Perstans Mansonella es una filaria ( artrópodos -borne) nematodos (gusanos redondos), transmitida por pequeños chupadores de sangre moscas llamados mosquitos . [1] Mansonella perstans es uno de los dos nematodos filariales que causa la filariasis de la cavidad serosaen los seres humanos. El otro nematodo filarial es Mansonella ozzardi . M. perstans está muy extendido en muchas partes del África subsahariana , partes de América Central y del Sur y el Caribe . [1] [2]
Mansonella perstans | |
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M. perstans (izquierda) y Loa loa (derecha) | |
clasificación cientifica | |
Reino: | |
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Familia: | |
Género: | Mansonella |
Especies: | Mansonella perstans ( Manson , 1891) |
Sinónimos | |
Acanthocheilonema perstans |
En comparación con las infecciones por otros parásitos filariales como Wuchereria bancrofti , Brugia malayi y Loa loa , las infecciones por Mansonella son relativamente leves. Sin embargo, la patogenicidad de la infección por M. perstans se ha reconsiderado recientemente en varios estudios. [3] Estos estudios han demostrado que M. perstans tiene la capacidad de inducir una variedad de características clínicas, que incluyen angioedema , inflamación similar a Calabar, prurito , fiebre , dolor de cabeza , eosinofilia y dolor abdominal . La discapacidad general entre las poblaciones de regiones donde las filarias son endémicas ha sido difícil de determinar debido a las altas tasas de coinfección con otras filarias y la inespecificidad de las infecciones por M. perstan . Además, el tratamiento de M. perstans es un desafío porque la mayoría de los fármacos antifilarias, como la ivermectina , la dietilcarbamazina y el albendazol , no son eficaces. El tratamiento óptimo para la infección por M. perstans sigue sin estar claro. [3] La mayoría de los estudios actuales se centran en la coinfección de M. perstans con otros parásitos filariales y en el estudio de la bacteria Wolbachia como endosimbiontes en M. perstans y otros parásitos filariales.
Historia del descubrimiento
En 1890, Manson descubrió por primera vez las microfilarias de M. perstans en la sangre de un paciente de África occidental que fue hospitalizado con la enfermedad del sueño en Londres . Debido a que las microfilarias se observaron por primera vez en un paciente con tripanosomiasis africana , inicialmente se sospechó que M. perstans era la causa de esta enfermedad. M. perstans como causa de tripanosomiasis africana fue descartado más tarde por la Comisión de Enfermedad del Sueño de la Royal Society, que demostró que la distribución geográfica de la enfermedad del sueño no coincidía con la de la infección por M. perstans .
Tras su descubrimiento, las microfilarias se denominaron Filaria sanguinis hominis minor , debido a su tamaño relativamente pequeño en comparación con otro tipo de microfilaras encontradas en el mismo paciente ( Filaria sanguinis hominis major , que ahora se conoce como Loa loa ). Más tarde, el nombre se cambió a Filaria sanguinis hominis perstans , y luego se acortó nuevamente a Filaria perstans para cumplir con el sistema binario de nomenclatura . Con el tiempo, el nombre siguió cambiando a medida que se producían cambios en el estado genérico del parásito. En 1984, Eberhard y Orihel redefinieron el género Mansonella e incluyeron en él la especie M. perstans , por lo que actualmente se conoce como M. perstans .
Los gusanos adultos de M. perstans se recuperaron por primera vez durante el examen post mortem de dos indios aborígenes en la Guayana Británica de su mesenterio y grasa subpericárdica. Si bien se planteó la hipótesis de un insecto vector , se necesitaron muchos años de investigación antes de que se descubriera el verdadero vector de M. perstans . [4]
Presentación clínica en humanos
Si bien las infecciones por Mansonella a menudo son asintomáticas, pueden asociarse con angioedema (similar a la inflamación de Calabar de loaisis), lesiones subcutáneas pruriginosas recurrentes , fiebre, cefalea, artralgia y manifestaciones neurológicas. [5] También puede haber eosinofilia, dolor de cabeza, fiebre o dolor abdominal. M. perstans también puede presentarse con una afección conocida como kampala o gusano ocular de Uganda. [6] Esto ocurre cuando los gusanos adultos de M. perstans invaden la conjuntiva o los tejidos conectivos periorbitarios del ojo. Esta condición se atribuyó por primera vez a M. perstans en Uganda , cuando seis pacientes presentaron nódulos en la conjuntiva . [6] Los gusanos adultos se identificaron como hembras adultas de M. perstans en cinco de estos seis casos. Los síntomas de M. perstans pueden confundirse con los de otras infecciones por filarias, como la oncocercosis , la filariasis linfática y la loiasis, porque a menudo se produce coinfección. [7]
Caso de estudio
Un hombre de 36 años fue ingresado en la clínica ambulatoria del Hospital Misionero de Goundi en el sur de Chad en mayo de 2001. Se quejaba de discapacidad visual en el ojo izquierdo, prurito ocular y abdominal y dolor abdominal. Anteriormente había sido tratado con DEC para la infección por M. perstans cinco meses antes de su visita. Se tomó una muestra de sangre a las 11:00 am y se examinó microscópicamente como una película de sangre gruesa teñida con la solución de Giemsa . El frotis de sangre espesa reveló la presencia de M. perstans y no se encontraron otros parásitos. Tenía un 3% de eosinofilia . Una prueba de agudeza visual mostró una reducción de la agudeza visual a 4/10 para el ojo izquierdo, mientras que el ojo derecho fue 9/10. Sin embargo, no se observaron anomalías durante el examen de la cámara anterior del ojo izquierdo. Al examinar el fondo de ojo de su ojo izquierdo, se encontró una lesión estrecha, blanca, inmóvil y lineal de 6 a 7 mm. Luego fue tratado con un segundo ciclo de DEC (400 mg diarios en dos dosis durante ocho días, después de un aumento de la dosis de tres días) y, al final del tratamiento, no tenía prurito, pero su discapacidad visual no había cambiado. La carga de M. perstans se redujo significativamente y el recuento de eosinófilos periféricos disminuyó al 1%. Luego fue tratado con mebendazol (100 mg dos veces al día, durante 14 días), y al final de su tratamiento, su discapacidad visual era el único síntoma que quedaba. Después de una semana, sin más tratamiento, su visión mejoró y la agudeza se incrementó a 8/10 en el ojo izquierdo. Si bien los síntomas oculares ocurren con bastante frecuencia en la infección sintomática por M. perstans , la localización intraocular no se había descrito antes de este estudio. Este caso también es un ejemplo de la dificultad de tratar la mansoneliasis y muestra que los regímenes de medicamentos combinados pueden ser más efectivos que el tratamiento con un solo medicamento. [8]
Otra información clínica relevante
M. perstans podría interferir potencialmente con los mecanismos reguladores del huésped e influir en el resultado de otras infecciones, como la malaria , la tuberculosis y el VIH , que a menudo prosperan en entornos similares.
Las investigaciones recientes también se han centrado en la coinfección de M. perstans y otros parásitos filariales. Un estudio que examinó la epidemiología de Loa loa , Onchocerca volvulus y M. perstans en las aldeas de la selva tropical de Camerún encontró una alta prevalencia de coinfección con O. voluvulus y M. perstans . [7] También encontró una baja prevalencia de coinfección por L. loa y O. voluvulus , así como una baja prevalencia de coinfección por L. loa y M. perstans . [7] La coinfección también tiene implicaciones importantes para el tratamiento, porque los fármacos eficaces para M. perstans son diferentes de los de la mayoría de las infecciones por filarias.
Otro estudio evaluó la efectividad de la ivermectina y el albendazol en la coinfección por M. perstans y Wuchereria bancrofti en una región endémica de filarias de Malí , y encontró que la infección por M. perstans no tuvo un efecto significativo en el tratamiento de W. bancrofti . [9] Otros estudios han evaluado la eficacia de otros tratamientos sobre la coinfección con otros parásitos filariales y M. perstans . [9]
Transmisión
M. perstans se transmite por la picadura de especies de mosquitos Culicoides . Solo las hembras se alimentan de sangre, porque la sangre es necesaria para la maduración de los huevos dentro de la hembra.
Reservorio
Los seres humanos son el único reservorio conocido de M. perstans . No hay reservorios animales de M. perstans como los hay de Mansonella streptocerca .
Vector
Se pueden encontrar varias especies de Culicoides en todo el mundo y, en algunas áreas, su alto número los convierte en una molestia para los humanos y los animales domésticos. Las especies de Culicoides son moscas robustas con probosces verticales cortas y alas dobladas como tijeras sobre el abdomen en reposo. Por lo general, miden de 1 a 4 mm de longitud. Las alas de la mayoría de las especies tienen un patrón de marcas claras y oscuras. Si bien se ha planteado la hipótesis de que ciertas especies de Culicoides , como C. austeni y C. grahamii, desempeñan un papel más importante que otras especies en la transmisión de M. perstans , muy pocos estudios han intentado identificar las especies de vectores de M. perstans en áreas endémicas. Este tema se complica aún más porque la taxonomía de las especies tropicales de Culicoides aún es incierta.
Los mosquitos que pican progresan desde el huevo hasta la larva , la pupa y finalmente la etapa adulta. El ciclo completo dura de 2 a 6 semanas y depende de las condiciones ambientales. Las hembras suelen picar al amanecer y al anochecer, aunque a menudo en otras ocasiones. Los huevos se ponen de 3 a 4 días después de la ingestión de sangre, y cada vez se ponen entre 70 y 180 huevos. La humedad es esencial para el vector y el desarrollo de sus huevos y larvas. Los adultos sobreviven durante algunas semanas y su rango de vuelo se limita a unos pocos cientos de metros de sus hábitats larvarios. [1]
Morfología
Los adultos son blancos y parecidos a hilos, y se ha descubierto que tienen forma cilíndrica. Los machos miden entre 35 y 56 mm de largo y entre 45 y 60 μm de ancho. [2] [5] Las hembras son más grandes, de 70 a 80 mm de largo y de 80 a 120 μm de ancho. [5] La cola es la mitad de una espiral en las hembras y una espiral completa en los machos. Rara vez se ven gusanos adultos, pero a veces se pueden recuperar de una laparotomía o una autopsia. [10]
Las microfilarias de M. perstans no están envainadas, tienen colas romas y sus núcleos se extienden hasta el final de la cola. Las microfilarias tienen una longitud de 200 μm y una anchura de 4,5 μm. Tienen la capacidad de alargarse y contraerse, por lo que pueden variar en medida y forma. Son más pequeños que los de Loa loa , que tienen colas cónicas y frecuentemente enrolladas. Las microfilarias de M. perstans son más pequeñas que las de W. bancrofti y el extremo caudal es romo con un núcleo terminal.
Ciclo vital
Durante una ingestión de sangre, un mosquito infectado ( Culicoides grahami y C. austeni ) introduce larvas de filarias de tercera etapa (L3) en la piel del huésped humano, donde penetran en la herida de la mordedura. Es probable que el calor corporal active las larvas y las induzca a abandonar el vector y a penetrar activamente en la piel.
Las larvas de la tercera etapa se convierten en adultos que viven en las cavidades corporales, más comúnmente en las cavidades pleural y peritoneal. También pueden vivir en el mesenterio, los espacios perirrenales, los espacios retroperitoneales o el pericardio y madurar hasta convertirse en adultos.
Los adultos en las cavidades corporales se aparean y producen microfilarias subperiódicas y sin vaina que llegan al torrente sanguíneo. Las microfilarias también se pueden encontrar en el líquido cefalorraquídeo . Si bien la periodicidad de estos mosquitos no ha sido clara, el estudio más reciente sugiere que las microfilarias indican una periodicidad diurna débil pero significativa con un pico alrededor de las 8 am. [11]
Un mosquito ingiere microfilarias durante una ingestión de sangre. Después de la ingestión, las microfilarias migran desde el intestino medio del mosquito a través del hemocele hasta los músculos torácicos del mosquito. En los músculos torácicos, las microfilarias se convierten en larvas de segundo estadio. Posteriormente se convierten en larvas de tercer estadio, que son infecciosas.
Las larvas de la tercera etapa migran a la probóscide del mosquito , donde pueden infectar a otro humano cuando el mosquito ingiere sangre. [5]
Pruebas de diagnóstico
Al igual que otros parásitos filariales, M. perstans se diagnostica mediante la identificación de microfilarias en la sangre periférica. Debido a que las microfilarias están presentes en la sangre periférica en concentraciones casi iguales durante el día y la noche, se pueden obtener muestras de sangre en cualquier momento (a diferencia de otras microfilarias con filarias). Las microfilarias son cortas y delgadas, sin vaina y tienen colas redondeadas con núcleos en la extremidad. La mancha de la cabeza a veces tiene una apariencia en forma de V. La muestra de sangre puede ser un frotis espeso, teñido con Giemsa o hematoxilina y eosina . [5] Para aumentar la sensibilidad, se pueden utilizar técnicas de concentración. Estos incluyen la centrifugación de la muestra de sangre lisada en formalina al 2% (técnica de Knott) o la filtración a través de una membrana Nucleopore®. [5] La serología no es muy útil para el diagnóstico. Debido a que los gusanos adultos viven principalmente en las cavidades pleural y peritoneal , solo se observan en raras ocasiones. A veces, se pueden observar durante una laparotomía . M. perstans se presenta a menudo con otras infecciones por filarias, como la oncocercosis y la filariasis linfática. Debe distinguirse de Microfilaria semiclarum (un parásito de los animales que a veces causa infecciones accidentales en humanos [10] ). A veces, es posible que haya confusión si el frotis de sangre se infecta al azar durante o después de la preparación con un moho como Helicospora . Este organismo, sin embargo, es considerablemente más pequeño y más delgado que una microfilaria. Se ha demostrado que la DEC, o prueba de Mazzotti, tiene efectos menores sobre la intensidad de las microfilarias, pero no es de uso práctico para el diagnóstico de mansoneliasis.
Manejo y tratamiento
M. perstans es una de las infecciones por filarias humanas más difíciles de tratar. Falta un tratamiento eficaz para la mansoneliasis y no hay consenso entre la comunidad científica sobre el enfoque óptimo. [12] Se han realizado numerosos ensayos que evalúan fármacos antifilarias tradicionales como la ivermectina y DEC, así como otros benzimidazoles como mebendazol , albendazol , levamisol y tiabendazol . Recientemente, también se han documentado ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la doxiciclina para tratar la infección por M. perstans .
Generalmente, DEC es ineficaz en el tratamiento de la infección por M. perstans . [12] Se han probado otros fármacos como la ivermectina y el praziquantel , pero no son fiables ni eficaces con rapidez. El mebendazol y el tiabendazol tienen un efecto mayor que los fármacos descritos anteriormente, pero no son suficientes para el tratamiento por sí solos. Los tratamientos combinados con DEC y mebendazol han tenido más éxito. [12] En los ensayos clínicos más recientes , la doxiciclina ha tenido un éxito comparable, si no mejor, que el de los tratamientos combinados. Sin embargo, debido a que es un descubrimiento relativamente reciente, el uso de la doxiciclina está relativamente limitado a los ensayos clínicos. Si el paciente está asintomático, no es necesario ningún tratamiento. A continuación se ilustra un análisis de los resultados de varios ensayos clínicos para cada fármaco:
Dietilcarbamazina
Si bien la dietilcarbamazina (DEC) es el fármaco más común que se usa para tratar la infección por M. perstans , a menudo es ineficaz, especialmente con la administración de una sola dosis. En un estudio de 2005 de 160 pacientes con infección sintomática por M. perstans en el sur de Chad, se administró DEC en 200 mg. dosis, dos veces al día durante 21 días con un aumento gradual de la dosis en los primeros tres días. [3] El ciclo único de DEC redujo las microfilaras en el 80% de los sujetos, pero no eliminó la infección ni los síntomas relacionados. [3] Por lo tanto, se administró un segundo curso que logró eliminar la carga de microfilarias en la mayoría de los casos. [3] No se observó ningún efecto persistente de DEC sobre Microfilaria en el seguimiento a largo plazo. [3] Estos resultados representan con precisión la eficacia general de DEC en el tratamiento de M. perstans : se necesitan dos dosis para eliminar la carga de microfilarias temporalmente, pero no se demostró ningún efecto persistente de DEC sobre las microfilarias a largo plazo. Además, los síntomas no suelen aliviarse por completo con DEC. No se ha informado que cause efectos secundarios adversos en pacientes con infección por M. perstans .
Ivermectina
Si bien la ivermectina se considera un agente de primera línea para el tratamiento de muchas enfermedades por filarias (especialmente la oncocercosis ), ha demostrado poca o ninguna eficacia contra M. perstans a una dosis de 200 μg / kg de peso corporal o a una dosis de 600 μg / kg de peso corporal. [3] Un estudio de 2009 en Uganda evaluó los efectos de la ivermectina, el albendazol y un régimen combinado de ambos fármacos en individuos infectados por M. perstans : Las dosis únicas de ivermectina sola no tuvieron un efecto marcado sobre las microfilaremias de M. perstans en los 12 meses posteriores a los tratamientos. , quedando los recuentos a los valores previos al tratamiento. Esto es consistente con los hallazgos de estudios previos que han sugerido que la ivermectina, cuando se usa sola, tiene poco o ningún efecto sobre las microfilaremias de M. perstans . Se ha observado una reducción de las microfilarias en los pacientes, pero lleva mucho tiempo lograrlo (más de 3 años de administración de ivermectina) y, por lo tanto, no es útil a corto plazo para los pacientes sintomáticos. [3]
Albendazol
Se ha informado sistemáticamente que dosis únicas de albendazol solo tienen poco o ningún efecto sobre las microfilaremias de M. perstans en 6 y 12 m después del tratamiento, y los recuentos de microfilaremias permanecen cerca de los valores previos al tratamiento. [13] Estudios más recientes han demostrado que el fármaco es más eficaz en dosis altas durante períodos prolongados. No se han informado efectos secundarios en estudios recientes. [3] [13]
Mebendazol
Se ha demostrado que el mebendazol , otro posible tratamiento para la filariasis por M. perstans , es eficaz para reducir significativamente los niveles de microfilarias. Ha sido más eficaz que la ivermectina y la DEC, con un mayor número de respondedores, una reducción más significativa de los niveles de microfilarias y la capacidad de eliminar la infección de forma más eficaz.
Tiabendazol
Se ha demostrado que el tiabendazol produce una disminución pequeña pero significativa de las microfilarias y del recuento de eosinófilos y de los síntomas como tratamiento para la infección sintomática por M. perstans . [14] Estos marcadores se redujeron aún más después de la administración de la segunda dosis, lo que demuestra que el tiabendazol puede ser eficaz en la infección por M. perstans . [14] En un estudio comparativo reciente, el tiabendazol tiene una actividad más alta que los tratamientos con un solo fármaco como la ivermectina, DEC y mebendazol, pero una actividad más baja que el régimen combinado de mebendazol y DEC. [3] Sin embargo, es posible que se necesiten más investigaciones para confirmar la dosis correcta y la verdadera eficacia del tiabendazol para combatir la infección por M. perstans .
Prazicuantel
El praziquantel es eficaz contra diversas infecciones por helmintos y protozoos . Los pocos estudios sobre el uso de praziquantel contra la infección por M. perstans no respaldan su uso para el tratamiento de la mansoneliasis. [3] [15]
Doxiciclina
Se ha demostrado que la doxiciclina reduce el desarrollo, la embriogénesis y la fertilidad de los gusanos en especies que albergan el endosimbionte intracelular Wolbachia . Las wolbachiae son endosimbiontes bacterianos de insectos y muchos nematodos filariales, como Onchocerca volvulus, Wuchereria bancrofti y Brugia malayi . [16] La dependencia de estos parásitos de sus endosimbiontes ha llevado al uso de antibióticos dirigidos contra las wolbachiae, antibióticos que han demostrado tener un profundo efecto saludable sobre las infecciones por filarias. [17] En 2009, Coulibaly et al. realizó un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta de doxiciclina, un antibiótico, para la infección por Mansonella perstans . [18] Esto resultó en una disminución dramática y sostenida de los niveles de microfilarias: disminuyeron al 23% de los niveles previos al tratamiento a los 6 m después del tratamiento y al 0% de los niveles previos al tratamiento a los 12 m después del tratamiento. Además, se ha demostrado que la doxiciclina tiene actividad macrofilaricida, que es única entre los fármacos para la filariasis. [18]
Sin embargo, en algunas áreas, como Gabón y Uganda, no se han detectado endosimbiontes de Wolbachia en las microfilarias de M. perstans . [9] Esto sugiere que algunos aislados geográficos de M. perstans pueden haber perdido (o ganado) el endosimbionte. [9] Esto presenta un argumento controvertido para el uso de doxiciclina como tratamiento de las infecciones por filarias. [19] Por un lado, se ha demostrado que la doxiciclina es uno de los únicos tratamientos exitosos para M. perstans y podría facilitar la erradicación de los parásitos filariales. Sin embargo, algunos científicos sostienen que el tratamiento de la filariasis con doxiciclina puede seleccionar gusanos que ya habrán integrado genes de Wolbachia en su genoma, lo que podría tener consecuencias imprevistas. Esta transferencia lateral de genes se ha producido en varios aislados geográficos de B. malayi , en los que una fracción del genoma del endosybmiont de Wolbachia se integra en el cromosoma de su nematodo huésped (el parásito). Cuando se produce esta integración, la Wolbachia ya no puede considerarse un medio de tratamiento para la filariasis. [19]
Regímenes combinados
Se ha demostrado que los tratamientos combinados que consisten en DEC más mebendezol, o ivermectina y albendazol, dan como resultado una caída muy significativa de las microfilarias. [3] [13] Otros estudios han desafiado estos hallazgos, lo que sugiere que el tratamiento combinado de ivermectina y albendazol no reduce significativamente los niveles de microfilarias más que un solo régimen de tratamiento. [13]
Epidemiología
M. perstans se encuentra en África tropical, América del Sur central y oriental, América Central y el Caribe. El parásito está muy extendido en muchas partes del África subsahariana. Se han notificado infecciones en 33 países de esta región. [1] En ciertos lugares, proporciones extremadamente altas de habitantes muestran signos de infección. A menudo ocurre entre las poblaciones pobres que viven en aldeas rurales. M. perstans también se encuentra en las Américas en Venezuela , Trinidad , Guyana , Surinam , el norte de Argentina y la cuenca del Amazonas . Este parásito no se encuentra en Asia. [10] Tampoco ocurre en las regiones más septentrionales y meridionales de África. Una revisión reciente de M. perstans en África afirma que alrededor de 114 millones de personas están infectadas con este parásito en África en la actualidad. [20]
Estrategias de prevención y salud pública
Los programas en curso a gran escala para el control de la oncocercosis y la filariasis linfática han prestado poca atención a la mansoneliasis. A pesar de la alta prevalencia de M. perstans en áreas de África tropical, como Uganda , el Congo, la República de Camerún y Gabón , no se han instituido programas de vectores para ninguno de los parásitos causantes de mansoneliasis. Las principales razones de esta falta de atención son que las infecciones por M. perstans prevalecen en las poblaciones rurales pobres y que la infección por el parásito no se ha relacionado con un cuadro médico claro y diferenciado. Gran parte de la información sobre M. perstans se ha obtenido como subproducto de estudios de otros parásitos filariales. [1] Por tanto, la mansoneliasis puede clasificarse como una de las enfermedades tropicales más desatendidas . [1] Los mosquitos Culicoides son lo suficientemente pequeños como para pasar a través de mosquiteros o mosquiteros , por lo que no serían útiles. La protección de los visitantes de las áreas endémicas se puede lograr mediante el uso de repelentes de insectos .
Ver también
- Mansoneliasis
Referencias
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Otras lecturas
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enlaces externos
- "Filariasis" . DPDx - Identificación de laboratorio de parásitos de interés para la salud pública . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Archivado desde el original el 15 de enero de 2009.
- "Mansonella perstans" . Nematodos y genómica desatendida. Archivado desde el original el 17 de mayo de 2003.
- Mansonella en los encabezamientos de materias médicas (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU .