambridge, fue hospitalizada debido a una hiperemesis gravídica durante su primer embarazo y fue tratada por una condición similar durante los dos siguientes. [45] [46]
La comediante Amy Schumer canceló el resto de la gira debido a una hiperemesis gravídica. [47]
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