Una herida de bala transmediastínica (TMGSW) es una lesión penetrante en el tórax de una persona en la que una bala ingresa al mediastino , posiblemente dañando algunas de las estructuras principales en esta área. Se ha informado inestabilidad hemodinámica en aproximadamente el cincuenta por ciento de los casos con una tasa de mortalidad que oscila entre el veinte y el cuarenta por ciento. Algunos estudios han mostrado una mejora notable en la tasa de mortalidad de los pacientes que sobrevivieron al traslado al quirófano en lugar de ser tratados quirúrgicamente en la sala de emergencias.
Las complicaciones causadas por un TMGSW pueden variar desde leves hasta potencialmente mortales, según las estructuras dañadas. Puede ser rápidamente letal si se trata de una estructura importante. Algunas de las posibles complicaciones causadas por un TMGSW son:
Previamente, cada paciente estable que sufrió un TMGSW recibió una evaluación extensa que incluyó radiografía de tórax , esofagografía, esofagoscopia, angiografía , broncoscopia , ecografía cardíaca . Grossman y col. encontró evidencia de que la trayectoria de la bala se puede delinear con el uso de la tomografía computarizada (TC). Posteriormente, otros estudios demostraron que el uso de la TC como herramienta de cribado para pacientes estables que sufrieron TMGSW es una herramienta confiable para descartar, diagnosticar y evitar lesiones pasadas por alto. Por ejemplo, Stassen et al. mostró datos de 22 pacientes estables que fueron evaluados con TC, radiografía de tórax y ecografía abdominal; siete pacientes mostraron una tomografía computarizada positiva y requirieron evaluación adicional, y de estos siete pacientes, tres requirieron tratamiento quirúrgico. [1] Además, el trabajo de Burack et al., [2] cuya evaluación de pacientes estables con lesiones penetrantes en el mediastino - esta vez incluyendo heridas por arma blanca - se basó principalmente en TC y ultrasonido, mostró resultados similares. El trabajo de Ibirogba et al. lo hizo también. [3] Datos recientes sugieren que el uso de la tomografía computarizada con algunas técnicas no invasivas adicionales, como la ecografía y la radiografía de tórax, son herramientas de detección confiables para decidir si los pacientes necesitan una evaluación adicional. [ cita requerida ]
Los criterios para definir a un paciente como estable o inestable pueden variar de una institución a otra. Por ejemplo, Burack et al. utilizó una lista de 6 criterios en su artículo que definían un estado hemodinámico inestable:
Un criterio común que se encuentra en la literatura es una presión arterial sistólica sostenida de menos de 100 mmHg, pero esto puede ser una simplificación excesiva. Los pacientes con evidencia clínica de posible TMGSW que se consideran inestables no reciben más evaluación y son llevados a cirugía de inmediato. [ cita requerida ]
Los pacientes estables serán evaluados con tomografía computarizada, ultrasonido, radiografía de tórax según lo especifique el protocolo de la institución. Cuando esta encuesta inicial es negativa, se puede observar al paciente con un tratamiento conservador. En muchos casos, se requieren tubos torácicos debido a lesiones concomitantes en la cavidad pleural . Si se encuentran posibles lesiones (por ejemplo, una trayectoria de misil cerca de la tráquea o el esófago , o neumomediastino), se realizará una investigación adicional con esofagografía, esofagoscopia, angiografía, broncoscopia según sea necesario para descartar o confirmar dicha lesión y decidir si la reparación quirúrgica es necesaria. justificado.