El síndrome del conducto de Müller persistente ( PMDS, por sus siglas en inglés ) es la presencia de derivados del conducto de Müller ( trompas de Falopio , útero y / o la parte superior de la vagina ) [1] en lo que se consideraría un animal macho genéticamente y físicamente normal por los humanos típicos normas. [2] En los seres humanos, el PMDS generalmente se debe a un trastorno congénito autosómico recesivo [3] y algunos lo consideran una forma de pseudohermafroditismo debido a la presencia de derivados de Müller. [1] [4]
Síndrome del conducto de Müller persistente | |
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Otros nombres | Derivados de Müller persistentes |
El síndrome del conducto de Müller persistente tiene un patrón de herencia autosómico recesivo . | |
Especialidad | Genética Médica |
Las características típicas incluyen testículos no descendidos ( criptorquidia ) y la presencia de un útero pequeño y poco desarrollado en un bebé o adulto XY. Esta afección generalmente es causada por la deficiencia del efecto de la hormona antimülleriana fetal (AMH) debido a mutaciones del gen de la AMH o del receptor de la hormona antimülleriana , pero también puede ser el resultado de la insensibilidad a la AMH del órgano diana. [1]
Presentación
Los primeros signos visibles de PMDS después del nacimiento es la criptorquidia (testículos no descendidos) ya sea unilateral o bilateralmente. [5] Junto con la criptorquidia, también hay hernias inguinales que pueden presentarse de forma unilateral (afecta a un testículo) o bilateral (afecta a ambos testículos). [5] Los adultos que han sido ajenos a esta condición pueden presentar hematuria , que es cuando aparece sangre en la orina debido a desequilibrios hormonales. PMDS Tipo I, también se conoce como hernia uteri inguinalis , que exhibe un testículo descendente que también ha tirado de la trompa de Falopio y, a veces, del útero, a través del canal inguinal. [6] Los testículos descendidos, las trompas de Falopio y el útero caen en el mismo canal inguinal, causando una hernia inguinal. [6] En conjunto, cuando ocurren las afecciones antes mencionadas, se denomina ectopia testicular transversal . [6]
Bajo el microscopio, algunas muestras tomadas para biopsias mostraron resultados donde el tejido testicular estaba en una etapa de inmadurez y mostraba displasia. [7]
Genética molecular
La mutación en el gen AMH (PMDS tipo 1) o el gen AMHR2 (PMDS tipo 2) son las causas principales de PMDS. [8] La AMH, o a veces denominada sustancia inhibidora de Müller (MIS), es secretada por las células de Sertoli durante toda la vida de un individuo. [6] Es esencial durante el período fetal, ya que funciona para hacer retroceder los conductos de Müller. Sin embargo, la AMH también funciona en el último trimestre del embarazo, después del nacimiento e incluso durante la edad adulta en cantidades mínimas. [6] las células de Sertoli El en los machos segregan AMH, a través de la presencia de un cromosoma Y . [6]
El papel del gen AMH en el desarrollo reproductivo es la producción de una proteína que contribuye a la diferenciación sexual masculina . Durante el desarrollo de los fetos masculinos, la proteína AMH es secretada por células dentro de los testículos. Los AMH se unen a los receptores AMH tipo 2, que están presentes en las células de la superficie del conducto de Müller. La unión de AMH a sus receptores en el conducto de Müller induce la apoptosis de las células del conducto de Müller y, por lo tanto, la regresión del conducto de Müller en los machos. [9] Sin embargo, para las mujeres que originalmente no producen proteínas AMH durante el desarrollo fetal, el conducto de Müller eventualmente se convierte en el útero y las trompas de Falopio con normalidad. [9] Con la mutación del gen AMH (PMDS tipo 1), la AMH no se produce, se produce en cantidades deficientes, es defectuosa, se secreta en el período crítico incorrecto para la diferenciación masculina o los conductos de Müller manifiestan una resistencia a la AMH. [9]
AMHR2 contiene las instrucciones para generar los receptores a los que se une AMH. Si existe una mutación en el gen AMHR2, la respuesta a las moléculas de AMH que se unen al receptor no puede ser recíproca adecuadamente. Otras posibilidades incluyen la ausencia de los receptores, de modo que las moléculas de AMH no pueden inducir la diferenciación. La mutación en el AMHR2 es fundamental para la diferenciación sexual masculina adecuada. La causa mutacional genética del PMDS es una deleción de 27 pares de bases del gen del receptor anti-Mulleriano tipo 2. La deleción de 27 pares de bases que se produce en el PMDS está en el exón 10 de un alelo. [7]
El PMDS se hereda de forma autosómica recesiva. [8] Los varones heredan copias mutadas de los cromosomas X de los genes maternos y paternos, lo que implica que los padres son portadores y no muestran síntomas. Las hembras que heredan dos genes mutados no muestran síntomas de PMDS, aunque permanecen como portadoras. Los machos se ven afectados genotípicamente con el cariotipo (46, XY) y fenotípicamente . [10]
Mecanismo
La AMH (hormona anti-Mülleriana) es producida por las células de Sertoli primitivas como uno de los primeros productos celulares de Sertoli e induce la regresión de los conductos de Müller. Los conductos fetales de Müller solo son sensibles a la acción de la AMH alrededor de la séptima u octava semana de gestación, y la regresión de Müller se completa al final de la novena semana. [11] La regresión inducida por AMH del conducto de Müller se produce en dirección cráneo-caudal a través de la apoptosis . Los receptores de AMH están en el mesénquima del conducto de Müller y transfieren la señal apoptótica a la célula epitelial de Müller, presumiblemente a través de actores paracrinos . Los conductos de Wolffian se diferencian en epidídimos , conductos deferentes y vesículas seminales bajo la influencia de la testosterona , producida por las células de Leydig fetales . [12]
Diagnóstico
El síndrome del conducto de Müller persistente (PMDS), también conocido como síndrome del oviducto persistente, es un trastorno congénito relacionado con el desarrollo sexual masculino. El PMDS suele afectar a varones fenotípicamente normales con el cariotipo (46, XY) y es una forma de pseudohermafroditismo. [8] [9]
La afección se presenta en hombres y consiste en órganos reproductores y gónadas que funcionan normalmente, pero también órganos reproductores femeninos como el útero y las trompas de Falopio. El feto tiene dos conjuntos de tubos que dan lugar a órganos reproductores accesorios: los conductos mesonéfricos (de Wolff) y los conductos paramesonéfricos (de Müller) . Por lo general, el conducto de Wolff da lugar a los órganos reproductores masculinos (concretamente el testículo, el epidídimo y el conducto deferente) mientras que el mülleriano a la femenina (las trompas de Falopio, el útero y la vagina), mientras que el otro conducto retrocede. En el PMDS, una anomalía en la vía de señalización de la hormona antimülleriana hace que el conducto mülleriano redundante en los hombres persista y dé lugar a órganos reproductores femeninos de desarrollo diverso.
El PMDS tiene varias causas relacionadas con AMH o anomalías en los receptores. Por ejemplo, la AMH no se sintetizó, no se liberó o se secretó en el momento equivocado. [13] Normalmente, tanto los conductos de Müller como los de Wolff están presentes durante la séptima semana de gestación. Aproximadamente al final de la séptima y el comienzo de la octava semana de gestación, se produce la secreción de AMH por las células de Sertoli, lo que provoca la diferenciación del sexo masculino durante el desarrollo fetal. [9] Las moléculas de AMH se unen al AMHRII (receptor de la hormona anti-Mulleriana tipo II) haciendo una regresión del conducto de Müller. Las células de Leydig secretan testosterona para ayudar al proceso de diferenciación masculina mediante la inducción de estructuras tales como las epidídimo , conductos deferentes y las vesículas seminales . Sin embargo, con los individuos con PMDS, el conducto de Müller persiste en lugar de retroceder, ya sea debido a la secreción de AMH (PMDS tipo I) o receptores de AMH (PMDS tipo II). [14] El PMDS generalmente se encuentra de manera coincidente durante la cirugía para la hernia inguinal o cuando se buscan causas de infertilidad masculina adulta. [10]
Otras pruebas de diagnóstico
Genético
Otro método para la confirmación de PMDS son las pruebas genéticas. [3] Por lo general, no se prefiere debido a su período de procesamiento y costo. Con exámenes de imágenes como ultrasonido y resonancia magnética , la afección se puede confirmar de manera eficiente. Las pruebas genéticas pueden identificar a quienes tienen el gen mutado, identificar las posibilidades y los riesgos del miembro de la familia y asesorar a quienes están tratando de quedar embarazadas. [3] Se ofrece asesoramiento genético y pruebas genéticas adicionales para confirmar las posibilidades y los riesgos de que la descendencia de un individuo obtenga el par de genes mutados. También es posible realizar más investigaciones sobre el árbol genealógico y la herencia.
ELISA
Una prueba ELISA es una forma de inmunoensayo , una técnica que utiliza un anticuerpo o antígeno para identificar la presencia de sustancias particulares. Para el PMDS, las pruebas ELISA se pueden usar para determinar los niveles de AMH en el suero del individuo masculino , pero esto solo es efectivo antes de que el individuo alcance la pubertad, ya que normalmente aumenta durante este período. [6] Los pacientes con PMDS presentan niveles bajos de AMH en el suero y niveles bajos de testosterona. [6]
Tratamiento
La forma principal de tratamiento es la laparotomía , un tipo de cirugía moderna y mínimamente invasiva. La laparotomía coloca correctamente los testículos dentro del escroto ( orquidopexia ) y extrae las estructuras de Muller, el útero y las trompas de Falopio. [8] Ocasionalmente, no se pueden salvar si se encuentran en la parte alta del retroperitoneo . Durante esta cirugía, generalmente se extrae el útero y se intenta disecar el tejido mülleriano de los conductos deferentes y el epidídimo para mejorar las posibilidades de fertilidad. Si la persona tiene una identidad de género masculina y los testículos no se pueden recuperar, generalmente será necesario el reemplazo de testosterona en la pubertad si el individuo afectado elige buscar atención médica. Recientemente, la histerectomía laparoscópica se ofrece a los pacientes como una solución tanto para mejorar las posibilidades de fertilidad como para prevenir la formación de tejido neoplásico . [4] Se recomienda que la cirugía se realice cuando la persona tiene entre uno y dos años, pero generalmente se realiza cuando tiene menos de un año. [8] Tener una edad objetivo para la cirugía reduce los riesgos de dañar los conductos deferentes. Los conductos deferentes están muy próximos a las estructuras de Muller y, a veces, se alojan en la pared uterina. [10] [8] En general, el propósito del tratamiento mejora la autoidentificación de un individuo, reduce el aumento del riesgo de cáncer y reduce la posibilidad de infertilidad, si aún no está presente.
Los pacientes con PMDS tienen la posibilidad de infertilidad en el futuro si no se operan de inmediato. Cuando los varones afectados son adultos, aquellos que no conocen la afección pueden encontrar la presencia de sangre en su semen (hematospermia). [15] Las estructuras mullerianas y la criptorquidia también pueden convertirse en cáncer si se ignoran, o si quedan fragmentos de estructuras mullerianas de cirugías pasadas. [15] Si el PMDS se encuentra durante la edad adulta, o si las estructuras mullerianas tuvieron que dejarse atrás debido a los riesgos de la cirugía, se pueden realizar biopsias de las estructuras mullerianas restantes. Tras la observación histopatológica, los tejidos endometriales parecen atrofiados y las trompas de Falopio han comenzado a congestionarse mostrando signos de fibrosis. [15]
Epidemiología
PMDS es una enfermedad congénita relativamente rara. A partir de los datos actuales, aproximadamente el 45% de los casos conocidos son causados por mutaciones en el gen AMH, siendo una mutación en el cromosoma 19 (PMDS Tipo I). [10] Aproximadamente, el 40% son mutaciones de AMHR2, en el gen del receptor de AMH tipo 2, que se encuentra en el cromosoma 12 (PMDS de tipo 2). [10] El 15% restante desconocido se conoce como PMDS idiopático . [10]
Estudios de caso
Especialmente antes del siglo XXI, estas condiciones eran difíciles de diagnosticar debido a la falta de capacidades de imagen modernas. Por esta razón, la población de mayor edad, o la de los países más pobres, se enteró más tarde. El PMDS generalmente se pasaba por alto porque se suponía que los síntomas externos, como la criptorquidia y las hernias inguinales, eran la única complicación.
Un caso reportado en 2013, involucra a un hombre de 50 años con antecedentes de niveles bajos de testosterona, colesterol alto y ausencia congénita de su testículo derecho. [13] Las imágenes revelaron que la paciente tenía tres masas quísticas, con estructuras similares al útero y los ovarios, por lo tanto, PMDS. [13] Durante la operación, los cirujanos encontraron una degeneración maligna de los restos de Muller que ocurre si el PMDS pasa desapercibido durante un largo período de tiempo. [13] La causa de las complicaciones presentadas en el paciente masculino se debió a la criptorquidia bilateral no identificada desde el nacimiento, ya que los médicos en ese momento asumieron que la complicación era solo la “ausencia congénita de su testículo derecho”. [13] Pasar por alto los síntomas del PDMS puede causar efectos negativos permanentes como infertilidad y futuras neoplasias malignas, como lo demostró este paciente masculino. [13] La degeneración maligna de las estructuras de Muller es una evidencia de apoyo para la causa de la infertilidad del paciente masculino.
Ver también
- Intersexual
- Diferenciación sexual
- Criptorquidia
- Hormona antimülleriana
Referencias
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Otras lecturas
- Picard JY, Cate RL, Racine C, Josso N (2017). "El síndrome del conducto de Müller persistente: una actualización basada en una experiencia personal de 157 casos" . revisión. Desarrollo Sexual: Genética, Biología Molecular, Evolución, Endocrinología, Embriología y Patología de la Determinación y Diferenciación Sexual . 11 (3): 109-125. doi : 10.1159 / 000475516 . PMID 28528332 .
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