En la cirugía torácica , una tromboendarterectomía pulmonar ( PTE ), también conocida como endarterectomía pulmonar ( PEA ) [1] es una operación que extrae sangre coagulada organizada ( trombo ) de las arterias pulmonares , que suministran sangre a los pulmones.
Tromboendarterectomía pulmonar | |
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Otros nombres | Endarterectomía pulmonar |
Especialidad | cirugía cardiotorácica |
ICD-9-CM | 38,1 5 |
Indicación
La cirugía está indicada en pacientes con émbolos de arteria pulmonar que son accesibles quirúrgicamente. Los trombos suelen ser la causa de la embolia pulmonar recurrente / crónica y, por lo tanto, de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). [2] La PTE es la única opción de tratamiento definitivo disponible para la HPTEC. [3]
Debido a la naturaleza del procedimiento, es posible que los pacientes con complicaciones o deficiencias hemodinámicas o de ventilación importantes no puedan someterse a una TEP.
Descripción de la cirugía
Una PTE tiene un riesgo significativo; La mortalidad de la operación suele ser del 5%, pero menor en los centros con gran volumen y experiencia. Las personas con perfiles de riesgo hemodinámicos favorables también muestran tasas de mortalidad más bajas (1,3%). [3] Las PTE son riesgosas debido a la naturaleza del procedimiento. Los PTE implican un bypass cardiopulmonar completo (CEC), hipotermia profunda y cardioplejía (un líquido cristalino que detiene los latidos del corazón). La eliminación real del émbolo se lleva a cabo en una operación de parada (hipotermia profunda y períodos de cese de la circulación). [4]
Hay varias razones por las que estos elementos de alto riesgo del procedimiento son necesarios. La CEC es necesaria para desviar la sangre del corazón y los pulmones y suministrar oxígeno y sangre al cuerpo mientras se opera la vasculatura pulmonar. La cardioplejía se inicia cuando el acceso a las arterias pulmonares se realiza a través del pericardio, un saco fibroso que rodea el corazón. Además, el movimiento del corazón hace un trabajo delicado en el complejo de las arterias pulmonares estrechamente adheridas. La hipotermia es necesaria ya que el émbolo es muy delicado y el riesgo de rotura es alto, para poder visualizar adecuadamente el coágulo y eliminarlo se requiere un campo sin sangre. La visualización del coágulo se logra mediante la disección de las arterias pulmonares, lo cual es un desafío técnico. Si es posible, el coágulo se elimina en una sola pieza para evitar la formación de émbolos móviles. Para lograr este CPB se detiene periódicamente, lo que resulta en un cese completo de la circulación sanguínea. Esto solo es factible si el paciente está hipotérmico (enfriado a 18-20 ° C) ya que el metabolismo se ralentiza y el cuerpo puede tolerar mejor la falta de suministro de sangre resultante. [5] El paro circulatorio se limita a intervalos de 20 minutos para proteger la función cerebral. Normalmente, un cirujano experimentado puede realizar un procedimiento unilateral completo en este tiempo. Después de cada intervalo de parada, la circulación se continúa durante 10 minutos o hasta que la saturación de oxígeno en las venas pulmonares sea al menos del 90%. [6] El tiempo de derivación suele ser de 345 minutos. [4]
Hay opciones alternativas emergentes disponibles que buscan limitar las complicaciones neurológicas resultantes de la hipotermia y el paro circulatorio. Actualmente estas opciones no han demostrado ser superiores a la técnica descrita anteriormente. Incluyen el uso de hipotermia moderada, perfusión anterógrada de la arteria cerebral sin paro circulatorio total y aplicación de presión negativa en el ventrículo izquierdo. [7] [8] [9]
Es importante señalar que la embolectomía pulmonar aguda es un procedimiento radicalmente diferente. Por lo general, se realiza sin hipotermia, ya que la estructura del coágulo es diferente y la naturaleza emergente presenta diferentes prioridades operativas. [10] [11]
Recuperación y complicaciones
La recuperación de este procedimiento puede ser compleja. La cirugía torácica, la PBC y la cardioplejía están asociadas con sus propias complicaciones y desafíos de manejo, al igual que la hipotermia. Específicamente, la endartectomía se asocia con edema pulmonar por reperfusión y "robo de arteria pulmonar". El edema pulmonar por reperfusión ocurre hasta en un 30% de los pacientes y es el resultado de cambios en la permeabilidad del endotelio vascular. El manejo de esta afección puede requerir el uso de ventilación de apoyo que incluya BiPAP ( presión positiva bidireccional en las vías respiratorias ) y manejo de líquidos con diuréticos. En pacientes que no responden a este tratamiento, puede estar indicada la circulación extracorpórea . Cada una de estas estrategias es compleja y requiere una cuidadosa consideración de la fisiología del paciente. [12]
El robo de la arteria pulmonar ocurre en el 70% de los pacientes. Está relacionado con cambios en el flujo sanguíneo en áreas de vasculatura pulmonar que han sido expuestas recientemente por la endarectomía. El resultado es una oxigenación insuficiente, aunque el mecanismo que causa esto permanece oscuro. El tratamiento es de apoyo con oxígeno y ventilación, y la afección suele ser autolimitante. [13] [14]
Post cirugía
Los beneficios de las PTE son importantes. La mayoría de los pacientes después de la cirugía ya no sufren de dificultad para respirar y, por lo tanto, tienen una calidad de vida mucho mejor . Además, la resistencia vascular pulmonar por lo general vuelve a descender a niveles casi normales. Dado que la resistencia pulmonar es proporcional a la presión que impulsa el flujo pulmonar (), se deduce que la presión pulmonar disminuye. Esto a su vez significa que el trabajo por tiempo (potencia) disminuye porque es igual al gradiente de presión multiplicado por el flujo volumétrico , que en este caso es el gasto cardíaco. Como resultado de la operación, los pacientes se libran de la hipertensión pulmonar y de una mayor hipertrofia del ventrículo derecho . Lo más agradable es que los pacientes que anteriormente tenían disfunción del corazón derecho a menudo recuperan la función. [15]
Historia y desarrollo
A partir de 2008, el departamento de cirugía cardiotorácica del UCSD Medical Center , dirigido por Stuart W. Jamieson , fue ampliamente reconocido como un pionero en la cirugía relativamente nueva, habiendo realizado más PTE que el resto del mundo combinado (más de 3000 desde 1970 en adelante). de un total de 4500 en todo el mundo) con la tasa de mortalidad más baja. [dieciséis]
En el Reino Unido, la PTE se ofrece solo en un centro, [17] Royal Papworth Hospital, [18] dirigido por el cirujano David Jenkins. [19] Es uno de los cuatro cirujanos calificados en el Reino Unido para realizar una cirugía de endarterectomía pulmonar, todos con base en Royal Papworth, que es uno de los centros más activos del mundo para esta operación con aproximadamente 190 operaciones realizadas cada año y un total número de casos desde 1996 de más de 2.000. [20]
La operación aparece en un documental de BBC Two llamado 'Surgeons: At the Edge of Life', transmitido el martes 6 de octubre de 2020. [21] Las imágenes muestran que todo el cuerpo del paciente se drena de sangre y se enfría a 20 grados Celsius, la mitad de lo normal temperatura - para permitir que ocurra la cirugía.
Relación con las trombectomías pulmonares
Las PTE y las trombectomías pulmonares son operaciones que extirpan el trombo de la vasculatura arterial del pulmón. Aparte de esta similitud, difieren de muchas maneras.
- Las PTE se realizan en casos que no son de emergencia, mientras que las trombectomías pulmonares generalmente se realizan como un procedimiento de emergencia.
- Por lo general, las PTE se realizan mediante hipotermia y paro circulatorio completo.
- Las PTE se realizan para la embolia pulmonar crónica y las trombectomías para la embolia pulmonar aguda grave.
- Los TEP generalmente se consideran un tratamiento muy efectivo, las trombectomías quirúrgicas son un área de cierta controversia y su efectividad es un tema de debate en la comunidad médica. [22]
Ver también
Referencias
- ^ Madani, Michael M. (2016). "50. Tromboendarterectomía pulmonar" . En Peacock, Andrew J .; Naeije, Robert; Rubin, Lewis J. (eds.). Circulación pulmonar: enfermedades y su tratamiento, cuarta edición . Prensa CRC. pag. 541. ISBN 978-1-4987-1991-9.
- ^ Endarterectomía pulmonar: Parte II. Operación, manejo anestésico y cuidados postoperatorios. Banks DA, Pretorius GV, Kerr KM, Manecke GR Semin Cardiothorac Vasc Anesth. Diciembre de 2014; 18 (4): 331–40. Epub 2014 7 de julio.
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- ^ Avances técnicos de la tromboendarterectomía pulmonar para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Hagl C, Khaladj N, Peters T, Hoeper MM, Logemann F, Haverich A, Macchiarini P. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23 (5): 776.
- ^ La endarterectomía pulmonar es posible y eficaz sin el uso de un paro circulatorio completo, la experiencia del Reino Unido en más de 150 pacientes. Thomson B, Tsui SS, Dunning J, Goodwin A, Vuylsteke A, Latimer R, Pepke-Zaba J, Jenkins DP. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33 (2): 157.
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enlaces externos
- Programa de tromboendarterectomía pulmonar de UCSD - UC San Diego Medical Center
- Tromboendarterectomía pulmonar - Mayo Clinic
- Tromboendarterectomía pulmonar - Doctores en Cirugía Torácica de Canadá