El cáncer papilar de tiroides o carcinoma papilar de tiroides [1] es el tipo más común de cáncer de tiroides , [2] representando del 75 al 85 por ciento de todos los casos de cáncer de tiroides. [1] Ocurre con más frecuencia en mujeres y se presenta en el grupo de edad de 20 a 55 años. También es el tipo de cáncer predominante en niños con cáncer de tiroides y en pacientes con cáncer de tiroides que han recibido radiación previa en la cabeza y el cuello. [3] A menudo está bien diferenciado , de crecimiento lento y localizado, aunque puede hacer metástasis .
Cáncer de tiroides papilar | |
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Carcinoma papilar de tiroides. | |
Especialidad | Cirugía otorrinolaringológica |
Diagnóstico
El carcinoma papilar de tiroides generalmente se descubre en el examen de rutina como un nódulo tiroideo asintomático que aparece como una masa en el cuello. En algunos casos, la masa puede haber producido síntomas locales. Esta masa normalmente se refiere a una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) para su investigación. La precisión de la FNA es muy alta y es un proceso muy utilizado en estos casos. Otros métodos de investigación incluyen la ecografía y la exploración nuclear. La ecografía es una prueba útil para distinguir lesiones sólidas de quísticas e identificar calcificaciones. [4] La ecografía tiroidea también es muy eficaz para descubrir microcarcinomas, que se refieren a carcinomas muy pequeños (<1 cm).
Los carcinomas papilares de tiroides también se descubren cuando se encuentra un nódulo duro en el bocio multinodular , cuando se detectan ganglios linfáticos cervicales agrandados o cuando hay lesiones metastásicas no identificadas en otras partes del cuerpo. [5] Se deben examinar las lesiones en expansión que se encuentran en la glándula tiroides, especialmente si son dolorosas, ya que pueden indicar la presencia de carcinoma papilar de tiroides. Otros signos clínicos que podrían indicar tiroides papilar son fijación a la tráquea, masa firme en el cuello, daño a los nervios simpáticos laríngeos o cervicales recurrentes . El cinco por ciento de la población puede tener nódulos tiroideos y la mayoría serán benignos. [6]
El examen apropiado incluye una ecografía del cuello, seguida de estudios de laboratorio. Los pacientes generalmente se reunirán con un endocrinólogo y un cirujano (cirujano de cabeza y cuello o cirujano endocrino).
Marcadores
La tiroglobulina se puede utilizar como marcador tumoral para el cáncer de tiroides papilar bien diferenciado . [7] [8] La tinción con HBME-1 puede ser útil para diferenciar los carcinomas papilares de los carcinomas foliculares ; en las lesiones papilares suele ser positivo. [9]
La expresión reducida de ATP5E se asocia significativamente con el diagnóstico de cáncer de tiroides papilar y puede servir como un marcador tumoral temprano de la enfermedad. [10]
Patología
El cáncer papilar de tiroides recibe su nombre de las papilas entre sus células, visibles al microscopio . Las características incluyen:
- Inclusiones nucleares del ojo de Orphan Annie características (núcleos con tinción uniforme , que parecen vacíos debido a la cromatina en polvo y micronucleolos marginales) [11] y cuerpos de psammoma en microscopía óptica. El primero es útil para identificar la variante folicular de los carcinomas papilares de tiroides. [12]
- La diseminación linfática es más común que la diseminación hematógena
- La multifocalidad es común
- La llamada tiroides aberrante lateral es en realidad una metástasis en los ganglios linfáticos del carcinoma papilar de tiroides. [13]
- El microcarcinoma papilar es un subconjunto de cáncer de tiroides papilar definido por medir menos de o igual a 1 cm. [14] La incidencia más alta de microcarcinoma papilar de tiroides en una serie de autopsias fue informada por Harach et al. en 1985, quienes encontraron que 36 de 101 autopsias consecutivas tenían un microcarcinoma incidental. [15] Michael Pakdaman y col. reportan la incidencia más alta en una serie quirúrgica retrospectiva con 49,9 por ciento de 860 casos. [16] Las estrategias de manejo para el microcarcinoma papilar incidental en la ecografía (y confirmado en la PAAF) van desde la tiroidectomía total con ablación con yodo radiactivo hasta la observación sola. Harach y col. sugieren utilizar el término "tumor papilar oculto" para evitar que los pacientes se angustien por tener cáncer. Fue Woolner et al. quien acuñó por primera vez arbitrariamente el término "carcinoma papilar oculto" en 1960, para describir los carcinomas papilares ≤ 1,5 cm de diámetro. [17]
Se reconocen varias variantes, aunque el carcinoma papilar de tiroides clásico es el más frecuente; microscópica, variante folicular, variante esclerosante difusa, variante de células altas, variante de células columnares, variante de uñas, entre otras. La variante folicular encapsulada, específicamente cuando no es invasiva, ha sido reclasificada recientemente como neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar . [18]
Aunque el carcinoma papilar tiene propensión a invadir los vasos linfáticos , es menos probable que invada los vasos sanguíneos . [19] Estos tipos de tumores generalmente no están encapsulados y tienen una alta tendencia a hacer metástasis localmente a los ganglios linfáticos, lo que puede producir estructuras quísticas cerca de la tiroides que son difíciles de diagnosticar debido a la escasez de tejido maligno. [5] [20] Además, los tumores papilares pueden hacer metástasis a los pulmones y producir algunos nódulos o los campos pulmonares pueden exhibir una apariencia de copo de nieve en todas partes.
Otras características del carcinoma papilar es que el ME muestra aumento de las mitocondrias , aumento del RER y aumento de las microvellosidades apicales. Además, los carcinomas papilares tienen un crecimiento indolente y el 40 por ciento de los casos se diseminan fuera de la cápsula. [21]
Micrografía de carcinoma papilar de tiroides que muestra papilas prominentes con núcleos fibrovasculares. Mancha H&E .
Micrografía que muestra que las papilas en el carcinoma papilar de tiroides están compuestas por células cuboideas. Mancha H&E.
Surcos nucleares (las flechas indican uno de ellos)
Inclusiones pseudonucleares, que son invaginaciones de citoplasma en el núcleo. [22]
Micrografía (vista de alta resolución) que muestra cambios nucleares en el carcinoma papilar de tiroides (PTC), que incluyen formación de surcos, aclaramiento óptico, inclusiones eosinofílicas y superposición de núcleos. Mancha H&E.
Micrografía (vista de alta potencia) de PTC que demuestra la limpieza nuclear y los núcleos superpuestos. Mancha H&E.
Micrografía de carcinoma papilar de tiroides metastásico en un ganglio linfático . Mancha H&E.
Micrografía de carcinoma papilar de tiroides, variante de células altas - gran aumento. Mancha H&E .
Micrografía de carcinoma papilar de tiroides, variante de células altas - aumento intermedio. Mancha H&E.
Mutaciones asociadas
Las mutaciones asociadas con el cáncer de tiroides papilar son principalmente dos formas de translocación cromosómica y una forma de mutación puntual . Estas alteraciones conducen a la activación de una vía cancerígena común: la vía MAPK / ERK .
Las translocaciones cromosómicas que involucran al protooncogén RET (que codifica un receptor de tirosina quinasa que desempeña funciones esenciales en el desarrollo de células neuroendocrinas ) ubicadas en el cromosoma 10q11 ocurren en aproximadamente una quinta parte de los cánceres de tiroides papilares. Las oncoproteínas de fusión generadas se denominan proteínas RET / PTC (ret / carcinoma de tiroides papilar) y activan constitutivamente RET y la ruta MAPK / ERK corriente abajo. [1] La frecuencia de las translocaciones ret / PTC es significativamente mayor en los cánceres papilares que surgen en los niños y después de la exposición a la radiación. [1] El gen NTRK1 (que codifica el receptor TrkA ), ubicado en el cromosoma 1q, se transloca de manera similar en aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los cánceres de tiroides papilares. [1]
Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los carcinomas papilares de tiroides albergan mutaciones puntuales en el oncogén BRAF , que también activan la vía MAPK / ERK. [1] En esos casos, las mutaciones BRAF encontradas fueron la mutación V600E. Después de realizar un análisis multivariado, se encontró que la ausencia de cápsula tumoral era el único parámetro asociado (P = 0,0005) con la mutación BRAF V600E. [5] Según estudios recientes, los cánceres papilares que portan la mutación común V600E tienden a tener un curso más agresivo a largo plazo. Las mutaciones de BRAF son frecuentes en el carcinoma papilar y en cánceres indiferenciados que se han desarrollado a partir de tumores papilares.
Actualmente se están investigando muchos más cambios en la expresión genética. Estudios anteriores demostraron la desregulación de diferentes microARN en el cáncer de tiroides. Por ejemplo, la regulación a la baja de miR-369-3p y la consiguiente regulación al alza de su objetivo TSPAN13 parecen estar involucradas en la fisiopatología de la PTC. [23]
Mutaciones mitocondriales: los haplogrupos de ADNmt (mitocondriales), caracterizados por conjuntos únicos de polimorfismos de ADNmt no patológicos, pueden modular la patogénesis de diferentes enfermedades en poblaciones específicas debido a su influencia en la expresión de genes relacionados con la producción de ROS y la eficiencia de acoplamiento de OXPHOS y la regulación de la apoptosis. . [24] En las poblaciones asiáticas, el haplogrupo D4a se asocia con un mayor riesgo de cáncer de tiroides [25], mientras que en las poblaciones europeas, el haplogrupo K se considera protector del cáncer de tiroides. [26]
Tratamiento
La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento del cáncer de tiroides papilar. Las pautas revisadas de 2009 de la American Thyroid Association para el cáncer de tiroides papilar establecen que el procedimiento inicial debe ser una tiroidectomía casi total o total. La lobectomía tiroidea sola puede ser un tratamiento suficiente para los carcinomas papilares intratiroideos unifocales, pequeños (<1 cm), de bajo riesgo, en ausencia de irradiación previa de cabeza y cuello o metástasis ganglionar cervical radiológica o clínicamente afectada. [27]
- Enfermedad mínima (diámetro de hasta 1,0 centímetros): la hemitiroidectomía (o lobectomía unilateral) y la istmectomía pueden ser suficientes. Existe cierta discusión sobre si esto sigue siendo preferible a la tiroidectomía total para este grupo de pacientes.
- Enfermedad macroscópica (diámetro superior a 1,0 centímetros): la tiroidectomía total y la extirpación de los ganglios linfáticos del compartimento central es la terapia de elección. Los ganglios laterales del cuello adicionales se pueden extirpar al mismo tiempo si una FNA guiada por ultrasonido y un lavado de cáncer de tiroglobulina TG fueron positivos en la evaluación preoperatoria de los ganglios del cuello por ultrasonido.
Los argumentos a favor de la tiroidectomía total son: [28]
- Reducción del riesgo de recurrencia si se extirpan los ganglios del compartimento central en la cirugía original.
- El 30-85% de los carcinomas papilares es una enfermedad multifocal. La hemitiroidectomía puede dejar enfermedad en el otro lóbulo. Sin embargo, la enfermedad multifocal en el lóbulo remanente puede no necesariamente volverse clínicamente significativa o perjudicar la supervivencia del paciente.
- Facilidad de control con tiroglobulina (la sensibilidad para detectar la recurrencia aumenta en presencia de tiroidectomía total y ablación del tiroides normal remanente con yodo radiactivo 131 en dosis bajas después de seguir una dieta baja en yodo (LID).
- Fácil detección de enfermedad metastásica mediante ecografía de tiroides y ganglios del cuello.
- Las complicaciones postoperatorias en los centros de cirugía tiroidea de gran volumen con cirujanos experimentados son comparables a las de la hemitiroidectomía.
Argumentos a favor de la hemitiroidectomía:
- La mayoría de los pacientes tienen cáncer de bajo riesgo con un pronóstico excelente, con resultados de supervivencia similares en pacientes de bajo riesgo que se someten a tiroidectomía total versus hemitiroidectomía.
- Menor probabilidad de que el paciente requiera un reemplazo de hormona tiroidea de por vida después de la cirugía.
Las gammagrafías de tiroides de todo el cuerpo son menos fiables para encontrar la recurrencia que los TG y la ecografía.
Los tumores papilares tienden a ser más agresivos en pacientes mayores de 45 años. En tales casos, podría ser necesario realizar una resección más extensa que incluya partes de la tráquea . Además, el músculo esternocleidomastoideo , la vena yugular y el nervio accesorio deben extirparse si dicho procedimiento permite la resección aparentemente completa del tumor. Si queda una cantidad significativa de tumor residual en el cuello , se ha indicado la radioterapia externa y ha demostrado su utilidad especialmente en aquellos casos en los que el tumor residual no capta yodo radiactivo.
Después de la extirpación quirúrgica de la tiroides, el paciente espera alrededor de 4 a 6 semanas para luego recibir la terapia con yodo radiactivo. Esta terapia está destinada a detectar y destruir cualquier metástasis y tejido residual en la tiroides. El tratamiento puede repetirse 6 a 12 meses después del tratamiento inicial de la enfermedad metastásica cuando la enfermedad reaparece o no ha respondido por completo. [29]
A los pacientes se les administra levotiroxina de reemplazo hormonal de por vida después de la cirugía, especialmente después de la tiroidectomía total. La quimioterapia con cisplatino o doxorrubicina ha demostrado una eficacia limitada, sin embargo, podría ser útil para que los pacientes con metástasis óseas mejoren su calidad de vida . A los pacientes también se les prescribe levotiroxina y yodo radiactivo después de la cirugía. La levotiroxina influye en el crecimiento y la maduración de los tejidos y participa en el crecimiento, el metabolismo y el desarrollo normales . En caso de metástasis, a los pacientes se les recetan agentes antineoplásicos que inhiben el crecimiento y la proliferación celular y ayudan a paliar los síntomas en la enfermedad progresiva.
Después de un tratamiento exitoso, el 35 por ciento de los pacientes pueden experimentar una recurrencia en un lapso de 40 años. Además, los pacientes pueden experimentar una alta incidencia de metástasis en nódulos, con un 35 por ciento de casos de metástasis en nódulos cervicales. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes desarrollarán múltiples tumores dentro de la glándula tiroides. [30]
Existe una discusión en curso sobre el mejor manejo con respecto al procedimiento quirúrgico óptimo para el cáncer de tiroides papilar. El pronóstico de los pacientes con cáncer de tiroides papilar depende de la edad del paciente, el tamaño del tumor, la presencia de enfermedad metastásica y la presencia de invasión tumoral en los tejidos adyacentes cerca de la glándula tiroides. Estudios recientes han examinado un enfoque más conservador de la cirugía y han demostrado que la hemitiroidectomía puede ser aceptable para pacientes con cáncer de tiroides papilar de bajo riesgo con un tamaño de tumor de 1 cm a 4 cm sin presencia de invasión a los tejidos que rodean la tiroides o metástasis. Los estudios que examinan grandes bases de datos de pacientes con cáncer de tiroides papilar han llegado a la conclusión de que no existe una ventaja de supervivencia para los pacientes con cáncer de tiroides papilar en estadio I con un tamaño de 1 a 4 cm que reciben tiroidectomía total frente a hemitiroidectomía. [31] A la luz de estos datos, la elección del curso óptimo de tratamiento quirúrgico y médico del cáncer de tiroides papilar debe involucrar la toma de decisiones compartida entre el paciente, los endocrinólogos y los cirujanos.
Pronóstico
Según la fuente, la tasa de supervivencia general a 5 años para el cáncer de tiroides papilar es del 96% [32] o del 97%, [33] con una tasa de supervivencia a 10 años del 93%. [32]
Para un pronóstico más específico para casos individuales, existen como mínimo 13 sistemas de puntuación conocidos para el pronóstico; entre los más utilizados se encuentran:
- EDADES: edad, grado, extensión de la enfermedad, tamaño
- AMES: edad, metástasis, extensión de la enfermedad, tamaño
- MACIS: metástasis, edad de presentación, integridad de la resección quirúrgica, invasión (extratiroidea), tamaño [34] (esta es una modificación del sistema AGES). Probablemente sea el método de estadificación más confiable disponible. También conocido como sistema MAICS.
- Estadificación TNM : tumor, ganglio, metástasis. Lo notable de la estadificación TNM para el carcinoma de tiroides (diferenciado) es que la puntuación es diferente según la edad.
MACIS
El sistema MACIS para estimar el pronóstico del cáncer de tiroides papilar fue desarrollado por Clive S. Grant en la Clínica Mayo y se basó en una evaluación cuidadosa de un gran grupo de pacientes. Probablemente sea el método de estadificación más confiable disponible. [35]
Asigna puntuaciones a los principales factores implicados y utiliza la suma de esta puntuación para calcular el pronóstico:
Factores [35] | Puntuación [35] | |
---|---|---|
Distante M etastasis: extensión del cáncer a zonas fuera del cuello | sí | 3 |
No | 0 | |
A ge en el momento que se descubrió el tumor | Menos de 39 años | 3.1 |
Más de 40 años | 0,08 x edad | |
Me nVasion en las inmediaciones del cuello como se ve a simple vista | sí | 1 |
No | 0 | |
C ompleteness de la resección quirúrgica (o eliminación) del tumor | Incompleto | 1 |
Completo | 0 | |
S ize del tumor | 0,3 x tamaño en cm |
Suma de la puntuación MACIS [35] | 20 años de supervivencia [35] |
---|---|
<6,0 | 99% |
6,0 - 6,99 | 89% |
7,0 - 7,99 | 56% |
> 8.0 | 24% |
La mayoría de los pacientes entran en la categoría de bajo riesgo (puntuación MACIS inferior a 6,0) y se curan del cáncer en el momento de la cirugía. [35]
Los niños con metástasis pulmonares múltiples y / o aspecto miliar todavía tienen un pronóstico excelente a largo plazo si reciben el tratamiento adecuado. [36]
Etapa
Según la estadificación general del cáncer en estadios I a IV, el cáncer de tiroides papilar tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 100 por ciento para los estadios I y II, del 93 por ciento para el estadio III y del 51 por ciento para el estadio IV. [37]
Epidemiología
Según Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la incidencia de cáncer papilar ha aumentado de 4,8 a 14,9 por 100.000 entre 1975 y 2012. Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar cáncer papilar en comparación con los hombres con una tasa de incidencia de 2,5 a 1. donde la mayoría de los cánceres se diagnostican entre los 40 y 50 años en mujeres. Sin embargo, las tasas de mortalidad por cáncer papilar permanecen estáticas de 2003 a 2012 en 0,5 por cada 100.000 hombres y mujeres. Hubo una mayor incidencia de cáncer papilar de 1910 a 1960 debido al uso de radiación ionizante en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello infantiles. [39] La incidencia disminuyó después de que se abandonó la radioterapia. Las exposiciones ambientales a la radiación, como los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki y el desastre de Chernobyl, también provocan un aumento del cáncer de tiroides papilar infantil de 5 a 20 años después de la exposición a la radiación. [40] Los antecedentes familiares de síndrome de cáncer de tiroides, como poliposis adenomatosa familiar , complejo de Carney , neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2), síndrome de Werner y síndrome de Cowden, aumentan el riesgo de contraer cáncer papilar. [39]
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Cáncer de tiroides en DMOZ
- Manual de manejo del cáncer: cánceres de tiroides y paratiroides
- Pautas de manejo para pacientes con nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado The American Thyroid Association Guidelines Taskforce (2015).