Un estimulador de la médula espinal (SCS) o estimulador de la columna dorsal (DCS) es un tipo de dispositivo de neuromodulación implantable (a veces llamado "marcapasos del dolor") que se utiliza para enviar señales eléctricas a áreas seleccionadas de la médula espinal (columnas dorsales) para el tratamiento de ciertas condiciones de dolor. El SCS es una consideración para las personas que tienen una condición de dolor que no ha respondido a una terapia más conservadora. [1]
Estimulador de médula espinal |
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Usos médicos
El uso más común de SCS es el síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS) en los Estados Unidos y el dolor isquémico periférico en Europa. [2] [3]
A partir de 2014, la FDA aprobó el SCS como tratamiento para el FBSS, el dolor crónico, el síndrome de dolor regional complejo , la angina intratable, así como el dolor visceral abdominal y perineal [1] y el dolor en las extremidades por daño nervioso. [4]
Una vez que una persona ha tenido una evaluación psicológica y se ha considerado un candidato apropiado para SCS, se coloca un implante temporal, llamado prueba, para determinar el mejor patrón de estimulación, y se envía a la persona a casa durante tres a diez días con un generador de pulso externo. Si se logró el control del dolor y una mayor actividad, se coloca un sistema permanente, con cables y un generador de impulsos. [5]
Contraindicaciones
El SCS puede estar contraindicado en personas que tienen trastornos relacionados con la coagulación o que reciben tratamiento anticoagulante. [1] Otras contraindicaciones incluyen infecciones locales y sistémicas, marcapasos o aquellas personas para quienes los estudios de imágenes prequirúrgicos muestran una anatomía que dificulta la colocación, o si surgen inquietudes durante la evaluación psicológica. [6] [7] [8]
Efectos adversos y complicaciones.
Las complicaciones del SCS van desde problemas sencillos y fácilmente corregibles hasta parálisis devastadora, lesiones nerviosas y muerte. En un seguimiento de 7 años, la tasa global de complicaciones fue del 5-18%. Las complicaciones más comunes incluyen migración, rotura e infección del cable. Otras complicaciones incluyen la rotación del generador de impulsos, hematomas (subcutáneos o epidurales), fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), cefalea posterior a la punción dural , malestar en el sitio del generador de impulsos, seroma y paraplejía transitoria . [9]
Algunas personas encuentran desagradable la sensación de hormigueo causada por el modelo anterior de SCS.
La complicación más común relacionada con el hardware es la migración del cable, en la que los electrodos implantados se mueven de su ubicación original. Con esta complicación, se puede intentar recuperar la cobertura de parestesia con reprogramación. [10] En circunstancias que impliquen una migración importante de los cables, es posible que se requiera una nueva operación para restablecer la ubicación del cable. [11] Los estudios difieren enormemente al informar el porcentaje de personas que tienen migración de plomo, pero la mayoría de los estudios informan en el rango de 10-25% de migración de plomo para la estimulación de la médula espinal. [11]
Mecanismo de acción
Los mecanismos neurofisiológicos de acción de la estimulación de la médula espinal no se comprenden completamente, pero pueden implicar enmascarar la sensación de dolor con hormigueo al alterar el procesamiento del dolor del sistema nervioso central . [12] El mecanismo de analgesia cuando se aplica SCS en estados de dolor neuropático puede ser muy diferente del involucrado en la analgesia debido a isquemia de las extremidades. [13] [14] En estados de dolor neuropático, la evidencia experimental muestra que el SCS altera la neuroquímica local en el asta dorsal, suprimiendo la hiperexcitabilidad de las neuronas. Específicamente, existe alguna evidencia de niveles aumentados de liberación de GABA , serotonina y quizás supresión de los niveles de algunos aminoácidos excitadores, incluidos el glutamato y el aspartato . En el caso del dolor isquémico, la analgesia parece derivarse de la restauración del suministro de demanda de oxígeno. Este efecto podría estar mediado por la inhibición del sistema simpático , aunque la vasodilatación es otra posibilidad. También es probable que esté involucrada una combinación de los dos mecanismos mencionados anteriormente. [15]
Procedimiento quirúrgico
Los estimuladores de la médula espinal se colocan en dos etapas diferentes: una etapa de prueba seguida de una etapa final de implantación. Primero, la piel se prepara y cubre utilizando una técnica estéril. Se accede al espacio epidural con técnica de pérdida de resistencia utilizando una aguja Tuohy de calibre 14 . El cable se introduce con cuidado con guía fluoroscópica hasta el nivel espinal apropiado. Este proceso se repite para colocar otro cable adyacente al primero. La fluoroscopia se utiliza a menudo durante el procedimiento para identificar la ubicación adecuada de los cables SCS. La colocación del cable depende de la ubicación del dolor del paciente. Según estudios anteriores, la colocación de cables para pacientes con lumbalgia suele ser de T9 a T10. A continuación, el técnico del dispositivo activará la estimulación, normalmente a partir de una frecuencia muy baja. Se le pide al paciente que describa la sensación percibida por la activación de los cables, y el técnico calibrará el SCS para lograr la cobertura máxima de parestesia del área de dolor objetivo del paciente. Finalmente, los cables se anclan externamente para reducir el riesgo de migración del cable, se limpia el sitio y se aplica un apósito limpio. Una vez que el paciente se ha recuperado del procedimiento, el dispositivo se vuelve a probar y programar. [dieciséis]
Cribado de pacientes
Los pacientes candidatos a la colocación de un estimulador deben someterse a pruebas de detección de contraindicaciones y comorbilidades. Se debe considerar lo siguiente antes de la prueba del estimulador: [1]
- Riesgo de hemorragia: la prueba y el implante de estimulador de médula espinal se han identificado como procedimientos con alto riesgo de hemorragia intraespinal grave, que puede causar daño neurológico permanente. Es necesaria una planificación adecuada para la interrupción y el restablecimiento de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes antes de la colocación de un estimulador.
- Evaluación psicológica: la depresión, la ansiedad, la somatización y la hipocondría se asocian con peores resultados para los estimuladores de la médula espinal. Los expertos recomiendan una evaluación psicológica antes de la colocación. Un diagnóstico de trastorno psiquiátrico no es una contraindicación estricta para la colocación de un estimulador. Sin embargo, está indicado el tratamiento del trastorno antes de considerar la colocación de un ensayo.
- Colocación retardada: los estimuladores pueden tener poca eficacia si se colocan muchos años después del inicio del dolor crónico. Una revisión de 400 casos encontró una tasa de éxito de solo el 9% para los pacientes con estimulador colocado más de 15 años después del inicio del dolor en comparación con casi el 85% para los pacientes que recibieron estimuladores dentro de los dos años posteriores al inicio del dolor. [17]
- Dificultad técnica: las variaciones en la anatomía, ya sean congénitas o adquiridas, pueden impedir la colocación exitosa en ciertos individuos. Es necesario obtener imágenes de la columna para guiar la selección de los candidatos para quienes la cirugía de la columna es más apropiada que la colocación de un estimulador.
Periodo de prueba
Para evaluar la eficacia del estimulador de médula espinal antes de la implantación, se debe realizar una prueba. Esta prueba comienza con la colocación de cables temporales en el espacio epidural y conectados de forma percutánea a un generador externo. La prueba suele durar de 3 a 7 días, seguida de un aplazamiento de 2 semanas antes de la implantación de la SCD para garantizar que no haya infección a causa de la prueba. [11] [18] Un ensayo exitoso se define por al menos 50% de reducción del dolor y 80% de superposición de parestesia del área original del dolor. Si un paciente tiene cambios repentinos en el dolor, entonces es necesario realizar más investigaciones para detectar una posible migración del cable o un mal funcionamiento del estimulador. [7]
Historia
La electroterapia del dolor por neuroestimulación comenzó poco después de que Melzack y Wall propusieran la teoría del control de la puerta en 1965. Esta teoría proponía que los nervios que transportan estímulos periféricos dolorosos y los nervios que transportan el tacto y la sensación vibratoria terminan en el asta dorsal (la puerta) de la médula espinal. [19] Se planteó la hipótesis de que la entrada de este último podría manipularse para "cerrar la puerta" al primero. Como aplicación de la teoría del control de puertas, Shealy et al. [20] implantaron el primer dispositivo estimulador de la médula espinal directamente en la columna dorsal para el tratamiento del dolor crónico y en 1971, Shimogi y sus colegas informaron por primera vez las propiedades analgésicas de la estimulación epidural de la médula espinal. Desde entonces, esta técnica ha experimentado numerosos desarrollos técnicos y clínicos.
En este momento, la neuroestimulación para el tratamiento del dolor se utiliza con estimulación nerviosa , estimulación de la médula espinal, estimulación cerebral profunda y estimulación de la corteza motora .
Investigar
El SCS se ha estudiado en personas con enfermedad de Parkinson [21] y angina de pecho . [22]
La investigación para mejorar los dispositivos y el software ha incluido esfuerzos para aumentar la duración de la batería, esfuerzos para desarrollar un control de circuito cerrado y combinar la estimulación con sistemas de administración de fármacos implantados. [21]
En agosto de 2018, el programa de Tecnologías Futuras y Emergentes Horizonte 2020 de la Comisión Europea anunció una subvención de financiación de 3,5 millones de dólares para el equipo del proyecto de cuatro países que está construyendo un prototipo de un implante diseñado para 'recablear' la médula espinal. [23] [24]
En septiembre de 2018, Mayo Clinic y UCLA informaron que la estimulación de la médula espinal apoyada con fisioterapia puede ayudar a las personas con parálisis a recuperar la capacidad de pararse y caminar con ayuda. [25]
En diciembre de 2019, se publicó en Lancet Neurology el primer estudio pivotal controlado aleatorio, doble ciego en la historia de la estimulación de la médula espinal. Seguridad y eficacia a largo plazo de la estimulación de la médula espinal de circuito cerrado para tratar el dolor crónico de espalda y piernas (Evoke): un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30414-4
Ver también
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
Referencias
- ↑ a b c d McKenzie-Brown, Anne Marie (1 de noviembre de 2016). "Estimulación de la médula espinal: colocación y manejo" . A hoy.
- ^ Eldabe, Sam; Kumar, Krishna; Buchser, Eric; Taylor, Rod S. (julio de 2010). "Un análisis de los componentes del dolor, la función y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con síndrome de cirugía de espalda fallida tratados con estimulación de la médula espinal o manejo médico convencional". Neuromodulación . 13 (3): 201–209. doi : 10.1111 / j.1525-1403.2009.00271.x . PMID 21992833 .
- ^ Turner, JA; Loeser, JD; Bell, KG (diciembre de 1995). "Estimulación de la médula espinal para el dolor lumbar crónico: una síntesis sistemática de la literatura". Neurocirugía . 37 (6): 1088–1095, discusión 1095–1096. doi : 10.1097 / 00006123-199512000-00008 . PMID 8584149 .
- ^ Song, Jason J .; Popescu, Adrian; Bell, Russell L. (mayo de 2014). "Uso actual y potencial de la estimulación de la médula espinal para controlar el dolor crónico". Médico del dolor . 17 (3): 235–246. PMID 24850105 .
- ^ "Implantación y sistemas de estimulación de la médula espinal" . www.aans.org . Consultado el 6 de mayo de 2021 .
- ^ Narouze, Samer; Benzón, Honorio T .; Provenzano, David A .; Buvanendran, Asokumar; De Andres, José; Deer, Timothy R .; Rauck, Richard; Huntoon, Marc A. (mayo de 2015). "Procedimientos intervencionistas para la columna y el dolor en pacientes que reciben medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes: directrices de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor, la Academia Americana de Medicina del Dolor, la Sociedad Internacional de Neuromodulación, el Norte Sociedad Americana de Neuromodulación y el Instituto Mundial del Dolor ". Medicina Regional de Anestesia y Dolor . 40 (3): 182–212. doi : 10.1097 / AAP.0000000000000223 . PMID 25899949 .
- ^ a b Deer, Timothy R .; Mekhail, Nagy; Provenzano, David; Papa, Jason; Krames, Elliot; Leong, Michael; Levy, Robert M .; Abejón, David; Buchser, Eric (agosto de 2014). "El uso adecuado de la neuroestimulación de la médula espinal y el sistema nervioso periférico para el tratamiento del dolor crónico y las enfermedades isquémicas: el Comité de Consenso de Adecuación de la Neuromodulación". Neuromodulación . 17 (6): 515–550, discusión 550. doi : 10.1111 / ner.12208 . PMID 25112889 .
- ^ Knezevic, Nebojsa N .; Candido, Kenneth D .; Rana, Shalini; Knezevic, Ivana (julio de 2015). "El uso de la neuromodulación de la médula espinal en el tratamiento de la polineuropatía relacionada con el VIH". Médico del dolor . 18 (4): E643–650. PMID 26218955 .
- ^ Hayek, Salim M .; Veizi, Elias; Hanes, Michael (octubre de 2015). "Complicaciones que limitan el tratamiento de los implantes de estimulador de médula espinal percutánea: una revisión de ocho años de experiencia de una base de datos de un centro académico". Neuromodulación . 18 (7): 603–608, discusión 608–609. doi : 10.1111 / ner.12312 . PMID 26053499 .
- ^ Eldabe, Sam; Buchser, Eric; Duarte, Rui V. (1 de febrero de 2016). "Complicaciones de la estimulación de la médula espinal y técnicas de estimulación del nervio periférico: una revisión de la literatura" . Medicina del dolor . 17 (2): 325–336. doi : 10.1093 / pm / pnv025 . PMID 26814260 .
- ^ a b c Kumar, Krishna; Buchser, Eric; Linderoth, Bengt; Meglio, Mario; Van Buyten, Jean-Pierre (enero de 2007). "Evitar complicaciones de la estimulación de la médula espinal: recomendaciones prácticas de un panel internacional de expertos". Neuromodulación . 10 (1): 24–33. doi : 10.1111 / j.1525-1403.2007.00084.x . PMID 22151809 .
- ^ Sinclair, Chantelle; Verrills, Paul; Barnard, Adele (1 de julio de 2016). "Una revisión de los sistemas de estimulación de la médula espinal para el dolor crónico" . Revista de investigación del dolor . 9 : 481–492. doi : 10.2147 / jpr.s108884 . PMC 4938148 . PMID 27445503 .
- ^ Linderoth, B .; Foreman, RD (julio de 1999). "Fisiología de la estimulación de la médula espinal: revisión y actualización". Neuromodulación . 2 (3): 150-164. doi : 10.1046 / j.1525-1403.1999.00150.x . PMID 22151202 .
- ^ Oakley, John C .; Prager, Joshua P. (15 de noviembre de 2002). "Estimulación de la médula espinal: mecanismos de acción". Columna vertebral . 27 (22): 2574-2583. doi : 10.1097 / 00007632-200211150-00034 . PMID 12435996 .
- ^ Kunnumpurath, Sreekumar; Srinivasagopalan, Ravi; Vadivelu, Nalini (1 de septiembre de 2009). "Estimulación de la médula espinal: principios de la práctica pasada, presente y futura: una revisión". Revista de monitorización clínica y computación . 23 (5): 333–339. doi : 10.1007 / s10877-009-9201-0 . PMID 19728120 .
- ^ Barolat, G .; Massaro, F .; Él, J .; Zeme, S .; Ketcik, B. (febrero de 1993). "Mapeo de las respuestas sensoriales a la estimulación epidural de las estructuras neurales intraespinales en el hombre". Revista de neurocirugía . 78 (2): 233–239. doi : 10.3171 / jns.1993.78.2.0233 . ISSN 0022-3085 . PMID 8421206 .
- ^ Krishna Kumar, Gary Hunter, Denny Demeria, Estimulación de la médula espinal en el tratamiento del dolor benigno crónico: desafíos en la planificación del tratamiento y el estado actual, una experiencia de 22 años, Neurocirugía, volumen 58, número 3, marzo de 2006, páginas 481–496, https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000192162.99567.96
- ^ Linderoth, Bengt; Foreman, Robert D (julio de 1999). "Fisiología de la estimulación de la médula espinal: revisión y actualización". Neuromodulación: tecnología en la interfaz neuronal . 2 (3): 150-164. doi : 10.1046 / j.1525-1403.1999.00150.x . ISSN 1094-7159 . PMID 22151202 .
- ^ Kirkpatrick, Daniel R .; McEntire, Dan M .; Hambsch, Zakary J .; Kerfeld, Mitchell J .; Smith, Tyler A .; Reisbig, Mark D .; Youngblood, Charles F .; Agrawal, Devendra K. (diciembre de 2015). "Base terapéutica de la modulación clínica del dolor" . Ciencia clínica y traslacional . 8 (6): 848–856. doi : 10.1111 / cts.12282 . PMC 4641846 . PMID 25962969 .
- ^ Shealy, CN; Mortimer, JT; Reswick, JB (julio de 1967). "Inhibición eléctrica del dolor por estimulación de las columnas dorsales: informe clínico preliminar". Anestesia y Analgesia . 46 (4): 489–491. doi : 10.1213 / 00000539-196707000-00025 . PMID 4952225 .
- ^ a b de Andrade, Emerson Magno; Ghilardi, Maria Gabriela; Cury, Rubens Gisbert; Barbosa, Egberto Reis; Fuentes, Romulo; Teixeira, Manoel Jacobsen; Fonoff, Erich Talamoni (enero de 2016). "Estimulación de la médula espinal para la enfermedad de Parkinson: una revisión sistemática". Revisión neuroquirúrgica . 39 (1): 27–35, discusión 35. doi : 10.1007 / s10143-015-0651-1 . PMID 26219854 .
- ^ Taylor, Rod S .; De Vries, Jessica; Buchser, Eric; Dejongste, Mike JL (25 de marzo de 2009). "Estimulación de la médula espinal en el tratamiento de la angina refractaria: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios" . Trastornos cardiovasculares de BMC . 9 : 13. doi : 10.1186 / 1471-2261-9-13 . PMC 2667170 . PMID 19320999 .
- ^ "El proyecto radical tiene como objetivo salvar las lesiones de la médula espinal y dar a los pacientes el control de sus extremidades" . Salud IT Australia . 2018-08-24 . Consultado el 24 de agosto de 2018 .
- ^ "La Comisión Europea financia 3,5 millones de dólares para desarrollar un prototipo de implante que reconecta una médula espinal" . Noticias de TI sanitarias . 2018-08-23 . Consultado el 24 de agosto de 2018 .
- ^ "Estimulación de la médula espinal, fisioterapia ayuda al hombre paralizado a ponerse de pie, caminar con ayuda" . ScienceDaily . Consultado el 25 de septiembre de 2018 .