La oncocercosis , también conocida como ceguera de los ríos , es una enfermedad causada por la infección por el gusano parásito Onchocerca volvulus . [1] Los síntomas incluyen picazón intensa, protuberancias debajo de la piel y ceguera . [1] Es la segunda causa más común de ceguera por infección, después del tracoma . [6]
Oncocercosis | |
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Otros nombres | Ceguera de los ríos, enfermedad de Robles |
Una mosca negra adulta con el parásito Onchocerca volvulus saliendo de la antena del insecto, magnificada 100x | |
Pronunciación |
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Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Prurito, protuberancias debajo de la piel, ceguera [1] |
Causas | Onchocerca volvulus transmitida por una mosca negra [1] |
Prevención | Evitar picaduras ( repelente de insectos , ropa adecuada) [2] |
Medicamento | Ivermectina , doxiciclina [3] [4] |
Frecuencia | 15,5 millones (2015) [5] |
El gusano parásito se transmite por la picadura de una mosca negra del tipo Simulium . [1] Por lo general, se requieren muchas picaduras antes de que ocurra la infección. [7] Estas moscas viven cerca de los ríos, de ahí el nombre común de la enfermedad. [6] Una vez dentro de una persona, los gusanos crean larvas que se abren camino hacia la piel, [1] donde pueden infectar a la próxima mosca negra que pique a la persona. [1] Hay varias formas de hacer el diagnóstico, que incluyen: colocar una biopsia de piel en solución salina normal y observar si sale la larva; buscando larvas en el ojo; y buscar dentro de las protuberancias debajo de la piel los gusanos adultos. [8]
No existe una vacuna contra la enfermedad. [1] La prevención consiste en evitar las picaduras de moscas. [2] Esto puede incluir el uso de repelente de insectos y ropa adecuada. [2] Otros esfuerzos incluyen aquellos para disminuir la población de moscas rociando insecticidas . [1] Se están realizando esfuerzos para erradicar la enfermedad mediante el tratamiento de grupos enteros de personas dos veces al año en varias áreas del mundo. [1] El tratamiento de los infectados es con el medicamento ivermectina cada seis a doce meses. [1] [3] Este tratamiento mata las larvas pero no los gusanos adultos. [4] El antibiótico doxiciclina debilita los gusanos al matar una bacteria asociada llamada Wolbachia , y algunos también lo recomiendan. [4] Los bultos debajo de la piel también pueden eliminarse mediante cirugía. [3]
Aproximadamente 15,5 millones de personas están infectadas con ceguera de los ríos. [5] Aproximadamente 0,8 millones tienen cierta pérdida de visión debido a la infección. [7] [4] La mayoría de las infecciones ocurren en África subsahariana , aunque también se han informado casos en Yemen y áreas aisladas de América Central y del Sur . [1] En 1915, el médico Rodolfo Robles vinculó por primera vez al gusano con una enfermedad ocular. [9] Está catalogado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad tropical desatendida . [10]
Signos y síntomas
Los gusanos adultos permanecen en nódulos subcutáneos, lo que limita el acceso al sistema inmunológico del huésped. [11] Las microfilarias , por el contrario, pueden inducir respuestas inflamatorias intensas, especialmente después de su muerte. Se ha descubierto que las especies de Wolbachia son endosimbiontes de adultos y microfilarias de O. volvulus , y se cree que son la fuerza impulsora detrás de la mayor parte de la morbilidad de O. volvulus . Se ha descubierto recientemente que las microfilarias moribundas liberan la proteína de superficie de Wolbachia que activa TLR2 y TLR4 , desencadenando respuestas inmunes innatas y produciendo la inflamación y su morbilidad asociada. [12] La gravedad de la enfermedad es directamente proporcional al número de microfilarias infectadas y al poder de la respuesta inflamatoria resultante. [13]
La afectación de la piel generalmente consiste en picazón intensa, hinchazón e inflamación. [14] Se ha desarrollado un sistema de clasificación para categorizar el grado de afectación de la piel: [15] [16] [17]
- Oncodermatitis papular aguda : pápulas pruriginosas dispersas
- Oncodermatitis papular crónica: pápulas más grandes que provocan hiperpigmentación
- Oncodermatitis liquenificada: pápulas y placas hiperpigmentadas , con edema , linfadenopatía , prurito e infecciones bacterianas secundarias comunes.
- Atrofia de la piel: pérdida de elasticidad, la piel se asemeja al papel de seda, apariencia de 'piel de lagarto'
- Despigmentación: apariencia de 'piel de leopardo', generalmente en la parte anterior de la pierna
- Efecto glaucoma: mal funcionamiento de los ojos, comienzan a ver sombras o nada
La afectación ocular proporciona el nombre común asociado con la oncocercosis, ceguera de los ríos, y puede afectar cualquier parte del ojo desde la conjuntiva y la córnea hasta la úvea y el segmento posterior, incluidos la retina y el nervio óptico . [14] Las microfilarias migran a la superficie de la córnea . La queratitis punteada ocurre en el área infectada. Esto desaparece a medida que cede la inflamación. Sin embargo, si la infección es crónica, puede ocurrir queratitis esclerosante, haciendo que el área afectada se vuelva opaca . Con el tiempo, toda la córnea puede volverse opaca, lo que conduce a la ceguera. Alguna evidencia sugiere que el efecto sobre la córnea es causado por una respuesta inmune a las bacterias presentes en los gusanos. [13]
La piel de la persona infectada le pica, con erupciones graves que dañan permanentemente las zonas de la piel. [ cita requerida ]
Reacción de Mazzotti
La reacción de Mazzotti, descrita por primera vez en 1948, es un complejo de síntomas que se observa en pacientes después de someterse a un tratamiento de oncocercosis con el medicamento dietilcarbamazina (DEC). Las reacciones de Mazzotti pueden poner en peligro la vida y se caracterizan por fiebre , urticaria , ganglios linfáticos inflamados y sensibles , taquicardia , hipotensión , artralgias , edema y dolor abdominal que se presentan en los siete días posteriores al tratamiento de la microfilariasis. [ cita requerida ]
El fenómeno es tan común cuando se usa DEC que este medicamento es la base de una prueba de parche cutáneo que se usa para confirmar ese diagnóstico. El parche de fármaco se coloca sobre la piel y, si el paciente está infectado con microfilaria de O. volvulus , se observa prurito y urticaria localizados en el lugar de aplicación. [18]
Enfermedad de cabeceo
Ésta es una forma inusual de epilepsia epidémica asociada con la oncocercosis, aunque no se ha establecido un vínculo definitivo. [19] Este síndrome fue descrito por primera vez en Tanzania por Louise Jilek-Aall , un médico psiquiatra noruego en la práctica de Tanzania, durante la década de 1960. Ocurre con mayor frecuencia en Uganda y Sudán del Sur . Se manifiesta en niños de 5 a 15 años previamente sanos, a menudo se desencadena por la alimentación o las bajas temperaturas y se acompaña de deterioro cognitivo. Las convulsiones ocurren con frecuencia y pueden ser difíciles de controlar. El electroencefalograma es anormal, pero el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la resonancia magnética (MRI) son normales o muestran cambios inespecíficos. Si hay anomalías en la resonancia magnética, generalmente están presentes en el hipocampo . Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa del LCR no muestran la presencia del parásito. [ cita requerida ]
Causa
La causa es Onchocerca volvulus .
Ciclo vital
La vida del parásito se puede rastrear a través de la mosca negra y los huéspedes humanos en los siguientes pasos: [20] [21]
- Una mosca negra hembra de Simulium ingiere sangre de un huésped humano infectado e ingiere microfilarias.
- La microfilaria ingresa al intestino y los músculos de vuelo torácicos de la mosca negra, progresando hacia la primera etapa larvaria (J1.).
- Las larvas maduran en la segunda etapa larvaria (J2.) Y se mueven hacia la probóscide y hacia la saliva en su tercera etapa larvaria (J3.). La maduración tarda unos siete días.
- La mosca negra toma otra comida de sangre, pasando las larvas a la sangre del próximo huésped humano.
- Las larvas migran al tejido subcutáneo y se someten a dos mudas más. Forman nódulos a medida que maduran y se convierten en gusanos adultos durante seis a 12 meses.
- Después de madurar, los gusanos machos adultos se aparean con las hembras en el tejido subcutáneo para producir entre 700 y 1500 microfilarias por día.
- Las microfilarias migran a la piel durante el día y las moscas negras solo se alimentan durante el día, por lo que el parásito está en una posición privilegiada para que la mosca hembra lo ingiera. Las moscas negras ingieren sangre para ingerir estas microfilarias y reiniciar el ciclo.
Diagnóstico
Clasificación
La oncocercosis causa diferentes tipos de cambios en la piel, que varían en diferentes regiones geográficas; puede dividirse en las siguientes fases o tipos: [22] : 440–441 [ verificación necesaria ]
- Erisipela de la costa
- Una fase aguda, se caracteriza por hinchazón de la cara, con eritema y prurito . [22] : 440 Este cambio de piel, erisípela de la costa , de la oncocercosis aguda es más común entre las víctimas en América Central y del Sur. [23]
- Mal morando
- Esta afección cutánea se caracteriza por una inflamación acompañada de hiperpigmentación . [22] : 440
- Sowda
- Una afección cutánea, es un tipo localizado de oncocercosis. [22] : 440
Además, los diversos cambios cutáneos asociados con la oncocercosis pueden describirse de la siguiente manera: [22] : 440
- Piel de leopardo
- La despigmentación manchada de la piel que puede ocurrir con la oncocercosis [22] : 440
- Piel de elefante
- El engrosamiento de la piel humana que puede estar asociado con la oncocercosis [22] : 440
- Piel de lagarto
- La piel engrosada y arrugada cambia que pueden resultar en oncocercosis [22] : 441
Prevención
Varios programas de control tienen como objetivo evitar que la oncocercosis sea un problema de salud pública . El primero fue el Programa de control de la oncocercosis (OCP), que se puso en marcha en 1974 y, en su punto máximo, cubrió a 30 millones de personas en 11 países. Mediante el uso de fumigación con larvicidas en ríos de corriente rápida para controlar las poblaciones de mosca negra y, a partir de 1988, el uso de ivermectina para tratar a las personas infectadas, la OCP eliminó la oncocercosis como problema de salud pública. El OCP, un esfuerzo conjunto de la Organización Mundial de la Salud , el Banco Mundial , el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación , se consideró un éxito y finalizó en 2002. El seguimiento continuo garantiza que la oncocercosis no pueda reinvadir el área de la OCP. [24]
En 1995, el Programa Africano para el Control de la Oncocercosis (APOC) comenzó a cubrir otros 19 países, basándose principalmente en el uso de la droga ivermectina. Su objetivo era establecer un tratamiento con ivermectina dirigido por la comunidad para aquellos en riesgo de infección. De esta manera, la transmisión ha disminuido. [25] APOC cerró en 2015 y algunos aspectos de su trabajo asumidos por el Programa Especial Ampliado de la OMS para la Eliminación de Enfermedades Tropicales Desatendidas (ESPEN). Al igual que en las Américas, el objetivo del trabajo de ESPEN con los Ministerios de Salud del Gobierno y las ONGD asociadas, es la eliminación de la transmisión de la oncocercosis. Esto requiere un tratamiento anual constante del 80% de la población en áreas endémicas durante al menos 10 a 12 años, el período de vida del gusano adulto. Hasta ahora, ningún país africano ha verificado la eliminación de la oncocercosis, pero el tratamiento se ha detenido en algunas zonas (por ejemplo, Nigeria), tras evaluaciones epidemiológicas y entomológicas que indicaron que no se pudo detectar ninguna transmisión en curso. En 2015, la OMS facilitó el lanzamiento de un programa de eliminación en Yemen que posteriormente se suspendió debido al conflicto. [ cita requerida ]
En 1992, se lanzó el Programa de Eliminación de la Oncocercosis para las Américas, que también se basa en la ivermectina. [26] El 29 de julio de 2013, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) anunció que después de 16 años de esfuerzos, Colombia se había convertido en el primer país del mundo en eliminar la oncocercosis. [27] En septiembre de 2015, el Programa de Eliminación de la Oncocercosis para las Américas anunció que la oncocercosis solo permanecía en una región remota en la frontera de Brasil y Venezuela. [28] [29] El área es el hogar de los indígenas Yanomami . Los primeros países en recibir verificación de eliminación fueron Colombia en 2013, Ecuador en 2014 y México en 2015. [30] Guatemala ha presentado una solicitud de verificación. El factor clave en la eliminación es la administración masiva del fármaco antiparasitario ivermectina . La proyección inicial era que la enfermedad se eliminaría de los focos restantes en las Américas para 2012. [31]
No se dispone de ninguna vacuna para prevenir la infección por oncocercosis en humanos. Una vacuna para prevenir la infección por oncocercosis en el ganado se encuentra en la fase tres de los ensayos. Los bovinos inyectados con una forma modificada y debilitada de larvas de O. ochengi han desarrollado niveles muy altos de protección contra la infección. Los hallazgos sugieren que podría ser posible desarrollar una vacuna que proteja a las personas contra la ceguera de los ríos utilizando un enfoque similar. Desafortunadamente, aún faltan muchos años para una vacuna para proteger a los humanos. [32] [33]
Tratamiento
En los programas de administración masiva de medicamentos (MDA), el tratamiento de la oncocercosis es la ivermectina (nombre comercial: Mectizan); las personas infectadas pueden tratarse con dos dosis de ivermectina, con seis meses de diferencia, que se repiten cada tres años. El fármaco paraliza y mata las microfilarias provocando fiebre, picor y posiblemente edema, artritis y linfadenopatía. La picazón intensa de la piel finalmente se alivia y se detiene la progresión hacia la ceguera. Además, aunque el fármaco no mata a los gusanos adultos, sí les impide durante un tiempo limitado producir descendencia adicional. Por tanto, el fármaco previene tanto la morbilidad como la transmisión durante varios meses. [ cita requerida ]
El tratamiento con ivermectina es particularmente eficaz porque solo necesita tomarse una o dos veces al año, no necesita refrigeración y tiene un amplio margen de seguridad, por lo que ha sido administrado ampliamente por trabajadores comunitarios de salud mínimamente capacitados. [34]
Antibióticos
Para el tratamiento de individuos, la doxiciclina se usa para matar la bacteria Wolbachia que vive en gusanos adultos. Se ha demostrado que esta terapia complementaria reduce significativamente las cargas de microfilarias en el huésped y puede matar a los gusanos adultos, debido a la relación simbiótica entre Wolbachia y el gusano. [35] [36] [37] En cuatro ensayos separados durante diez años con varios regímenes de dosificación de doxiciclina para el tratamiento individualizado, se encontró que la doxiciclina es eficaz para esterilizar las lombrices hembras y reducir su número durante un período de cuatro a seis semanas. La investigación sobre otros antibióticos, como la rifampicina , ha demostrado que es eficaz en modelos animales para reducir la Wolbachia como alternativa y como complemento de la doxiciclina. [38] Sin embargo, el tratamiento con doxiciclina requiere una dosis diaria durante al menos cuatro a seis semanas, lo que dificulta su administración en las áreas afectadas. [34]
Ivermectina
La ivermectina mata al parásito interfiriendo con el sistema nervioso y la función muscular, en particular, mejorando la neurotransmisión inhibitoria . El fármaco se une a los canales de cloruro activados por glutamato y los activa . [34] Estos canales, presentes en neuronas y miocitos , no son específicos de invertebrados , pero están protegidos en los vertebrados de la acción de la ivermectina por la barrera hematoencefálica . [34] Se cree que la ivermectina activa de manera irreversible estos canales receptores en el gusano, lo que eventualmente causa un potencial postsináptico inhibidor . La posibilidad de que ocurra un potencial de acción futuro en las sinapsis entre neuronas disminuye y los nematodos experimentan una parálisis flácida seguida de la muerte. [39] [40] [41]
La ivermectina es directamente eficaz contra las microfilarias en fase larvaria de O. volvulus ; están paralizados y pueden ser destruidos por eosinófilos y macrófagos . No mata a las hembras adultas (macrofilarias), pero hace que dejen de liberar microfilarias, quizás paralizando el tracto reproductivo. [34] La ivermectina es muy eficaz para reducir la carga de microfilarias y reducir el número de opacidades puntiformes en personas con oncocercosis. [42]
Moxidectina
La moxidectina fue aprobada para la oncocercosis en 2018 para personas mayores de 11 años en los Estados Unidos. [43] La seguridad de dosis múltiples no está clara. [43]
Epidemiología
Aproximadamente 21 millones de personas se infectaron con este parásito en 2017; alrededor de 1,2 millones de ellos tenían pérdida de la visión. [44] En 2017, alrededor del 99% de los casos de oncocercosis ocurrieron en África . [44] La oncocercosis es actualmente relativamente común en 31 países africanos, Yemen y regiones aisladas de América del Sur. [45] Más de 85 millones de personas viven en áreas endémicas y la mitad de ellas residen en Nigeria. Otros 120 millones de personas corren el riesgo de contraer la enfermedad. Debido al hábitat de reproducción del vector, la enfermedad es más grave a lo largo de los ríos principales en las áreas norte y central del continente, y la gravedad disminuye en las aldeas más alejadas de los ríos. [46] La oncocercosis se eliminó en el foco norte en Chiapas , México , [47] y el foco en Oaxaca , México, donde existía Onchocerca volvulus , se determinó, después de varios años de tratamiento con ivermectina , como libre de la transmisión del parásito. . [48]
Según un informe de la OMS de 2002, la oncocercosis no ha causado una sola muerte, pero su carga global es de 987.000 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). El prurito severo por sí solo representa el 60% de los AVAD. La infección reduce la inmunidad y la resistencia del huésped a otras enfermedades, lo que da como resultado una reducción estimada de la esperanza de vida de 13 años. [45]
Historia
Onchocerca se originó en África y fue exportada a América por la trata de esclavos, como parte del intercambio colombino que introdujo otras enfermedades del viejo mundo como la fiebre amarilla en el Nuevo Mundo. Los hallazgos de un estudio filogenético a mediados de los 90 son consistentes con una introducción al Nuevo Mundo de esta manera. Las secuencias de ADN de las cepas de la sabana y la selva en África difieren, mientras que las cepas americanas son idénticas a las cepas de la sabana en África occidental. [49] El parásito microfilarial que causa la enfermedad fue identificado por primera vez en 1874 por un cirujano naval irlandés, John O'Neill, que buscaba identificar la causa de una enfermedad común de la piel a lo largo de la costa oeste de África, conocida como "craw- craw ”. [50] Rudolf Leuckart , un zoólogo alemán, examinó más tarde especímenes del mismo gusano filarial enviado desde África por un médico misionero alemán en 1890 y llamó al organismo Filaria volvulus . [51]
Rodolfo Robles y Rafael Pacheco en Guatemala mencionaron por primera vez la forma ocular de la enfermedad en las Américas alrededor de 1915. Describieron una infección por gusanos tropicales con Onchocerca adulto que incluía inflamación de la piel, especialmente la cara ('erisipela de la costa'), y ojos. [52] La enfermedad, comúnmente denominada "enfermedad causante de la ceguera por filarias", y posteriormente denominada "enfermedad de Robles", era común entre los trabajadores de las plantaciones de café. Las manifestaciones incluyeron nódulos subcutáneos, lesiones oculares anteriores y dermatitis. Robles envió especímenes a Émile Brumpt , un parasitólogo francés, quien lo llamó O. caecutiens en 1919, indicando que el parásito causaba ceguera (en latín “caecus” significa ciego). [53] También se informó que la enfermedad es común en México. [54] A principios de la década de 1920, en general se acordó que las filarias en África y América Central eran morfológicamente indistinguibles y eran las mismas que las descritas por O'Neill 50 años antes. [ cita requerida ]
Robles planteó la hipótesis de que el vector de la enfermedad era la mosca negra que pica el día, Simulium . El médico escocés Donald Blacklock de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool confirmó este modo de transmisión en estudios en Sierra Leona. Los experimentos de Blacklock incluyeron la reinfección de moscas Simulium expuestas a porciones de la piel de sujetos infectados en los que había nódulos presentes, lo que condujo al esclarecimiento del ciclo de vida del parásito Onchocerca. [55] Blacklock y otros no pudieron encontrar evidencia de enfermedad ocular en África. Jean Hissette , un oftalmólogo belga, descubrió en 1930 que el organismo era la causa de una "ceguera de los ríos" en el Congo Belga. [56] Algunos de los pacientes informaron haber visto hilos enredados o gusanos en su visión, que eran microfilarias que se movían libremente en el humor acuoso de la cámara anterior del ojo. [57] Blacklock y Strong habían pensado que el gusano africano no afectaba los ojos, pero Hissette informó que el 50% de los pacientes con oncocercosis cerca del río Sankuru en el Congo Belga tenían enfermedad ocular y el 20% eran ciegos. Hisette aisló las microfilarias de un ojo enucleado y describió la cicatriz coriorretiniana típica, más tarde llamada “fondo de ojo de Hissette-Ridley” en honor a otro oftalmólogo, Harold Ridley , quien también hizo extensas observaciones sobre pacientes con oncocercosis en el noroeste de Ghana, publicando sus hallazgos en 1945. [58] Ridley postuló por primera vez que la enfermedad fue provocada por la trata de esclavos. La comunidad científica internacional se mostró inicialmente escéptica sobre los hallazgos de Hisette, pero fueron confirmados por la Expedición Africana de Harvard de 1934, dirigida por Richard P. Strong , un médico estadounidense de medicina tropical. [59]
sociedad y Cultura
Desde 1987, Merck ha proporcionado ivermectina de forma gratuita para su uso en seres humanos a través del programa de donación de Mectizan (MDP). El MDP trabaja en conjunto con ministerios de salud y organizaciones de desarrollo no gubernamentales, como la Organización Mundial de la Salud , para proporcionar ivermectina gratuita a quienes la necesitan en áreas endémicas . [60]
En 2015, William C. Campbell y Satoshi Ōmura recibieron la mitad del Premio Nobel de Fisiología o Medicina de ese año por el descubrimiento de la familia de compuestos avermectina , precursora de la ivermectina. Este último ha llegado a disminuir la aparición de filariasis linfática y oncoceriasis. [61]
El gobierno de Uganda, en colaboración con el programa de ceguera de los ríos del Centro Carter desde 1996, cambió las estrategias de distribución de Mectizan. El sistema de distribución de voluntarios dominado por hombres no había logrado aprovechar las estructuras y roles tradicionales de parentesco. El programa cambió en 2014 de los equipos de salud de las aldeas a los distribuidores comunitarios, seleccionando principalmente a mujeres con el objetivo de asegurar que todos en el círculo de sus familiares y amigos recibieran información sobre la ceguera de los ríos y Mectizan . [62]
Investigar
Los modelos animales para la enfermedad son algo limitados, ya que el parásito solo vive en primates, pero existen estrechos paralelos. Se ha encontrado que Litomosoides sigmodontis , que naturalmente infectará ratas algodoneras , se desarrolla completamente en ratones BALB / c . Onchocerca ochengi , el pariente más cercano de O. volvulus , vive en cavidades intradérmicas en el ganado y también se transmite por moscas negras. Ambos sistemas son modelos animales útiles, pero no exactos. [63]
Un estudio de 2501 personas en Ghana mostró que la tasa de prevalencia se duplicó entre 2000 y 2005 a pesar del tratamiento, lo que sugiere que el parásito está desarrollando resistencia a la droga. [38] [64] [65] El 1 de julio de 2009 comenzó un ensayo clínico de otro agente antiparasitario, la moxidectina (fabricada por Wyeth ) ( NCT00790998 ). [66]
Una revisión Cochrane comparó los resultados de las personas tratadas con ivermectina sola versus doxiciclina más ivermectina. Si bien no hubo diferencias en la mayoría de los resultados relacionados con la visión entre los dos tratamientos, hubo pruebas de baja calidad que indicaron que el tratamiento con doxiciclina más ivermectina mostró una mejoría en la iridociclitis y la queratitis puntiforme, en comparación con los tratados con ivermectina sola. [67]
Ver también
- Programa de ceguera del río Carter Center
- Lista de parásitos (humanos)
- Enfermedades tropicales desatendidas
- Rodolfo Robles
- Frente Unido contra la ceguera de los ríos
- Harold Ridley (oftalmólogo)
Referencias
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enlaces externos
- Parásitos de los CDC que preocupan a la salud pública
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