El síndrome de la salida torácica ( SOT ) es una afección en la que hay compresión de los nervios, las arterias o las venas en el pasaje desde la parte inferior del cuello hasta la axila . [1] Hay tres tipos principales: neurogénico , venoso y arterial . [1] El tipo neurogénico es el más común y se presenta con dolor, debilidad y ocasionalmente pérdida de músculo en la base del pulgar . [1] [2] El tipo venoso produce hinchazón , dolor y posiblemente una coloración azulada del brazo. [2]El tipo arterial produce dolor, frialdad y palidez en el brazo. [2]
Síndrome de la salida torácica | |
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El plexo braquial derecho , visto de frente. | |
Especialidad | Cirugía vascular , cirugía torácica |
Síntomas | Dolor, debilidad, pérdida de músculo en la base del pulgar , hinchazón, palidez, coloración azulada [1] [2] |
Inicio habitual | 20 a 50 años [1] |
Tipos | Neurogénico , venoso , arterial [1] |
Causas | Compresión de los nervios, arterias o venas en el pasaje desde la parte inferior del cuello hasta la axila [1] |
Factores de riesgo | Traumatismos , movimientos repetitivos del brazo , tumores , embarazo , costilla cervical [1] |
Método de diagnóstico | Estudios de conducción nerviosa , imágenes médicas [1] |
Diagnóstico diferencial | Desgarro del manguito rotador , trastornos del disco cervical , fibromialgia , esclerosis múltiple , síndrome de dolor regional complejo [1] |
Tratamiento | Analgésicos, cirugía [1] [2] |
Frecuencia | ~ 1% [3] |
El TOS puede resultar de un trauma , movimientos repetitivos del brazo , tumores , embarazo o variaciones anatómicas como una costilla cervical . [1] El diagnóstico puede estar respaldado por estudios de conducción nerviosa e imágenes médicas . [1] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen desgarro del manguito rotador , trastornos del disco cervical , fibromialgia , esclerosis múltiple y síndrome de dolor regional complejo . [1]
El tratamiento inicial para el tipo neurogénico consiste en ejercicios para fortalecer los músculos del pecho y mejorar la postura. [1] Los AINE como el naproxeno se pueden usar para el dolor. [1] Por lo general, la cirugía se realiza para los tipos arterial y venoso y para el tipo neurogénico si no mejora con otros tratamientos. [1] [2] Se pueden usar anticoagulantes para tratar o prevenir los coágulos de sangre . [1] La afección afecta aproximadamente al 1% de la población. [3] Es más común en mujeres que en hombres y ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 50 años de edad. [1] La afección se describió por primera vez en 1818 y el término actual "síndrome de salida torácica" se utilizó por primera vez en 1956. [2] [4]
Signos y síntomas
El TOS afecta principalmente a las extremidades superiores, con signos y síntomas que se manifiestan en los hombros, el cuello, los brazos y las manos. El dolor puede estar presente de forma intermitente o permanente. Puede ser agudo / punzante, ardor o doloroso. El TOS puede involucrar solo una parte de la mano (como en el meñique y la mitad adyacente del dedo anular), toda la mano o la cara interna del antebrazo y la parte superior del brazo. El dolor también puede estar en el costado del cuello, el área pectoral debajo de la clavícula, la axila / área axilar y la parte superior de la espalda (es decir, el área del trapecio y el romboides). Con frecuencia se presentan decoloración de las manos, una mano más fría que la otra, debilidad de los músculos de la mano y del brazo y hormigueo. [ cita requerida ]
Solo el 1% de las personas con síndrome del túnel carpiano tienen SOT concomitante. [5]
Los movimientos repetitivos pueden causar un agrandamiento de los músculos, lo que provoca la compresión de las venas. Además, la lesión por uso excesivo de las extremidades superiores provoca hinchazones, pequeñas hemorragias y fibrosis subsiguiente que provocarían la trombosis de la vena subclavia, lo que conduciría a la enfermedad de Paget-Schroetter o trombosis inducida por el esfuerzo. [5]
El TOS puede estar relacionado con insuficiencia arterial cerebrovascular cuando afecta la arteria subclavia . [6] También puede afectar la arteria vertebral , en cuyo caso podría producir alteraciones de la visión, incluyendo ceguera transitoria, [7] e infarto cerebral embólico . [8]
El TOS también puede provocar problemas oculares y pérdida de la visión como una circunstancia de compresión de la arteria vertebral. Aunque es muy raro, si la compresión del tronco encefálico también está involucrada en una presentación individual de TOS, puede ocurrir ceguera transitoria mientras la cabeza se mantiene en ciertas posiciones. [7] Si no se trata, el TOS puede provocar déficits neurológicos como resultado de la hipoperfusión y el hipometabolismo de ciertas áreas del cerebro y el cerebelo. [9]
Causas
El TOS se puede atribuir a uno o más de los siguientes factores: [10]
- Las anomalías congénitas se encuentran con frecuencia en personas con TOS. Estos incluyen costilla cervical , proceso transversal prolongado y anomalías musculares (p. Ej., En el músculo escaleno anterior , un escaleno medio en forma de hoz ) o anomalías fibrosas del tejido conjuntivo . [10]
- El traumatismo (p. Ej., Lesiones por latigazo cervical ) o el esfuerzo repetitivo están implicados con frecuencia. [10]
- Las causas adquiridas más raras incluyen tumores (especialmente tumor de pancoast ), hiperostosis y osteomielitis [10]
Diagnóstico
El signo de Adson y la maniobra costoclavicular carecen de especificidad y sensibilidad y deben comprender solo una pequeña parte de la historia clínica y el examen físico completos obligatorios que se realizan con un paciente sospechoso de tener SOT. Actualmente, no existe un único signo clínico que haga el diagnóstico de SOT con algún grado de certeza. [ cita requerida ]
Las maniobras adicionales que pueden ser anormales en TOS incluyen la prueba de Wright, que implica hiperabducir los brazos sobre la cabeza con cierta extensión y evaluar la pérdida de pulsos radiales o signos de blanqueamiento de la piel en las manos que indican una disminución del flujo sanguíneo con la maniobra. También se utiliza la "prueba de compresión", al ejercer presión entre la clavícula y la cabeza humeral medial se irradia dolor y / o entumecimiento en el brazo afectado. [11]
La arteriografía Doppler , con sondas en las yemas de los dedos y los brazos, evalúa la fuerza y la "suavidad" del flujo sanguíneo a través de las arterias radiales, con y sin que el paciente realice varias maniobras con el brazo (lo que provoca la compresión de la arteria subclavia en la salida torácica). . Los movimientos pueden provocar síntomas de dolor y entumecimiento y producir gráficos con disminución del flujo sanguíneo arterial a las yemas de los dedos, lo que proporciona una fuerte evidencia de pinzamiento de la arteria subclavia en la salida torácica. [12] La arteriografía Doppler no utiliza sondas en las yemas de los dedos ni en los brazos, y en este caso es probable que se confunda con la pletismografía, que es un método diferente que utiliza ultrasonido sin visualización directa de los vasos afectados. La ecografía Doppler (no realmente "arteriografía") no se utilizaría en la arteria radial para hacer el diagnóstico de SOT. Finalmente, incluso si un estudio Doppler de la arteria apropiada fuera positivo, no diagnosticaría TOS neurogénico, con mucho el subtipo más común de TOS. Existe mucha evidencia en la literatura médica que muestra que la compresión arterial no equivale a la compresión del plexo braquial, aunque pueden ocurrir juntas, en diversos grados. Además, la compresión arterial por sí sola no hace el diagnóstico de TOS arterial (la forma más rara de TOS). Se han demostrado grados menores de compresión arterial en individuos normales en diversas posiciones de los brazos y se cree que tienen poca importancia sin los otros criterios para el TOS arterial.
La resonancia magnética puede mostrar la anatomía de la salida torácica, los tejidos blandos que causan la compresión y puede mostrar directamente la compresión del plexo braquial. [5]
Clasificación
Por estructuras afectadas y sintomatología
Hay tres tipos principales de TOS, nombrados según la causa de los síntomas; sin embargo, estas tres clasificaciones han ido perdiendo popularidad porque los TOS pueden involucrar los tres tipos de compresión en varios grados. La compresión puede ocurrir en tres estructuras anatómicas (arterias, venas y nervios), se puede aislar o, más comúnmente, dos o tres de las estructuras se comprimen en mayor o menor grado. Además, las fuerzas de compresión pueden ser de diferente magnitud en cada estructura afectada. Por tanto, los síntomas pueden ser variables. [13]
- El TOS neurogénico incluye trastornos producidos por la compresión de componentes de los nervios del plexo braquial. La forma neurogénica de TOS representa el 95% de todos los casos de TOS. [14]
- El TOS arterial se debe a la compresión de la arteria subclavia. [14] Esto es menos del uno por ciento de los casos. [2]
- El SOT venoso se debe a la compresión de la vena subclavia. [14] Esto representa alrededor del 4% de los casos. [2]
Por evento
Hay muchas causas de TOS. La causa más frecuente es el trauma, ya sea repentino (como en una fractura de clavícula causada por un accidente automovilístico) o repetitivo (como en un secretario legal que trabaja con sus manos, muñecas y brazos en una estación de escritorio de ritmo rápido sin -Postura ergonómica durante muchos años) [ cita requerida ] . El TOS también se encuentra en ciertas ocupaciones que implican levantar mucho los brazos y el uso repetitivo de las muñecas y los brazos [ cita requerida ] .
Una causa de compresión arterial es el traumatismo , y se ha informado de un caso reciente de fractura de clavícula. [15]
Los dos grupos de personas más propensos a desarrollar TOS son los que sufren lesiones en el cuello debido a accidentes de tráfico y los que usan computadoras en posturas no ergonómicas durante períodos prolongados. [ cita requerida ] TOS es con frecuencia una lesión por estrés repetitivo (RSI) causada por ciertos tipos de entornos de trabajo [ cita requerida ] .
Por estructura que causa constricción
También es posible clasificar TOS por la ubicación de la obstrucción: [ cita requerida ]
- Síndrome del escaleno anterior (compresión del plexo braquial y / o la arteria subclavia causada por el crecimiento muscular).
- Síndrome de la costilla cervical (compresión del plexo braquial y / o la arteria subclavia causada por el crecimiento óseo).
- Síndrome costoclavicular (estrechamiento entre la clavícula y la primera costilla ): diagnosticado con la maniobra costoclavicular .
Algunas personas nacen con una costilla muy pequeña e incompleta adicional por encima de la primera costilla, que sobresale hacia el espacio de salida torácico superior. Esta costilla rudimentaria provoca cambios fibrosos alrededor de los nervios del plexo braquial, induciendo compresión y provocando los síntomas y signos de SOT. Esto se llama "costilla cervical" debido a su unión a C-7 (la séptima vértebra cervical ), y casi siempre se recomienda su extirpación quirúrgica . Los síntomas de TOS pueden aparecer por primera vez en los primeros años de la adolescencia cuando el niño se vuelve más atlético.
Tratamiento
La evidencia para el tratamiento del síndrome de salida torácica a partir de 2014 es pobre. [dieciséis]
Medidas fisicas
El estiramiento , la terapia ocupacional y la fisioterapia son enfoques no invasivos comunes que se utilizan en el tratamiento del TOS. El objetivo del estiramiento es aliviar la compresión en la cavidad torácica, reducir el pinzamiento de los vasos sanguíneos y los nervios y realinear los huesos, músculos, ligamentos o tendones que causan el problema. [ cita requerida ]
- Un conjunto de estiramientos comúnmente prescrito incluye mover los hombros hacia delante (hacia adelante, llamado "encorvado"), luego hacia atrás a una posición neutral, luego extendiéndolos posteriormente (hacia atrás, llamado "arqueado"), luego hacia atrás a la posición neutral, seguido de levantar los hombros. sube lo más alto posible y luego vuelve a bajar a neutral, repetido en ciclos según se tolere.
- Otro conjunto de estiramientos implica inclinar y extender el cuello opuesto al lado de la lesión mientras se mantiene el brazo lesionado hacia abajo o envuelto alrededor de la espalda.
- La terapia física o ocupacional puede incluir ejercicios de rango de movimiento pasivo o activo, trabajando hasta series ponderadas o restringidas (según se tolere).
El TOS se agrava rápidamente por una mala postura. [ cita requerida ] Los ejercicios de respiración activa y la configuración ergonómica del escritorio y las prácticas de movimiento pueden ayudar a mantener una postura activa. [ cita requerida ] A menudo, los músculos de la espalda se debilitan debido a prolongadas (años de) "encorvamiento" y otras malas posturas. [ cita requerida ]
Se puede usar hielo para disminuir la inflamación de los músculos doloridos o lesionados. El calor también puede ayudar a aliviar los músculos adoloridos al mejorar la circulación sanguínea hacia ellos. Si bien todo el brazo generalmente se siente doloroso en el TOS, se puede ver algo de alivio cuando se aplica hielo o calor de manera intermitente en la región torácica (clavícula, axila u omóplato). [ cita requerida ]
Medicamentos
En una revisión, se comparó el botox con un placebo inyectado en los músculos escalenos. No se observó ningún efecto en términos de alivio del dolor o mejoría del movimiento. Sin embargo, en un seguimiento de seis meses, se observó una mejora significativa de la parestesia (sensaciones anormales como alfileres y agujas ). [dieciséis]
Cirugía
Los enfoques quirúrgicos también se han utilizado con éxito en TOS. La microcirugía se puede utilizar acercándose al área desde arriba de la clavícula (supraclavicular) seguida de neurólisis del plexo braquial, extirpación del músculo escaleno (escalenectomía) y liberación de los vasos sanguíneos subyacentes (subclavicular) . Este enfoque evita el uso de resección y se ha encontrado que es un tratamiento eficaz. [17] En los casos en los que la primera costilla (o una banda fibrosa que se extiende desde la primera costilla) comprime una vena, arteria o el haz de nervios, parte de la primera costilla y cualquier tejido fibroso compresivo se pueden extraer en una primera costilla procedimiento quirúrgico de resección y descompresión de la salida torácica ; Es posible que también sea necesario extirpar los músculos escalenos (escalenectomía). Esto permite un mayor flujo sanguíneo y la reducción de la compresión nerviosa. [18] En algunos casos, puede haber una costilla rudimentaria o una costilla cervical que puede estar causando la compresión, que se puede quitar con la misma técnica. [ cita requerida ]
La fisioterapia se usa a menudo antes y después de la operación para mejorar el tiempo de recuperación y los resultados. Las posibles complicaciones incluyen neumotórax , infección, pérdida de sensibilidad, problemas motores, daño de los vasos subclavios y, como en todas las cirugías, un riesgo muy pequeño de lesiones graves permanentes o la muerte. [ cita requerida ]
Casos notables
- Deportes
Varios jugadores de Grandes Ligas , especialmente lanzadores, han sido diagnosticados con síndrome de salida torácica, incluidos Chris Archer , Matt Harvey , [19] Chris Carpenter , [20] Jaime García , [21] Shaun Marcum , [22] Matt Harrison , [23 ] Clayton Richard , [24] Nate Karns , [25] y Noah Lowry . [26] El lanzador abridor Chris Young , quien anteriormente luchó con problemas en el hombro, se sometió a una cirugía de TOS en 2013 y se sintió "completamente diferente" después de la recuperación. [27] Young superó las expectativas en su regreso a las Grandes Ligas a los 35 años, convirtiéndose en un miembro valioso de la rotación inicial de los Marineros de Seattle de 2014 . [28]
El defensa de la NHL , Adam McQuaid, fue diagnosticado con TOS en septiembre de 2012 y, como resultado, fue nominado para el Trofeo Conmemorativo Bill Masterton . [29] El delantero Chris Kreider fue diagnosticado con una costilla malformada en 2017. Kreider lidió con múltiples síntomas antes del diagnóstico, como dificultad para respirar en el hielo, hinchazón / entumecimiento en su brazo derecho, tos con sangre y un coágulo de sangre en su brazo derecho. Kreider se sometió a una cirugía exitosa para resecar una costilla en enero de 2018 (la misma cirugía que TOS) y ha tenido un buen desempeño desde que regresó a los Rangers. [30]
NBA guardia Markelle Fultz fue diagnosticado con TOS en diciembre de 2018. [31] [32]
Al luchador de UFC Matt Serra le quitaron una costilla para aliviar el TOS. [33]
- Música
El músico Isaac Hanson tuvo una embolia pulmonar como consecuencia del síndrome de salida torácica. [34]
La banda japonesa Maria se disolvió en 2010 debido al TOS del baterista Tattsu que le imposibilitó seguir tocando. [35]
En 2015, la cantante Tamar Braxton tuvo que dejar Dancing With The Stars debido a TOS. [36]
Ver también
- Síndrome de May-Thurner : una patología compresiva similar que afecta a la vena ilíaca común izquierda
- Parálisis de la mochila : una patología compresiva similar que involucra el nervio torácico largo o los nervios del plexis braquial adyacentes.
Referencias
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- torácico en NINDS