Una falta cercana , " cerca de golpe ", " por los pelos ", o " casi colisión " es un acontecimiento imprevisto que tiene el potencial de causa, pero en realidad no resultan en lesiones personales, daños al medio ambiente o equipo, o una interrupción a la normalidad operación. [ cita requerida ]
OSHA define un cuasi accidente como un incidente en el que no se dañó ninguna propiedad y no se sufrió ninguna lesión personal, pero donde, dado un ligero cambio de tiempo o posición, fácilmente podría haber ocurrido daño o lesión. Los cuasi accidentes también pueden denominarse llamadas cercanas, cuasiaccidentes, precursores de accidentes, eventos sin lesiones y, en el caso de objetos en movimiento, cuasi colisiones. [ cita requerida ]
Un cuasi accidente es a menudo un error, y otras consideraciones y circunstancias previenen el daño. [1]
La frase "casi fallar" no debe confundirse con la frase "casi fallar" que implicaría una colisión.
Causas
Hay factores para un cuasi accidente relacionados con el operador y factores relacionados con el contexto. La fatiga es un ejemplo de lo primero. Se ha observado que el riesgo de un accidente automovilístico después de un turno de más de 24 horas para los médicos aumenta en un 168% y el riesgo de casi accidente en un 460%. [2] Los factores relacionados con el contexto incluyen presiones de tiempo, entornos desconocidos y, en el caso de la atención médica, pacientes diversos y un aumento en la proporción de personal de enfermería por paciente. [3]
Notificación, análisis y prevención
La mayoría de las actividades de seguridad son reactivas y no proactivas. Muchas organizaciones esperan a que se produzcan pérdidas antes de tomar medidas para evitar que se repitan. Los incidentes de cuasi accidentes a menudo preceden a los eventos que producen pérdidas, pero se ignoran en gran medida porque no ocurrió nada (sin lesiones, daños o pérdidas). Los empleados no están iluminados para reportar estas llamadas cercanas ya que no ha habido interrupciones o pérdidas en forma de lesiones o daños a la propiedad. Así, se pierden muchas oportunidades para prevenir los accidentes que la organización aún no ha tenido. Reconocer y notificar los incidentes cercanos a accidentes puede marcar una gran diferencia en la seguridad de los trabajadores dentro de las organizaciones. La historia ha demostrado repetidamente que la mayoría de los eventos que produjeron pérdidas (accidentes) fueron precedidos por advertencias o casi accidentes, a veces también llamados llamadas cercanas, escapes estrechos o impactos cercanos. [4]
En términos de vidas humanas y daños a la propiedad, los cuasi accidentes son oportunidades de aprendizaje más baratas y sin costo (en comparación con aprender de lesiones reales o eventos de pérdida de propiedad)
Conseguir un número muy alto de cuasi accidentes es el objetivo siempre que ese número esté dentro de la capacidad de la organización para responder e investigar; de lo contrario, es simplemente un ejercicio de papeleo y una pérdida de tiempo; Es posible lograr una proporción de 100 cuasi accidentes reportados por evento de pérdida. [5]
Lograr e investigar una alta proporción de cuasi accidentes permitirá encontrar los factores causales y las causas fundamentales de posibles accidentes futuros, lo que dará como resultado una reducción de aproximadamente un 95% en las pérdidas reales. [5]
Un sistema ideal de reporte de eventos cercanos a accidentes incluye reportes obligatorios (para incidentes con alto potencial de pérdida) y voluntarios, no punitivos, por parte de testigos. Una clave para cualquier informe de cuasi accidente es la "lección aprendida". Los reporteros de cuasi accidentes pueden describir lo que observaron del comienzo del evento y los factores que evitaron que ocurriera la pérdida.
Los eventos que causaron el cuasi accidente se someten a un análisis de la causa raíz para identificar el defecto en el sistema que resultó en el error y los factores que pueden amplificar o mejorar el resultado. [ cita requerida ]
Para evitar que el cuasi accidente vuelva a suceder, la organización debe instituir capacitación en trabajo en equipo, retroalimentación sobre el desempeño y un compromiso con la recopilación y el análisis continuos de datos, un proceso llamado mejora continua . [ cita requerida ]
Los cuasi accidentes son de menor escala, relativamente más simples de analizar y más fáciles de resolver. Por lo tanto, capturar casi accidentes no solo proporciona un medio económico de aprendizaje, sino que también tiene algunos efectos secundarios igualmente beneficiosos: [ cita requerida ]
- Captura datos suficientes para análisis estadístico; estudios de tendencias.
- Brinda una inmensa oportunidad para la "participación de los empleados", un requisito básico para un programa exitoso de salud y seguridad en el lugar de trabajo. Esto encarna los principios de cambio de comportamiento, distribución de responsabilidades, conciencia e incentivos.
- Uno de los principales problemas en el lugar de trabajo que se intenta resolver directa o indirectamente con los informes de incidentes cercanos a accidentes es intentar crear una cultura abierta en la que todos compartan y contribuyan de manera responsable. Se ha demostrado que los informes de casi accidentes aumentan las relaciones con los empleados y fomentan el trabajo en equipo para crear un entorno de trabajo más seguro. [6]
Mejoras de seguridad por informes
La notificación de cuasiaccidentes por parte de los observadores es una técnica de reducción de errores establecida en muchas industrias y organizaciones:
Aviación
En los Estados Unidos, el Sistema de informes de seguridad de la aviación (ASRS) ha estado recopilando informes voluntarios confidenciales de llamadas cercanas de pilotos, asistentes de vuelo, controladores de tráfico aéreo desde 1976. El sistema se estableció después de que el vuelo 514 de TWA se estrellara en la aproximación al aeropuerto internacional de Dulles cerca de Washington, DC, matando a los 85 pasajeros y siete tripulantes en 1974. La investigación que siguió encontró que el piloto malinterpretó una respuesta ambigua de los controladores de tráfico aéreo de Dulles , y que anteriormente otra aerolínea les había dicho a sus pilotos, pero no a otras aerolíneas, sobre un similar casi accidente. El ASRS identifica deficiencias y proporciona datos para planificar mejoras a las partes interesadas sin acción reguladora. Algunas reglas de seguridad conocidas, como apagar los dispositivos electrónicos que pueden interferir con el equipo de navegación, son el resultado de este programa. Debido a observaciones de cuasi accidentes y otras mejoras tecnológicas, la tasa de accidentes mortales se ha reducido en un 65 por ciento, a un accidente mortal en aproximadamente 4,5 millones de salidas, de uno en casi 2 millones en 1997 [7].
En el Reino Unido, un informe de cuasi accidente de aviación se conoce como "airprox", un peligro de proximidad del aire, [8] por la Autoridad de Aviación Civil . Desde que comenzaron los informes, los casi accidentes de aviones continúan disminuyendo. [9]
Servicios de salvamento contra incendios
La tasa de muertes y lesiones de bomberos en los Estados Unidos no ha cambiado durante los últimos 15 años a pesar de las mejoras en los equipos y aparatos de protección personal y una disminución en los incendios de estructuras. [10] En 2005, se estableció el Sistema Nacional de Denuncia de Casi Accidentes de Bomberos, financiado por subvenciones de la Administración de Bomberos de los Estados Unidos y la Compañía de Seguros del Fondo de Bomberos, y respaldado por las Asociaciones Internacionales de Jefes de Bomberos y Bomberos. Se alienta a cualquier miembro de la comunidad del servicio de bomberos a presentar un informe cuando esté involucrado, sea testigo o se le informe de un evento cercano a un accidente. El informe puede ser anónimo y no se envía a ninguna agencia reguladora. [11]
Aplicación de la ley y seguridad pública
Un total de 1.439 agentes de la ley estadounidenses murieron en el cumplimiento del deber durante los últimos 10 años, un promedio de una muerte cada 61 horas o 144 por año. En 2015 murieron 123 agentes de la ley en el cumplimiento del deber. [12] En 2014, se estableció el Sistema de Denuncia de Casi Accidentes para Oficiales de la Aplicación de la Ley (LEO), con el apoyo financiero de la Oficina de Servicios Policiales Orientados a la Comunidad del Departamento de Justicia de EE. UU. (Oficina COPS). [13] Desde su lanzamiento, el sistema LEO Near Miss ha establecido apoyos y asociaciones con el Fondo Nacional en Memoria de los Oficiales de Aplicación de la Ley (NLEOMF), la Asociación Internacional de Jefes de Policía (IACP), la Asociación Internacional de Directores de Normas de Aplicación de la Ley. and Training (IADLEST), la Official Down Memorial Page (ODMP) y la organización Below 100. [13] La Police Foundation , una organización nacional e independiente sin fines de lucro, opera el sistema y ha recibido apoyo adicional de Motorola Solutions Foundation. [14] Los miembros de las fuerzas del orden deben presentar informes voluntarios cuando estén involucrados o hayan presenciado o se hayan enterado de un evento cercano a un accidente. Los informes de cuasi accidentes tardan minutos en enviarse, pueden enviarse de forma anónima y no se envían a agencias reguladoras o de investigación, pero se utilizan para proporcionar recomendaciones de análisis, políticas y capacitación a la comunidad policial.
Cuidado de la salud
AORN , una organización profesional de enfermeras registradas perioperatorias con sede en EE. UU., Ha puesto en marcha un sistema voluntario de informes de casi accidentes llamado SafetyNet que cubre reacciones a medicamentos o transfusiones, problemas de comunicación o consentimiento, pacientes o procedimientos incorrectos, fallas en la comunicación o fallas tecnológicas. Un análisis de incidentes permite emitir alertas de seguridad a los miembros de AORN. [15]
El Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) desarrollaron el Sistema de informes de seguridad del paciente basado en el Sistema de informes de seguridad de la aviación para monitorear la seguridad del paciente a través de informes voluntarios y confidenciales. [dieciséis]
Carril
CIRAS (el Sistema Confidencial de Análisis e Informes de Incidentes) es un sistema de informes confidenciales basado en ASRS y desarrollado originalmente por la Universidad de Strathclyde para su uso en la industria ferroviaria escocesa. Sin embargo, después del accidente ferroviario de Ladbroke Grove , John Prescott ordenó su uso en toda la industria ferroviaria del Reino Unido. Desde 2006, CIRAS ha sido administrado por una fundación benéfica autónoma. [17]
Ver también
- 1983 Incidente soviético de falsa alarma nuclear , ejemplo de una situación nuclear cercana
- Seguridad de la aviación : un estado en el que los riesgos asociados con la aviación se encuentran en un nivel aceptable.
- Notificación confidencial de incidentes : sistema que permite informar de manera confidencial los problemas de seguridad.
- Error : desviación de lo correcto
- Análisis de peligros : la identificación de los peligros presentes como primer paso en un proceso para evaluar el riesgo.
- Casi accidente materno : evento en el que una mujer embarazada se acerca a la muerte pero no muere
- Seguridad del paciente : prevención, reducción, notificación y análisis de errores médicos.
- Seguridad vial : métodos y medidas para reducir el riesgo de muerte y lesiones en las carreteras
- Causa raíz: causa más temprana y básica de un resultado específico
- Análisis de causa raíz : método para identificar las causas fundamentales de fallas o problemas.
- Ingeniería de seguridad : disciplina de la ingeniería que asegura que los sistemas diseñados brinden niveles aceptables de seguridad.
- Separación (aeronáutica) : concepto de mantener la aeronave al menos a una distancia mínima de separación para reducir el riesgo de colisión o estela turbulenta.
Referencias
- ^ Mi casi señorita DANIELLE OFRI, 28 de mayo de 2013
- ^ Cuando los médicos no duermen , hablan de la nación, Radio pública nacional, 13 de diciembre de 2006.
- ^ Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH; Clarke; Sloane; Sochalski; Silber (2002). "Dotación de personal de enfermería del hospital y mortalidad de los pacientes, agotamiento de las enfermeras e insatisfacción laboral" . JAMA . 288 (16): 1987–93. doi : 10.1001 / jama.288.16.1987 . PMID 12387650 .CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
- ^ McKinnon, Ron C. Gestión de la seguridad: Identificación, reconocimiento e investigación de Near Miss.
- ^ a b "Beneficios de los informes de los cuasi accidentes" (PDF) . Instituto de Mejora de Procesos. Cite journal requiere
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( ayuda ) - ^ "Informe de incidentes cuasi-accidentes: se trata de confianza" . Entrenamiento de seguridad CLMI. Dakota del Norte Cite journal requiere
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( ayuda ) - ^ Wald, Matthew L. (1 de octubre de 2007). "Caída de accidentes fatales de avión 65%" . The New York Times . Consultado el 1 de octubre de 2007 .
- ^ "Peligro de proximidad del aire" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 1 de agosto de 2014 . Consultado el 29 de agosto de 2014 .
- ↑ Civil Aviation Authority: UK Airprox Board Archivado el 13 de agosto de 2006en Wayback Machine , obtenido el 16 de julio de 2006
- ↑ National Fire Fighter Near-Miss Reporting System (www.firefighternearmiss.com): FAQ Archivado el 18 de julio de 2006en Wayback Machine. Obtenido el 16 de julio de 2006.
- ^ Mandak, Joe (18 de septiembre de 2005). "Base de datos busca disminuir las muertes de bomberos" . USA Today . Consultado el 8 de julio de 2006 .
- ^ "Fondo conmemorativo de los oficiales encargados de hacer cumplir la ley nacional: hechos de la aplicación de la ley" . www.nleomf.org . Consultado el 14 de noviembre de 2016 .
- ^ a b "LEO Near Miss" . www.leonearmiss.org . Consultado el 14 de noviembre de 2016 .
- ^ "Police Foundation recibe el premio de subvención de seguridad pública de Motorola Solutions Foundation" . www.policefoundation.org . Consultado el 14 de noviembre de 2016 .
- ^ AORN: SafetyNet Archivado el 17 de julio de 2006en Wayback Machine. Consultado el 16 de julio de 2006.
- ^ LA Lenert, MD, MS, H. Burstin, MD, MPH, L. Connell, MA, RN, J. Gosbee, MD, MS y G. Phillips (1 de enero de 2002). "Resumen del panel de iniciativas de seguridad del paciente federal" . J Am Med Inform Assoc . 9 (6 Suppl 1): s8 – s10. doi : 10.1197 / jamia.M1217 . PMC 419408 . PMID 12386172 .CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
- ^ Sitio web CIRAS Charitable Trust CIRAS , obtenido el 20 de diciembre de 2006
enlaces externos
- Revista de periodismo de Columbia: 'Near Miss'