La psiquiatría infantil y adolescente (o psiquiatría pediátrica ) es una rama de la psiquiatría que se enfoca en el diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos mentales en niños , adolescentes y sus familias . Investiga los factores biopsicosociales que influyen en el desarrollo y curso de los trastornos psiquiátricos y las respuestas al tratamiento a diversas intervenciones. [1] Los psiquiatras de niños y adolescentes utilizan principalmente psicoterapia y / o medicación para tratar los trastornos mentales en la población pediátrica.
Historia
Cuando los psiquiatras y pediatras comenzaron a reconocer y discutir los trastornos psiquiátricos infantiles en el siglo XIX, fueron influenciados en gran medida por las obras literarias de la época victoriana. [2] Autores como las hermanas Brontë , George Eliot y Charles Dickens , introdujeron nuevas formas de pensar sobre la mente del niño y la posible influencia que las experiencias de la primera infancia podrían tener en el desarrollo infantil y la mente adulta posterior. Cuando se publicó el Journal of Psychological Medicine and Mental Pathology , la primera revista psiquiátrica en inglés, en 1848, la psiquiatría infantil aún no existía como un campo propio. Sin embargo, algunos de los primeros trabajos sobre la posibilidad de trastornos nerviosos y "locura" en los niños se publicaron en el Journal y varios escritores médicos hicieron referencia directa a obras como Jane Eyre (1847), Cumbres borrascosas (1847), Dombey and Son (1848). ) y David Copperfield (1850), para ilustrar esta nueva conceptualización de la mente infantil. Hasta ese momento, se aceptaba generalmente que los niños estaban libres de los trastornos nerviosos y las "pasiones" que afectaban la mente adulta. [2]
Ya en 1899, el término "psiquiatría infantil" (en francés) se utilizó como subtítulo en la monografía de Manheimer Les Troubles Mentaux de l'Enfance . [3] Sin embargo, el psiquiatra suizo Moritz Tramer (1882-1963) fue probablemente el primero en definir los parámetros de la psiquiatría infantil en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico dentro de la disciplina de la medicina, en 1933. En 1934, Tramer fundó el Zeitschrift für Kinderpsychiatrie (Revista de psiquiatría infantil) , que más tarde se convirtió en Acta Paedopsychiatria . [4] El primer departamento académico de psiquiatría infantil del mundo fue fundado en 1930 por Leo Kanner (1894-1981), un emigrado austríaco y graduado en medicina de la Universidad de Berlín, bajo la dirección de Adolf Meyer en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore. . [5] Kanner fue el primer médico en ser identificado como psiquiatra infantil en los Estados Unidos y su libro de texto, Child Psychiatry (1935), se le atribuye la introducción tanto de la especialidad como del término a la comunidad académica anglófona. [5] En 1936, Kanner estableció el primer curso electivo formal en psiquiatría infantil en el Hospital Johns Hopkins . [5] En 1944 proporcionó la primera descripción clínica del autismo infantil temprano , también conocido como síndrome de Kanner. [6]
Maria Montessori junto con It: Giuseppe Ferruccio Montesano y Clodomiro Bonfigli, dos distinguidos psiquiatras infantiles, crearon en 1901 en Italia la "Lega Nazionale per la Protezione del Fanciullo" (Liga Nacional para la Protección de la Infancia). Poco a poco desarrolló su propio método pedagógico, inicialmente basado en la "intuición de que la cuestión de los 'mentalmente deficientes' era más pedagógica que médica". [7] En 1909, Jane Addams y sus colegas mujeres establecieron el Instituto Psicopático Juvenil (JPI) en Chicago , más tarde rebautizado como Instituto de Investigación Juvenil (IJR), la primera clínica de orientación infantil del mundo . [8] El neurólogo William Healy, MD, su primer director, fue el encargado de no solo estudiar los aspectos biológicos del funcionamiento cerebral y el coeficiente intelectual del delincuente, sino también los factores sociales, actitudes y motivaciones del delincuente, por lo que fue el lugar de nacimiento de la psiquiatría infantil estadounidense . [9]
Desde su creación en febrero de 1923, el Hospital Maudsley , un hospital psiquiátrico de docencia e investigación de posgrado con sede en el sur de Londres , contó con un departamento para niños pequeños. [10] Desarrollos tempranos generales similares tuvieron lugar en muchos otros países durante los últimos años de 1920 y 1930. [11] En los Estados Unidos, la psiquiatría infantil y adolescente se estableció como una especialidad médica reconocida en 1953 con la fundación de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil , pero no se estableció como una especialidad médica legítima y certificable por la junta hasta 1959. [12] ] [13]
El uso de medicamentos en el tratamiento de niños también comenzó en la década de 1930, cuando Charles Bradley abrió una unidad neuropsiquiátrica y fue el primero en usar anfetamina para niños hiperactivos y con daño cerebral . [14] Pero no fue hasta la década de 1960 que se otorgó la primera subvención de los NIH para estudiar psicofarmacología pediátrica. Fue para uno de los estudiantes de Kanner, Leon Eisenberg, el segundo director de la división. [5]
La disciplina ha florecido relativamente desde la década de 1980, en gran parte, debido a las contribuciones realizadas en la década de 1970, incluso si los resultados para los pacientes han sido decepcionantes en ocasiones. Fue una década durante la cual la psiquiatría infantil fue testigo de una importante evolución fruto del trabajo de Eva Frommer , Douglas Haldane , Michael Rutter , Robin Skynner y Sula Wolff , entre otros. [15] La primera encuesta poblacional integral de niños de 9 a 11 años, realizada en Londres y la Isla de Wight, que apareció en 1970, abordó cuestiones que han seguido siendo de importancia para la psiquiatría infantil; por ejemplo, las tasas de trastornos psiquiátricos, el papel del desarrollo intelectual y el deterioro físico, y la preocupación específica por las posibles influencias sociales en la adaptación de los niños. Este trabajo fue influyente, especialmente porque los investigadores demostraron continuidades específicas de la psicopatología a lo largo del tiempo, y la influencia de factores sociales y contextuales en la salud mental de los niños, en su posterior reevaluación de la cohorte original de niños. Estos estudios describieron la prevalencia del TDAH (relativamente baja en comparación con los EE. UU.), Identificaron el inicio y la prevalencia de la depresión en la adolescencia media y la comorbilidad frecuente con los trastornos de conducta , y exploraron la relación entre varios trastornos mentales y el rendimiento escolar. [dieciséis]
Fue paralelo de manera similar por el trabajo sobre la epidemiología del autismo que iba a aumentar enormemente el número de niños diagnosticados con autismo en los años futuros. [17] Aunque en las décadas de 1960 y 1970 se prestó atención a la clasificación de los trastornos psiquiátricos infantiles, y luego se delinearon algunas cuestiones, como la distinción entre trastornos neuróticos y de conducta, la nomenclatura no coincidía con el creciente conocimiento clínico. Se afirmó que esta situación se alteró a fines de la década de 1970 con el desarrollo del sistema de clasificación DSM-III, aunque las investigaciones han demostrado que este sistema de clasificación tiene problemas de validez y confiabilidad. [ cita requerida ] Desde entonces, el DSM-IV [18] y el DSM-IVR han modificado parte del análisis de los trastornos psiquiátricos en trastornos "infantiles" y "adultos", sobre la base de que, si bien muchos trastornos psiquiátricos no se diagnostican hasta la edad adulta , pueden presentarse en la infancia o la adolescencia (DSM-IV). [ cita requerida ] . El DSM de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría se encuentra ahora en su quinta edición (DSM-5).
Las personas en el campo a veces se denominan "neurodesarrolladores". [19] [20] A partir de 2005 hubo un debate en el campo sobre si el "neurodesarrollo" debería convertirse en una nueva especialidad. [21]
En cuanto a los resultados de los pacientes, hay pruebas de que, en el Reino Unido, al menos en el 70 aniversario del NHS , la salud mental sigue siendo una "Cenicienta" médica (baja prioridad) y, más aún, los servicios de salud infantil y adolescente que han pasado reorganizaciones repetidas y subinversión, todo lo cual conduce a la interrupción y la pérdida de un suministro adecuado. [22]
"La investigación moderna en neurociencia, genética, epigenética y salud pública ha presentado la tentadora posibilidad de que ahora se pueda decir con relativa certeza que se comprende mucho (ciertamente no todo) acerca de por qué algunos niños luchan y otros se disparan. Aunque es una simplificación excesiva, ahora se puede sugerir que es posible comprender cómo los factores ambientales, tanto negativos como positivos, influyen en el genoma o epigenoma, que a su vez influyen en la estructura y función del cerebro y, por tanto, en los pensamientos, acciones y comportamientos humanos ". [23]
Clasificación de trastornos
No es una lista exhaustiva
Trastornos del desarrollo
- Desorden del espectro autista
- Trastornos del aprendizaje
Trastornos de la atención y el comportamiento.
- desorden hiperactivo y deficit de atencion
- Trastorno de oposición desafiante
- Desorden de conducta
Desórdenes psicóticos
- Esquizofrenia infantil
Trastornos del estado de ánimo
- Trastorno depresivo mayor
- Trastorno bipolar
- Trastorno depresivo persistente
- Trastorno perturbador de desregulación del estado de ánimo
Desórdenes de ansiedad
- Trastorno de pánico
- Fobias
Trastornos de la alimentación
- Anorexia nerviosa
- Bulimia nerviosa
Trastorno de identidad de género
- Trastorno de identidad de género en niños
Los trastornos a menudo son comórbidos . Por ejemplo, a un adolescente se le puede diagnosticar un trastorno depresivo mayor y un trastorno de ansiedad generalizada . La incidencia de comorbilidades psiquiátricas durante la adolescencia puede variar según la raza, la etnia y el nivel socioeconómico, entre otras variables. [24]
Práctica clinica
Evaluación
La evaluación psiquiátrica de un niño o adolescente comienza con la obtención de un historial psiquiátrico mediante la entrevista del joven y sus padres o cuidadores. La evaluación incluye una exploración detallada de las preocupaciones actuales sobre los problemas emocionales o de comportamiento del niño, la salud física y el desarrollo del niño , el historial de cuidado de los padres (incluido el posible abuso y negligencia), las relaciones familiares y el historial de enfermedades mentales de los padres. Se considera deseable obtener información de múltiples fuentes (por ejemplo, ambos padres, o un padre y un abuelo), ya que los informantes pueden dar explicaciones muy diferentes de los problemas del niño. La información colateral generalmente se obtiene de la escuela del niño con respecto al rendimiento académico, las relaciones con los compañeros y el comportamiento en el entorno escolar. [25]
La evaluación psiquiátrica siempre incluye un examen del estado mental del niño o adolescente que consiste en una observación cuidadosa del comportamiento y un relato de primera mano de las experiencias subjetivas del joven. La evaluación también incluye una observación de las interacciones dentro de la familia, especialmente las interacciones entre el niño y sus padres. [26]
La evaluación puede complementarse con el uso de escalas de calificación de comportamiento o síntomas como la Lista de verificación de conducta infantil de Achenbach o CBCL, el Sistema de evaluación de conducta para niños o BASC, las Escalas de calificación de Connors (utilizadas para el diagnóstico de TDAH ), el Inventario clínico de adolescentes de Millon o MACI. y el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades o SDQ. Estos instrumentos aportan un grado de objetividad y coherencia a la evaluación clínica. [27] Un psicólogo puede realizar pruebas psicométricas más especializadas , por ejemplo, utilizando la Escala de Inteligencia Wechsler para Niños , para detectar deterioro intelectual u otros problemas cognitivos que pueden estar contribuyendo a las dificultades del niño. [28]
Diagnóstico y formulación
El psiquiatra de niños y adolescentes realiza un diagnóstico basado en el patrón de comportamiento y síntomas emocionales, utilizando un conjunto estandarizado de criterios de diagnóstico como el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV-TR) [29] o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE -10). [30] Si bien el sistema DSM se usa ampliamente, es posible que no tenga en cuenta adecuadamente los factores sociales, culturales y contextuales y se ha sugerido que una formulación clínica individualizada puede ser más útil. [31] La formulación de un caso es una práctica estándar para los psiquiatras de niños y adolescentes y puede definirse como un proceso de integración y resumen de todos los factores relevantes implicados en el desarrollo del problema del paciente, incluidas las perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales (la " modelo biopsicosocial "). [32] La aplicabilidad de los diagnósticos DSM también se ha cuestionado con respecto a la evaluación de niños muy pequeños: se argumenta que los niños muy pequeños se están desarrollando demasiado rápido para ser descritos adecuadamente por un diagnóstico fijo, y además que un diagnóstico localiza inútilmente el problema dentro del niño cuando la relación padre-hijo es un enfoque de evaluación más apropiado. [33]
El psiquiatra de niños y adolescentes luego diseña un plan de tratamiento que considera todos los componentes y discute estas recomendaciones con el niño o adolescente y su familia.
Tratamiento
El tratamiento generalmente incluirá uno o más de los siguientes elementos: terapia conductual, [34] terapia cognitivo-conductual, [35] terapias de resolución de problemas, [36] terapia psicodinámica, [37] [38] programas de capacitación para padres, [39] terapia familiar, [40] y / o el uso de medicación. [41] La intervención también puede incluir consultas con pediatras, [42] médicos de atención primaria [43] o profesionales de escuelas, tribunales de menores, agencias sociales u otras organizaciones comunitarias. [44]
En una revisión de metanálisis y trastornos existentes sobre los cuatro trastornos psiquiátricos infantiles y adolescentes más frecuentes (trastorno de ansiedad, depresión, TDAH, trastorno de conducta), solo para el TDAH se consideró el uso de medicamentos (estimulantes) como el tratamiento más eficaz. opción disponible. Para los tres trastornos restantes, se recomienda la psicoterapia como el tratamiento de elección más eficaz. Una combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos es una opción importante en el TDAH y los trastornos depresivos. Los tratamientos para el TDAH y los trastornos de ansiedad producen efectos de mayor magnitud que las intervenciones para los trastornos depresivos y de conducta. [45] [46]
Capacitación
En los Estados Unidos, la formación psiquiátrica de niños y adolescentes requiere 4 años de escuela de medicina, al menos 4 años de formación de residencia aprobada en medicina, neurología y psiquiatría general con adultos, y 2 años de formación especializada adicional en trabajo psiquiátrico con niños, adolescentes. , y sus familias en una residencia acreditada en psiquiatría infantil y adolescente. [47] La formación de subespecialidades de niños y adolescentes es similar en otros países occidentales (como el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia), en el sentido de que, en general, los alumnos deben demostrar competencia en psiquiatría general de adultos antes de comenzar la formación de subespecialidades.
Certificación y educación continua
En los EE. UU., Después de haber completado la residencia en psiquiatría de niños y adolescentes, el psiquiatra de niños y adolescentes es elegible para tomar el examen de certificación adicional en la subespecialidad de psiquiatría de niños y adolescentes de la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología (ABPN) o la Junta Osteopática Estadounidense. de Neurología y Psiquiatría (AOBNP). [48] Aunque los exámenes ABPN y AOBNP no son necesarios para la práctica, son una garantía más de que se puede esperar que el psiquiatra de niños y adolescentes con estas certificaciones diagnostique y trate todas las condiciones psiquiátricas en pacientes de cualquier edad de manera competente. Los requisitos de capacitación se enumeran en el sitio web de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. [49]
Escasez de psiquiatras de niños y adolescentes en los Estados Unidos
La demanda de psiquiatras de niños y adolescentes sigue superando con creces la oferta en todo el mundo. También existe una grave mala distribución de los psiquiatras de niños y adolescentes, especialmente en las zonas rurales y urbanas pobres donde el acceso se reduce significativamente. [50] En 2016, hay 7991 psiquiatras de niños y adolescentes en los Estados Unidos. Un informe de la Oficina de Profesiones de la Salud de EE. UU. (2000) proyectó una necesidad para el año 2020 de 12,624 psiquiatras de niños y adolescentes, pero una oferta de solo 8,312. En su informe de 1998, el Centro de Servicios de Salud Mental estimó que entre el 9% y el 13% de los jóvenes de entre 9 y 17 años presentaba trastornos emocionales graves y entre el 5% y el 9% presentaba deficiencias funcionales extremas. En 1999, sin embargo, el Cirujano General informó que "hay escasez de psiquiatras infantiles". Solo el 20% de los niños y adolescentes con trastornos emocionales recibió algún tratamiento de salud mental, un pequeño porcentaje del cual fue realizado por psiquiatras de niños y adolescentes. Además, la Oficina de Profesiones de la Salud de EE. UU. Proyecta que la demanda de servicios de psiquiatría para niños y adolescentes aumentará en un 100% entre 1995 y 2020 [51].
Consideraciones transculturales
El crecimiento constante de la migración de inmigrantes a regiones y países de ingresos más altos ha contribuido al crecimiento y al interés por la psiquiatría transcultural. Las familias de inmigrantes cuyo hijo tiene una enfermedad psiquiátrica deben llegar a comprender el trastorno mientras navegan por un sistema de atención médica desconocido. [52] [53]
Criticas
Diagnósticos subjetivos
Una crítica contra la psiquiatría es que los diagnósticos psiquiátricos carecen de una "objetividad" completa, particularmente cuando se comparan con los diagnósticos en otras especialidades médicas. Sin embargo, para varios trastornos psiquiátricos importantes , la confiabilidad entre evaluadores , que muestra el grado en que los psiquiatras están de acuerdo con el diagnóstico, es generalmente similar a la de otras especialidades médicas. [54] En 2013, Allen Frances dijo que "el diagnóstico psiquiátrico todavía se basa exclusivamente en juicios subjetivos falibles en lugar de pruebas biológicas objetivas". [55] [56]
Los modelos tradicionales de déficit y enfermedad de la psiquiatría infantil han sido criticados por estar enraizados en el modelo médico que conceptualiza los problemas de adaptación en términos de estados patológicos. Estos críticos dicen que estos modelos normativos caracterizan explícitamente la conducta problemática como una representación de un trastorno dentro del niño o joven y estos comentaristas afirman que el papel de las influencias ambientales en la conducta se ha descuidado cada vez más, lo que ha llevado a una disminución en la popularidad de, por ejemplo, terapia familiar. Hay críticas al enfoque del modelo médico desde dentro y fuera de la profesión psiquiátrica (ver referencias): se dice que descuida el papel de las influencias ambientales, familiares y culturales, que descarta el significado psicológico de la conducta y los síntomas, que promueve una visión del "paciente" como dependiente y necesitando ser curado o cuidado y, por lo tanto, socava el sentido de responsabilidad personal por la conducta y el comportamiento, para promover una concepción normativa basada en la adaptación a las normas de la sociedad (el enfermo debe adaptarse a la sociedad) , y estar basado en los fundamentos inestables de la dependencia de un sistema de clasificación que ha demostrado tener problemas de validez y confiabilidad (Boorse, 1976; Jensen, 2003; Sadler et al. 1994; Timimi, 2006). [ se necesita cita completa ]
Receta de psicofármacos
Desde finales de la década de 1990, el uso de medicamentos psiquiátricos se ha vuelto cada vez más común en niños y adolescentes. En 2004, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU . (FDA) emitió la Advertencia de recuadro negro sobre prescripciones de antidepresivos para alertar a los pacientes de un vínculo de investigación entre el uso de medicamentos y un aparente aumento del riesgo de pensamientos suicidas, hostilidad y agitación en pacientes pediátricos. Los diagnósticos más comunes por los cuales los niños reciben medicación psiquiátrica son el TDAH, el TND y el trastorno de conducta . [57]
Algunas investigaciones sugieren que a los niños y adolescentes a veces se les administran medicamentos antipsicóticos como tratamiento de primera línea para problemas de salud mental o problemas de comportamiento distintos de un trastorno psicótico. [58] En los Estados Unidos, el uso de estos medicamentos en los jóvenes ha aumentado considerablemente desde 2000, especialmente entre los niños de familias de bajos ingresos. [58] Se necesita más investigación para evaluar específicamente la eficacia y tolerabilidad de los medicamentos antipsicóticos en poblaciones pediátricas. Debido al riesgo de síndrome metabólico y eventos cardiovasculares con el uso de antipsicóticos a largo plazo, el uso en poblaciones pediátricas está muy estudiado y se recomienda en combinación con psicoterapia e intervenciones efectivas de capacitación para padres. [58]
Terapia electroconvulsiva
En 1947, la neuropsiquiatra infantil Lauretta Bender publicó un estudio sobre 98 niños de entre cuatro y once años que habían sido tratados en los cinco años anteriores con cursos intensivos de terapia electroconvulsiva (TEC). Estos niños recibieron ECT diariamente durante un curso típico de aproximadamente veinte tratamientos. [59] Esto formó parte de una tendencia experimental entre un grupo de psiquiatras para explorar el impacto terapéutico de los regímenes intensivos de TEC, que también se conoce como TEC regresiva o terapia de aniquilación. [60] En la década de 1950, Bender abandonó la TEC como práctica terapéutica para el tratamiento de niños. En la misma década, los resultados de su trabajo publicado sobre el uso de la TEC en niños fueron desacreditados después de un estudio que mostró que la condición de los niños así tratados no había mejorado o empeorado. [61] Al comentar sobre su experiencia como parte del programa terapéutico de Bender, Ted Chabasinski dijo: "Realmente me hizo un desastre ... Pasé de ser un niño tímido que leía mucho a un niño aterrorizado que lloraba todo el tiempo. . " [62] Después de su tratamiento, pasó diez años como recluso del Hospital Estatal de Rockland , un centro psiquiátrico ahora conocido como Centro Psiquiátrico de Rockland. [63]
Ver también
- Psiquiatría biológica
- Trastornos psiquiátricos infantiles
- Orientación infantil
- Psicopatología infantil
- Psiquiatría de consulta-enlace
- Trastornos del desarrollo
- Modelo médico
- Neurosiquiatría
- Psiquiatría
- Antipsiquiatría
- Controversia de la biopsiquiatría
- Controversia sobre el TDAH
- Servicios de salud mental para niños y adolescentes : prestación de servicios del NHS en el Reino Unido
- Rennie v. Klein - derecho a rechazar el tratamiento
Notas
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Referencias
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enlaces externos
- Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente
- Sitio web de IACAPAP ( Asociación Internacional de Psiquiatría Infantil y Adolescente y Profesiones Afines )
- Asociación Europea de Psiquiatría: Psiquiatría de niños y adolescentes
- Página de inicio de la rama de psiquiatría infantil del NIMH
- Encyclopædia Britannica
- Clasificación de los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia: ¿construir castillos en la arena?
- Diversidad cultural en el desarrollo de la psicopatología infantil
- Recursos para el tratamiento de salud mental infantil para pacientes ambulatorios