La leishmaniasis cutánea es la forma más común de leishmaniasis que afecta a los seres humanos. [4] Es una infección de la piel causada por un parásito unicelular que se transmite por la picadura de un flebotomo . Hay una veintena de especies de Leishmania que pueden causar leishmaniasis cutánea .
Leishmaniasis cutánea | |
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Otros nombres | Dolor de Oriental , dolor de Tropical , Chiclero úlcera , úlcera de Chiclero , Alepo ebullición , Delhi Boil o Desert ebullición [1] [2] [3] |
Un hombre con leishmaniasis cutánea en el Medio Oriente, conocido entonces localmente como "Jericho Buttons" por la frecuencia de casos cerca de la antigua ciudad de Jericó. | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Esta enfermedad se considera una zoonosis (una enfermedad infecciosa que se transmite naturalmente de los animales a los humanos), con la excepción de Leishmania tropica , que a menudo es una enfermedad antroponótica (una enfermedad infecciosa que se transmite naturalmente de los humanos a los animales vertebrados). [3]
Signos y síntomas
Leishmaniasis dérmica post kala-azar
La leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL) es una recurrencia del kala-azar que puede aparecer en la piel de las personas afectadas meses y hasta 20 años después de haber sido tratadas parcialmente, no tratadas o incluso en aquellas que se consideran tratadas adecuadamente. [5] [6] En Sudán, se pueden demostrar hasta en el 60% de los casos tratados. Se manifiestan como lesiones cutáneas hipopigmentadas (como máculas , pápulas , nódulos ) o enrojecimiento facial . Aunque cualquier organismo que cause kala-azar puede provocar PKDL, se asocia comúnmente con Leishmania donovani, que da diferentes patrones de enfermedad en India y Sudán. En la variante india, los nódulos se agrandan con el tiempo y forman placas, pero rara vez se ulceran, pero los nódulos de la variedad africana a menudo se ulceran a medida que avanzan. La afectación de los nervios es común en la variedad africana, pero rara en el subcontinente indio. [7] La histología demuestra una mezcla de células inflamatorias crónicas; puede haber macrófagos o granulomas epitelioides. [8] La concentración de parásitos no es consistente entre los estudios, quizás reflejando la baja sensibilidad de los métodos de diagnóstico usados en entradas anteriores. [ cita requerida ]
El enfoque actual para el diagnóstico incluye: 1. demostración del parásito mediante microscopía, cultivo in vitro o inoculación animal; 2. inmunodiagnóstico del antígeno del parásito; 3. detección de ADN del parásito en tejido. Las nuevas herramientas basadas en PCR tienen mayor sensibilidad y especificidad. Se ha informado de la aparición de PKDL en personas afectadas por el VIH [9] y puede convertirse en un problema en el futuro.
El estibogluconato de sodio solo o en combinación con rifampicina se usa para el tratamiento de la PKDL durante un ciclo prolongado de hasta 4 meses. El cumplimiento puede ser un problema para un curso tan largo. [ cita requerida ]
Leishmaniasis mucocutánea
La leishmaniasis mucocutánea es una forma especialmente inquietante de leishmaniasis cutánea, porque produce lesiones destructivas y desfigurantes del rostro. Con mayor frecuencia es causada por Leishmania braziliensis , pero también se han descrito casos causados por L. aethiopica . [ cita requerida ]
La leishmaniasis mucocutánea es muy difícil de tratar. El tratamiento implica el uso de compuestos antimoniales pentavalentes , que son altamente tóxicos (los efectos secundarios comunes incluyen tromboflebitis , pancreatitis , cardiotoxicidad y hepatotoxicidad ) y no son muy efectivos. Por ejemplo, en un estudio, a pesar del tratamiento con altas dosis de estibogluconato de sodio durante 28 días, solo el 30% de los pacientes permanecieron libres de enfermedad a los 12 meses de seguimiento. [10] Incluso en aquellos pacientes que logran una cura aparente, hasta el 19% recaerá. [11] Se han probado varias combinaciones de fármacos con inmunomoduladores , por ejemplo, una combinación de pentoxifilina (inhibidor de TNF-α ) y un antimonio pentavalente en una dosis alta durante 30 días en una pequeña escala (23 pacientes) aleatorizados y controlados con placebo. El estudio de Brasil logró tasas de curación del 90% y redujo el tiempo de curación, [12] un resultado que debe interpretarse con cautela a la luz de las limitaciones inherentes de los estudios a pequeña escala. [13] En un estudio anterior a pequeña escala (12 pacientes), la adición de imiquimod mostró resultados prometedores [14] que aún deben confirmarse en ensayos más grandes.
Fisiopatología
Los promastigotes de Leishmania se transmiten a la piel humana por la picadura de un flebótomos. Leishmania luego invade los macrófagos humanos y se replica intracelularmente. Se desarrolla una lesión roja y elevada en el sitio de la picadura (a menudo semanas o, a veces, años después). Luego, la lesión se ulcera y puede infectarse secundariamente con bacterias. En muchas especies (por ejemplo, L. major ) la lesión a menudo se cura espontáneamente con cicatrices atróficas . En algunas especies (por ejemplo, L. braziliensis ), la lesión puede curar espontáneamente con cicatrices, pero luego reaparecer en otra parte (especialmente como lesiones mucocutáneas destructivas). Las lesiones de otras especies de Leishmania pueden curar espontáneamente y luego reaparecer como lesiones satélites alrededor del sitio de la lesión original o a lo largo de la ruta del drenaje linfático. [ cita requerida ]
Algunas especies tienden a causar leishmaniasis cutánea (por ejemplo, L. major y L.tropica ), mientras que algunas especies tienden a causar la leishmaniasis visceral (por ejemplo, L. infantum y L. donovani ), aunque la investigación emergente (debido a las altas tasas de implantación del oeste países a áreas indígenas) está mostrando que las líneas de presentación específicas de estas especies se están difuminando. [ cita requerida ]
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la aparición característica de lesiones escamosas elevadas que no cicatrizan y que pueden ulcerarse e infectarse secundariamente con organismos como Staphylococcus aureus , en alguien que ha regresado de un área endémica. [ cita requerida ]
En entornos con recursos limitados, la aspiración con aguja fina de la lesión confirma la identificación de la forma amastigota de Leishmania. [15] El estándar de oro para el diagnóstico es la PCR [16] (reacción en cadena de la polimerasa).
Tratamiento
Leishmaniasis cutánea y mucocutánea americana
Se desconoce cuál es el mejor tratamiento para la leishmaniasis cutánea y mucocutánea estadounidense (LCAA). Los fármacos antimoniales pentavalentes (estibogluconante de sodio [SSG] y antimonita de meglumina [Glucantime, MA]) se han utilizado desde la década de 1940, pero son costosos, tóxicos y dolorosos. [17] Los tratamientos que funcionan para una especie de Leishmania pueden no funcionar para otra; por lo tanto, se recomienda que se identifique la especie exacta antes de iniciar el tratamiento. Desafortunadamente, la leishmaniasis es una enfermedad huérfana en los países desarrollados y casi todas las opciones de tratamiento actuales son tóxicas y tienen efectos secundarios importantes. [17]
Los tratamientos mejor estudiados para ACML causada por dos especies de Leishmania se enumeran a continuación. Sin embargo, cabe señalar que la mayoría de los estudios que examinaron los tratamientos de ACML estaban mal diseñados. Por lo tanto, actualmente no se dispone de pautas o recomendaciones de tratamiento definitivas, ya que se necesitan estudios a gran escala y bien realizados para evaluar los efectos a largo plazo de los tratamientos actuales. [17]
- Leishmania braziliensis y Leishmania panamensis : Existe buena evidencia de que el alopurinol oral más MA intramuscular es superior a cualquiera de los medicamentos solos. Además, un curso de 20 días de AM intravenoso fue mejor que un curso de 7 días, así como un curso de 3 o 7 días de AM intravenoso con paromomicina + cloruro de metilbencetonio al 12%. [17]
- Para L. braziliensis , la pentoxifilina oral más la SSG intravenosa parece ser más eficaz que la SSG intravenosa sola, y la AM intravenosa fue superior al sulfato de aminosidina intramuscular y la pentamidina intravenosa. Asimismo, se demostró que la MA intramuscular es mejor que la vacuna de Bacillus Calmette-Guerin. [17]
- Para L. panamensis , se demostró que el ketoconazol oral, la miltefosina oral y la paromomicina tópica + cloruro de metilbencetonio al 12% son superiores al placebo. [17]
No hay pruebas sólidas de la eficacia de la cirugía, el itraconazol y fluconazol orales, los antibióticos orales (rifampicina, metronidazol, cotrimoxazol), la anfotericina B tópica o intravenosa, la dapsona oral, la terapia fotodinámica, la promoción de terapias curativas, el láser o los tratamientos con crioterapia. [17]
Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo
De manera similar a ACML, las recomendaciones de tratamiento para la leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo (OWCL) son inciertas debido a la variabilidad y las inconsistencias dentro de la investigación. [18]
La mayoría de los estudios realizados para evaluar los tratamientos de OWCL incluyeron dos especies de parásitos, Leishmania major y Leishmania tropica . Los tratamientos mejor estudiados para OWCL son el itraconazol oral y la paromomicina tópica. [18]
Los pacientes tratados con itraconazol oral durante un promedio de 2,5 meses tuvieron una tasa de curación más alta en comparación con el placebo, pero también tuvieron una tasa más alta de efectos secundarios, que incluyen molestias gastrointestinales, función hepática anormal, dolores de cabeza y mareos. [18]
Los pacientes tratados con paromomicina tópica no mostraron diferencias en la tasa de curación en comparación con el placebo, pero los pacientes tratados con paromomicina tuvieron una mayor tasa de reacciones cutáneas adversas. [18]
Los tratamientos para otras especies de Leishmania responsables de OWCL, como L. infantum , L. aethiopica y L. donovani , no se han estudiado a fondo. Además, no se han establecido bien los efectos del tratamiento de la leishmaniasis en niños, mujeres en edad fértil, pacientes con comorbilidades y pacientes inmunodeprimidos. [18]
Epidemiología
La leishmaniasis cutánea es endémica en todas las áreas tropicales y subtropicales del mundo. [19] La distribución de esta enfermedad está estrechamente relacionada con la geografía, y las aldeas, incluso a 15 millas de distancia, pueden tener tasas muy diferentes de leishmaniasis cutánea. [ cita requerida ]
La mayoría de las especies de Leishmania son capaces de infectar a los seres humanos y causar leishmaniasis cutánea. En el Nuevo Mundo, estos organismos incluyen L. amazonensis , L. braziliensis , L. guyanensis , L. lainsoni , L. lindenbergi , [20] L. mexicana , L. naiffi , L. panamensis , L. peruviana , L. shawi y L. venezuelensis . Las especies del Viejo Mundo que causan leishmaniasis cutánea incluyen L. aethiopica , L. infantum , L. major y L. tropica . Con la excepción de L. tropica , que se asocia comúnmente con asentamientos humanos y, por lo tanto, se considera una especie antroponótica , todos estos organismos son zoonóticos . [3] A medida que se producen cambios demográficos en los países en desarrollo, algunas especies que tradicionalmente se han considerado zoonóticas (por ejemplo, L. panamensis ) se están convirtiendo principalmente en patógenos humanos. [21]
Los perros y los roedores sirven como huéspedes reservorios animales primarios en el ciclo selvático, pero las personas con PKDL crónica también pueden servir como reservorios importantes para la leishmaniasis cutánea. [22] Los vectores más comunes de la leishmaniasis cutánea en el Viejo Mundo son los flebótomos del género Phlebotomus , mientras que Lutzomyia y los de la familia Psychodidae (especialmente el género Psychodopygus ) son los vectores más comunes en el Nuevo Mundo . Hay más de 600 especies de flebótomos , y solo 30 de ellos son vectores conocidos. [23] Se ha observado leishmaniasis cutánea en tropas estadounidenses y canadienses que regresan de Afganistán. [24]
Medios de prevención
La mosca de la arena pica principalmente por la noche y, por lo general, se encuentra a medio metro del suelo (por lo que dormir en camas altas puede prevenir la infección). Para evitar picaduras, aplique repelente de mosquitos y cubra el cuerpo. [ cita requerida ]
Los estudios realizados en los últimos años muestran que la planta Bougainvillea glabra puede proteger contra la mosca de la arena. Se descubrió que la planta era tóxica para las moscas de la arena y que la vida útil de las moscas que comían de esta planta se acortó significativamente y, a veces, provocó su muerte prematura antes de que pudieran propagar la enfermedad. [25] [26]
Un estudio de la Universidad Hebrea encontró que algunas plantas atraen a las moscas de la arena. Estas plantas a menudo atraen moscas de arena hasta 14 veces más que Bougainvillea glabra, pero a diferencia de Bougainvillea glabra, no son tóxicas para las moscas de arena. Con base en esta información, la dispersión de los flebótomos puede controlarse limitando el crecimiento de estas plantas cerca de áreas pobladas. Alternativamente, estas plantas pueden servir para capturar y controlar las moscas de la arena usando sus compuestos de olor o las plantas mismas junto con trampas de pegamento simples, o rociándolas con pesticidas mortales para las moscas de la arena que son seguros para humanos y mamíferos (p. Ej., Ácido bórico o spinosad ) deteniendo así la propagación de la enfermedad. De las docenas de plantas examinadas, las tres plantas que atrajeron especialmente a los flebótomos son Ochradenus baccatus, Prosopis farcta y Tamarix nilotica . [27]
Brote en 2016
Oriente Medio, en 2016, parece estar experimentando un aumento de la enfermedad de leishmaniasis cutánea debido a los migrantes que huyen del Estado Islámico de Irak y el Levante . Han surgido informes sobre el aumento de la enfermedad en Turquía, Líbano y otros lugares. [28] [29]
El enorme aumento en la propagación de la enfermedad se atribuye a las crisis de refugiados en el Medio Oriente y África del Norte durante los últimos cinco años, particularmente debido al desplazamiento de millones de refugiados sirios. [30] El brote entre los refugiados sirios fue documentado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2012 y reconocido como en curso. [31]
Nepal
Un estudio reciente con una gran serie de casos de la región del medio oeste de Nepal ha demostrado que la leishmaniasis cutánea es una afección médica poco reconocida que plantea problemas de salud que exigen nuevas pautas para su eliminación / erradicación. [15]
Otros animales
Además de los humanos, la leishmaniasis cutánea a menudo afecta a otros animales, especialmente en perros como la leishmaniasis canina . [3]
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