El Programa de Mejora de la Calidad del Trauma ( TQIP ) fue iniciado en 2008 por el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos . Su objetivo es proporcionar datos ajustados al riesgo con el fin de reducir la variabilidad en los resultados del trauma en adultos y ofrecer pautas de mejores prácticas para mejorar la atención del trauma. TQIP hace uso de datos nacionales para permitir a los hospitales evaluar objetivamente el desempeño de sus centros de trauma en relación con otros hospitales. Los costos administrativos de TQIP son menores que los de otros programas, lo que lo convierte en una herramienta accesible para evaluar el desempeño y mejorar la calidad de la atención del trauma.
Fondo
Las tasas de morbilidad y mortalidad varían entre los centros de trauma de los Estados Unidos . Las variaciones institucionales pueden atribuirse a diferencias tanto en la población de pacientes como en la calidad de la atención en cada institución. [1] El informe del Instituto de Medicina (IOM) To Err is Human: Building A Safer Health System enfatizó la importancia de reconocer la variabilidad y las ineficiencias en el sistema de salud de los Estados Unidos . [2] [3] Para abordar estas discrepancias, John Fildes, MD, FACS creó un grupo de trabajo ad hoc para crear e implementar un sistema de mejora de la calidad del trauma basado en resultados, validado y ajustado al riesgo. El objetivo era utilizar las infraestructuras de trauma existentes para medir y mejorar continuamente la calidad de la atención de trauma. Esto se hizo accediendo a la base de datos del registro de cada hospital utilizando el Estándar Nacional de Datos de Trauma (NTDS) del Banco Nacional de Datos de Trauma (NTDB), lo que resultó en la creación del Programa de Mejora de la Calidad del Trauma (TQIP) por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS). . [1]
El TQIP fue precedido por indicadores quirúrgicos que incluían el documento de referencia Recursos óptimos para el cuidado de los heridos, publicado por el Comité de Trauma de la ACS en 1979. El documento creó un marco para el proceso de revisión de verificación del centro de trauma con un enfoque de sistemas para el cuidado del trauma. [4] El Major Trauma Outcome Study (MTOS) de 1982-1989 estableció posteriormente los estándares nacionales para la atención del trauma. La base de datos MTOS también facilitó la creación de una metodología para estimar la probabilidad de supervivencia de un paciente traumatizado individual, también conocida como Trauma Injury Severity Score (TRISS). [1] Otros estudios, como el Estudio Nacional de Costos y Resultados del Trauma (NSCOT) de 2006, tenían como objetivo identificar las diferencias en los gastos y los resultados en varios hospitales. [5]
Estudio piloto
Diseño
En junio de 2008 se inició un estudio piloto para perfeccionar la metodología y evaluar la viabilidad de aplicar el TQIP para mejorar la calidad en diferentes centros de trauma. Veintitrés centros de trauma de Nivel I y II se ofrecieron como voluntarios y fueron seleccionados para participar en el estudio con verificación ACS. La mayoría de los centros de Nivel I son centros de trauma con base en universidades con servicios integrales. Se incluyeron centros de nivel II para aumentar la diversidad geográfica y de pacientes, así como el poder estadístico de cualquier análisis. Cada centro participante recibió un curso de capacitación para registradores que incluía información sobre los objetivos e infraestructuras de TQIP, los campos de recopilación de datos críticos y las definiciones de datos NTDS. Se utilizaron seminarios web con conferencias telefónicas y abstracción de datos de casos de prueba para la capacitación de seguimiento. [4]
Utilizando datos de NTDB de pacientes ingresados en centros de trauma entre el 1 de enero y el 1 de diciembre de 2007, se crearon tres cohortes. La primera cohorte incluyó pacientes con traumatismos contusos multisistémicos o de mecanismo contundente con una puntuación ≥ 3 en la escala abreviada de lesiones (AIS) en dos o más regiones, incluida la cabeza, la cara, el cuello, el tórax, el abdomen, la columna y las extremidades. La segunda cohorte estaba compuesta por pacientes traumatizados con lesiones troncales penetrantes con una puntuación AIS ≥ 3 en al menos una región, incluido el cuello, el tórax y el abdomen. Los pacientes de la tercera cohorte tenían una lesión contundente de un solo sistema con una puntuación AIS ≥ 3 en una sola región del cuerpo AIS, y las regiones restantes tenían una puntuación máxima de AIS de 2. Los resultados de interés fueron la muerte durante la hospitalización, como lo demuestra una emergencia. disposición de alta del departamento (ED) de "muerte" o disposición de alta hospitalaria de "caducado", así como la prevalencia de complicaciones hospitalarias. [4]
Resultados
Los informes de datos se crearon y distribuyeron a cada centro de trauma participante en junio de 2009. Los resultados fueron consistentes con los hallazgos de referencia del año anterior. Cohortes de centros de trauma verificados similares tenían diferencias en las tasas de mortalidad ajustadas al riesgo con una gran variación entre los centros de trauma con valores atípicos bajos y con valores atípicos altos. El grupo agregado tuvo un riesgo relativo de mortalidad de 3.3, mientras que la cohorte de trauma de un solo sistema tuvo una mortalidad 5.9 veces mayor para las instalaciones con valores atípicos altos. [4]
Los resultados del piloto de TQIP proporcionaron a cada centro de trauma retroalimentación sobre sus resultados de trauma en relación con otros hospitales. Los resultados también arrojaron luz sobre las acciones apropiadas a emprender para mejorar la calidad, como iluminar los esfuerzos de colaboración locales o regionales que podrían implementarse. En general, el estudio piloto demostró que las medidas anónimas de desempeño relativo de TQIP podrían permitir con éxito a los centros de trauma identificar deficiencias y facilitar la mejora de la calidad utilizando los recursos y sistemas existentes a nivel local, regional y nacional. [4]
Metodología
TQIP utiliza una cohorte retrospectiva de pacientes traumatizados en hospitales de Nivel I y II designados y verificados por ACS en los Estados Unidos y Canadá. No existe un requisito de tamaño de muestra mínimo para que un centro de trauma participe en el programa. A partir de 2014[actualizar], más de 200 centros de trauma de Nivel I y II participantes que varían en tipo (público, universidad de enseñanza privada, comunidad de enseñanza, etc.) y región participan en TQIP. [2]
Criterios de inclusión
Para participar en el programa, los pacientes deben cumplir con los siguientes criterios de inclusión: ser un adulto mayor de dieciséis años con al menos un código de diagnóstico de MC ICD 9 válido, antecedentes de mecanismos de lesión contundentes o penetrantes, o tener una puntuación AIS ≥ 3 Los pacientes elegibles también deben tener disponibles las disposiciones del departamento de emergencias o del hospital. [2]
Criterio de exclusión
Los pacientes están excluidos del programa si tienen una directiva anticipada preexistente para no tomar medidas para mantener la vida o si son mayores de 65 años y tienen una fractura de cadera aislada. [2]
Categorización de pacientes
El programa clasifica a los pacientes en diferentes cohortes para evaluar diferentes aspectos de la atención del trauma. [2] Las cohortes son las siguientes:
- Lesión contundente multisistémica con un AIS> 3 en al menos dos regiones del cuerpo
- Lesión penetrante del tronco con AIS> 3 en las regiones del cuello, el pecho o el abdomen
- Pacientes en shock con una presión arterial sistólica <90 mmHg
- Pacientes con lesión cerebral traumática aislada (TCE)
- Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) sin fracturas aisladas de cadera
Resultados
Este programa se centra en la mortalidad, las complicaciones y el uso de recursos. La mortalidad se subdivide además en a la llegada, en el departamento de emergencias y en el hospital. Las complicaciones se subdividen en infecciones del tracto urinario , trombosis venosa profunda , neumonía asociada al ventilador , bacteriemia relacionada con la vía central , insuficiencia renal e infecciones del sitio quirúrgico . El uso de recursos se mide a través de la duración de la estadía en el hospital, la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos y la cantidad de días que un paciente está en un ventilador . [2]
Calidad de los datos
El TQIP aborda los problemas de calidad al abordar explícitamente ciertas métricas de atención, incluido el monitoreo de la presión intracraneal en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas , medir el tiempo hasta las operaciones, medir la colocación y el momento de las traqueotomías , medir el tiempo para el control de la hemorragia y documentar el uso de la profilaxis de tromboembolismo venoso. . [2]
TQIP ayuda a garantizar la calidad de los datos al proporcionar capacitación para registradores de traumatismos y extractores de datos. Los administradores de TQIP realizan actividades mensuales, como seminarios web y cuestionarios, para educar a los registradores sobre la importancia de la calidad de los datos. Los administradores evalúan los valores atípicos, realizan validaciones internas y externas y realizan comprobaciones de la lógica de los datos. [2]
Análisis estadístico
TQIP mide múltiples variables en sus modelos de ajuste de riesgo. Estas variables incluyen factores como la edad, la raza, el sexo, la frecuencia del pulso inicial en el servicio de urgencias, el mecanismo de la lesión, etc. Se utiliza un modelo de regresión logística multivariable de 18 variables para estimar la mortalidad ajustada al riesgo de los pacientes traumatizados. Los resultados proporcionan proporciones observadas y esperadas y un intervalo de confianza del 90% de los datos de un centro de trauma en comparación con otros centros de trauma no identificados para medir la variabilidad relativa. [2]
Aplicaciones
El TQIP está diseñado para brindar a cada hospital una medida objetiva del desempeño de su centro de trauma en comparación con el de otros centros de trauma. Tiene la intención de ser una herramienta autorreflexiva que se utilizará para determinar cómo mejorar los resultados y reducir los costos al comprender las razones de la variabilidad e identificar las mejores prácticas. Los resultados no deben utilizarse con fines de marketing ni para otorgar ventajas competitivas. [1] Los informes TQIP permiten a los hospitales centrarse en los resultados y los flujos de trabajo, incluida la coordinación de la atención, los procesos hospitalarios y la asignación de recursos. [6]
Entregables
La evaluación comparativa externa de TQIP utiliza la recopilación de datos NTDB y NTDS con mejoras específicas. Los entregables comprenden comparaciones hospitalarias ajustadas al riesgo en forma de un informe anual de referencia, así como dos informes anuales separados relacionados con un tema de interés y la herramienta de análisis en línea TQIP. La educación y la capacitación se brindan a través de la reunión anual, la capacitación en línea, las experiencias educativas mensuales para los extractores y las llamadas mensuales a foros abiertos para el personal del registro. Los datos se envían trimestralmente y la calidad se controla a través de una visita al sitio de validación de datos, un validador TQIP e informes de calidad de los datos. La retroalimentación a los centros de trauma participantes sobre su desempeño relativo fomenta el intercambio de prácticas durante la reunión anual con énfasis en los de alto desempeño y las conferencias web. [4]
La tarifa anual de TQIP es de $ 9,000 e incluye los entregables anteriores. Los costos adicionales incluyen el salario del registrador y el software de registro de trauma. Como la compilación y el mantenimiento del registro de trauma son necesarios para la verificación, el costo adicional para un centro de trauma actualmente verificado es la participación. [4]
Debate
Datos
Las estimaciones de resultados de TQIP dependen en gran medida de la calidad de los datos y el tamaño de la muestra para cada centro de trauma participante. A pesar del desarrollo de modelos estadísticos sofisticados que intentan mitigar los errores de precisión, los pequeños tamaños de muestra de poblaciones de pacientes con trauma altamente específicas inevitablemente sesgarán los resultados. De manera similar, los centros que informan datos deben ser muy conscientes de sus informes para campos de datos para ciertas poblaciones de pacientes susceptibles a datos sesgados o faltantes (p. Ej., Alta prevalencia de puntuaciones bajas de gravedad de lesiones para pacientes con muerte temprana que no recibieron pruebas de diagnóstico completas o autopsias). [2]
Resultados del trauma de minorías raciales / étnicas
Como de 2013[actualizar], TQIP no ha incorporado medidas relacionadas con las disparidades raciales en los resultados del trauma. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que las diferencias en los resultados del trauma se deben a la calidad general de los hospitales que atienden a proporciones más altas de pacientes de minorías, más que a una prestación discriminatoria de atención; es decir, es menos probable que estos hospitales brinden la atención recomendada a los pacientes. [7] De hecho, casi el 80% de los centros de trauma que atienden principalmente a pacientes de minorías se clasifican como centros de trauma de alta mortalidad debido a sus proporciones de tasas de supervivencia observadas y esperadas. Los pacientes de todos los orígenes raciales y étnicos parecen tener un 40% más de probabilidades de sobrevivir cuando se tratan en centros de traumatología de baja mortalidad en comparación con los pacientes de la misma raza y etnia con las mismas lesiones que reciben tratamiento en centros de traumatología de alta mortalidad. [8] Las diferencias entre los grupos son relativamente pequeñas en comparación con las discrepancias generales entre la atención recomendada y la observada. [9] Aún así, el estado de alta mortalidad no es universal entre las instituciones que tratan predominantemente a pacientes de minorías, y TQIP no ha abordado esta inequidad. [8]
Exclusiones
TQIP excluye de los análisis estadísticos a todos los pacientes fallecidos a la llegada (DOA) y a los que fallecen en el departamento de emergencias. Esto se hace por motivos de preocupación con respecto a los diferentes tiempos de tránsito de los pacientes entre los centros de traumatología ubicados en entornos más urbanos frente a los rurales, así como la gravedad de las lesiones con mayor probabilidad de estar presentes en ciertos centros de traumatología. Sin embargo, esta práctica tiene el potencial de eliminar un número considerable de pacientes del índice de mortalidad de un centro de trauma (por ejemplo, si un centro de trauma que es excepcionalmente hábil en la fase de atención de reanimación puede no recibir crédito), impidiendo así el análisis de una condición vital. componente de la atención del trauma. De manera similar, puede haber una gran variación en la forma en que los centros de trauma clasifican a los pacientes con DOA, lo que lleva a diferencias en el tratamiento (p. Ej., Intentos de reanimación u otros procedimientos invasivos). Si bien los investigadores independientes han descubierto que la inclusión de las muertes por DE en los análisis estadísticos produce solo cambios pequeños e insignificantes en los resultados del TQIP, hacerlo elimina el sesgo que de otro modo podría introducirse. [10]
Estado actual
A partir de 2014[actualizar], más de 200 centros de trauma de Nivel I o Nivel II están participando en TQIP, lo que está facilitando la identificación de personal de alto desempeño. La inscripción se realiza de forma continua, lo que permite que los hospitales se unan en cualquier momento. Además, se está llevando a cabo una prueba piloto de TQIP pediátrica con 38 centros participantes y se ha implementado la validación de datos externos. [11]
Referencias
- ^ a b c d Shafi S .; Nathens AB; Cryer HG; Hemmila MR; Pasquale MD; Clark DE; Fildes JJ (2009). "El programa de mejora de la calidad del trauma del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos". J Am Coll Surg . 209 (4): 521–530. doi : 10.1016 / j.jamcollsurg.2009.07.001 . PMID 19801325 .
- ^ a b c d e f g h yo j CD de Newgard; Fildes JJ; Wu L .; Hemmila MR; Burd RS; Neal M .; Nathens AB (2013). "Metodología y fundamento analítico para el programa de mejora de la calidad del trauma del American College of Surgeons". J Am Coll Surg . 216 (1): 147-157. doi : 10.1016 / j.jamcollsurg.2012.08.017 . PMID 23062519 .
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- ^ http://www.facs.org/trauma/ntdb/tqip.html
enlaces externos
- Sitio web de TQIP
- Colegio Americano de Cirujanos
- Michigan TQIP