El síndrome del túnel tarsal ( STT ) es una neuropatía por compresión y una afección dolorosa del pie en la que el nervio tibial se comprime a medida que viaja a través del túnel tarsal . [1]Este túnel se encuentra a lo largo de la parte interna de la pierna detrás del maléolo medial (protuberancia en la parte interna del tobillo). La arteria tibial posterior, el nervio tibial y los tendones de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo viajan en un haz a través del túnel del tarso. Dentro del túnel, el nervio se divide en tres segmentos. Un nervio (calcáneo) continúa hasta el talón, los otros dos (nervios plantares medial y lateral) continúan hasta la planta del pie. El túnel del tarso está delimitado por hueso en el interior y el retináculo flexor en el exterior.
Síndrome del túnel tarsal | |
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Otros nombres | Neuralgia tibial posterior |
Las vainas mucosas de los tendones alrededor del tobillo. Aspecto medial. | |
Especialidad | Neurología |
Los pacientes con STT típicamente se quejan de entumecimiento en el pie que se irradia al dedo gordo y los primeros tres dedos, dolor , ardor, sensaciones eléctricas y hormigueo en la base del pie y el talón. [1] Dependiendo del área de atrapamiento, otras áreas pueden verse afectadas. Si el atrapamiento es alto, todo el pie puede verse afectado, ya que pueden verse afectadas distintas ramas del nervio tibial. El dolor de tobillo también está presente en pacientes que tienen atrapamientos de alto nivel. La inflamación o hinchazón puede ocurrir dentro de este túnel por varias razones. El retináculo flexor tiene una capacidad limitada para estirarse, por lo que el aumento de presión eventualmente causará compresión en el nervio dentro del túnel. A medida que aumenta la presión sobre los nervios, disminuye el flujo sanguíneo. [1] Los nervios responden con sensaciones alteradas como hormigueo y entumecimiento. El líquido se acumula en el pie al pararse y caminar y esto empeora la condición. A medida que los músculos pequeños pierden el suministro de nervios, pueden crear una sensación de calambres.
Síntomas
Algunos de los síntomas son:
- Dolor y hormigueo en y alrededor de los tobillos y, a veces, en los dedos de los pies.
- Hinchazón de los pies y la zona del tobillo.
- Sensaciones dolorosas de ardor, hormigueo o entumecimiento en la parte inferior de las piernas. El dolor empeora y se propaga después de estar de pie por períodos prolongados; el dolor empeora con la actividad y se alivia con el reposo.
- Sensaciones de descargas eléctricas
- Dolor que se irradia hacia la pierna, [1] detrás de la espinilla y hacia el arco, el talón y los dedos de los pies.
- Sensaciones de frío y calor en los pies
- Sensación de que los pies no tienen suficiente acolchado.
- Dolor al operar automóviles
- Dolor a lo largo del trayecto del nervio tibial posterior
- Sensación de ardor en la planta del pie que se irradia hacia arriba y llega a la rodilla.
- Sensación de tipo "alfileres y agujas" y aumento de la sensación en los pies
- Un signo de Tinel positivo [1]
El signo de Tinel es una sensación de hormigueo de descarga eléctrica que se produce al tocar un nervio afectado. La sensación generalmente viaja al pie, pero también puede viajar por la parte interna de la pierna.
Causas
Es difícil determinar la causa exacta del síndrome del túnel tarsal. Es importante intentar determinar el origen del problema. El tratamiento y el resultado potencial del tratamiento pueden depender de la causa. Cualquier cosa que cree presión en el túnel del tarso puede causar TTS. Esto incluiría tumores o quistes benignos, espolones óseos, inflamación de la vaina del tendón, ganglios nerviosos o hinchazón de un tobillo roto o torcido. Las venas varicosas (que pueden ser visibles o no) también pueden causar compresión del nervio. El TTS es más común en atletas y otras personas activas. Estas personas ponen más estrés en el área del túnel tarsiano. Los pies planos pueden causar un aumento de la presión en la región del túnel y esto puede causar compresión nerviosa. Las personas con problemas lumbares pueden presentar síntomas. Los problemas de espalda con las regiones L4, L5 y S1 son sospechosos y pueden sugerir un problema de "doble aplastamiento": un "aplastamiento" (pellizco o atrapamiento del nervio) en la zona lumbar y el segundo en el área del túnel. En algunos casos, TTS puede ser simplemente idiopático. [1]
La artritis reumatoide también se ha asociado con TTS. [2]
La neurofibromatosis también puede causar STT. Esta es una enfermedad que da como resultado la formación de neurofibromas cutáneos pigmentados . Se demostró que estas masas, en un caso específico, tienen la capacidad de invadir el túnel del tarso provocando presión, lo que resulta en TTS. [3]
La diabetes hace que el nervio periférico sea susceptible a la compresión nerviosa, como parte de la hipótesis del doble aplastamiento. [4] En contraste con el síndrome del túnel carpiano debido a un túnel en la muñeca para el nervio mediano, hay cuatro túneles en el tobillo medial para el síndrome del túnel tarsiano . [5] Si hay un signo de Tinel positivo al golpear la parte interior del tobillo, de modo que se sienta un hormigueo en el pie, existe un 80% de probabilidad de que la descompresión del túnel tarsal alivie los síntomas de dolor y entumecimiento en un diabético con síndrome del túnel tarsiano. [6]
Factores de riesgo
Cualquier cosa que comprometa el túnel del nervio tibial posterior tiene un riesgo significativo de causar TTS. La neuropatía puede ocurrir en el miembro inferior a través de muchas modalidades, algunas de las cuales incluyen obesidad e inflamación alrededor de las articulaciones. Por asociación, esto incluye factores de riesgo como AR, zapatos comprimidos, embarazo, diabetes y enfermedades de la tiroides [7].
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los hallazgos del examen físico. El historial de dolor de los pacientes y un signo de Tinel positivo son los primeros pasos para evaluar la posibilidad de síndrome del túnel del tarso. Los rayos X pueden descartar una fractura. La resonancia magnética puede evaluar las lesiones que ocupan espacio u otras causas de compresión nerviosa. La ecografía puede evaluar la sinovitis o los ganglios. Los estudios de conducción nerviosa por sí solos no lo son, pero pueden usarse para confirmar el diagnóstico clínico sospechado. Las causas comunes incluyen traumatismos, venas varicosas , neuropatía y anomalías que ocupan espacio dentro del túnel del tarso. También se sabe que el síndrome del túnel tarsal afecta tanto a los atletas como a las personas que están de pie mucho. [1]
Un neurólogo o un fisiatra generalmente administra pruebas de conducción nerviosa o supervisa a un técnico capacitado. Durante esta prueba, se colocan electrodos en varios puntos a lo largo de los nervios de las piernas y los pies. Tanto los nervios sensoriales como los motores se evalúan en diferentes lugares. Los impulsos eléctricos se envían a través del nervio y se mide la velocidad y la intensidad a la que viajan. Si hay compresión en el túnel, esto se puede confirmar y señalar con esta prueba. Algunos médicos no creen que esta prueba sea necesariamente una forma confiable de descartar TTS. [1] Algunas investigaciones indican que las pruebas de conducción nerviosa serán normales en al menos el 50% de los casos.
Dado el papel poco claro de los electrodiagnósticos en el diagnóstico del síndrome del túnel tarsal, se han realizado esfuerzos en la literatura médica para determinar qué estudios de conducción nerviosa son más sensibles y específicos para la mononeuropatía tibial a nivel del túnel tarsiano. Un tema de práctica basado en la evidencia presentado por la organización profesional, la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica, ha determinado que existe evidencia de Nivel C, Clase III para el uso de estudios de conducción del nervio motor tibial, estudios de conducción nerviosa mixta plantar medial y lateral, y estudios de conducción nerviosa sensitiva plantar medial y lateral. El papel de la electromiografía con aguja sigue estando menos definido. [8]
El síndrome del túnel tarsiano (STT) está más estrechamente relacionado con el síndrome del túnel carpiano (STC). Sin embargo, la similitud con su contraparte es mucho menor o incluso rara en la prevalencia [9]. Los estudios han encontrado que los pacientes con artritis reumatoide (AR) muestran signos de neuropatía del miembro distal . El nervio tibial posterior sirve a la víctima de la neuropatía periférica y, a menudo, muestra signos de TTS entre los pacientes con AR. Por lo tanto, el TTS es un descubrimiento común que se encuentra en el trastorno autoinmune de la artritis reumatoide [10].
Prevención
La causa exacta del síndrome del túnel tarsal (STT) puede variar de un paciente a otro. Sin embargo, el mismo resultado final es cierto para todos los pacientes, la compresión del nervio tibial posterior y se ramifica a medida que viaja alrededor del maléolo medial causa dolor e irritación al paciente. [11] Hay muchas causas posibles para la compresión del nervio tibial, por lo que hay una variedad de estrategias de prevención. Uno de ellos es la inmovilización , al colocar el pie en una posición neutra con un aparato ortopédico, se alivia la presión del nervio tibial, lo que reduce el dolor del paciente. [12] [13] [14] La eversión , inversión y flexión plantar pueden causar compresión del nervio tibial, por lo tanto, en la posición neutra, el nervio tibial está menos agitado. Por lo general, se recomienda que el paciente lo haga mientras duerme. Otro problema común es el calzado inadecuado, el hecho de que los zapatos deformen el pie debido a que están demasiado apretados puede aumentar la presión sobre el nervio tibial. [11] Tener calzado que apriete el pie durante períodos prolongados de tiempo incluso conducirá a TTS. Por lo tanto, con el simple hecho de tener zapatos ajustados adecuadamente, se puede prevenir el TTS.
Tratamiento
Los tratamientos típicamente incluyen reposo, manipulación, fortalecimiento del tibial anterior , tibial posterior , peroneo y flexores de los dedos cortos, yeso con una bota de andador, inyecciones de corticosteroides y anestésicos, baños de cera caliente, vendajes, medias de compresión y aparatos ortopédicos . Los medicamentos pueden incluir varios antiinflamatorios como Anaprox u otros medicamentos como Ultracet , Neurontin y Lyrica . Los parches de lidocaína también son un tratamiento que ayuda a algunos pacientes.
Tratamiento conservador (no quirúrgico)
Hay varias formas de tratar el túnel del tarso y reducir el dolor. El tratamiento inicial, ya sea conservador o quirúrgico, depende de la gravedad del túnel tarsiano y del dolor que siente el paciente. Se realizó un estudio que trató a pacientes diagnosticados de síndrome del túnel tarsiano con un abordaje conservador. Lo que significa que el programa en el que participaron estos pacientes consistía en ejercicios de fisioterapia e inserciones de calzado ortopédico además de ese programa. Hubo catorce pacientes que recibieron ejercicios suplementarios de movilización del nervio tibial. Se les indicó que se sentaran en el borde de una mesa en una posición caída, que se les llevara el tobillo en dorsiflexión y eversión del tobillo, luego se extendió y flexionó la rodilla para obtener la movilización óptima del nervio tibial . Los pacientes de ambos grupos mostraron un progreso positivo de ambos programas. [15] Las áreas de los nervios calcáneo medial, plantar medial y plantar lateral tuvieron una reducción del dolor después de un tratamiento conservador o no quirúrgico exitoso. [16] También existe la opción de inyecciones de cortisona o esteroides localizadas que pueden reducir la inflamación en el área y, por lo tanto, aliviar el dolor. O simplemente una simple reducción del peso del paciente para reducir la presión en la zona. [17]
Tratamiento quirúrgico
Si las medidas de tratamiento no invasivas fallan, se puede recomendar la cirugía de liberación del túnel tarsiano para descomprimir el área. La incisión se realiza detrás del hueso del tobillo y luego hacia abajo, pero no hasta la planta del pie. El nervio tibial posterior se identifica por encima del tobillo. Se separa de la arteria y la vena acompañantes y luego se sigue al interior del túnel. Los nervios se liberan. Los quistes u otros problemas que ocupan espacio pueden corregirse en este momento. Si hay cicatrices dentro del nervio o ramas, esto se alivia con neurólisis interna. La neurólisis es cuando se abre la capa externa de envoltura nerviosa y se extrae el tejido cicatricial del interior del nervio. Después de la cirugía, una envoltura de algodón grande y voluminosa inmoviliza la articulación del tobillo sin yeso. El apósito se puede quitar en el punto de una semana y suturar aproximadamente a las tres semanas.
Las complicaciones pueden incluir sangrado, infección y curación impredecible. La incisión puede abrirse debido a la hinchazón. Puede haber dolor y calambres considerables. La regeneración de las fibras nerviosas puede crear dolores punzantes. Los pacientes pueden tener sensaciones de frío o calor y pueden sentirse peor que antes de la cirugía. Por lo general, se recomiendan muletas durante las dos primeras semanas, así como también elevación para minimizar la hinchazón. El nervio crecerá aproximadamente una pulgada por mes. Se puede esperar continuar el proceso de curación en el transcurso de aproximadamente un año.
Muchos pacientes informan buenos resultados. Algunos, sin embargo, no experimentan mejoría o un empeoramiento de los síntomas. En el artículo de Pfeiffer (Los Ángeles, 1996), [ se necesita una cita completa ] menos del 50% de los pacientes informaron una mejoría y hubo una tasa de complicaciones del 13%. Este es un porcentaje asombroso de complicaciones para lo que es un procedimiento quirúrgico bastante superficial y menor.
El túnel del tarso puede tener un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Dependiendo de la gravedad, la capacidad de caminar distancias que las personas normalmente dan por sentado (como la compra de comestibles) puede verse comprometida. A menudo se requiere un manejo adecuado del dolor y asesoramiento.
Los resultados de la cirugía se pueden maximizar si se liberan los cuatro túneles medial del tobillo y camina con un andador el día después de la cirugía. El éxito se puede mejorar al 80%. [18]
Incidencia
Aunque el TTS es raro, su causa se puede determinar en el 70% de los casos notificados. En el lugar de trabajo, el TTS se considera un trastorno musculoesquelético y representa 1.8 millones de casos al año, que se acumulan a alrededor de $ 15 a $ 20 mil millones al año [19]. Nuevos estudios indican una ocurrencia de TTS en deportes que colocan altas cargas en la articulación del tobillo (3) . Esto se puede ver en la figura 1. El STT ocurre de manera más predominante en adultos activos, con una mayor generalización entre las mujeres. Los adultos activos que experimentan más saltos y aterrizajes en la articulación del tobillo son más susceptibles (ver figura 2). Aunque el atletismo y el deporte son correlaciones, los casos se evalúan individualmente debido a la rareza.
Actividades deportivas
La población atlética tiende a exponerse a un mayor riesgo de TTS debido a la participación en deportes que involucran a las extremidades inferiores. Las actividades extenuantes involucradas en actividades atléticas ejercen una presión adicional sobre el tobillo y, por lo tanto, pueden provocar la compresión del nervio tibial. [20] Las actividades que involucran especialmente carreras de velocidad y saltos tienen un mayor riesgo de desarrollar TTS. Esto se debe a que el tobillo se pone en eversión, inversión y flexión plantar a altas velocidades. Ejemplos de deportes que pueden conducir a TTS incluyen baloncesto, atletismo, fútbol, lacrosse, snowboard y voleibol. [21] La participación en estos deportes debe realizarse con precaución debido al alto riesgo de desarrollar TTS. Sin embargo, los atletas tenderán a continuar participando en estas actividades, por lo que el estiramiento adecuado, especialmente en las extremidades inferiores, antes de la participación, puede ayudar a prevenir el desarrollo de TTS.
Caso famoso
Según el Servicio de Inteligencia Nacional de Corea del Sur, el líder norcoreano, Kim Jong Un, se sometió a una cirugía para corregir el TTS en su tobillo derecho, el origen de una pronunciada cojera. La desaparición de Kim del público durante seis semanas en torno a la supuesta cirugía generó especulaciones en todo el mundo sobre el futuro de Kim y Corea del Norte. [22]
Sociedad
Como se indicó anteriormente, los trastornos musculoesqueléticos pueden costar hasta $ 15– $ 20 mil millones en costos directos o $ 45– $ 55 mil millones en gastos indirectos. Esto es alrededor de $ 135 millones al día [19] Las pruebas que confirman o corrigen el TTS requieren opciones de tratamiento costosas como radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y cirugía. 3 opciones anteriores para detectar y localizar TTS, mientras que la última es una forma de tratamiento para descomprimir la presión del nervio tibial [23] Dado que la cirugía es la forma más común de tratamiento con TTS, las personas diagnosticadas con el síndrome poco común tienen una gran carga económica.
Ver también
- Síndrome del túnel carpiano
- Síndrome cuboide
Referencias
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