La embolización de la vena porta ( PVE ) es un procedimiento preoperatorio realizado en radiología intervencionista para iniciar la hipertrofia del futuro remanente hepático anticipado un par de semanas antes de un procedimiento mayor de resección hepática . El procedimiento implica inyectar la vena porta derecha o izquierda con material embólico para ocluir el flujo sanguíneo portal. Al ocluir el flujo sanguíneo a las áreas del hígado que se resecarán, la sangre se desvía a las partes sanas del hígado e induce la hiperplasia . Esto puede permitir una resección más extensa o resecciones bilaterales en estadio que de otro modo estarían contraindicadas y darían lugar a mejores resultados del tratamiento oncológico . [1]
Embolización de la vena porta | |
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Especialidad | Radiología intervencional |
Usos médicos
Las indicaciones de PVE dependen de la proporción de remanente hepático futuro (FLR) con el volumen hepático total estimado (TELV) y la condición del hígado. Aunque no hay consenso sobre el volumen hepático mínimo absoluto necesario para una función hepática adecuada después de la resección, se recomienda una relación FLR / TELV de al menos el 25% en pacientes con hígados por lo demás normales. [2] La recomendación para las personas con enfermedad hepática crónica como la cirrosis es una proporción FLR / TELV de al menos 40%. En estos pacientes, puede estar indicado un PVE para aumentar la FLR y la relación FLR / TELV. Los pacientes preoperatorios que reciben quimioterapia extensa con un FLR / TELV inferior al 30% también deben recibir PVE antes de la resección; por el contrario, la quimioterapia no excluye la EVP posterior.
Otras consideraciones importantes antes de una EVP son las comorbilidades como la diabetes, el tipo de procedimiento y la extensión de la resección planificada. La resistencia a la insulina se ha asociado con tasas de regeneración más lentas y una mayor probabilidad de un crecimiento inadecuado de la FLR después de la EVP. [2] Además, si la resección requiere una cirugía más extensa, como resecciones del páncreas o del intestino delgado, es posible que se necesite una relación FLR / TELV mayor para una recuperación segura. [2]
Resultados
La EVP preoperatoria es un procedimiento muy bien tolerado con tasas de mortalidad extremadamente bajas (0,1 por ciento) y tasas de fracaso técnico (0,4 por ciento). [3] Las tasas de complicaciones del procedimiento también son bajas (2 a 3 por ciento) e incluyen trombosis de la vena porta, infarto de hígado, necrosis, infección, neumotórax y otros riesgos enumerados anteriormente. [3] El éxito de la EVP está determinado por el grado de respuesta regenerativa, que nuevamente depende de factores como la condición hepática inicial, el enfoque técnico y las comorbilidades preexistentes. En un estudio se encontró que la supervivencia a 5 años en pacientes con tumores originalmente irresecables como resultado de un remanente hepático futuro inadecuado y que recibieron PVE con resección subsecuente fue del 29%. [4]
Originalmente, existía la preocupación de que la EVP pudiera promover el crecimiento tumoral y aumentar las tasas de recurrencia; sin embargo, una revisión sistemática encontró que no se observaron diferencias significativas en la recurrencia hepática posoperatoria o en las tasas de supervivencia general a los 3 y 5 años. [5] Esto sugiere que PVE no tiene ningún efecto adverso significativo sobre el riesgo de oncogénesis. En general, la EVP es una técnica importante que puede brindarles a los pacientes con proporciones FLR / TELV previstas inadecuadas una oportunidad para la resección y la cura potencial de sus afecciones hepáticas.
Contraindicaciones
La hipertensión portal es una contraindicación absoluta, ya que estos pacientes no son candidatos a cirugía y tienen un mayor riesgo de complicaciones importantes por la EVP. Además, la oclusión completa de la vena porta lobular de cualquiera de los lóbulos evitaría los aumentos esperados en la FLR de PVE debido a la desviación ya existente del flujo portal. Los pacientes con enfermedad metastásica extrahepática tampoco son candidatos para la resección y, por lo tanto, la EVP está contraindicada. En el pasado, los pacientes con enfermedad bilobar no se consideraban para PVE, sin embargo, ahora puede haber un papel de PVE en combinación con una hepatectomía en dos etapas. [2] [6] Además, no se deben considerar los pacientes que tienen una FLR predicha inadecuada después de la EVP. Otras contraindicaciones incluyen cualquier condición que haga que un paciente no sea apto para una cirugía o intervención (mal estado cardiopulmonar, sepsis , insuficiencia renal , etc.).
Riesgos y Beneficios
Se ha demostrado que la PVE tiene los siguientes riesgos: [1]
- Trombosis de la vena porta, infarto de hígado, necrosis e hipertensión portal.
- Riesgos relacionados con cualquier procedimiento transhepático percutáneo, como hemorragia e infección.
- Crecimiento tumoral acelerado debido al flujo arterial hepático compensatorio y en los casos en que no se embolizan adecuadamente todas las áreas portadoras de tumores .
Se ha demostrado que PVE tiene los siguientes beneficios:
- Disminuir la morbilidad posterior a la resección al disminuir el número de complicaciones y la duración de la estadía hospitalaria.
- Los pacientes inicialmente con tumores irresecables debido a FLR / TELV inadecuados pueden someterse a resecciones.
- Disminuir la mortalidad posterior a la resección aumentando el volumen del parénquima hepático funcional .
- Una respuesta regenerativa deficiente a la EVP predice una regeneración compensatoria deficiente después de la resección hepática y puede ayudar a identificar a los pacientes que no son aptos para la resección.
Mecanismo
La embolización de la vena porta es un procedimiento preoperatorio realizado en radiología intervencionista para iniciar la hipertrofia del futuro remanente hepático anticipado un par de semanas antes de un procedimiento mayor de resección hepática. El remanente hepático futuro (FLR) se define como el volumen previsto de hígado funcional después de la resección. Existen umbrales de FLR específicos según el estado del hígado (por lo demás normal, hepatitis crónica, cirrosis, etc.) que se requieren para una resección hepática segura. Cuando el FLR predicho está por debajo del umbral, la embolización de la vena porta puede aumentar el FLR y llevarlo al umbral. [1] La mayoría de las EVP preoperatorias generalmente se dirigen a la vena porta derecha en preparación de una resección mayor del lado derecho. Aunque es poco común, la vena porta izquierda puede embolizarse antes de una resección del lado izquierdo.
El aumento de FLR es el resultado de la hiperplasia celular y no de la hipertrofia celular . Esto significa que es un aumento en el número de hepatocitos lo que explica el crecimiento en lugar del aumento de tamaño de los hepatocitos existentes. El hígado es único porque es un órgano con potencial regenerativo. Cuando el flujo sanguíneo a una sección del hígado se ocluye en PVE, el flujo se desvía a otras áreas y este aumento en el flujo sanguíneo estimula la respuesta regenerativa. [7] La regeneración comienza a las pocas horas de la oclusión y los factores importantes para esta respuesta incluyen factor de crecimiento de hepatocitos , factor de crecimiento epidérmico , insulina , IL-6 y TNF-alfa , entre otros. [7] [8] El aumento esperado de la FLR es de aproximadamente el 10 por ciento; se pueden observar mayores incrementos después de cuatro a seis semanas, aunque a una menor tasa de crecimiento. Un aumento en la FLR de más del cinco por ciento para un hígado normal y del 10 por ciento para un hígado cirrótico se considera adecuado y se asocia con un riesgo reducido de insuficiencia hepática posterior a la resección. [9]
Método
La EVP se realizó originalmente mediante un abordaje abierto, pero la mayoría ahora se realiza por vía percutánea bajo sedación consciente y anestesia local por un radiólogo intervencionista. Esto se puede hacer mediante un abordaje transyugular o transhepático. El método más utilizado es la punción transhepática directa de la vena porta. [10] Se pueden usar varios agentes de embolización diferentes y la elección de los agentes a menudo depende de la experiencia del médico, la disponibilidad y el costo. Como los agentes difieren en tamaño, propiedades oclusivas y perfiles de efectos secundarios, la elección del agente también dependerá de la anatomía y la ubicación de los tumores en un caso específico. Algunos agentes de uso común incluyen cianoacrilato, espuma de tetradecilsulfato de sodio, gelatina, partículas esféricas metálicas, espirales y alcohol absoluto. [2]
Volumetría hepática
Para determinar si existe una necesidad de PVE, es necesario medir la FLR. Existen varios métodos de imagen que se utilizan para medir el volumen del hígado, como la tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM) [11] y el FLR se puede rastrear manualmente o con herramientas de segmentación automáticas o semiautomáticas. . La FLR se mide con el método de imagen elegido antes de PVE y luego de nuevo 1-4 semanas después de PVE calculando la hipertrofia de la FLR.
Direcciones futuras [8]
PVE transarterial
Una técnica probada hasta ahora en cerdos en la que se infundió una mezcla 3: 1 de aceite yodado y etanol absoluto a través de las ramas de la arteria hepática lobular y en el sistema portal a través del plexo peribiliar. Se encontró que el grado de hipertrofia de FLR observado en los cerdos con PVE transarterial en comparación con PVE percutánea tradicional era casi el doble. No se observaron eventos adversos significativos. La ventaja de este nuevo enfoque es un mejor perfil de seguridad (no requiere punción hepática directa). Sin embargo, este enfoque puede estar limitado por la cantidad de agente embólico necesario para una embolización exitosa, ya que la cantidad necesaria para humanos puede exceder el umbral de complicaciones pulmonares.
PVE reversible
Hay ocasiones en las que un paciente que se ha sometido a una EVP ya no puede someterse a una resección. En estos casos, los pacientes quedan con una vena porta ocluida permanentemente que puede excluirlos de recibir otras terapias. Por lo tanto, se ha utilizado PVE con materiales absorbibles como una esponja de gelatina en polvo disuelta en una mezcla 4: 1 de medio de contraste yodado y solución salina y se ha demostrado que induce hipertrofia de FLR. Sin embargo, aún debe estudiarse si puede proporcionar una respuesta comparable a la PVE tradicional. En el futuro, la PVE reversible también puede desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática crónica para aumentar el tejido hepático funcional, en lugar de usarse simplemente como terapia adyuvante para la resección hepática.
PVE con trasplante de células madre adyuvante
Los estudios han demostrado que las células madre derivadas de la médula ósea (específicamente CD133 +) desempeñan un papel en la regeneración del hígado. Un estudio realizado por Esch, et al. [12] mostró que los pacientes que recibieron células madre además de PVE tuvieron aumentos significativos en el crecimiento de FLR tanto absoluto como relativo que en los pacientes que recibieron PVE solamente. No encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a complicaciones mayores y mortalidad. Esto sugiere que el trasplante de células madre adyuvantes puede aumentar la eficacia de la PVE sin aumentar el riesgo.
Referencias
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