Cuando se trata a una persona con una lesión de la médula espinal , el objetivo final es reparar el daño creado por la lesión. Al utilizar una variedad de tratamientos, se logran mayores mejoras y, por lo tanto, el tratamiento no debe limitarse a un método. Además, aumentar la actividad aumentará sus posibilidades de recuperación. [1]
Recuperación aguda
El proceso de rehabilitación después de una lesión de la médula espinal generalmente comienza en el entorno de cuidados intensivos. La terapia ocupacional juega un papel importante en el manejo de las SCI. [2] Estudios recientes enfatizan la importancia de la terapia ocupacional temprana, iniciada inmediatamente después de que el cliente está estable. Este proceso incluye la enseñanza de habilidades de afrontamiento y fisioterapia . [3] Los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, psicólogos y otros profesionales de la salud suelen trabajar en equipo bajo la coordinación de un fisiatra para decidir los objetivos con el paciente y desarrollar un plan de alta que sea apropiado para la condición del paciente. En el primer paso, la atención se centra en el apoyo y la prevención. Las intervenciones tienen como objetivo dar al individuo una sensación de control sobre una situación en la que el paciente probablemente sienta poca independencia. [4]
A medida que el paciente se vuelve más estable, es posible que se traslade a un centro de rehabilitación o permanezca en el entorno de cuidados intensivos. El paciente comienza a desempeñar un papel más activo en su rehabilitación en esta etapa y trabaja con el equipo para desarrollar objetivos funcionales razonables. [5]
Respiración
En la fase aguda, los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales se centran en el estado respiratorio del paciente, la prevención de complicaciones indirectas (como las úlceras por presión ), el mantenimiento del rango de movimiento y el mantenimiento de la musculatura disponible activa. [5]
Dependiendo del Nivel de Deficiencia Neurológica (NLI), los músculos responsables de expandir el tórax, que facilitan la inhalación, pueden verse afectados. Si el NLI es tal que afecta a algunos de los músculos ventilatorios, se pondrá más énfasis en los músculos con función intacta. Por ejemplo, los músculos intercostales reciben su inervación de T1-T11, y si alguno está dañado, será necesario poner más énfasis en los músculos no afectados que están inervados desde niveles superiores del SNC. Como los pacientes con LME sufren de capacidad pulmonar total y volumen tidal reducidos [6] , es pertinente que los fisioterapeutas enseñen a los pacientes con LME técnicas de respiración accesoria (por ejemplo , respiración apical , respiración glosofaríngea , etc.) que normalmente no se enseñan a individuos sanos.
Estimulación eléctrica funcional
Los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes inmovilizados con técnicas eficaces para la tos, eliminación de secreciones, estiramiento de la pared torácica y sugerir cinturones de soporte abdominal cuando sea necesario. La cantidad de tiempo que un paciente está inmovilizado puede depender del nivel de la lesión de la médula espinal. Los fisioterapeutas trabajan con el paciente para prevenir cualquier complicación que pueda surgir debido a esta inmovilización. Otras complicaciones que surgen de la inmovilización incluyen atrofia muscular y osteoporosis , especialmente en las extremidades inferiores, aumentando el riesgo de fracturas de fémur y tibia. [7] Si bien la carga pasiva de peso de las extremidades inferiores paralizadas parece ser ineficaz, el estrés de los huesos a través de contracciones musculares iniciadas por estimulación eléctrica funcional (FES) ha dado resultados positivos en algunos casos. [7] La intensidad, frecuencia y duración del estrés en los huesos parecen ser determinantes importantes de la mejora de los parámetros óseos. [7] Generalmente, la frecuencia es efectiva con tres o más sesiones de ejercicio semanales. Los estudios de duración sugieren que son necesarios varios meses a uno o más años de FES. [7]
Mejora de la función locomotora
La mejora de la función locomotora es uno de los principales objetivos de las personas con una lesión de la médula espinal. Los tratamientos para las SCI pueden centrarse en objetivos específicos, como restaurar la marcha o la locomoción a un nivel óptimo para el individuo. La forma más eficaz de restaurar la locomoción es mediante una reparación completa, pero aún no se han desarrollado técnicas para la regeneración. El entrenamiento en cinta rodante , el entrenamiento sobre el suelo y la estimulación eléctrica funcional se pueden utilizar para mejorar la actividad locomotora o caminar. Estas actividades funcionan si las neuronas de los circuitos generadores de patrones centrales (CPG), [8] [9] que generan movimientos rítmicos del cuerpo, todavía están funcionando. Con la inactividad, las neuronas de CPG se degeneran. Por lo tanto, las actividades anteriores son importantes para mantener activas las neuronas hasta que se desarrollen las actividades de regeneración. [1] Una revisión sistemática de 2012 no encontró pruebas suficientes para concluir qué estrategia de entrenamiento locomotor mejora más la función de caminar en las personas con lesión de la médula espinal. [10] Esto sugiere que no es el tipo de entrenamiento utilizado, sino los objetivos y las rutinas los que tienen el mayor impacto. [1] Se ha demostrado que la aplicación de estimulación de la médula espinal (transcutánea o epidural) durante la caminata con soporte de peso mejora la producción locomotora. [11] [12] [13]
Provisión
En el NHS inglés se identificó una grave escasez de camas especializadas mediante una revisión en diciembre de 2016. Había 393 y se necesitaban 54 camas adicionales. Los pacientes esperaron un promedio de 52 días por una cama en una sala de especialistas en 2015-16. Esto significaba que los pacientes ocupaban camas "inapropiadamente" en los principales centros de traumatología. Se sugirió que la división de puesta en servicio especializada de NHS England no podría financiar las recomendaciones. Según la Asociación de Lesiones Espinales , de 2,494 derivaciones en 2017-18 a centros especializados en lesiones de la médula espinal, solo 800 fueron admitidas y muchos más pacientes no fueron referidos en absoluto. [14]
Terapia de rehabilitación posterior al alta
Aunque las intervenciones de rehabilitación se realizan durante la fase aguda, la literatura reciente sugiere que el 44% del total de horas dedicadas a la rehabilitación durante el primer año después de la lesión de la médula espinal, ocurre después del alta de la rehabilitación hospitalaria. [15] Los participantes en este estudio recibieron el 56% del total de horas de fisioterapia y el 52% del total de horas de terapia ocupacional después del alta. [15] Esto sugiere que la duración de la estancia hospitalaria en rehabilitación se reduce y que la terapia posterior al alta puede reemplazar parte del tratamiento hospitalario.
Independencia funcional
Ya sea que los pacientes sean colocados en rehabilitación hospitalaria o sean dados de alta, los terapeutas ocupacionales intentan maximizar la independencia funcional en esta etapa. Dependiendo del nivel de la lesión de la médula espinal, se optimiza el ahorro que tenga el paciente. La movilidad en la cama, los traslados, las habilidades de movilidad en silla de ruedas y la realización de otras actividades de la vida diaria (AVD) son solo algunas de las intervenciones con las que los terapeutas ocupacionales pueden ayudar al paciente. [16] Un problema importante para los pacientes con lesión de la médula espinal es el rango de movimiento restringido. La terapia de masaje se ha utilizado para ayudar en la rehabilitación del rango de movimiento. La literatura ha demostrado que los participantes con lesiones de la médula espinal a los que se les agregó terapia de masaje en su rehabilitación tuvieron una mejora significativa observada por el fisioterapeuta en las actividades de la vida funcional y el rango de movimiento de las extremidades. Esto podría deberse a la disminución de las amplitudes H-Reflex medidas por EMG que es fundamental para la comodidad de los pacientes con lesión de la médula espinal para reducir los calambres y espasmos. [17]
Las AVD pueden ser difíciles para una persona con una lesión de la médula espinal; sin embargo, a través del proceso de rehabilitación, las personas con lesión de la médula espinal pueden vivir de forma independiente en la comunidad con o sin atención de un asistente de tiempo completo, según el nivel de su lesión. [4]
Las intervenciones adicionales se centran en el apoyo y la educación para el individuo y los cuidadores. [4] Esto incluye una evaluación de la función de las extremidades para determinar qué es capaz de hacer el paciente de forma independiente y enseñarle habilidades de autocuidado. [18] La independencia en las actividades diarias como la alimentación, el control de la vejiga y los intestinos y la movilidad es el objetivo, ya que adquirir competencia en las tareas de autocuidado contribuye significativamente al sentido de autoconfianza del individuo [4] y reduce la carga para los cuidadores. También se abordan cuestiones relacionadas con la calidad de vida, como la salud y la función sexual después de una lesión de la médula espinal . [19]
Dispositivos de ayuda
Los dispositivos de asistencia , como las sillas de ruedas, tienen un efecto sustancial en la calidad de vida del paciente y es importante una selección cuidadosa. [20] Enseñar al paciente a trasladarse de diferentes posiciones, como de una silla de ruedas a la cama, es una parte importante de la terapia, y dispositivos como tablas de transferencia deslizantes y barras de apoyo pueden ayudar en estas tareas. [18] Las personas que pueden trasladarse independientemente de su silla de ruedas al asiento del conductor utilizando una tabla de traslado deslizante pueden volver a conducir en un vehículo adaptado. La total independencia al conducir también requiere la capacidad de cargar y descargar la silla de ruedas del vehículo. [4] Además de adquirir habilidades como transferencias en silla de ruedas, las personas con una lesión de la médula espinal pueden beneficiarse enormemente del reacondicionamiento con ejercicios. En la mayoría de los casos, la lesión de la médula espinal deja las extremidades inferiores paralizadas por completo o con fuerza, resistencia o control motor insuficientes para respaldar un entrenamiento físico seguro y eficaz. Por lo tanto, la mayor parte del entrenamiento con ejercicios emplea el uso de ergometría con manivela de brazo, ergometría en silla de ruedas y natación. [21] En un estudio, los sujetos con lesión traumática de la médula espinal participaron en un programa de entrenamiento con ejercicios progresivos, que incluía ergometría de brazos y entrenamiento de resistencia. Los sujetos del grupo de ejercicio experimentaron aumentos significativos en la fuerza de casi todos los grupos musculares en comparación con el grupo de control. Los usuarios también informaron menos estrés, menos síntomas depresivos, mayor satisfacción con el funcionamiento físico, menos dolor y mejor calidad de vida. [22] Los fisioterapeutas pueden proporcionar una variedad de intervenciones de ejercicio, que incluyen ejercicios de rango de movimiento pasivo , balanceo de la parte superior del cuerpo (ergometría de manivela), estimulación eléctrica funcional y ejercicios de resistencia estimulados eléctricamente, todos los cuales pueden mejorar la función arterial en aquellos viviendo con SCI. [23] Los fisioterapeutas pueden mejorar la calidad de vida de las personas con lesión de la médula espinal mediante el desarrollo de programas de ejercicio que se adapten a las necesidades individuales de los pacientes. También se puede utilizar equipo de actividad física adaptado para permitir la participación deportiva: por ejemplo, las personas con una lesión en la médula espinal pueden utilizar sit-skiis para practicar esquí de fondo o alpino.
El entorno de vida del paciente también se puede modificar para mejorar la independencia. Por ejemplo, se pueden agregar rampas o ascensores a la casa de un paciente, y parte de la rehabilitación implica investigar opciones para volver a los intereses anteriores, así como desarrollar nuevas actividades. [19] La participación comunitaria es un aspecto importante para mantener la calidad de vida. [24]
Entrenamiento de la marcha
El entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal es otra intervención con la que los fisioterapeutas pueden ayudar. El entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal se ha investigado en un intento de prevenir la pérdida ósea en las extremidades inferiores en personas con lesión de la médula espinal. Las investigaciones han demostrado que el soporte de peso temprano después de una lesión aguda de la médula espinal al estar de pie o caminar en una cinta sin fin (5 veces a la semana durante 25 semanas) no provocó pérdida o solo una pérdida moderada del hueso trabecular en comparación con los sujetos inmovilizados que perdieron entre el 7% y el 9% del hueso trabecular. en la tibia. [25] También se ha demostrado recientemente que el entrenamiento de la marcha con soporte del peso corporal en pacientes con lesiones incompletas de la médula espinal es más eficaz que la fisioterapia convencional para mejorar los parámetros espacio-temporales y cinemáticos de la marcha. [26]
Se está implementando una combinación de entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal (BWSTT) y BWSTT asistido por robot en algunos programas de entrenamiento. Los beneficios incluyen: (1) ayudar a reproducir los movimientos de las piernas y optimizar el patrón de la marcha (velocidad, longitud del paso, amplitud); (2) las sesiones de entrenamiento se pueden prolongar y la velocidad de la marcha se puede ajustar, aumentando el resultado motor; (3) proporciona consistencia de movimiento, donde las intervenciones / señales manuales de un entrenador pueden ser variables (aunque un entrenador debe analizar el patrón de marcha y las medidas de resultado del entrenamiento y supervisar el entrenamiento). [27] Es importante tener en cuenta que el paciente debe ser un participante activo durante los movimientos robóticos e intentar moverse con el robot. [27] Este tipo de entrenamiento se implementaría durante el comienzo de la rehabilitación y progresaría a la locomoción independiente a medida que se realicen mejoras. Sin embargo, el BWSTT asistido por robot es caro y, a menudo, no es asequible para las clínicas de fisioterapia . [1] Como alternativa, actualmente se está investigando el desarrollo de exoesqueletos no motorizados para pacientes con LME incompleta. [1] El desarrollo del dispositivo locomotor exoesqueleto proporcionaría una alternativa económica a los dispositivos robóticos. El exoesqueleto puede usarse en áreas que no pueden permitirse dispositivos robóticos, o en áreas que no pueden proporcionar una atención fisioterapéutica adecuada .
La neurología restaurativa ofrece un paradigma diferente de tratamiento de la lesión de la médula espinal centrándose en el control motor residual residual y en la función intrínseca de los segmentos sublesionales de la médula espinal. [28]
Ver también
- Investigación sobre lesiones de la médula espinal
Referencias
- ↑ a b c d e Frood R (2010). "El uso del entrenamiento en cinta rodante para recuperar la capacidad locomotora en pacientes con lesión de la médula espinal" . Horizontes de biociencia . 4 : 108-117. doi : 10.1093 / biohorizons / hzr003 .
- ^ Krupa T; Fossey E; Anthony WA; Marrón C; Pitts, DB (2009). "Hacer la vida diaria: cómo la terapia ocupacional puede informar la práctica de rehabilitación psiquiátrica". Psychiatr Rehabil J . 32 (3): 155–61. doi : 10.2975 / 32.3.2009.155.161 . PMID 19136347 .
- ^ Pillastrini, P; Mugnai, R; Bonfiglioli, R; Curti, S; Mattioli, S; Maioli, MG; Bazzocchi, G; Menarini, M; et al. (2008). "Evaluación de un programa de terapia ocupacional para pacientes con lesión de la médula espinal" (PDF) . Médula espinal . 46 (1): 78–81. doi : 10.1038 / sj.sc.3102072 . hdl : 11380/1156811 . PMID 17453011 .
- ^ a b c d e Radomski MV; Trombly Latham CA (2008). Terapia ocupacional para la disfunción física (6ª ed.). Baltimore, Maryland: Lippincott Williams y Wilkins.
- ^ a b Fulk G; Schmitz T; Behrman A (2007). "Lesión traumática de la médula espinal". En O'Sullivan S; Schmitz T (eds.). Rehabilitación física (5ª ed.). Filadelfia: FA Davis. págs. 937–96.
- ^ Winslow C; Rozovsky J (2003). "Efecto de la lesión de la médula espinal en el sistema respiratorio". Soy J Phys Med Rehabil . 82 (10): 803–814. doi : 10.1097 / 01.PHM.0000078184.08835.01 . PMID 14508412 .
- ^ a b c d Dolbow DR, Gorgey AS, Daniels JA, Adler RA, Moore JR, Gater DR (2011). "Los efectos de la lesión de la médula espinal y el ejercicio sobre la masa ósea: una revisión de la literatura". NeuroRehabilitación . 29 (3): 261–9. doi : 10.3233 / NRE-2011-0702 . PMID 22142760 .
- ^ Dimitrijevic, MR; Gerasimenko, Y; Pinter, MM (16 de noviembre de 1998). "Evidencia de un generador de patrón central espinal en humanos" . Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York . 860 (1): 360–76. Código Bibliográfico : 1998NYASA.860..360D . doi : 10.1111 / j.1749-6632.1998.tb09062.x . PMID 9928325 .
- ^ Danner, SM; Hofstoetter, Estados Unidos; Freundl, B; Aglutinante, H; Mayr, W; Rattay, F; Minassian, K (marzo de 2015). "El control del aparato locomotor espinal humano se basa en generadores de ráfagas organizados de manera flexible" . Cerebro . 138 (Pt 3): 577–88. doi : 10.1093 / cerebro / awu372 . PMC 4408427 . PMID 25582580 .
- ^ Mehrholz, J; Kugler, J; Pohl, M (14 de noviembre de 2012). "Entrenamiento locomotor para caminar después de una lesión de la médula espinal" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 11 : CD006676. doi : 10.1002 / 14651858.CD006676.pub3 . PMID 23152239 .
- ^ Minassian, K; Hofstoetter, Estados Unidos; Danner, SM; Mayr, W; Bruce, JA; McKay, WB; Tansey, KE (marzo de 2016). "Generación de ritmo espinal por retroalimentación inducida por pasos y estimulación de la raíz posterior transcutánea en individuos con lesión de la médula espinal completa" . Neurorrehabilitación y Reparación Neural . 30 (3): 233–43. doi : 10.1177 / 1545968315591706 . PMID 26089308 .
- ^ Hofstoetter, Estados Unidos; Krenn, M; Danner, SM; Hofer, C; Kern, H; McKay, WB; Mayr, W; Minassian, K (octubre de 2015). "Aumento de la actividad locomotora voluntaria por estimulación transcutánea de la médula espinal en individuos con lesión de la médula espinal incompleta motora" . Órganos artificiales . 39 (10): E176–86. doi : 10.1111 / aor.12615 . PMID 26450344 .
- ^ Huang, H; Él, J; Herman, R; Carhart, MR (marzo de 2006). "Efectos de modulación de la estimulación epidural de la médula espinal sobre las actividades musculares durante la marcha". Transacciones IEEE sobre sistemas neuronales e ingeniería de rehabilitación . 14 (1): 14-23. doi : 10.1109 / tnsre.2005.862694 . PMID 16562627 .
- ^ "NHS England dijo que actuara en revisión interna para poner fin al 'daño evitable ' " . Diario de servicios de salud. 30 de enero de 2019 . Consultado el 5 de marzo de 2019 .
- ^ a b Whiteneck, GG; Gassaway, J; Dijkers, diputado; Lammertse, DP; et al. (2011). "Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados y posteriores al alta prestados en el primer año después de la lesión de la médula espinal: hallazgos del estudio SCIRehab". Arch Phys Med Rehabil . 92 (3): 361–8. doi : 10.1016 / j.apmr.2010.07.241 . PMID 21353820 .
- ^ Pendleton, HM y Schultz-Krohn, W. (2006). Terapia ocupacional de Pedretti: práctica de habilidades para la disfunción física. (6ª ed.). San Luis, MO: Mosby Elsevier.
- ^ Field, Tiffany (1998). "Efectos de la terapia de masaje". Psicólogo estadounidense . 53 (12): 1270-1281. doi : 10.1037 / 0003-066x.53.12.1270 . PMID 9872050 .
- ^ a b Ozelie R; Sipple S; Foy T; Cantoni K; Kellogg K; Lookingbill J; Backus, D; Gassaway, J (2009). "Serie de proyectos de SCIRehab: la taxonomía de la terapia ocupacional" . J Médula espinal Med . 32 (3): 283–97. doi : 10.1080 / 10790268.2009.11760782 . PMC 2718817 . PMID 19810630 .
- ^ a b Atchison BJ; Dirette DK (2007). Condiciones en Terapia Ocupacional. Efecto sobre el desempeño ocupacional (3ª ed.). Baltimore, Maryland: Lippincott Williams y Wilkins.
- ^ Di Marco A; Russell M; Maestros M (2003). "Normas para la prescripción de sillas de ruedas". Aust Occup Ther J . 50 : 30–9. doi : 10.1046 / j.1440-1630.2003.00316.x .
- ^ Nash MS (junio de 2005). "El ejercicio como actividad promotora de la salud después de una lesión de la médula espinal". J Neurol Phys Ther . 29 (2): 87–103, 106. doi : 10.1097 / 01.npt.0000282514.94093.c6 . PMID 16386165 .
- ^ Hicks AL; Martin KA; Ditor DS; Latimer AE; Craven C; Bugaresti J; McCartney N. (2003). "Entrenamiento de ejercicio a largo plazo en personas con lesión de la médula espinal: efectos sobre la fuerza, el rendimiento de la ergometría del brazo y el bienestar psicológico" . Médula espinal . 41 (1): 34–43. doi : 10.1038 / sj.sc.3101389 . PMID 12494319 .
- ^ Phillips AA; Cote AT; Warburton DE (2011). "Una revisión sistemática del ejercicio como una intervención terapéutica para mejorar la función arterial en personas que viven con lesión de la médula espinal" . Médula espinal . 49 (6): 702-14. doi : 10.1038 / sc.2010.193 . PMID 21339761 .
- ^ Cohen ME; Schemm RL (2007). "Terapia ocupacional centrada en el cliente para personas con lesión de la médula espinal". Terapia ocupacional en el cuidado de la salud . 21 (3): 1–15. doi : 10.1300 / J003v21n03_01 . PMID 23941337 .
- ^ de Bruin ED; Frey-Rindova P; Herzog RE; Dietz V; Dambacher MA; Stussi E (1999). "Cambios de las propiedades del hueso de la tibia después de una lesión de la médula espinal: efectos de la intervención temprana". Arch Phys Med Rehabil . 80 (supl. 2): 214–20. doi : 10.1016 / S0003-9993 (99) 90124-7 . PMID 10025500 .
- ^ Lucareli PR; Lima MO; FP Lima; de Almeida JG; Brech GC; D'Andréa Greve JM (2011). "Análisis de la marcha después del entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal versus fisioterapia convencional: un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado simple ciego" . Médula espinal . 49 (9): 1001–7. doi : 10.1038 / sc.2011.37 . PMID 21537338 .
- ^ a b Colombo G, Wirz M, Dietz V (mayo de 2001). "Ortesis de marcha impulsada para la mejora del entrenamiento locomotor en pacientes parapléjicos" . Médula espinal . 39 (5): 252–5. doi : 10.1038 / sj.sc.3101154 . PMID 11438840 .
- ^ "Programa de Viena para la recuperación del movimiento" . Consultado el 13 de noviembre de 2012 .