La cirugía de derivación poplítea , más específicamente conocida como cirugía de derivación poplítea femoral ( FPB ) o más generalmente como cirugía de derivación de las extremidades inferiores , es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para tratar las arterias de las piernas enfermas por encima o por debajo de la rodilla. [1] Se utiliza como una intervención médica para salvar las extremidades que están en riesgo de amputación y para mejorar la capacidad para caminar en personas con claudicación intermitente grave (dolor muscular en las piernas) y dolor isquémico en reposo. [2]
Cirugía de bypass poplíteo | |
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Especialidad | Cirugía vascular |
La cirugía de derivación poplítea es un tipo común de cirugía de derivación periférica que transporta sangre desde la arteria femoral del muslo hasta el final de la arteria poplítea detrás de la rodilla. [3] La arteria femoral corre a lo largo del muslo y se extiende para convertirse en la arteria poplítea que corre posteriormente a la articulación de la rodilla y el fémur. Las arterias más pequeñas llevan el suministro de sangre desde la arteria poplítea a la pantorrilla y al pie. [4] Los bloqueos causados por la acumulación de placa o la aterosclerosis en cualquiera de estas arterias pueden reducir la circulación sanguínea de las piernas y causar dolor en las piernas que puede interferir con la vida diaria. [4]
La cirugía de derivación poplítea estándar implica la derivación de la arteria poplítea. [5] Durante la cirugía, se realizan incisiones según la ubicación del bloqueo. [3] Por lo general, se localiza y se cose una vena sana por encima y por debajo de la obstrucción para desviar la arteria femoral estrechada o bloqueada. [6] Esto permite redirigir la sangre para que fluya a través del nuevo vaso sano alrededor de la obstrucción. En algunos casos, se utilizan materiales de injerto sintéticos (como politetrafluoroetileno ) en lugar de un injerto de vena. [1]
Usos
La cirugía de derivación femoropoplítea se utiliza principalmente para tratar casos de obstrucción de la arteria femoral que provocan síntomas más graves que restringen la realización de tareas diarias, como arteriopatía periférica y claudicación, o casos que no han respondido bien a otras opciones de tratamiento. Antes de que se considere la cirugía, se realizan ajustes en los hábitos de estilo de vida, como dejar de fumar o hacer más ejercicio, o usar medicamentos, para aliviar o mejorar los síntomas. [7]
La claudicación se refiere al dolor en las extremidades inferiores que se puede sentir al hacer ejercicio, caminar o simplemente al descansar. Una arteria femoral bloqueada reduce el flujo sanguíneo a las áreas del muslo y la pantorrilla, lo que provoca el dolor que conduce a la claudicación. [8] El dolor severo causado por la claudicación puede hacer que una persona tenga una capacidad de movimiento muy restringida, y el dolor en reposo suele ser una señal de que la afección ha empeorado. La claudicación también se considera un síntoma de enfermedad arterial periférica. [9]
La cirugía de derivación poplítea se puede realizar en personas con los siguientes síntomas y afecciones: [10]
- Interrupción en la vida diaria o la capacidad de caminar debido a la claudicación intermitente.
- Heridas persistentes en la pierna.
- Infección o gangrena
- Dolor isquémico en reposo (debido a la falta de circulación sanguínea que provoca dolor en las piernas en reposo)
Eficiencia
Generalmente, un bypass venoso dura al menos 5 años en el 60-70 por ciento de las personas. Sin embargo, entre un cuarto y un tercio de las personas necesitarán procedimientos y seguimientos adicionales para mantener la condición del injerto. [11] Para minimizar las complicaciones posoperatorias y un segundo bypass, se deben utilizar técnicas quirúrgicas y cuidados posoperatorios correctos.
En comparación, es más probable que los injertos sintéticos se ocluyan en el futuro que si se usa el vaso sanguíneo de la persona. [1] Un injerto sintético permanece abierto en 33 a 50 de cada 100 personas 5 años después de que se llevó a cabo la cirugía de bypass poplíteo, mientras que al usar las venas, el bypass permanece sin obstrucciones en 66 de cada 100 personas. [12] Además, la vena particular, la gran vena safena, demostró ser más duradera durante los años posteriores a la cirugía. [5] Además, al comparar la eficacia del uso de PTFE o la gran vena safena en personas con claudicación e isquemia crítica de las extremidades, esta última mostró mejores resultados a largo plazo. [5] [12]
Es posible que se requiera una segunda derivación si posteriormente se forma un bloqueo en el injerto de derivación. Con el tiempo, hay una tendencia decreciente del porcentaje de permeabilidad (probabilidad de que un vaso permanezca abierto) en la cirugía de derivación poplítea, 88% en el primer año, 79% y 76% a los 3 y 5 años respectivamente. [13] Las condiciones ambientales y la salud general del paciente también pueden afectar la permeabilidad del injerto. [4]
Complicaciones
Dado que la operación implica la realización de múltiples cortes en la pierna, esta cirugía de riesgo relativamente alto implica varios riesgos. Algunas complicaciones son comunes para todos los tipos de cirugía asociada a la pierna, mientras que algunas son específicas de la cirugía de derivación poplítea. Las complicaciones incluyen, entre otras, las siguientes:
En el estudio de 6.007 personas a las que se les realizó una cirugía de derivación poplítea, la tasa global de morbilidad y mortalidad fue del 36,8% y el 2,3%, respectivamente, dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. [14] Sin embargo, existen variaciones en los estudios de mortalidad, ya que un estudio en particular no encontró muertes de personas. [14] Los factores de riesgo preexistentes en las personas pueden afectar las tasas de mortalidad, siendo los factores de mortalidad comunes la insuficiencia cardíaca , el infarto de miocardio , la diabetes mellitus , las infecciones y los accidentes cerebrovasculares . [14]
Infección
Aunque los antibióticos generalmente se administran antes y después de la cirugía, las personas aún son susceptibles a infecciones de heridas y hay una incidencia del 7.8% de infecciones asociadas a la cirugía de derivación poplítea. [14] La contracción de la infección es común en la cirugía de derivación poplítea debido a la mala circulación sanguínea en el área, la mala circulación significa que las heridas sanarán más lentamente y los sitios de incisión tendrán una mayor probabilidad de infectarse.
La infección de la prótesis del injerto vascular ocurre en cada 1 de cada 500 personas, en tal circunstancia es necesaria la extracción del injerto. [15] La infección del injerto está fuertemente asociada con una alta morbilidad y mortalidad. Un signo obvio de una infección del injerto es el drenaje del tracto sinusal . [15] La diabetes mellitus y la reposición del injerto de derivación se relacionan con una mayor probabilidad de infección del injerto. [16] Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas y el diseño de los injertos pueden reducir la frecuencia y las complicaciones de las infecciones del injerto.
Sangrado
Ocasionalmente, puede haber una fuga de líquido o sangre de la herida de la incisión, un estudio muestra que el 7,4 por ciento de las personas se ven afectadas dentro de los 30 días posteriores a la operación. [14] Sin embargo, esto normalmente se asienta en el tiempo y no indica un problema con la derivación en sí. [4]
Problemas del corazón
Las personas con enfermedad arterial periférica que se someten a una cirugía de derivación poplítea también son más susceptibles a sufrir un infarto de miocardio y ritmos cardíacos anormales , ya que los pacientes que requieren derivación poplítea tienen más probabilidades de tener niveles más altos de colesterol y presión arterial más alta. El exceso de tensión y el daño causado por la HTA y el nivel alto de colesterol pueden causar aterosclerosis . Con el tiempo, la arteria coronaria se estrecha y aumenta la probabilidad del paciente de sufrir un ataque cardíaco. Los infartos de miocardio también pueden ser causados por falla del injerto e hipoperfusión .
Linfedema
El riesgo de linfedema existe en el 29 por ciento de los pacientes, donde la hinchazón de las piernas suele durar de 2 a 3 meses. [14] El linfedema puede ser causado por bloqueos en el sistema linfático, lo que lleva a un drenaje linfático insuficiente y a la acumulación de líquido en la pierna. Aunque es incurable, la hinchazón de la pierna suele ser temporal. El tratamiento como medias de compresión, un cuidado meticuloso de la piel o la realización de ejercicios de recuperación pueden ayudar a mejorar los síntomas. [ cita médica necesaria ]
Amputación
En situaciones raras cuando los bloqueos interrumpen o detienen gravemente la circulación sanguínea, se produce una isquemia crítica de las extremidades . En los casos de isquemia, la sangre insuficiente disponible para que los tejidos sobrevivan conduce a la gangrena y al dolor en reposo , en cuyo caso se requiere la amputación. [17] Los principales objetivos de la amputación son eliminar los tejidos muertos, aliviar el dolor y promover la cicatrización de heridas. [ cita médica necesaria ]
Coágulos de sangre
Con operaciones quirúrgicas como la derivación poplítea, habrá una mayor probabilidad de formación de coágulos de sangre . En casos raros, una parte del coágulo en la pierna se libera y viaja a los pulmones, esto también se conoce como embolia pulmonar . Una embolia pulmonar puede formar un bloqueo en los vasos sanguíneos del pulmón, y esto podría causar una acumulación excesiva de líquido en el pulmón. [6] [10] Esta afección también se conoce como edema pulmonar , que es el exceso de líquido presente en los pulmones, más específicamente, la acumulación de exceso de líquido en los sacos de aire del pulmón, lo que conduce al deterioro del intercambio de gases y potencialmente insuficiencia respiratoria . [6]
La incidencia de trombosis temprana del injerto está entre el 5 y el 15% para la cirugía de derivación poplítea. [18] La causa de la trombosis se debe comúnmente a errores técnicos de la cirugía; otras causas pueden incluir estenosis , injertos de venas estrechas, gasto cardíaco bajo y compresión del injerto. [18] En tales casos, se puede usar heparina ( anticoagulante ) y trombectomía para tratar la trombosis del injerto. [18]
Procedimiento
La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general. El cirujano hace una incisión en la parte superior de la pierna y se cose un injerto artificial o de la vena del paciente en ambos extremos de la arteria. [19] El injerto redirige el flujo sanguíneo alrededor de la arteria bloqueada, lo que permite un suministro adecuado de regreso a las partes de la pierna. En general, se prefiere siempre que sea posible, se usa una vena sana para hacer el injerto, ya que se ha demostrado que tiene un mejor resultado del procedimiento. Sin embargo, en los casos en que no se puede usar una vena, a menudo se usan materiales como politetrafluoroetileno (PTFE) o Dacron para hacer el injerto. [20]
- La persona es llevada al quirófano acostada boca arriba.
- Se coloca una vía intravenosa (IV) en la clavícula, la mano o el brazo. Se pueden colocar catéteres en el área de la muñeca y el cuello para controlar el corazón y la presión arterial del paciente, así como para obtener muestras de sangre.
- La presión arterial, el nivel de oxígeno en sangre, la frecuencia cardíaca y la respiración del paciente son controlados durante la cirugía por un anestesiólogo.
- En la cirugía de derivación poplítea se pueden utilizar tanto anestesia local como anestesia general. Para la anestesia local, se necesita una cánula nasal para proporcionar a los pacientes suficiente oxígeno. Para la anestesia general, después de sedar al paciente, se usa un tubo de respiración para transportar oxígeno y se conecta a un ventilador para ayudar al paciente a respirar.
- Se usa un catéter para drenar la orina del paciente de la vejiga.
- Para prevenir la infección bacteriana, se administran antibióticos al paciente por vía intravenosa.
- Después de limpiar la piel sobre el sitio quirúrgico, el cirujano hará una incisión en la pierna, que depende de la parte de las arterias que se debe desviar. El cirujano determina el uso de un injerto artificial o de una vena de la pierna.
- Ambos extremos del injerto elegido se cosen con suturas finas por encima y por debajo del sitio de bloqueo de la arteria objetivo.
- Después de coser, se realiza un arteriograma para asegurarse de que el flujo sanguíneo normal regrese a la pierna a través del nuevo injerto de derivación y la incisión se cierre con grapas o puntos de sutura.
- Dependiendo de la presión arterial del paciente, se pueden administrar medicamentos para la presión arterial por vía intravenosa durante y después del procedimiento para mantenerla dentro del rango normal.
- Se aplicará un vendaje o apósito estéril sobre el área tratada. [21] [22]
Tipos de injertos
Los injertos de vasos sanguíneos a menudo provienen de la misma pierna del sitio de la derivación, que son arterias por encima y por debajo de la rodilla. Estos injertos solo se pueden extraer y preparar durante la cirugía en el momento de la derivación. Sin embargo, en algunos casos se deja una vena de la pierna en su lugar y se conecta a la arteria ( procedimiento in situ ). En esta circunstancia, se utiliza un angioscopio (un tubo médico flexible con una cámara) para ayudar en este procedimiento. [3]
Como se mencionó, el material de injerto sintético como el PTFE puede ser una opción si el cirujano no encuentra las venas adecuadas. El PTFE se usa comúnmente en derivaciones que involucran arterias en la rodilla o por encima de ella. [5]
Una revisión Cochrane de 2018 encontró evidencia de calidad moderada para un mejor éxito a largo plazo (60 meses) para los injertos de venas autólogos en comparación con los materiales protésicos para las derivaciones por encima de la rodilla. [2] Hubo evidencia de baja calidad de un pequeño beneficio secundario del Dacron sobre el PTFE para la derivación por encima de la rodilla. [2] Para las derivaciones por debajo de la rodilla, la evidencia fue incierta para sacar conclusiones sobre el mejor tipo de injerto. [2]
Atención postoperatoria
Para reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía, los pacientes deben abstenerse de fumar porque puede disminuir la circulación sanguínea, lo que aumenta la probabilidad de que el injerto falle. Caminar también es esencial durante los primeros períodos de recuperación, puede ayudar a reducir la hinchazón para facilitar la cicatrización de heridas y ayuda a la formación de arterias colaterales en la pierna, lo que puede mejorar el flujo sanguíneo alrededor de las obstrucciones. [3] A menudo, los tratamientos de fisioterapia se administran a los pacientes después de la operación para ayudarlos a caminar y realizar otros movimientos para mantener flexible el músculo de la pierna. [4] Otros factores, como el mantenimiento de una dieta saludable y el ejercicio regular, también pueden evitar una tensión innecesaria en las arterias de las piernas debido al aumento de peso. [3] Las intervenciones anteriores después de la cirugía pueden mejorar la circulación sanguínea en general y reducir los riesgos de tener un segundo bypass. [ cita médica necesaria ]
Alternativas
En algunos casos en los que el bloqueo no es tan severo o amenaza la extremidad, los procedimientos alternativos que pueden llevarse a cabo son la angioplastia transluminal percutánea o la endarterectomía. Estos procedimientos se utilizan cuando es posible, ya que se consideran mínimamente invasivos, lo que a su vez reduce el tiempo de recuperación y las posibles complicaciones postoperatorias. [23]
Historia
Históricamente, la primera incidencia de uso de una vena para desviar una arteria femoral fue en 1948 para tratar a un paciente que padecía una úlcera en el pie . Aunque la técnica de derivación no era un descubrimiento nuevo, todavía no se usaba ni se conocía ampliamente. En 1962, se desarrolló una nueva técnica quirúrgica, también conocida como procedimiento in situ, que se utilizó en las venas para mejorar el bypass. Actúa aumentando el radio de la vena para aumentar el flujo sanguíneo a lo largo del vaso sanguíneo. Hoy en día, se ha demostrado que el procedimiento in situ es más adecuado en derivaciones venosas en la parte inferior de la pierna en comparación con la parte superior de la pierna, particularmente para el tratamiento de la enfermedad isquémica avanzada en la parte inferior de la pierna. [24]
Referencias
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