La leishmaniasis es una enfermedad causada por parásitos del tipo Leishmania . [2] Se transmite por la picadura de ciertos tipos de flebótomos y ocurre con mayor frecuencia en los trópicos y subtrópicos de África, Asia, América y el sur de Europa. [2] La enfermedad se puede presentar de tres formas principales: cutánea , mucocutánea o visceral . [2] La forma cutánea se presenta con úlceras cutáneas, mientras que la forma mucocutánea se presenta con úlceras en la piel, la boca y la nariz. La forma visceral comienza con úlceras cutáneas y luego se presenta con fiebre, recuento bajo de glóbulos rojos y agrandamiento del bazo e hígado.[2] [3]
Leishmaniasis | |
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Otros nombres | Leishmaniosis |
Leishmaniasis cutánea en la mano de un adulto centroamericano | |
Pronunciación |
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Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Úlceras en la piel , fiebre , niveles bajos de glóbulos rojos , agrandamiento del hígado [2] [3] |
Causas | Parásitos de Leishmania transmitidos por flebótomos [2] |
Prevención | Mosquiteras , insecticida [2] |
Frecuencia | 4 a 12 millones [4] [5] |
Fallecidos | 24.200 (2015) [6] |
Las infecciones en humanos son causadas por más de 20 especies de Leishmania . [2] Los factores de riesgo incluyen pobreza , desnutrición , deforestación y urbanización . [2] Los tres tipos se pueden diagnosticar al observar los parásitos al microscopio. [2] Además, la enfermedad visceral se puede diagnosticar mediante análisis de sangre. [3]
La leishmaniasis se puede prevenir en parte durmiendo bajo mosquiteros tratados con insecticida . [2] Otras medidas incluyen la pulverización de insecticidas para matar los flebótomos y el tratamiento temprano de las personas con la enfermedad para evitar una mayor propagación. [2] El tratamiento necesario está determinado por el lugar donde se adquiere la enfermedad, la especie de Leishmania y el tipo de infección. [2] Algunos posibles medicamentos utilizados para la enfermedad visceral incluyen anfotericina B liposomal , [7] una combinación de antimoniales pentavalentes y paromomicina , [7] y miltefosina . [8] Para la enfermedad cutánea, la paromomicina, el fluconazol o la pentamidina pueden ser eficaces. [9]
Actualmente hay entre 4 y 12 millones de personas infectadas [4] [5] en unos 98 países. [3] Aproximadamente 2 millones de casos nuevos [3] y entre 20 y 50 mil muertes ocurren cada año. [2] [10] Aproximadamente 200 millones de personas en Asia, África, América del Sur y Central y el sur de Europa viven en áreas donde la enfermedad es común. [3] [11] La Organización Mundial de la Salud ha obtenido descuentos en algunos medicamentos para tratar la enfermedad. [3] Está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [12] La enfermedad puede ocurrir en varios otros animales, incluidos perros y roedores . [2]
Signos y síntomas
Los síntomas de la leishmaniasis son llagas en la piel que aparecen semanas o meses después de que la persona es mordida por moscas de arena infectadas.
La leishmaniasis se puede dividir en los siguientes tipos: [13]
- La leishmaniasis cutánea es la forma más común, que causa una llaga abierta en los sitios de la picadura, que cicatriza en unos meses a un año y medio, dejando una cicatriz de aspecto desagradable . [2] [3] La leishmaniasis cutánea difusa produce lesiones cutáneas generalizadas que se asemejan a la lepra y es posible que no se curen por sí solas. [3]
- La leishmaniasis mucocutánea causa úlceras tanto en la piel como en las mucosas con daño principalmente en la nariz y la boca. [2] [3]
- La leishmaniasis visceral o kala-azar ('fiebre negra') es la forma más grave y, en general, es mortal si no se trata. [2] Otras consecuencias, que pueden ocurrir unos meses o años después de la infección, incluyen fiebre , daño al bazo y al hígado y anemia . [2]
La leishmaniasis se considera una de las causas clásicas de un bazo notablemente agrandado (y por lo tanto palpable) ; el órgano, que normalmente no se siente durante el examen del abdomen, puede incluso volverse más grande que el hígado en casos graves.
Causa
La leishmaniasis se transmite por la picadura de hembras infectadas flebotominas flebótomos [2] que pueden transmitir el protozoo Leishmania . [2] (1) Los flebótomos inyectan la etapa infecciosa, promastigotes metacíclicos , durante la ingestión de sangre. (2) Los promastigotes metacíclicos en la herida por punción son fagocitados por macrófagos y (3) se transforman en amastigotes . (4) Los amastigotes se multiplican en las células infectadas y afectan a diferentes tejidos, dependiendo en parte del hospedador y en parte de la especie de Leishmania involucrada. Estas diferentes especificidades tisulares causan las diferentes manifestaciones clínicas de las diversas formas de leishmaniasis. (5,6) Los flebótomos se infectan durante la ingestión de sangre en huéspedes infectados cuando ingieren macrófagos infectados con amastigotes. (7) En el intestino medio del flebótomos, los parásitos se diferencian en promastigotes, (8) que se multiplican, se diferencian en promastigotes metacíclicos y migran a la probóscide.
Se han secuenciado los genomas de tres especies de Leishmania ( L. major , L. infantum y L. braziliensis ), lo que ha proporcionado mucha información sobre la biología del parásito . Por ejemplo, en Leishmania , se entiende que los genes que codifican proteínas están organizados como grandes unidades policistrónicas de una manera de cabeza a cabeza o de cola a cola; La ARN polimerasa II transcribe largos mensajes policistrónicos en ausencia de promotores definidos de ARN pol II, y Leishmania tiene características únicas con respecto a la regulación de la expresión génica en respuesta a cambios en el entorno. El nuevo conocimiento de estos estudios puede ayudar a identificar nuevos objetivos para los medicamentos que se necesitan con urgencia y ayudar al desarrollo de vacunas. [14]
Vector
Aunque la mayor parte de la literatura menciona solo un género que transmite Leishmania a los humanos ( Lutzomyia ) en el Nuevo Mundo, un estudio de 2003 de Galati sugirió una nueva clasificación para los flebótomos del Nuevo Mundo, elevando varios subgéneros al nivel de género. En otras partes del mundo, el género Phlebotomus se considera el vector de la leishmaniasis. [14]
Organismos
La enfermedad visceral suele ser causada por Leishmania donovani , L. infantum o L. chagasi , [3] pero ocasionalmente estas especies pueden causar otras formas de enfermedad. [3] La forma cutánea de la enfermedad es causada por más de 15 especies de Leishmania . [3]
Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen pobreza, desnutrición, deforestación, falta de saneamiento, sistema inmunológico debilitado y urbanización. [2]
Diagnóstico
La leishmaniasis se diagnostica en el laboratorio de hematología mediante la visualización directa de los amastigotes (cuerpos de Leishman-Donovan). Las preparaciones de capa leucocitaria de sangre periférica o aspirados de médula ósea, bazo, ganglios linfáticos o lesiones cutáneas deben esparcirse en un portaobjetos para hacer un frotis fino y teñirse con tinción de Leishman o tinción de Giemsa ( pH 7,2) durante 20 minutos. Los amastigotes se observan en la sangre y los monocitos del bazo o, con menos frecuencia, en los neutrófilos circulantes y en los macrófagos tisulares aspirados. Son cuerpos pequeños y redondos de 2 a 4 μm de diámetro con citoplasma indistinto, un núcleo y un cinetoplasto pequeño en forma de bastón . Ocasionalmente, se pueden ver amastigotes sueltos entre las células. [15] Sin embargo, la extracción de muestras de tejido suele ser dolorosa para el paciente y la identificación de las células infectadas puede resultar difícil. Por lo tanto, se desarrollan otros métodos inmunológicos indirectos de diagnóstico, incluido el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas, tiras reactivas recubiertas de antígeno y prueba de aglutinación directa. Aunque estas pruebas están fácilmente disponibles, no son las pruebas de diagnóstico estándar debido a su insuficiente sensibilidad y especificidad.
Hay varias pruebas diferentes de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) disponibles para la detección de ADN de Leishmania . [3] Con este ensayo, finalmente es posible un procedimiento de diagnóstico específico y sensible. Las pruebas de PCR más sensibles utilizan ADN de cinetoplasto en minicírculo que se encuentra en el parásito. El ADN del cinetoplasto contiene secuencias de proteínas mitocondriales en sus maxicírculos (~ 25-50 por parásito) y guía al ARN en sus minicírculos (~ 10 000 por parásito) del cinetoplasto. Con este método específico, todavía se puede detectar Leishmania incluso con una carga de parásitos muy baja. Cuando se necesita diagnosticar una especie específica de Leishmania, en lugar de solo detección, otros métodos de PCR han sido superiores. [dieciséis]
La mayoría de las formas de la enfermedad se transmiten solo de animales no humanos, pero algunas pueden transmitirse entre humanos. Las infecciones en humanos son causadas por aproximadamente 21 de 30 especies que infectan a mamíferos; [17] las diferentes especies tienen el mismo aspecto, pero pueden diferenciarse mediante análisis de isoenzimas , análisis de secuencias de ADN o anticuerpos monoclonales .
Prevención
- El uso de insecticidas puede reducir el número de flebotomos, lo que a su vez reduce el riesgo de infección por leishmaniasis cutánea. [18]
- La leishmaniasis se puede prevenir en parte mediante el uso de mosquiteros tratados con insecticida mientras se duerme. [2] Para proporcionar una buena protección contra los flebótomos, se requieren tamaños de malla fina de 0,6 mm o menos, pero una mosquitera con malla de 1,2 mm proporcionará una reducción limitada en el número de picaduras de flebótomos. [19] Los tamaños de malla más finos tienen la desventaja de un mayor costo y una menor circulación de aire, lo que puede provocar un sobrecalentamiento. Muchos ataques de flebotominos ocurren al atardecer en lugar de por la noche, por lo que también puede ser útil colocar redes sobre puertas y ventanas o usar repelentes de insectos .
- Uso de collares para perros impregnados con insecticida y tratamiento o sacrificio de perros infectados.
- Pulverización de casas y refugios de animales con insecticidas. [19]
Tratamiento
El tratamiento está determinado por el lugar donde se adquiere la enfermedad, la especie de Leishmania y el tipo de infección. [2] Para la leishmaniasis visceral en la India, América del Sur y el Mediterráneo, la anfotericina B liposomal es el tratamiento recomendado y, a menudo, se usa como dosis única. [3] [7] Se informó que las tasas de curación con una sola dosis de anfotericina son del 95%. [3] En la India, casi todas las infecciones son resistentes a los antimoniales pentavalentes . [3] En África, se recomienda una combinación de antimoniales pentavalentes y paromomicina. [7] Sin embargo, estos pueden tener efectos secundarios importantes. [3] La miltefosina , un medicamento oral, es eficaz contra la leishmaniasis tanto visceral como cutánea. [8] Los efectos secundarios son generalmente leves, aunque pueden causar defectos de nacimiento si se toman dentro de los 3 meses posteriores al embarazo. [3] [8] No parece funcionar para L. major o L. braziliensis . [9]
La evidencia en torno al tratamiento de la leishmaniasis cutánea es escasa. [3] Se pueden usar varios tratamientos tópicos para la leishmaniasis cutánea. Qué tratamientos son eficaces depende de la cepa, siendo la paromomicina tópica eficaz para L. major , L. tropica , L. mexicana , L. panamensis y L. braziliensis . [9] La pentamidina es eficaz para L. guyanensis . [9] El fluconazol o itraconazol por vía oral parece ser eficaz en L. major y L. tropica . [3] [9] Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de la terapia de calor en la leishmaniasis cutánea a partir de 2015. [20]
No hay estudios que determinen el efecto de los suplementos nutricionales orales en la leishmaniasis visceral que se trata con terapia con medicamentos antileishmaniales. [21]
Epidemiología
De los 200 países y territorios que informan a la OMS, 97 países y territorios son endémicos de leishmaniasis. [23] Los entornos en los que se encuentra la leishmaniasis van desde las selvas tropicales de América Central y del Sur hasta los desiertos de Asia occidental y Oriente Medio. Afecta hasta a 12 millones de personas en todo el mundo, con 1,5 a 2,0 millones de casos nuevos cada año. [24] La forma visceral de leishmaniasis tiene una incidencia estimada de 500 000 casos nuevos. [25] En 2014, más del 90% de los casos nuevos notificados a la OMS ocurrieron en seis países: Brasil, Etiopía, India, Somalia, Sudán del Sur y Sudán. [26] En 2010, causó alrededor de 52.000 muertes, frente a 87.000 en 1990. [10] Los diferentes tipos de la enfermedad ocurren en diferentes regiones del mundo. [2] La enfermedad cutánea es más común en Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia e Irán, mientras que la enfermedad mucocutánea es más común en Bolivia, Brasil y Perú, y la enfermedad visceral es más común en Bangladesh, Brasil, Etiopía, India y Sudán. [2]
La leishmaniasis se encuentra en gran parte de las Américas desde el norte de Argentina hasta el sur de Texas , aunque no en Uruguay o Chile , y recientemente se ha demostrado que se está extendiendo al norte de Texas y Oklahoma, [27] [28] y una mayor expansión hacia el norte puede ser facilitado por el cambio climático a medida que más hábitat se vuelve adecuado para especies de vectores y reservorios de leishmaniasis. [29] La leishmaniasis también se conoce como papalomoyo , papa lo moyo, úlcera de los chicleros y chiclera en América Latina. [30] Durante 2004, se estima que 3.400 efectivos del ejército colombiano , que operaban en las selvas cercanas al sur del país (en particular alrededor de los departamentos de Meta y Guaviare), fueron infectados con leishmaniasis. Al parecer, un factor contribuyente fue que muchos de los soldados afectados no usaron el repelente de insectos proporcionado oficialmente debido a su olor perturbador. Se registraron casi 13.000 casos de la enfermedad en toda Colombia a lo largo de 2004, y en febrero de 2005 se notificaron alrededor de 360 casos nuevos de la enfermedad entre soldados [31].
La enfermedad se encuentra en gran parte de Asia y en el Medio Oriente. Dentro de Afganistán, la leishmaniasis ocurre comúnmente en Kabul , en parte debido a las malas condiciones de saneamiento y los desechos que no se recolectan en las calles, lo que permite a los flebótomos que propagan los parásitos un ambiente que encuentran favorable. [32] [33] En Kabul, se estimó que el número de personas infectadas era de al menos 200.000, y en otras tres ciudades ( Herat , Kandahar y Mazar-i-Sharif ) ocurrieron unas 70.000 más, según cifras de la OMS de 2002. . [34] [35] Se estima que Kabul es el centro más grande de leishmaniasis cutánea en el mundo, con alrededor de 67.500 casos en 2004. [36] África, en particular el este y el norte , [22] también alberga casos de leishmaniasis. La leishmaniasis se considera endémica también en algunas partes del sur de Europa occidental y se ha extendido hacia el norte en los últimos años. [37] Por ejemplo, se notificó un brote de leishmaniasis cutánea y visceral en Madrid, España, entre 2010 y 2012. [38]
La leishmaniasis es principalmente una enfermedad del mundo en desarrollo , y rara vez se conoce en el mundo desarrollado fuera de un pequeño número de casos, sobre todo en los casos en que las tropas están estacionadas fuera de sus países de origen. Las tropas estadounidenses estacionadas en Arabia Saudita e Irak han informado de leishmaniasis desde la Guerra del Golfo de 1990 , incluida la leishmaniasis visceral. [39] [40] [41] En septiembre de 2005, la enfermedad fue contraída por al menos cuatro marines holandeses que estaban estacionados en Mazar-i-Sharif, Afganistán, y posteriormente repatriados para recibir tratamiento. [42] [43]
Historia
Las descripciones de lesiones notables similares a la leishmaniasis cutánea aparecen en tablillas del rey Ashurbanipal del siglo VII a. C., algunas de las cuales pueden haber derivado de textos incluso anteriores de 1500 a 2500 a. C. Los médicos persas , incluida Avicena en el siglo X d.C., dieron descripciones detalladas de lo que se llamó balkh sore. [44] En 1756, Alexander Russell , después de examinar a un paciente turco , dio una de las descripciones clínicas más detalladas de la enfermedad. Los médicos del subcontinente indio lo describirían como kala-azar (pronunciado kālā āzār , la frase en urdu , hindi e indostaní para "fiebre negra", kālā significa negro y āzār que significa fiebre o enfermedad). En las Américas , la evidencia de la forma cutánea de la enfermedad en Ecuador y Perú aparece en cerámica preincaica que muestra lesiones en la piel y rostros deformados que se remontan al siglo I d.C. Algunos textos de los siglos XV y XVI del período Inca y de los colonos españoles mencionan "enfermedad del valle", "enfermedad andina" o "lepra blanca", que probablemente sean la forma cutánea. [45]
No está claro quién descubrió el organismo por primera vez. David Douglas Cunningham , cirujano mayor del ejército indio británico , pudo haberlo visto en 1885 sin poder relacionarlo con la enfermedad. [46] [47] Peter Borovsky , un cirujano militar ruso que trabaja en Tashkent , realizó una investigación sobre la etiología de la "úlcera oriental", conocida localmente como sart sore, y en 1898 publicó la primera descripción precisa del agente causante, describió correctamente la relación del parásito con los tejidos del huésped y lo refirió correctamente a los protozoos . Sin embargo, debido a que sus resultados se publicaron en ruso en una revista de baja circulación, sus resultados no fueron reconocidos internacionalmente durante su vida. [48] En 1901, Leishman identificó ciertos organismos en frotis tomados del bazo de un paciente que había muerto de "fiebre dum-dum" ( Dum Dum es un área cercana a Calcuta ) y propuso que fueran tripanosomas , encontrados por primera vez tiempo en la India . [49] Unos meses más tarde, el capitán Charles Donovan (1863-1951) confirmó el hallazgo de lo que se conoció como cuerpos de Leishman-Donovan en frotis tomados de personas en Madrás en el sur de la India. [50] Pero fue Ronald Ross quien propuso que los cuerpos de Leishman-Donovan eran las etapas intracelulares de un nuevo parásito, al que llamó Leishmania donovani . [51] El vínculo con la enfermedad kala-azar fue sugerido por primera vez por Charles Donovan, y fue demostrado de manera concluyente por el descubrimiento de L. donovani de Charles Bentley en pacientes con kala-azar . [52] Lionel Napier y Ernest Struthers en la Facultad de Medicina Tropical de Calcuta formularon la hipótesis de que la transmisión por el flebótomos fue probada posteriormente por sus colegas. [53] [54] La enfermedad se convirtió en un problema importante para las tropas aliadas que luchaban en Sicilia durante la Segunda Guerra Mundial ; La investigación de Leonard Goodwin luego mostró que el pentostam era un tratamiento eficaz. [55]
sociedad y Cultura
El Institute for OneWorld Health ha reintroducido el fármaco paromomicina para el tratamiento de la leishmaniasis, resultados que llevaron a su aprobación como fármaco huérfano . La Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Desatendidas también está facilitando activamente la búsqueda de terapias novedosas. Un tratamiento con paromomicina costará alrededor de $ 10. La droga se había identificado originalmente en la década de 1960, pero se había abandonado porque no sería rentable, ya que la enfermedad afecta principalmente a las personas pobres. [56] El gobierno indio aprobó la venta de paromomicina en agosto de 2006. [57]
Para 2012, la Organización Mundial de la Salud había negociado con éxito con los fabricantes para lograr un costo reducido de anfotericina B liposomal , a $ 18 por vial, pero se necesitan varios viales para el tratamiento y debe mantenerse a una temperatura estable y fría. [3]
Investigar
A partir de 2017, no estaba disponible ninguna vacuna contra la leishmaniasis para humanos. [58] [59] La investigación para producir una vacuna humana está en curso. [59]
Actualmente existen algunas vacunas eficaces contra la leishmaniasis para perros. [60] También se considera que las prácticas de salud pública pueden controlar o eliminar la leishmaniasis sin una vacuna. [59]
Ver también
- Enfermedad canina transmitida por vectores
- Enfermedad tropical
Referencias
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Leishmaniasis en Curlie
- Página de información sobre la leishmaniasis de Médicos sin Fronteras
- Página de los CDC sobre leishmaniasis