El alotrasplante de nervios (alo- significa "otro" en griego) es el trasplante de un nervio a un receptor de un donante de la misma especie. Por ejemplo, el tejido nervioso se trasplanta de una persona a otra. El alotrasplante es un tipo de trasplante de uso común del cual la reparación de nervios es un aspecto específico.
El trasplante se denomina aloinjerto , alotrasplante u homoinjerto. [1] Actualmente, el único aloinjerto de nervio aprobado por la FDA es el injerto Avance de AxoGen .
Aloinjerto de nervio
Un aloinjerto de nervio se utiliza para la reconstrucción de las discontinuidades de los nervios periféricos con el fin de apoyar la regeneración axonal a través de un espacio nervioso causado por cualquier lesión. Es tejido nervioso humano, procesado para eliminar factores celulares y no celulares como células , grasa , sangre , desechos axonales y proteoglicanos de sulfato de condroitina, al mismo tiempo que se conserva el andamio tridimensional y la estructura tubular de la lámina basal del nervio. Esto significa que el aloinjerto de nervio solo consta de matriz extracelular (MEC), que es estéril y descululularizada. [1]
Hay tres tipos de nervios;
- Nervios sensoriales : transportan información sensorial desde los órganos periféricos (por ejemplo, la piel) al sistema nervioso central . Son responsables de la sensación y la propiocepción .
- Nervios motores : transportan información desde el sistema nervioso central a los órganos periféricos (por ejemplo, los músculos). La actividad de las señales nerviosas modula la contracción muscular, lo que permite el movimiento.
- Nervios mixtos: contienen fibras sensoriales y motoras.
En un traumatismo o resección quirúrgica, se puede dañar un nervio, lo que se denomina defecto nervioso. Este defecto debe repararse para recuperar la función motora y sensorial total o parcial. La lesión del nervio periférico es un problema clínico importante y puede provocar dolor neuropático , que es un dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial . Las fibras nerviosas dañadas excitan continuamente pulsos eléctricos, induciendo dolor o disestesia de sensación anormal . Se ha demostrado que en las cirugías de aloinjerto, el dolor neuropático postoperatorio estaba presente en algunos pacientes, pero solo si padecían esta afección antes de la operación. [2] Los pacientes sin dolor neuropático antes de la cirugía no se quejaron de dolor neuropático después. [2] Por lo tanto, el tratamiento con aloinjerto no parece ser un factor de riesgo para este problema específico.
La terapia estándar de oro para los nervios seccionados es una reparación de un extremo a otro del nervio, también conocida como reparación del nervio primario. Con una cierta cantidad de tensión en el nervio debido a la lesión, el flujo sanguíneo al nervio disminuye, lo que eventualmente puede conducir a isquemia y daño al nervio. La brecha entre los extremos nerviosos podría, por ejemplo, salvarse mediante un nervio que se extraiga de un área menos crítica del mismo paciente. El trozo de nervio utilizado en este caso se denomina autotrasplante de autoinjerto . [3] [4] [5] [6] [7]
Un nervio comúnmente utilizado para el autotrasplante es el nervio sural en la parte superior de la pierna. Desafortunadamente, este tratamiento tiene algunas desventajas. Primero, existe el riesgo de morbilidad y pérdida funcional del sitio donante. En segundo lugar, los pacientes tienen un mayor riesgo de formación de neuromas sintomáticos. En tercer lugar, se necesita un tiempo de anestesia más prolongado debido al sitio quirúrgico adicional para el nervio donante. Por último, mayores costos también debido al sitio quirúrgico adicional. A pesar de estos inconvenientes, reducir la función del área afectada está más allá de los riesgos comprometidos con la extracción del nervio donante. [4] [7] [8] En caso de una cantidad insuficiente de tejido nervioso autólogo o la imposibilidad de unir ambos extremos nerviosos de forma segura y sin tensión, estas dos opciones no son posibles.
Otra opción para cerrar la brecha es el alotrasplante de nervios. Los aloinjertos de nervios se preparan a partir de tejido nervioso humano donado. Un aloinjerto contiene muchas de las características beneficiosas del autoinjerto de nervio, como el andamiaje microestructural tridimensional y los componentes proteicos inherentes al tejido nervioso. [3] Uno de los efectos adversos del alotrasplante de nervios es la respuesta inmunogénica. Se usa tejido de otro ser humano para restaurar el defecto, lo que puede inducir una respuesta inmunogénica. Una respuesta inmunitaria contra un aloinjerto o xenoinjerto se denomina rechazo de trasplante . Para prevenir este rechazo, se realizan nuevas técnicas inmunosupresoras sobre el injerto, antes de trasplantarlo al receptor. El tejido nervioso donado se desinfecta mediante la eliminación selectiva de los componentes celulares y los desechos para escindir los inhibidores del crecimiento y luego se esteriliza de forma terminal. [3] Estos procedimientos hacen que la respuesta inmunogénica sea insignificante. Desde hace un par de décadas, se han utilizado aloinjertos nerviosos procesados para restaurar la continuidad nerviosa.
Historia
Rhazes , un médico persa, fue el primero en mencionar la reparación de nervios en el año 900 d. C. La regeneración nerviosa, se describe por primera vez en 1795 y en 1885 se informó el primer trasplante de aloinjerto de nervio. [9] En 1945, después de la Segunda Guerra Mundial, Sir Sunderland describió la anatomía de los nervios periféricos y desarrolló técnicas para mejorar los resultados de la reparación nerviosa. Se logró una regeneración exitosa para aloinjertos cortos (<4 cm). Sin embargo, hubo un período de fracaso para lograr una recuperación exitosa de todos los aloinjertos de más de 4 cm. Por lo tanto, el "Comité de Lesiones de Nervios Periféricos" no apoyó el aloinjerto de nervios hasta que, a principios de la década de 1970, se informaron los primeros ensayos clínicos exitosos sobre injertos más largos utilizando una nueva combinación de técnicas de radiación y liofilización. [4] Hoy en día, el rechazo sigue siendo un efecto adverso del alotrasplante de nervios, pero se utilizan regímenes inmunosupresores modernos para prevenir este rechazo. Por eso, en estos días, el rechazo se ha convertido en una complicación muy rara y el aloinjerto de nervio se ha vuelto más relevante. [4]
Anatomía y fisiología de los nervios.
Un axón es la parte de una neurona que conduce impulsos eléctricos. Los axones están rodeados de mielina , que contiene células de Schwann . Las células de Schwann mejoran la conducción eléctrica. La mielina está rodeada de endoneuro , que es una vaina protectora de tejido conectivo. Está rodeado por perineuro y epineuro , de los cuales este último es la capa más externa de tejido conectivo denso. Cuando se trata de la reparación de nervios, es fundamental que esas capas establezcan una buena conexión.
Técnicas de trasplante
Existen varios tipos de técnicas de trasplante de órganos .
- El autotrasplante de nervios es un trasplante dentro de la misma persona. Sin embargo, cuando existe un gran defecto nervioso, es posible que no haya suficientes nervios disponibles para el trasplante. [1]
El nervus suralis, un nervio de la parte inferior de la pierna, se usa con mayor frecuencia. En consecuencia, el paciente perderá el nervio específico utilizado como autoinjerto; por lo tanto, los propios nervios de una persona no pueden usarse un número ilimitado de veces.
- El isotrasplante de nervios es un trasplante de tejido entre dos personas genéticamente idénticas. Esta técnica solo se puede utilizar si una persona tiene un hermano o hermana gemelo.
- El xenotrasplante de nervios significa tejido trasplantado entre dos especies diferentes. Esta técnica no se usa con frecuencia.
- El alotrasplante de nervios es el trasplante de un nervio a un receptor de un donante genéticamente no idéntico de la misma especie.
Clínica
La cirugía de un aloinjerto de nervio se puede explicar en unos pocos pasos. Primero, el cirujano tiene que preparar el nervio roto para realizar los procedimientos de operación estándar. Esto significa que el cirujano debe examinar el tejido local y resecar el tejido cicatricial si es necesario. Los segmentos proximales y distales de los nervios lesionados deben desbridarse a tejido sano mediante signos visuales y táctiles. Después de eso, el cirujano mide la distancia entre ambos extremos nerviosos, así como el diámetro del nervio dañado. Los aloinjertos de nervios procesados vienen en diferentes tamaños, por lo que se puede cerrar un espacio sin tensión no deseada. Cuando ha elegido el nervio de aloinjerto correcto, el procedimiento no es diferente de cuando se utiliza un autoinjerto. Lo mismo se aplica a la microcirugía , que un cirujano puede utilizar para reparar el nervio. Esto significa que las suturas que conectan el aloinjerto con el nervio dañado se colocan en el epineuro. De modo que todas las demás estructuras anatómicas importantes del nervio se mantienen intactas. [1]
Autoinjerto vs aloinjerto
Hay varios factores que ayudan al cirujano a decidir si debe elegir un autoinjerto de nervio o un aloinjerto. Las diferencias entre autoinjertos y aloinjertos se comentan anteriormente. El uso de autoinjertos de nervios tiene algunas desventajas. Una es que el cirujano siempre crea un defecto en el "lugar del donante", de donde se toma el nervio. Otra desventaja es que cuando el defecto es grande, la cantidad de autoinjertos disponibles puede ser insuficiente.
Los aloinjertos de nervios aportan una posible solución a estos problemas. Debido a que los aloinjertos son nervios humanos, procesados de tal manera que no se provoque la respuesta inmune contra el trasplante, el procedimiento difiere poco del procedimiento de autoinjerto, excepto por el hecho de que no es necesario crear un defecto en el "lugar del donante". Por tanto, los aloinjertos se pueden utilizar con más frecuencia en el mismo paciente que los autoinjertos.
Una vez reparado el nervio, ya sea mediante un autoinjerto o un aloinjerto, la degeneración walleriana se verá distal a la coaptación. Esto significa que la parte del nervio que se encuentra distal al punto de ruptura comienza a disolverse. El otro extremo del nervio volverá a crecer en esta dirección. El trasplante del cirujano solo funciona como el caparazón a través del cual puede tener lugar este crecimiento.
Los estudios sugieren que los aloinjertos de nervios funcionan tan bien como los autoinjertos de nervios y, por lo tanto, son una buena alternativa al autoinjerto de nervios clásico. [5] [8]
Longitud de la brecha
Actualmente, la reconstrucción nerviosa tiene una duración limitada. Existe una relación entre la longitud del espacio nervioso y el nivel de recuperación después de la reparación del nervio. Dos grandes estudios clínicos han dividido tres longitudes de espacios diferentes: espacios nerviosos de 5-14 mm, 15-29 mm y 30-50 mm. Después del ajuste por fallas técnicas. Los injertos nerviosos de 5-14 mm tuvieron un nivel significativo de recuperación funcional del 100% en ambos estudios. Para los injertos de nervios por encima de 15 mm, en ambos estudios se observa una recuperación significativa de alrededor del 80%. Parece probable que una brecha nerviosa más corta tenga una mejor recuperación, pero a pesar de eso, no se encontró una diferencia significativa. [5] [8]
Nervios motores vs sensoriales
Dado que algunos estudios sobre el alotrasplante de nervios determinaron los resultados de los nervios sensoriales, motores y mixtos por separado, se ha evaluado la recuperación significativa para cada tipo de nervio. La comparación de estos resultados no ha encontrado diferencias en la recuperación exitosa. [5] [8] [10] En otras palabras, la sensación y el movimiento de las partes del cuerpo afectadas, en la mayoría de los estudios el antebrazo, mejoraron igualmente. La recuperación exitosa de los tres tipos de nervios se logró en aproximadamente el 80 al 85% de los casos. [5] [8] Los nervios mixtos tuvieron una tasa de recuperación ligeramente más baja que los nervios sensoriales y motores, pero la tasa de éxito se mantuvo dentro del rango que acabamos de mencionar. [5] [8] En conclusión, la cirugía de aloinjerto se puede utilizar de manera apropiada para la reparación funcional de la lesión nerviosa en los nervios sensoriales, motores y mixtos. [2] [5] [8] [10]
Conclusión
El uso de aloinjertos de nervios es un desarrollo relativamente nuevo y, por lo tanto, los autoinjertos todavía se usan con más frecuencia. Se están realizando esfuerzos para determinar qué procedimiento, es decir, cirugía de autoinjerto o aloinjerto, se prefiere para cada tipo de nervio, pero es necesario realizar más investigaciones. No se ha realizado ninguna comparación de estos dos procedimientos en un solo estudio clínico, y mucho menos en un ensayo controlado aleatorio . Este tipo de estudio específico tiene un valor crucial para la medicina basada en la evidencia .
Referencias
- ^ a b c d "Copia archivada" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 4 de noviembre de 2013 . Consultado el 3 de noviembre de 2013 .CS1 maint: copia archivada como título ( enlace )
- ^ a b c Yates D (2013) Aloinjerto de nervio procesado para la reparación del nervio trigémino: seguridad y eficacia en la reconstrucción del nervio sensorial. J de Oral y Maxillofac Surg. 71 (9), 14 - 15
- ^ a b c Siemionow M. (2007) Trasplante de aloinjerto nervioso: una revisión. J de reconstr microurg. 23 (8), 511 - 520
- ^ a b c d Mackinnon SE, Doolabh VB, Novak CB, Trulock EP (2001) Resultado clínico después del trasplante de aloinjerto de nervio. Plast Reconstr Surg. 107. 1419-1429
- ^ a b c d e f g Cho MS (2012) Resultado funcional después de la reparación del nervio en la extremidad superior mediante aloinjerto de nervio procesado. J Hand Surg. 37 (11), 2340 - 2349
- ^ Lundborg G. Lesión y reparación nerviosas: regeneración, reconstrucción y remodelación cortical. 2ª ed. Filadelfia: Elsevier, 2005.
- ^ a b IJpma FF, Nicolai JP, Meek MF. Morbilidad del sitio donante del nervio suural: treinta y cuatro años de seguimiento. Ann Plast Surg 2006; 57: 391–395.
- ^ a b c d e f g Brooks DN (2012) Aloinjertos de nervios procesados para la reconstrucción de nervios periféricos: un estudio multicéntrico de utilización y resultados en reconstrucciones de nervios sensoriales, mixtos y motores. Microcirugía. 32 (1), 1 - 14
- ^ Albert E. (1885) Einige Operationen an Nerven. Wien Med Presse 26,1285–1288
- ^ a b Taras JS (2013) Reconstrucción de aloinjerto para la pérdida del nervio digital. J Hand Surg. 38 (10), 1965-1971