El síndrome de dolor posterior a la herniorrafia o inguinodinia es un dolor o malestar que dura más de 3 meses después de la cirugía de una hernia inguinal . Los ensayos aleatorizados de reparación de hernia inguinal laparoscópica versus abierta han demostrado tasas de recurrencia similares con el uso de malla y han identificado que el dolor inguinal crónico (> 10%) supera la recurrencia (<2%) y es una medida importante de éxito. [1] [2]
El dolor inguinal crónico es potencialmente incapacitante con neuralgia , parestesia , hipoestesia e hiperestesia . Los pacientes pueden no poder trabajar, tener actividades físicas y sociales limitadas, trastornos del sueño y angustia psicológica. El tratamiento de la inguinodinia es un problema difícil para muchos cirujanos y entre el 5 y el 7% de los pacientes que experimentan dolor en la ingle después de la reparación de una hernia litigan. [ cita requerida ]
Causa
El dolor neuropático se define como dolor en la distribución sensorial de un nervio ofendido. Esto puede deberse a una lesión por estiramiento preexistente o una lesión nerviosa intraoperatoria. A menudo se describe como punzante y ardor. El dolor nociceptivo incluye dolor somático y visceral . El dolor somático puede deberse a una inflamación crónica por lesión tisular y se describe como punzante, sensible y punzante. El dolor visceral puede manifestarse como dolor testicular y eyaculatorio que puede estar asociado con el crecimiento interno de la malla en las estructuras del cordón espermático . [ cita requerida ]
Prevención
Manejo de nervios
Evitar el atrapamiento de nervios y las lesiones es fundamental. El consenso actual es que la identificación de rutina y la preservación de los nervios es el mejor método de prevención. [3] [4] [5]
La sección de los nervios de forma rutinaria no es una estrategia recomendada, ya que a veces puede aumentar aún más el dolor. También aumenta las alteraciones sensoriales en el área de distribución del nervio seccionado. [6]
Ninguna identificación es lo peor, y muchos cirujanos no están haciendo esta identificación. Por ejemplo, en la práctica diaria, los cirujanos identifican los tres nervios inguinales como tres nervios únicos en menos del 40% de los casos, mientras que la literatura muestra que esta identificación se puede hacer en el 70-90% de los casos. [3] El desafío es que el curso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico es consistente con el descrito en los textos anatómicos en solo el 42% de los pacientes. Sin embargo, estas variaciones anatómicas son fácilmente identificables. [7]
Malla
El método de fijación también se ha debatido acaloradamente con resultados variables reportados con pocos hallazgos consistentes de disminución del dolor inguinal a largo plazo. Sin embargo, el pegamento de fibrina parece tener una ligera ventaja. También se han estudiado los tipos de mallas , lo que sugiere una pequeña ventaja para las mallas ligeras sobre las pesadas y para las mallas biológicas sobre las sintéticas . [8]
Saco herniario
También se está discutiendo el papel de la ligadura del saco herniario . [9] Cuando se omite la ligadura y escisión del saco, se informa menos dolor posoperatorio a corto plazo. [10] [11] Sin embargo, el impacto de esta omisión en el dolor a largo plazo no se ha estudiado ampliamente hasta ahora. [ cita requerida ]
Tratamiento
Manejo no quirúrgico
La evaluación y el tratamiento pueden ser muy difíciles en esta población de pacientes. Es importante el examen y las imágenes para excluir una recurrencia oculta. Después de eso, se debe considerar el uso de antiinflamatorios , bloqueos nerviosos , neuromoduladores y derivaciones a clínicas de dolor. [12] A menos que exista evidencia de una recurrencia, la intervención quirúrgica debe posponerse durante al menos 1 año, ya que el dolor en la ingle disminuye con el tiempo transcurrido desde la cirugía. [ cita requerida ]
Triple neurectomía y / o extracción de malla
Si se elige la reparación quirúrgica, se puede considerar la escisión con malla +/- triple neurectomía con estudios pequeños que sugieren buenos resultados. [13] [14] [15] [16] La serie más grande que abarca a 415 pacientes, la mayoría después de una reparación abierta o con sutura, demuestra una mejoría significativa después de la triple neurectomía. [17]
Sin embargo, la neurectomía triple estándar no aborda la inguinodinia secundaria a la neuropatía del nervio genitofemoral y el segmento preperitoneal de su rama genital. Pero la extensión de la triple neurectomía estándar para incluir el nervio genitofemoral ha dado buenos resultados en una pequeña serie de 16 pacientes. [18]
La eliminación de la malla solo debe considerarse como último recurso. Las mallas son fáciles de colocar pero difíciles de quitar, debido a su incorporación dentro del peritoneo .
Otros algoritmos propuestos han incluido la laparoscopia diagnóstica al inicio para evaluar las adherencias, retirar la malla y reparar las recidivas. Si no hay mejoría, se puede considerar un procedimiento por etapas para quitar la malla y la neurectomía. [ cita requerida ]
Pronóstico
El dolor inguinal crónico es más común que la recurrencia y puede ser menor después de la reparación laparoscópica de la hernia. El dolor a menudo se resuelve con medidas conservadoras . Después de la evaluación completa del paciente y los intentos de tratamiento no quirúrgico, se puede considerar la cirugía. Existen varios algoritmos de tratamiento con resultados prometedores. [ cita requerida ]
Incidencia
La verdadera incidencia es difícil de determinar, el dolor tiene un componente subjetivo. Una serie prospectiva de Lichtenstein abierto (419 pacientes) observó que al año de seguimiento, el 19% de los pacientes presentaba dolor, el 6% de grado moderado o severo. Los predictores de dolor moderado o severo incluyeron: hernia recurrente, puntaje alto de dolor a la semana postoperatoria y puntaje alto de dolor a las 4 semanas posoperatorio. [19]
Un estudio poblacional escocés de 4062 pacientes identificó a los 3 meses después de la operación una incidencia de un 43% de dolor leve y un 3% de dolor severo o muy severo. El grupo severo y muy severo se asoció con la edad joven y el sexo femenino. Una encuesta adicional de la cohorte de dolor severo del 3% (en una mediana de 30 meses) encontró que el 29% se resolvió, el 39% mejoró y el 26% continuó con dolor severo o muy severo. [20]
Un seguimiento de un estudio aleatorizado de 750 hernias laparoscópicas frente a reparación abierta siguió las puntuaciones de dolor de los pacientes 2 y 5 años después de la reparación de la hernia mediante un cuestionario. A los 2 años, la tasa de dolor crónico fue del 24,3% (vuelta) frente al 29,4% (abierto), y a los 5 años de seguimiento fue del 18,1% (vuelta) frente al 20,1% (abierto). A los 5 años, el 4,3% en el grupo de regazo y el 3,7% en el grupo abierto habían asistido a una clínica del dolor . [21]
Un estudio más grande y más reciente que fue un seguimiento a 5 años de 1370 de un estudio aleatorizado de TEP versus reparación abierta demostró tasas de dolor más bajas en el grupo laparoscópico (10% versus 20%). Los síntomas de la inguinodinia disminuyeron con el tiempo, incluso en aquellos en el grupo de dolor moderado a intenso. Además, cuando se administró un cuestionario de dolor inguinal a estos individuos con una mediana de seguimiento de 9,4 años, la capacidad física se vio más afectada en el grupo de reparación abierta. Los predictores de dolor crónico en el grupo de TEP incluyeron el índice de masa corporal ≤ 3er cuartil (OR: 3,04), la diferencia en las pruebas físicas preoperatorias y postoperatorias (OR: 2,14) y el tiempo hasta la recuperación completa superior a la mediana (OR: 2,09). En el grupo abierto, la única asociación se observó con una puntuación de dolor posoperatorio superior al tercer cuartil (OR: 1,89). [22]
También se ha discutido el uso de la reparación con malla versus la reparación con sutura. Algunos resultados sugieren menos inguinodinia después de Shouldice (sutura) que Lichtenstein (malla abierta) para los hombres jóvenes. [4] Otros estudios encuentran resultados iguales entre Shouldice y la TEP laparoscópica. [23] Debe recordarse que la experiencia del cirujano impacta críticamente los resultados, especialmente para Shouldice y reparaciones laparoscópicas, que son operaciones bastante técnicas. [ cita requerida ]
Referencias
- ^ Simons, diputado; Aufenacker, T .; Bay-Nielsen, M .; Bouillot, JL; Campanelli, G .; Conze, J .; Lange, D .; Fortelny, R .; Heikkinen, T. (2009). "Directrices de la Sociedad Europea de Hernia sobre el tratamiento de la hernia inguinal en pacientes adultos" . Hernia . 13 (4): 343–403. doi : 10.1007 / s10029-009-0529-7 . PMC 2719730 . PMID 19636493 .
- ^ Rosenberg, Jacob; Bisgaard, Thue; Kehlet, Henrik; Wara, Pål; Asmussen, Torsten; Juul, Poul; Strand, Lasse; Andersen, Finn Heidemann; Bay-Nielsen, Morten (2011). "Recomendaciones de la base de datos de hernia danesa para el tratamiento de la hernia inguinal y femoral en adultos" (PDF) . Boletín médico danés . 58 (2): C4243. PMID 21299930 . Archivado desde el original (PDF) el 3 de enero de 2015.
- ^ a b Alfieri, S .; En medio, PK; Campanelli, G .; Izard, G .; Kehlet, H .; Wijsmuller, AR; Di Miceli, D .; Doglietto, GB (2011). "Directrices internacionales para la prevención y el tratamiento del dolor crónico postoperatorio después de la cirugía de hernia inguinal" . Hernia . 15 (3): 239–49. doi : 10.1007 / s10029-011-0798-9 . PMID 21365287 .
- ^ a b Alfieri, Sergio; Rotondi, Fabio; Di Miceli, Dario; Di Giorgio, Andrea; Ridolfini, Marco Pericoli; Fumagalli, Uberto; Salzano, Antonio; Prete, Francesco Paolo; Spadari, Antonio (2006). "Il dolore cronico dopo ernioplastica inguinale con protesi: il possibile ruolo della manipolazione chirurgica dei nervi del canale inguinale" [Dolor crónico después de la reparación con malla de hernia inguinal: posible papel de la manipulación quirúrgica de los nervios inguinales. Estudio prospectivo multicéntrico de 973 casos] (PDF) . Chirurgia Italiana (en italiano). 58 (1): 23–31. PMID 16729606 . Archivado desde el original (PDF) el 2018-12-01 . Consultado el 23 de enero de 2012 .
- ^ Ballert, Erik (2009). "Inguinodinia postoperatoria crónica: un dolor en el * &% ^" .[ fuente autoeditada? ]
- ^ Picchio, Marcello; Palimento, Domenico; Attanasio, Ugo; Matarazzo, Pietro Filippo; Bambini, Chiara; Caliendo, Angelo (2004). "Ensayo controlado aleatorio de preservación o división electiva del nervio ilioinguinal en la reparación de hernia inguinal abierta con malla de polipropileno" . Archivos de Cirugía . 139 (7): 755–8, discusión 759. doi : 10.1001 / archsurg.139.7.755 . PMID 15249409 .
- ^ Al-dabbagh, AKR (2002). "Variaciones anatómicas de los nervios inguinales y riesgos de lesión en 110 reparaciones de hernias". Anatomía quirúrgica y radiológica . 24 (2): 102–7. doi : 10.1007 / s00276-002-0006-9 . PMID 12197017 .
- ^ Ansaloni, Luca; Catena, Fausto; Coccolini, Federico; Gazzotti, Filippo; d'Alessandro, Luigi; Pinna, Antonio Daniele (2009). "Reparación de hernia inguinal con submucosa de intestino delgado porcino: resultados de seguimiento de 3 años de un ensayo controlado aleatorio de reparación de Lichtenstein con malla de polipropileno frente a Surgisis Inguinal Hernia Matrix". La Revista Estadounidense de Cirugía . 198 (3): 303–12. doi : 10.1016 / j.amjsurg.2008.09.021 . PMID 19285658 .
- ^ Mohammadhosseini, Bijan (2010). "Factores de riesgo para el dolor persistente posherniorrafia: sin resolver" . Anestesiología . 113 (5): 1243–4, respuesta del autor 1244. doi : 10.1097 / ALN.0b013e3181f69604 . PMID 20966668 .
- ^ Shulman, AG; En medio, PK; Lichtenstein, IL (1993). "Ligadura del saco herniario. Un paso innecesario en la hernioplastia de adultos". Cirugía internacional . 78 (2): 152–3. PMID 8354615 .
- ^ Delikoukos, S .; Lavant, L .; Hlias, G .; Palogos, K .; Gikas, D. (2007). "El papel de la ligadura del saco herniario en el dolor postoperatorio en pacientes con reparación de hernia inguinal indirecta libre de tensión electiva: un estudio prospectivo aleatorizado". Hernia . 11 (5): 425–8. doi : 10.1007 / s10029-007-0249-9 . PMID 17594052 .
- ^ Ferzli, George S .; Edwards, Eric D .; Khoury, George E. (2007). "Dolor crónico después de la herniorrafia inguinal". Revista del Colegio Americano de Cirujanos . 205 (2): 333–41. doi : 10.1016 / j.jamcollsurg.2007.02.081 . PMID 17660082 .
- ^ Palumbo, P .; Minicucci, A .; Nasti, AG; Simonelli, I .; Vietri, F .; Angelici, AM (2007). "Tratamiento de la neuralgia crónica persistente tras hernioplastia inguinal". Hernia . 11 (6): 527–31. doi : 10.1007 / s10029-007-0268-6 . PMID 17668147 .
- ^ Delikoukos, S .; Fafoulakis, F .; Christodoulidis, G .; Theodoropoulos, T .; Hatzitheofilou, C. (2008). "Reoperación debido a dolor inguinal persistente de inicio tardío severo después de la reparación de la hernia inguinal anterior con malla". Hernia . 12 (6): 593–5. doi : 10.1007 / s10029-008-0392-y . PMID 18542838 .
- ^ Vuilleumier, Henri; Hübner, Martin; Demartines, Nicolás (2009). "Neuropatía después de la herniorrafia: indicación de tratamiento quirúrgico y resultado" (PDF) . Revista mundial de cirugía . 33 (4): 841–5. doi : 10.1007 / s00268-008-9869-1 . PMID 19156462 .
- ^ Aasvang, Eske K .; Kehlet, Henrik (2009). "El efecto de la eliminación de la malla y la neurectomía selectiva sobre el dolor persistente posherniotomía". Annals of Surgery . 249 (2): 327–34. doi : 10.1097 / SLA.0b013e31818eec49 . PMID 19212190 .
- ^ En medio, Parviz K .; Hiatt, Jonathan R. (2007). "Nueva comprensión de las causas y el tratamiento quirúrgico de la inguinodinia y orcalgia posherniorrafia". Revista del Colegio Americano de Cirujanos . 205 (2): 381–5. doi : 10.1016 / j.jamcollsurg.2007.04.001 . PMID 17660088 .
- ^ En medio, Parviz K .; Chen, David C. (2011). "Tratamiento quirúrgico del dolor crónico inguinal y testicular después de la reparación laparoscópica y abierta de la hernia inguinal preperitoneal". Revista del Colegio Americano de Cirujanos . 213 (4): 531–6. doi : 10.1016 / j.jamcollsurg.2011.06.424 . PMID 21784668 .
- ^ Callesen, T .; Bech, K .; Kehlet, H. (1999). "Estudio prospectivo del dolor crónico después de la reparación de una hernia inguinal". Revista Británica de Cirugía . 86 (12): 1528–31. doi : 10.1046 / j.1365-2168.1999.01320.x . PMID 10594500 .
- ^ Courtney, CA; Duffy, K .; Serpell, MG; O'Dwyer, PJ (2002). "Resultado de los pacientes con dolor crónico severo después de la reparación de una hernia inguinal". Revista Británica de Cirugía . 89 (10): 1310–4. doi : 10.1046 / j.1365-2168.2002.02206.x . PMID 12296903 .
- ^ Grant, AM; Scott, NW; O'Dwyer, PJ; Grupo de ensayo de hernia inguinal laparoscópica del MRC (2004). "Seguimiento de cinco años de un ensayo aleatorizado para evaluar el dolor y el entumecimiento después de la reparación laparoscópica o abierta de una hernia inguinal". Revista Británica de Cirugía . 91 (12): 1570–4. doi : 10.1002 / bjs.4799 . PMID 15515112 .
- ^ Eklund, A .; Montgomery, A .; Bergkvist, L .; Rudberg, C .; Ensayo multicéntrico sueco de reparación de hernia inguinal por laparoscopia (SMIL) grupo de estudio (2010). "Dolor crónico 5 años después de la comparación aleatoria de la reparación de hernia inguinal laparoscópica y de Lichtenstein". Revista Británica de Cirugía . 97 (4): 600–8. doi : 10.1002 / bjs.6904 . PMID 20186889 .
- ^ Wennström, yo; Berggren, P; Åkerud, L; Järhult, J (2004). "Resultados iguales con reparaciones laparoscópicas y Shouldice de hernia inguinal primaria en hombres. Informe de un estudio prospectivo aleatorizado" (PDF) . Revista escandinava de cirugía . 93 (1): 34–6. doi : 10.1177 / 145749690409300107 . PMID 15116817 . Archivado desde el original (PDF) en 2013-10-02.
enlaces externos
- Ramaswamy, Archana (2010). "Dolor crónico después de la reparación de una hernia inguinal" . Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses.