El manejo de la obesidad puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos o cirugía. El principal tratamiento de la obesidad consiste en la pérdida de peso mediante la dieta y el ejercicio físico . [1] [2] [3] [4] Los programas dietéticos pueden producir pérdida de peso a corto y largo plazo, aunque combinarlos con ejercicio y asesoramiento brindan mejores resultados. [3] [5] [6] [7] Los cambios en la dieta y el estilo de vida son efectivos para limitar el aumento excesivo de peso durante el embarazo y mejorar los resultados tanto para la madre como para el niño. [8] ElLos Institutos Nacionales de Salud recomiendan una meta de pérdida de peso del 5% al 10% del peso actual de la persona durante seis meses. [9]
Un medicamento, el orlistat , está ampliamente disponible y aprobado para uso a largo plazo. La pérdida de peso es de modesta a importante, con un promedio de 2,9 kg (6,4 lb) entre 1 y 4 años, pero hay poca información sobre cómo estos medicamentos afectan las complicaciones a largo plazo de la obesidad. [5] [10] Su uso se asocia con altas tasas de efectos secundarios gastrointestinales. [10]
El tratamiento más eficaz para la obesidad es la cirugía bariátrica . [11] La cirugía para la obesidad grave se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14% y el 25% (según el tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29% en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. [12]
Una revisión de 2007 concluyó que ciertos subgrupos, como los que tienen diabetes tipo 2 y las mujeres, muestran beneficios a largo plazo en la mortalidad por todas las causas, mientras que los resultados para los hombres a largo plazo "no son claros y necesitan más investigación". [13] Un estudio posterior encontró beneficios en la mortalidad de la pérdida de peso intencional en aquellos que tienen obesidad severa. [14]
Hacer dieta
Tratamiento | 25-26,9 | 27-29,9 | 30-34,9 | 35-39,9 | ≥40 |
---|---|---|---|---|---|
Intervención en el estilo de vida (dieta, actividad física, comportamiento) | sí | sí | sí | sí | sí |
Farmacoterapia | No apropiado | Con comorbilidades | sí | sí | sí |
Cirugía | No apropiado | No apropiado | Con comorbilidades | sí |
Las dietas para promover la pérdida de peso generalmente se dividen en cuatro categorías: bajas en grasas , bajas en carbohidratos , bajas en calorías y muy bajas en calorías . [17] Varias dietas son efectivas. [3] Un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias entre tres de los principales tipos de dieta (baja en calorías, baja en carbohidratos y baja en grasas), con una pérdida de peso de 2 a 4 kilogramos (4,4 a 8,8 libras) en total. estudios. [17] A los dos años, estos tres métodos dieron como resultado una pérdida de peso similar independientemente de los macronutrientes enfatizados. [18] Las dietas ricas en proteínas no parecen hacer ninguna diferencia. [19] Una dieta alta en azúcares simples como las de los refrescos aumenta el peso. [20] Existe evidencia de que la dieta por sí sola es eficaz para perder peso y mejorar la salud de las personas obesas. [3] [5]
Las Pautas Dietéticas para Estadounidenses y la NICE del Reino Unido recomiendan que las personas con sobrepeso sigan una dieta de restricción calórica . [1] [2] [3] [21]
Ejercicio
Con el uso, los músculos consumen energía derivada tanto de la grasa como del glucógeno . Debido al gran tamaño de los músculos de las piernas, caminar, correr y andar en bicicleta son los medios de ejercicio más efectivos para reducir la grasa corporal. [22] El ejercicio afecta el equilibrio de macronutrientes. Durante el ejercicio moderado, equivalente a una caminata rápida, hay un cambio hacia un mayor uso de grasa como combustible. [23] [24] Para mantener la salud, la Asociación Estadounidense del Corazón recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio moderado al menos 5 días a la semana.
La Colaboración Cochrane encontró que el ejercicio solo conducía a una pérdida de peso limitada. Sin embargo, en combinación con la dieta, resultó en una pérdida de peso de 1 kilogramo en comparación con la dieta sola. Se observó una pérdida de 1,5 kilogramos (3,3 libras) con un mayor grado de ejercicio. [25] Aunque el ejercicio realizado en la población general tiene solo efectos modestos, se encuentra una curva de respuesta a la dosis y el ejercicio muy intenso puede conducir a una pérdida de peso sustancial. Durante 20 semanas de entrenamiento militar básico sin restricción dietética, los reclutas militares obesos perdieron 12,5 kg (28 lb). [26] Parece que se necesitan altos niveles de actividad física para mantener la pérdida de peso. [27] Un podómetro parece útil para la motivación. Durante un promedio de 18 semanas de uso, la actividad física aumentó en un 27%, lo que resultó en una disminución de 0.38 en el IMC. [28]
Se ha demostrado que los carteles que fomentan el uso de escaleras y las campañas comunitarias son eficaces para aumentar el ejercicio en una población. [29] La ciudad de Bogotá , Colombia , por ejemplo, bloquea 113 kilómetros (70 millas) de carreteras todos los domingos y días festivos para facilitar el ejercicio de sus ciudadanos. Estas zonas peatonales son parte de un esfuerzo por combatir enfermedades crónicas, incluida la obesidad. [30]
En un esfuerzo por combatir el problema, una escuela primaria en Australia instituyó un aula permanente en 2013 [31].
Existe evidencia de que el ejercicio por sí solo no es suficiente para producir una pérdida de peso significativa, pero la combinación de dieta y ejercicio proporciona los mayores beneficios para la salud y la pérdida de peso a largo plazo. [3] [5]
Programas de adelgazamiento
Los programas de pérdida de peso implican cambios en el estilo de vida que incluyen modificaciones en la dieta, actividad física y terapia conductual. Esto puede implicar comer comidas más pequeñas , reducir ciertos tipos de alimentos y hacer un esfuerzo consciente para hacer más ejercicio. Estos programas también permiten que las personas se conecten con un grupo de otras personas que intentan perder peso, con la esperanza de que los participantes formen relaciones mutuamente motivadoras y alentadoras. [32] Desde 2013, las pautas de los Estados Unidos recomiendan tratar la obesidad como una enfermedad y tratar activamente a las personas obesas para perder peso. [3]
Existen varios programas populares, incluidos Weight Watchers , Overeaters Anonymous y Jenny Craig . Estos parecen proporcionar una pérdida de peso modesta (2,9 kg; 6,4 lb) en comparación con la dieta por cuenta propia (0,2 kg; 0,44 lb) durante un período de dos años, [5] [33] [34] [35] [36] de manera similar a dietas no comerciales. [3] [5] Los programas basados en Internet parecen ser ineficaces. [37] El gobierno chino ha introducido una serie de "granjas de grasa" donde los niños obesos realizan ejercicio reforzado, y ha aprobado una ley que exige que los estudiantes hagan ejercicio o practiquen deportes durante una hora al día en la escuela (ver Obesidad en China ). [38] [39]
En un entorno estructurado con un terapeuta capacitado, estas intervenciones producen una pérdida de peso promedio de hasta 8 kg en 6 meses a 1 año, [3] y el 67% de las personas que perdieron más del 10% de su masa corporal mantuvieron o continuaron perder peso un año después. [40] Hay una recuperación de peso gradual después del primer año de alrededor de 1 a 2 kg por año, pero a largo plazo esto todavía resulta en una pérdida de peso. [3]
Los programas dietéticos integrales, que brindan asesoramiento, objetivos de ingesta de calorías y ejercicio, pueden ser más eficaces que hacer dieta sin orientación ("autoayuda"), [5] [41] [42] aunque la evidencia es muy limitada. [43] Después de modificaciones integrales en el estilo de vida, la pérdida de peso promedio mantenida es de más de 3 kg (6,6 lb) o el 3% de la masa corporal total, y podría mantenerse durante cinco años, [7] y hasta el 20% de las personas mantienen una pérdida de peso de al menos el 10% (promedio de 33 kg). [6] Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso rápida produce una mayor pérdida de peso a largo plazo que la pérdida de peso gradual. [5] [7] Los cambios de estilo de vida integrales moderados en el lugar producen una pérdida de peso mayor que la atención habitual, de 2 a 4 kg en promedio en 6 a 12 meses. [3] Los programas integrales de alta intensidad generalmente producen más pérdida de peso que los de intensidad moderada o baja, con alrededor del 35% al 60% de las personas con sobrepeso que mantienen una pérdida de peso de más de 5 kg después de 2 años. [3]
El NICE ideó un conjunto de criterios esenciales que deben cumplir las organizaciones comerciales de control de peso para ser aprobados. [44]
Medicamento
Actualmente, la FDA aprueba varios medicamentos contra la obesidad para su uso a largo plazo. [45] [46] [47] El orlistat reduce la absorción de grasa intestinal al inhibir la lipasa pancreática .
Se ha descubierto que la lorcaserina es eficaz en el tratamiento de la obesidad con una pérdida de peso de 5,8 kg al año en comparación con 2,2 kg con placebo [48] [49] y está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en el tratamiento de la obesidad. [50] Los efectos secundarios pueden incluir el síndrome serotoninérgico . [45]
El fármaco combinado fentermina / topiramato (Qsymia) está aprobado por la FDA como una adición a una dieta baja en calorías y ejercicio para el control de peso crónico . [51]
Rimonabant (Acomplia), otro fármaco, había sido retirado del mercado. Funcionó a través de un bloqueo específico del sistema endocannabinoide . Se ha desarrollado a partir del conocimiento de que los fumadores de cannabis a menudo experimentan hambre, lo que a menudo se conoce como "los antojos". Había sido aprobado en Europa para el tratamiento de la obesidad, pero no ha recibido aprobación en los Estados Unidos o Canadá debido a problemas de seguridad. [52] [53] La Agencia Europea de Medicamentos en octubre de 2008 recomendó la suspensión de la venta de rimonabant ya que el riesgo parece ser mayor que los beneficios. [54] La sibutramina (Meridia), que actúa en el cerebro para inhibir la desactivación de los neurotransmisores , disminuyendo así el apetito, se retiró del mercado del Reino Unido en enero de 2010 y de los mercados de Estados Unidos y Canadá en octubre de 2010 debido a problemas cardiovasculares. [47] [55] [56]
La pérdida de peso con estos medicamentos es modesta. A largo plazo, la pérdida de peso promedio con orlistat es de 2,9 kg (6,4 libras), la sibutramina es de 4,2 kg (9,3 libras) y el rimonabant es de 4,7 kg (10 libras). El orlistat y el rimonabant reducen la incidencia de diabetes y los tres fármacos tienen algún efecto sobre el colesterol . Sin embargo, hay poca información sobre cómo estos medicamentos afectan las complicaciones a largo plazo o los resultados de la obesidad. [10] En 2010 se descubrió que la sibutramina aumenta el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular. [57] [58]
Hay varios medicamentos que se usan con menos frecuencia. Algunos solo están aprobados para uso a corto plazo, otros se usan fuera de la etiqueta y otros se usan ilegalmente. La mayoría son supresores del apetito que actúan sobre uno o más neurotransmisores. [59] La FDA aprobó la anfetamina racémica , la fendimetrazina , el dietilpropión y la fentermina para su uso a corto plazo, mientras que el bupropión , el topiramato y la zonisamida a veces se usan fuera de la etiqueta. [46] [60] La leptina humana recombinante es muy eficaz en personas con obesidad debido a una deficiencia congénita completa de leptina al disminuir la ingesta de energía y posiblemente aumenta el gasto energético. Sin embargo, esta condición es rara y este tratamiento no es efectivo para inducir la pérdida de peso en la mayoría de las personas con obesidad. Se está investigando para determinar si ayuda o no a mantener la pérdida de peso. [61]
La utilidad de ciertos fármacos depende de las comorbilidades presentes. La metformina se prefiere en los diabéticos con sobrepeso, ya que puede conducir a una pérdida de peso leve en comparación con las sulfonilureas o la insulina . [62] Las tiazolidinedionas , por otro lado, pueden causar aumento de peso, pero disminuyen la obesidad central. [63] Los diabéticos también logran una pérdida de peso moderada con fluoxetina , orlistat y sibutramina durante 12 a 57 semanas. Sin embargo, la evidencia preliminar ha encontrado un mayor número de eventos cardiovasculares en personas que toman sibutramina frente a control (11,4% frente a 10,0%). [64] Los beneficios para la salud a largo plazo de estos tratamientos siguen sin estar claros. [sesenta y cinco]
La fenfluramina y la dexfenfluramina se retiraron del mercado en 1997, [46] mientras que la efedrina (que se encuentra en la medicina tradicional china a base de hierbas má huáng, elaborada con la Ephedra sinica ) se retiró del mercado en 2004. [66]
Aunque se ha planteado la hipótesis de que la suplementación con vitamina D puede ser un tratamiento eficaz para la obesidad, los estudios no lo respaldan. [67] Tampoco hay pruebas sólidas para recomendar medicamentos a base de hierbas para bajar de peso. [68]
Cirugía
La cirugía bariátrica ("cirugía de pérdida de peso") es el uso de una intervención quirúrgica en el tratamiento de la obesidad. Como toda operación puede tener complicaciones, la cirugía solo se recomienda para personas con obesidad severa (IMC> 40) que no han logrado perder peso después de la modificación de la dieta y el tratamiento farmacológico. La cirugía de pérdida de peso se basa en varios principios: los dos enfoques más comunes son reducir el volumen del estómago (por ejemplo, mediante banda gástrica ajustable y gastroplastia con banda vertical ), lo que produce una sensación de saciedad más temprana, y reducir la longitud del intestino que entra en contacto. con alimentos (p. ej., mediante cirugía de derivación gástrica o cirugía de derivación endoscópica duodenal-yeyunal [69] [70] ), que reduce directamente la absorción. La cirugía con banda es reversible, mientras que las operaciones de acortamiento intestinal no lo son. Algunos procedimientos se pueden realizar por vía laparoscópica . Las complicaciones de la cirugía de pérdida de peso son frecuentes. [71]
La cirugía para la obesidad grave se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14% y el 25% (según el tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29% en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. [12] También se ha encontrado una marcada disminución en el riesgo de diabetes mellitus , enfermedad cardiovascular y cáncer después de la cirugía bariátrica. [72] [73] Se produce una pérdida de peso marcada durante los primeros meses después de la cirugía y la pérdida se mantiene a largo plazo. En un estudio hubo un aumento inexplicable de muertes por accidentes y suicidio, pero esto no superó el beneficio en términos de prevención de enfermedades. [73] Cuando se comparan las dos técnicas principales, los procedimientos de bypass gástrico resultan en un 30% más de pérdida de peso que los procedimientos de banda un año después de la cirugía. [74] Para las personas obesas con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) , la cirugía bariátrica mejora o cura el hígado. [75] [76]
Se suele recomendar una dieta preoperatoria, como las dietas hipocalóricas o muy bajas en calorías , para reducir el volumen hepático en un 16-20%, y la pérdida de peso preoperatoria es el único factor asociado con la pérdida de peso posoperatoria. [77] [78] La pérdida de peso preoperatoria puede reducir el tiempo operatorio y la estadía en el hospital. [77] [79] [80] aunque no hay pruebas suficientes de si la pérdida de peso preoperatoria puede ser beneficiosa para reducir la morbilidad o las complicaciones a largo plazo. [80] [81] La pérdida de peso y la disminución del tamaño del hígado pueden ser independientes de la cantidad de restricción calórica. [78]
La derivación ileoyeyunal , en la que el tracto digestivo se redirige para evitar el intestino delgado, fue una cirugía experimental diseñada como un remedio para la obesidad mórbida.
Los efectos de la liposucción sobre la obesidad están menos determinados. Algunos estudios pequeños muestran beneficios [82] mientras que otros no muestran ninguno. [83] Se ha mostrado prometedor un tratamiento que implica la colocación de un balón intragástrico mediante gastroscopia . Un tipo de globo provocó una pérdida de peso de 5,7 unidades de IMC durante 6 meses o 14,7 kg (32 lb). Sin embargo, recuperar el peso perdido es común después de la extracción, y el 4,2% de las personas no toleraban el dispositivo. [84]
En 2015, la FDA aprobó un simulador de nervios implantable que mejora la sensación de saciedad. [85]
En 2016, la FDA aprobó un dispositivo de terapia de aspiración que extrae los alimentos del estómago al exterior y reduce la ingesta calórica. [86] En 2015, un ensayo muestra resultados prometedores. [87]
Protocolos clínicos
Gran parte del mundo occidental ha creado pautas de práctica clínica en un intento por abordar las crecientes tasas de obesidad. Australia, [88] Canadá, [4] la Unión Europea, [89] y los Estados Unidos [90] han publicado declaraciones desde 2004.
En una guía de práctica clínica del American College of Physicians , se hacen las siguientes cinco recomendaciones: [90]
- Las personas con un IMC de más de 30 deben recibir asesoramiento sobre la dieta, el ejercicio y otras intervenciones conductuales relevantes, y establecer una meta realista para la pérdida de peso.
- Si no se logran estos objetivos, se puede ofrecer farmacoterapia. La persona debe estar informada de la posibilidad de efectos secundarios y la falta de disponibilidad de datos de seguridad y eficacia a largo plazo.
- El tratamiento farmacológico puede consistir en sibutramina , orlistat , fentermina , dietilpropión , fluoxetina y bupropión . Para casos más severos de obesidad, se pueden usar medicamentos más fuertes como la anfetamina y la metanfetamina de manera selectiva. La evidencia no es suficiente para recomendar sertralina , topiramato o zonisamida .
- En las personas con un IMC superior a 40 que no logran sus objetivos de pérdida de peso (con o sin medicación) y que desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la derivación para cirugía bariátrica . La persona debe estar consciente de las posibles complicaciones.
- Aquellos que requieran cirugía bariátrica deben ser derivados a centros de referencia de gran volumen, ya que la evidencia sugiere que los cirujanos que realizan estos procedimientos con frecuencia tienen menos complicaciones.
Una guía de práctica clínica del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) concluyó que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del asesoramiento conductual de rutina para promover una dieta saludable en personas no seleccionadas en entornos de atención primaria, pero que el asesoramiento dietético conductual intensivo se recomienda en aquellos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo conocidos de enfermedades crónicas cardiovasculares y relacionadas con la dieta. El asesoramiento intensivo puede ser brindado por médicos de atención primaria o por derivación a otros especialistas, como nutricionistas o dietistas. [91] [92]
Canadá desarrolló y publicó pautas de práctica basadas en la evidencia en 2006. Las pautas intentan abordar la prevención y el manejo de la obesidad tanto a nivel individual como poblacional, tanto en niños como en adultos. [4] La Unión Europea publicó guías de práctica clínica en 2008 en un esfuerzo por abordar las crecientes tasas de obesidad en Europa. [89] Australia presentó directrices prácticas en 2004. [88]
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enlaces externos
- Medios relacionados con el manejo de la obesidad en Wikimedia Commons