El vuelo 232 de United Airlines era un vuelo regular de United Airlines desde el Aeropuerto Internacional Stapleton en Denver al Aeropuerto Internacional O'Hare en Chicago , continuando al Aeropuerto Internacional de Filadelfia . El 19 de julio de 1989, el DC-10 (registrado como N1819U) que sirvió para el vuelo aterrizó en Sioux City, Iowa , después de sufrir una falla catastrófica de su motor montado en la cola , lo que provocó la pérdida de muchos controles de vuelo . De los 296 pasajeros y tripulantes a bordo, 112 murieron durante el accidente, mientras que 184 personas sobrevivieron. [a]El accidente fue el quinto más mortal que involucró al DC-10, detrás del vuelo 981 de Turkish Airlines , el vuelo 191 de American Airlines , el vuelo 901 de Air New Zealand y el vuelo 772 de UTA . A pesar de las muertes, el accidente se considera un excelente ejemplo de gestión exitosa de los recursos de la tripulación debido a la gran cantidad de sobrevivientes y la forma en que la tripulación de vuelo manejó la emergencia y aterrizó el avión sin control convencional.
Accidente | |
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Fecha | 19 de julio de 1989 |
Resumen | Se estrelló después de una falla incontenible del motor y la pérdida de los controles de vuelo. |
Sitio | Sioux Gateway Airport Sioux City, Iowa, Estados Unidos 42 ° 24′29 ″ N 96 ° 23′02 ″ W / 42.40806 ° N 96.38389 ° WCoordenadas : 42 ° 24′29 ″ N 96 ° 23′02 ″ W / 42.40806 ° N 96.38389 ° W |
Aeronave | |
Tipo de aeronave | McDonnell Douglas DC-10-10 |
Operador | aerolíneas Unidas |
Vuelo IATA No. | UA232 |
Vuelo de la OACI No. | UAL232 |
Señal de llamada | UNITED 232 PESADO |
Registro | N1819U |
Origen del vuelo | Aeropuerto Internacional Stapleton , Denver, Colorado |
Escala | Aeropuerto Internacional O'Hare , Chicago, Illinois |
Destino | Aeropuerto Internacional de Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania |
Ocupantes | 296 |
Pasajeros | 285 |
Tripulación | 11 |
Muertes | 112 [a] (111 inicialmente) |
Lesiones | 171 |
Supervivientes | 184 (185 inicialmente) |
Aeronave
El avión, un McDonnell Douglas DC-10-10 (matrícula N1819U [3] ), fue entregado en 1971 y propiedad de United Airlines desde entonces. Antes de la salida del vuelo de Denver el 19 de julio de 1989, el avión había sido operado por un total de 43,401 horas y 16,997 ciclos (un despegue y aterrizaje posterior se considera un ciclo de aeronave). El avión estaba propulsado por motores turbofan CF6-6D de alta relación de derivación producidos por General Electric Aircraft Engines (GEAE). [1] : 11 El motor No. 2 (montado en la cola) de la aeronave había acumulado 42.436 horas y 16.899 ciclos de tiempo de operación inmediatamente antes del vuelo del accidente. [1] : 12
El DC-10 utilizó tres sistemas hidráulicos independientes , cada uno impulsado por uno de los tres motores de la aeronave, para impulsar el movimiento de los controles de vuelo de la aeronave . En caso de pérdida de potencia del motor o falla de la bomba primaria, una turbina de aire con ariete podría proporcionar energía eléctrica de emergencia para bombas auxiliares accionadas eléctricamente. Estos sistemas fueron diseñados para ser redundantes, de modo que si dos sistemas hidráulicos no funcionaran, el único sistema hidráulico restante permitiría la operación y el control completos del avión. Sin embargo, al menos un sistema hidráulico debe tener fluido presente y la capacidad de mantener la presión del fluido para controlar la aeronave. Al igual que otros aviones de transporte de fuselaje ancho de la época, [1] : 100, el DC-10 no fue diseñado para volver al control manual sin asistencia en caso de una falla hidráulica total. [1] : 17 El sistema hidráulico del DC-10 fue diseñado y demostrado a la Administración Federal de Aviación (FAA) como compatible con las regulaciones de que "ninguna falla o mal funcionamiento [del motor] o combinación probable de fallas pondrá en peligro la operación segura del avión ... " [1] : 19
Tripulación
El capitán del vuelo 232, Alfred C. (Al) Haynes , de 57 años, fue contratado por United Airlines en 1956. Tuvo 29,967 horas de tiempo total de vuelo con United Airlines , de las cuales 7,190 fueron en el DC-10. [1] : 112 [4]
El copiloto de Haynes fue el primer oficial William R. (Bill) Records, de 48 años, contratado por primera vez por National Airlines en 1969. Posteriormente trabajó para Pan American World Airways. Estimó que tenía aproximadamente 20.000 horas de tiempo total de vuelo. Fue contratado por United Airlines en 1985 y había acumulado 665 horas como primer oficial del DC-10 mientras estaba en United. [1] : 112
El ingeniero de vuelo [b] Dudley J. Dvorak, de 51 años, fue contratado por United Airlines en 1986. Calculó que tenía unas 15.000 horas de tiempo total de vuelo. Mientras trabajaba para United, había acumulado 1.903 horas como ingeniero de vuelo en el Boeing 727 y 33 horas como ingeniero de vuelo en el DC-10. [1] : 113
Dennis E. Fitch, de 46 años, aviador de verificación de entrenamiento a bordo del vuelo 232 como pasajero, fue contratado por United Airlines en 1968. Calculó que, antes de trabajar para United, había acumulado al menos 1.400 horas de vuelo con Air Guardia Nacional, con un tiempo total de vuelo en torno a las 23.000 horas. Su tiempo total de DC-10 con United fue de 2.987 horas, incluidas 1.943 horas acumuladas como ingeniero de vuelo, 965 horas como primer oficial y 79 horas como capitán. [1] : 11,113 Fitch se había enterado del accidente en 1985 del vuelo 123 de Japan Airlines , causado por una pérdida catastrófica del control hidráulico, y se había preguntado si era posible controlar una aeronave usando únicamente aceleradores. Había practicado en condiciones similares en un simulador. [5]
Ocho asistentes de vuelo también estaban a bordo del vuelo. [1] : 113–14
Eventos
Despegue y falla del motor
El vuelo 232 despegó a las 14:09 hora de verano central [c] del aeropuerto internacional de Stapleton , Denver, Colorado , con destino al aeropuerto internacional O'Hare en Chicago con servicio continuo al aeropuerto internacional de Filadelfia . [1] : 1
A las 15:16, mientras el avión giraba a la derecha poco profundo a su altitud de crucero de 37.000 pies (11.000 m), el disco del ventilador de su motor General Electric CF6-6 montado en la cola se desintegró explosivamente. La falla no contenida resultó en que el disco del ventilador del motor saliera de la aeronave, arrancando componentes que incluían partes del sistema hidráulico No. 2 y mangueras de suministro en el proceso; estos fueron encontrados más tarde cerca de Alta, Iowa . [1] : 25,75 Los escombros del motor penetraron la sección de cola de la aeronave en numerosos lugares, incluido el estabilizador horizontal , cortando las líneas del sistema hidráulico No. 1 y No. 3 donde pasaron a través del estabilizador horizontal. [1] : 75 [6]
Los pilotos sintieron una sacudida y el piloto automático se desactivó. Cuando el Primer Oficial de Registros se apoderó de su columna de control, el Capitán Haynes se centró en el motor de cola, cuyos instrumentos indicaban que no funcionaba bien; encontró atascados los controles del acelerador y del suministro de combustible. A sugerencia de Dvorak, se cerró una válvula que cortaba el combustible al motor de cola. Esta parte de la emergencia tomó 14 segundos. [6]
Intentos de controlar el plano
Mientras tanto, Records descubrió que el avión no respondió a su columna de control . [1] [ página necesaria ] Incluso con la columna de control girada completamente hacia la izquierda, comandando el alerón izquierdo máximo , y retrocediendo hasta el final, dominando el elevador máximo hacia arriba , entradas que nunca se usarían juntas en un vuelo normal, la aeronave se inclinaba hacia la derecha con el morro caído. Haynes intentó nivelar la aeronave con su propia columna de control, luego tanto Haynes como Records intentaron usar sus columnas de control juntas, pero la aeronave aún no respondió. Temiendo que la aeronave rodara a una posición completamente invertida (una situación irrecuperable), la tripulación redujo el motor montado en el ala izquierda a ralentí y aplicó la máxima potencia al motor derecho. Esto hizo que el avión se nivelara lentamente. [6]
Mientras Haynes and Records realizaban la lista de verificación de apagado del motor para el motor averiado, Dvorak observó que los medidores de presión y cantidad de fluido en los tres sistemas hidráulicos indicaban cero. [1] : 1 La pérdida de todo el fluido hidráulico significó que las superficies de control no funcionaran. [1] [ página necesaria ] La tripulación de vuelo desplegó el generador de aire del DC-10 en un intento de restaurar la energía hidráulica accionando las bombas hidráulicas auxiliares, pero no tuvo éxito. [1] : 1 La tripulación se puso en contacto con el personal de mantenimiento de United por radio, pero se les dijo que, como una pérdida total de sistema hidráulico en el DC-10 se consideraba "prácticamente imposible", no se establecieron procedimientos para tal evento. [1] [ página necesaria ]
El avión tendía a tirar hacia la derecha y oscilaba lentamente verticalmente en un ciclo fugoide , característico de los planos en los que se pierde el control de la superficie. Con cada iteración del ciclo, la aeronave perdió alrededor de 1.500 pies (460 m) de altitud. Fitch, un experimentado capitán de United Airlines e instructor de vuelo DC-10 , estaba entre los pasajeros y se ofreció como voluntario para ayudar. El mensaje fue transmitido por un asistente de vuelo a la tripulación de vuelo, quien invitó a Fitch a subir a la cabina; llegó y comenzó a ayudar alrededor de las 15:29. [1] : 3 [6]
Haynes le pidió a Fitch que observara los alerones a través de las ventanas de la cabina de pasajeros para ver si las entradas de control tenían algún efecto. [6] Fitch informó que los alerones no se movían en absoluto. No obstante, la tripulación continuó manipulando sus columnas de control durante el resto del vuelo, esperando al menos algún efecto. Luego, Haynes le pidió a Fitch que asumiera el control de los aceleradores para que Haynes pudiera concentrarse en su columna de control. Con un acelerador en cada mano, Fitch pudo mitigar el ciclo fugoide y realizar ajustes bruscos de dirección.
Se contactó con el control de tráfico aéreo (ATC) y se organizó un aterrizaje de emergencia en el cercano aeropuerto Sioux Gateway . Haynes mantuvo su sentido del humor durante la emergencia, como se registra en el CVR del avión :
- Fitch: "Te diré una cosa, tomaremos una cerveza cuando todo esté hecho". [7]
- Haynes: "Bueno, yo no bebo, pero seguro que tomaré uno". [8] [9]
y después:
- Enfoque de Sioux City: "United Two Thirty-Two Heavy, el viento actualmente es de tres seis cero a uno uno; tres sesenta a las once. Está autorizado para aterrizar en cualquier pista". [7]
- Haynes: "[risas] Roger . [Risas] Quieres ser particular y convertirlo en una pasarela, ¿eh?" [7]
Se hizo un comentario más serio de Haynes cuando ATC le pidió a la tripulación que girara a la izquierda para mantenerlos alejados de la ciudad:
- Haynes: "Hagas lo que hagas, mantennos alejados de la ciudad". [10]
Haynes señaló más tarde: "Estábamos demasiado ocupados [para tener miedo]. Debes mantener la compostura en el avión o morirás. Eso lo aprendes desde tu primer día de vuelo". [11]
Aterrizaje forzoso
Cuando la tripulación comenzó a prepararse para la llegada al aeropuerto Sioux Gateway, se preguntaron si debían desplegar el tren de aterrizaje o aterrizar la aeronave con el tren replegado. Decidieron que tener el tren de aterrizaje abajo proporcionaría cierta absorción de impacto en el impacto. [12] La falla hidráulica completa dejó inoperativo el mecanismo de descenso del tren de aterrizaje. La tripulación de vuelo disponía de dos opciones. El DC-10 está diseñado para que si se pierde la presión hidráulica en el tren de aterrizaje, el tren caerá ligeramente y se apoyará en las puertas del tren de aterrizaje. Colocar la manija del tren de aterrizaje normal en la posición baja desbloqueará las puertas mecánicamente, y las puertas y el tren de aterrizaje caerán en su lugar y se bloquearán debido a la gravedad . [12] También está disponible un sistema alternativo que usa una palanca en el piso de la cabina para hacer que el tren de aterrizaje caiga en su posición. [13] Esta palanca tiene el beneficio adicional de desbloquear los alerones externos, que no se utilizan en vuelos de alta velocidad y están bloqueados en una posición neutral. [12] La tripulación esperaba que pudiera haber algo de líquido hidráulico atrapado en los alerones externos y que pudieran recuperar algo de uso de los controles de vuelo al desbloquearlos. Eligieron extender el equipo con el sistema alternativo. [12] Aunque el tren se desplegó con éxito, no se produjo ningún cambio en la capacidad de control de la aeronave. [1] [ página necesaria ]
El aterrizaje se planeó originalmente en la pista 31 de 9.000 pies (2.700 m). Las dificultades para controlar la aeronave hicieron que alinearse fuera casi imposible. Mientras descargaba parte del exceso de combustible, el avión ejecutó una serie de giros en su mayoría a la derecha (girar el avión en esta dirección era más fácil) con la intención de alinearse con la Pista 31. Cuando salieron, en cambio, estaban alineados con el cerró la pista 22 de 6888 pies (2099 m) y tenía poca capacidad de maniobra. [1] [ página necesaria ] Se habían colocado camiones de bomberos en la pista 22, [6] anticipando un aterrizaje en la cercana pista 31, por lo que todos los vehículos se apartaron rápidamente antes de que el avión aterrizara. La pista 22 se había cerrado permanentemente un año antes. [1] [ página necesaria ]
ATC también informó que una carretera interestatal de cuatro carriles corría hacia el norte y el sur justo al este del aeropuerto, en la que podrían aterrizar si no creían que podrían llegar a la pista. El capitán Haynes respondió que estaban pasando por la interestatal en ese momento y que intentarían llegar a la pista. [14] [15]
Fitch continuó controlando el descenso de la aeronave ajustando el empuje del motor. Con la pérdida de todos los sistemas hidráulicos, los flaps no se pudieron extender, y dado que los flaps controlan tanto la velocidad mínima de avance requerida como la tasa de caída , la tripulación no pudo controlar tanto la velocidad aerodinámica como la tasa de caída. [16] En la aproximación final, la velocidad de avance de la aeronave era de 220 nudos (410 km / h ) y tenía una tasa de caída de 1.850 pies por minuto (9,4 m / s), mientras que un aterrizaje seguro requeriría 140 nudos (260 km / s). h) y 300 pies por minuto (1,5 m / s). Fitch necesitaba un asiento para aterrizar; Dvorak ofreció el suyo, ya que podría moverse a una posición detrás de los aceleradores. [1] [ página necesaria ] Dvorak se sentó en el asiento plegable de la cabina para aterrizar. Momentos antes de aterrizar, el giro a la derecha empeoró de repente de forma significativa; Fitch se dio cuenta de esto y empujó ambos aceleradores a máxima potencia en un desesperado último intento por nivelar el avión. Ahora eran las 16:00. [1] : 23 La CVR registró estos momentos finales: [17]
- Registros: "Ciérrelos".
- Haynes: "Gire a la izquierda, ciérrelos".
- Registros: "Sácalos todos".
- Fitch: "No, no puedo lograrlos o lo perderemos, eso es lo que te está volviendo".
- Registros: "Está bien".
- Fitch: "¡Atrás, Al!"
- Haynes: "Izquierda, Acelerador izquierdo, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda, izquierda!"
- GPWS : "Whoop whoop pull up. Whoop whoop pull up. Whoop whoop pull up".
- Haynes: "¡Que todos se mantengan en corsé!"
- GPWS: "Whoop whoop pull up".
- Haynes: "¡Dios!"
- [Sonido de impacto]
- Fin de la grabación.
Los motores no pudieron responder a las órdenes de Fitch a tiempo para detener el vuelco, y el avión impactó el suelo con su ala derecha, derramando combustible, que se encendió de inmediato. La sección de cola se rompió por la fuerza del impacto, y el resto de la aeronave rebotó varias veces, desprendiendo el tren de aterrizaje y las góndolas del motor y rompiendo el fuselaje en varias piezas principales. En el impacto final, el ala derecha fue arrancada y la parte principal de la aeronave patinó lateralmente, volcó sobre su espalda y se deslizó hasta detenerse boca abajo en un campo de maíz a la derecha de la pista 22. Testigos informaron que el aviones "voltearon" de un extremo a otro, pero la investigación no confirmó esto. [1] [ página necesaria ] Los informes se debieron a una mala interpretación del video del accidente que mostraba el ala derecha en llamas cayendo de un extremo a otro y el ala izquierda intacta, todavía unida al fuselaje, rodando hacia arriba y hacia arriba como el fuselaje. dado vuelta.
Lesiones y muertes
De las 296 personas a bordo, 112 murieron. La mayoría murieron por lesiones sufridas en los impactos múltiples, pero 35 personas en la sección central del fuselaje directamente encima de los tanques de combustible murieron por inhalación de humo en el incendio posterior al choque. De ellos, 24 no sufrieron lesiones traumáticas por fuerza contundente. La mayoría de los 184 supervivientes estaban sentados detrás de primera clase y delante de las alas. [10] Muchos pasajeros pudieron caminar a través de las rupturas de la estructura.
De todos los pasajeros: [1] : 35–36,39–40
- 35 murieron por inhalación de humo (ninguno estaba en primera clase).
- 76 murieron por motivos distintos a la inhalación de humo (17 en primera clase).
- Uno murió 31 días después del accidente.
- 47 resultaron gravemente heridos (ocho en primera clase).
- 125 tenían heridas leves (una en primera clase).
- 13 no tuvieron heridos (ninguno en primera clase).
Los pasajeros que murieron por motivos distintos a la inhalación de humo se sentaron en las filas 1 a 4, 24 a 25 y 28 a 38. Los pasajeros que murieron debido a la inhalación de humo se sentaron en las filas 14, 16 y 22-30. La persona asignada al 20H se trasladó a un asiento desconocido y murió por inhalación de humo. [1] : 35–36
Un superviviente del accidente murió un mes después del accidente; fue clasificado de acuerdo con las regulaciones de la NTSB como un sobreviviente con heridas graves. [1] : 5
Cincuenta y dos niños, incluidos cuatro "niños de regazo" sin sus propios asientos, estaban a bordo del vuelo debido a la promoción del "Día del Niño" de United Airlines. Murieron once niños, incluido un niño faldero. [18] Muchos de los niños viajaban solos. [19]
Los rescatistas no identificaron los escombros que eran los restos de la cabina, con los cuatro pilotos vivos en su interior, hasta 35 minutos después del accidente. Los cuatro se recuperaron de sus heridas y finalmente regresaron al servicio de vuelo. [6]
Investigación
El disco del ventilador del motor trasero y el conjunto de aspas, de aproximadamente 2,4 m (8 pies) de ancho, no pudieron ubicarse en la escena del accidente [1] [ página necesaria ] a pesar de una búsqueda exhaustiva. El fabricante del motor, General Electric, ofreció recompensas de 50.000 dólares por el disco y 1.000 dólares por cada aspa del ventilador. [20] Tres meses después del accidente, un granjero descubrió la mayor parte del disco del ventilador, con varias aspas todavía unidas, en su campo de maíz, lo que la calificó para una recompensa, como confirmó un abogado de General Electric. [20] El resto del disco del ventilador y la mayoría de las aspas adicionales se encontraron más tarde cerca.
La NTSB determinó que la causa probable de este accidente fue la consideración inadecuada dada a los factores humanos y las limitaciones en los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por la instalación de revisión de motores de United Airlines. Esto resultó en la falla en la detección de una grieta por fatiga originada por un defecto metalúrgico previamente no detectado ubicado en un área crítica del disco del ventilador de aleación de titanio etapa 1 que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines. La forma incontenible en que falló el motor resultó en el lanzamiento de fragmentos de metal a alta velocidad del motor; estos fragmentos penetraron las líneas hidráulicas de los tres sistemas hidráulicos independientes a bordo de la aeronave, que rápidamente perdieron su fluido hidráulico. La posterior desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que operan los controles de vuelo del DC-10; la tripulación de vuelo perdió su capacidad para operar casi todos.
A pesar de estas pérdidas, la tripulación pudo lograr y luego mantener un control limitado mediante el uso de los aceleradores para ajustar el empuje de los restantes motores montados en las alas. Al usar cada motor de forma independiente, la tripulación realizó ajustes de dirección aproximados y, al usar los motores juntos, pudieron ajustar aproximadamente la altitud. La tripulación guió el avión paralizado al aeropuerto Sioux Gateway y lo alineó para aterrizar en una de las pistas. Sin el uso de flaps y listones, no pudieron reducir la velocidad para aterrizar y se vieron obligados a intentar aterrizar a una velocidad de tierra muy alta. La aeronave también aterrizó a una velocidad de descenso extremadamente alta debido a la incapacidad de hacer un bengala (reduzca la velocidad de descenso antes del aterrizaje aumentando el cabeceo ). Como resultado, al aterrizar, la aeronave se partió, volcó y se incendió. La sección más grande se detuvo en un campo de maíz junto a la pista. A pesar de la ferocidad del accidente, 184 (62,2%) pasajeros y tripulación sobrevivieron debido a una variedad de factores, incluida la forma relativamente controlada del accidente y la notificación temprana a los servicios de emergencia. [1] [ página necesaria ]
Componente fallido
La investigación, si bien elogió las acciones de la tripulación de vuelo para salvar vidas, luego identificó la causa del accidente como una falla de los procesos de mantenimiento de United Airlines y del personal para detectar una grieta de fatiga existente. [1] : 75–76, 87 La causa probable en el informe de la NTSB decía lo siguiente:
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la consideración inadecuada dada a las limitaciones de factores humanos en los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por las instalaciones de revisión de motores de United Airlines que resultaron en la falla en la detección de una grieta por fatiga originada en Defecto metalúrgico previamente no detectado ubicado en un área crítica del disco del ventilador de etapa 1 que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines. La posterior desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que operan los controles de vuelo del DC-10. [1] : V
El análisis posterior al choque de las superficies de las grietas mostró la presencia de un tinte fluorescente penetrante que se usa para detectar grietas durante el mantenimiento. La presencia del tinte indicó que la grieta estaba presente y debería haberse detectado en una inspección previa. La falla en la detección surgió por la poca atención a los factores humanos en la especificación de los procesos de mantenimiento de United Airlines. [1] : 87
Los investigadores descubrieron una grieta de impureza y fatiga en el disco. El titanio reacciona con el aire cuando se derrite, lo que crea impurezas que pueden iniciar grietas por fatiga como la que se encuentra en el disco de choque. Para evitar esto, el lingote que se convertiría en el disco del ventilador se formó mediante un proceso de "doble vacío": las materias primas se fundieron juntas en un vacío , se dejaron enfriar y solidificar y luego se fundieron en el vacío una vez más. Después del proceso de doble vacío, se le dio forma al lingote en forma de palanquilla, una forma similar a una salchicha de aproximadamente 16 pulgadas de diámetro, y se probó usando ultrasonido para buscar defectos. Se localizaron los defectos y se siguió procesando el lingote para eliminarlos, pero quedaba algo de contaminación. Más tarde, GE agregó una tercera etapa de formación de vacío debido a su investigación sobre las piezas rotativas del motor de titanio que fallan. [1] [ página necesaria ]
La contaminación provocó lo que se conoce como una inclusión alfa dura, donde una partícula contaminante en una aleación de metal hace que el metal a su alrededor se vuelva quebradizo. El titanio quebradizo alrededor de la impureza se agrietó durante el forjado y se desprendió durante el mecanizado final, dejando una cavidad con grietas microscópicas en los bordes. Durante los siguientes 18 años, la grieta creció levemente cada vez que se encendió el motor y se llevó a la temperatura de funcionamiento . Finalmente, la grieta se abrió y provocó que el disco fallara. [1] [ página necesaria ]
Los orígenes del disco de choque son inciertos debido a importantes irregularidades y brechas, señaladas en el informe de la NTSB, en los registros de fabricación de GE Aircraft Engines (GEAE) y sus proveedores. [1] [ página necesaria ] Los registros encontrados después del accidente indicaron que dos piezas forjadas maquinadas en bruto con el número de serie del disco de choque se habían enrutado a través de la fabricación de GEAE. Los registros indicaron que Alcoa suministró a GE piezas forjadas de titanio TIMET para un disco con el número de serie del disco de choque. Algunos registros muestran que este disco "fue rechazado por una indicación ultrasónica insatisfactoria", que un laboratorio externo realizó una inspección de ultrasonido de este disco, que este disco fue devuelto posteriormente a GE y que este disco debería haber sido desechado. El informe de la FAA decía: “No hay ningún registro de reclamación de garantía por parte de GEAE por material defectuoso y no hay registro de ningún crédito por GEAE procesado por Alcoa o TIMET”. [1] [ página necesaria ]
Los registros de GE del segundo disco que tiene el número de serie del disco de choque indican que se fabricó con una palanquilla de titanio RMI suministrada por Alcoa. La investigación de los registros de GE mostró que no se fabricaron otras piezas de titanio en GE a partir de este tocho de titanio RMI durante el período de 1969 a 1990. Los registros de GE indican que el acabado final y la inspección del disco de choque se completaron el 11 de diciembre de 1971. Los registros de Alcoa indican que este tocho de titanio RMI se cortó por primera vez en 1972 y que todas las piezas forjadas de este material eran para piezas de fuselaje. [1] [ página necesaria ] Si los registros de Alcoa fueran precisos, el titanio RMI no podría haberse utilizado para fabricar el disco de choque, lo que indica que el disco TIMET inicialmente rechazado con “una indicación ultrasónica insatisfactoria” era el disco de choque.
Los motores CF6 como el que contiene el disco de choque se utilizaron para propulsar muchos aviones civiles y militares en el momento del accidente. Debido a la preocupación de que el accidente pudiera repetirse, un gran número de discos en servicio fueron examinados por ultrasonido en busca de indicios de defectos. Se encontró que los discos de ventilador en al menos otros dos motores tenían defectos como el del disco de choque. La priorización y la eficiencia de las inspecciones de los muchos motores bajo sospecha se habrían visto favorecidas por la determinación de la fuente de titanio del disco de choque. Los análisis químicos del disco de choque destinados a determinar su origen no fueron concluyentes. El informe de la NTSB declaró que si los discos examinados no eran de la misma fuente, “los registros de una gran cantidad de discos GEAE son sospechosos. También significa que cualquier acción AD ( Directiva de aeronavegabilidad ) que se base en el número de serie de un disco podría no tener el efecto deseado porque los discos sospechosos podrían permanecer en servicio ". [1] [ página necesaria ] El informe de la FAA no abordó explícitamente el impacto de estas incertidumbres en las operaciones de aviones militares que podrían haber contenido un disco sospechoso.
Influencia en la industria
La investigación de la NTSB, después de reconstrucciones del accidente en simuladores de vuelo , consideró que el entrenamiento para tal evento involucraba demasiados factores para ser práctico. Si bien fue posible cierto nivel de control, no se pudo lograr precisión, y se afirmó que un aterrizaje en estas condiciones era "un evento altamente aleatorio". [1] [ página necesaria ] Los pilotos expertos no pudieron reproducir un aterrizaje sobreviviente; según un piloto de United que voló con Fitch, "la mayoría de las simulaciones ni siquiera llegaron cerca del suelo". [21] La NTSB declaró que "dadas las circunstancias, el desempeño de la tripulación de vuelo de UAL (United Airlines) fue muy encomiable y superó con creces las expectativas razonables". [1] : 76
Debido a que este tipo de control de aeronaves (con pérdida de superficies de control) es difícil de lograr para los humanos, algunos investigadores han intentado integrar esta capacidad de control en las computadoras de las aeronaves fly-by-wire . Los primeros intentos de agregar la capacidad a aviones reales no tuvieron mucho éxito; el software se basó en experimentos llevados a cabo en simuladores de vuelo donde los motores a reacción generalmente se modelan como dispositivos "perfectos" con exactamente el mismo empuje en cada motor, una relación lineal entre el ajuste del acelerador y el empuje, y una respuesta instantánea a la entrada. Más tarde, los modelos de computadora se actualizaron para tener en cuenta estos factores, y aviones como el F-15 STOL / MTD volaron con éxito con este software instalado. [22]
Procesamiento de titanio
El proceso de fabricación del titanio se modificó para eliminar el tipo de anomalía gaseosa que sirvió de punto de partida para la fisura. Los lotes más nuevos de titanio utilizan temperaturas de fusión mucho más altas y un proceso de "triple vacío" en un intento por eliminar tales impurezas (triple fusión VAR ). [23] [24]
Diseños de aviones
Los diseños de aviones más nuevos, como el McDonnell Douglas MD-11, han incorporado fusibles hidráulicos para aislar una sección perforada y evitar una pérdida total de fluido hidráulico. Después del accidente del United 232, dichos fusibles se instalaron en el sistema hidráulico número tres en el área debajo del motor número dos en todas las aeronaves DC-10 para garantizar que quedara suficiente capacidad de control si las tres líneas del sistema hidráulico se dañaran en el área de la cola. [10] Aunque se perdería el control del timón y del elevador, la tripulación aún podría controlar el cabeceo de la aeronave (hacia arriba y hacia abajo) con el ajuste del estabilizador , y podría controlar el balanceo (izquierda y derecha) con algunos de los alerones de la aeronave. y spoilers . Aunque no es una situación ideal, el sistema proporciona una mayor medida de control que la que estaba disponible para la tripulación del United 232.
Es posible que se pierdan los tres sistemas hidráulicos si se producen daños graves en otro lugar, como casi le sucedió a un avión de carga en 2002 durante el despegue cuando una llanta del engranaje principal explotó en el hueco de la rueda. El daño en el área del ala izquierda causó una pérdida total de presión de los sistemas hidráulicos número uno y número dos. El sistema número tres fue abollado pero no penetrado. [25]
Restricciones para niños
De los cuatro niños considerados demasiado pequeños para necesitar asientos propios ("niños de regazo"), uno murió por inhalación de humo. [1] La NTSB agregó una recomendación de seguridad a la FAA en su "Lista de mejoras de seguridad más buscadas" en mayo de 1999, sugiriendo un requisito para que los niños menores de dos años estén sujetos de forma segura, que se eliminó en noviembre de 2006. [26] [ 27] El accidente provocó una campaña dirigida por el asistente de vuelo senior del vuelo 232 de United, Jan Brown Lohr, para que todos los niños tuvieran asientos en el avión. [28]
El argumento en contra de requerir asientos en el avión para niños menores de dos años es el costo más alto para una familia de tener que comprar un asiento para el niño, y este costo más alto motivará a más familias a conducir en lugar de volar, y a incurrir en un riesgo mucho mayor de conducir. (ver Epidemiología de las colisiones de vehículos motorizados ). La FAA estima que una regulación de "todos los niños deben tener un asiento" creará, por cada vida de un niño salvada en un avión, 60 muertes adicionales en las carreteras. [29]
Aunque ya no está en la lista de "más buscados", la NTSB y la FAA aún recomiendan las sujeciones de aviones para niños menores de dos años, aunque no es un requisito de la FAA a partir de mayo de 2016. [30] [31] La NTSB pidió a la Organización de Aviación Civil Internacional que estableciera este requisito en septiembre de 2013 [32].
Administración de recursos humanos
Desde entonces, el accidente se ha convertido en un excelente ejemplo de gestión exitosa de los recursos de la tripulación (CRM). [33] [21] Durante gran parte de la historia de la aviación, el capitán fue considerado la autoridad final, y las tripulaciones debían respetar la experiencia del capitán sin cuestionar. Esto comenzó a cambiar en la década de 1970, especialmente después del accidente del vuelo 173 de United Airlines en 1978 en Portland, Oregón, y el desastre del aeropuerto de Tenerife . CRM, aunque sigue considerando al capitán como la autoridad final, instruye a los miembros de la tripulación a hablar cuando detecten un problema y les indica a los capitanes que escuchen las inquietudes de la tripulación. United Airlines instituyó una clase CRM a principios de la década de 1980. La NTSB luego acreditó este entrenamiento como valioso para el éxito de la tripulación del United 232 en el manejo de su emergencia. [1] La FAA hizo obligatorio el CRM después del accidente.
Factores que contribuyen a la tasa de supervivencia
De las 296 personas a bordo, 112 murieron y 184 sobrevivieron. [a] Más tarde, Haynes identificó tres factores relacionados con la hora del día que aumentaron la tasa de supervivencia:
- El accidente ocurrió durante las horas del día con buen tiempo;
- El accidente ocurrió cuando se estaba produciendo un cambio de turno tanto en un centro regional de traumatología como en un centro regional de quemados en Sioux City, lo que permitió que más personal médico tratara a los heridos;
- El accidente ocurrió cuando la Guardia Nacional Aérea de Iowa estaba de servicio en el aeropuerto Sioux Gateway, lo que permitió a 285 personas capacitadas ayudar con la clasificación y evacuación de los heridos.
"Si alguna de esas cosas no hubiera estado allí", dijo Haynes, "estoy seguro de que la tasa de mortalidad habría sido mucho más alta". [34]
Haynes también le dio crédito a CRM como uno de los factores que salvó su propia vida y muchas otras.
… La preparación que valió la pena para la tripulación fue algo… llamado gestión de recursos de cabina… Hasta 1980, trabajamos en el concepto de que el capitán era LA autoridad en la aeronave. Lo que dijo, va. Y perdimos algunos aviones por eso. A veces, el capitán no es tan inteligente como pensábamos. Y lo escucharíamos, haríamos lo que dijo y no sabríamos de qué está hablando. Y teníamos 103 años de experiencia volando allí en la cabina del piloto, tratando de que ese avión estuviera en tierra, ninguno de los cuales habíamos practicado ni un minuto. Entonces, ¿por qué iba yo a saber más sobre cómo poner ese avión en tierra en esas condiciones que los otros tres? Entonces, si no hubiera usado CRM, si no hubiéramos dejado que todos pusieran su opinión, es muy fácil que no lo hubiéramos logrado. [35]
Cuando Haynes murió en agosto de 2019, United Airlines emitió un comunicado agradeciéndole por "sus esfuerzos excepcionales a bordo del vuelo UA232". [36]
Al igual que con el accidente del vuelo 401 de Eastern Air Lines de un Lockheed L-1011 de tamaño similar en 1972, el ángulo de descenso relativamente poco profundo [d] probablemente jugó un papel importante en la tasa de supervivencia relativamente alta. [37] La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte concluyó que, dadas las circunstancias, "un aterrizaje seguro era prácticamente imposible". [1] : 100
Víctimas notables
- John Kenneth Stille - químico
- Jay Ramsdell - comisionado de la Asociación Continental de Baloncesto [38]
Supervivientes notables
- Al Haynes - capitán de avión
- Helen Young Hayes - gestora de fondos de inversión [39]
- Michael R. Matz - entrenador olímpico y de caballos de carreras [40]
- Jerry Schemmel - ex locutor de radio de los Denver Nuggets y los Colorado Rockies
- Pete Wernick , jugador de banjo y miembro del conjunto estadounidense de bluegrass Hot Rize , quien logró reanudar sus presentaciones dos días después del accidente.
Representaciones
- El accidente fue el tema de un episodio de la undécima temporada de la serie documental Mayday (también conocida como Air Crash Investigation ), titulada "Impossible Landing". El episodio contó con entrevistas con sobrevivientes y mostró imágenes reales del accidente. [41]
- El accidente fue el tema de la película para televisión de 1992 A Thousand Heroes , también conocida como Crash Landing: The Rescue of Flight 232 . [42]
- El episodio "Engineering Disasters" (temporada 6, episodio 18) de Modern Marvels presentó el accidente.
- El accidente apareció en un episodio de Seconds From Disaster (S2E7 13/09/05 "Crash Landing in / at Sioux City") en el National Geographic Channel y MSNBC Investigates en el canal de noticias MSNBC .
- The History Channel distribuyó un documental llamado Shockwave ; una parte del Episodio 7 (originalmente emitido el 25 de enero de 2008) detalló los eventos del accidente.
- El episodio " Un ala y una oración " de Survival in the Sky (título del Reino Unido: Black Box ) presentó el accidente.
- La serie de Biography Channel I Survived ... explicó en detalle los eventos del accidente a través del pasajero Jerry, el asistente de vuelo Jan Brown Lohr y el piloto Alfred Haynes.
- El episodio "Crisis in the Cockpit" (Temporada 2, Episodio 1) de Why Planes Crash en The Weather Channel presentó el accidente.
- La obra de 1999 Charlie Victor Romeo (convertida en película en 2013) recreó dramáticamente el incidente utilizando transcripciones de la grabadora de voz de la cabina (CVR).
- La novela Cold Fire de 1991 , de Dean Koontz , incluye un accidente ficticio basado en el vuelo 232.
- La película de 1993 Fearless retrató un accidente de avión ficticio basado en parte en el accidente del vuelo 232.
- En 2016, The House Theatre of Chicago produjo United Flight 232 . La obra fue un nuevo trabajo dirigido y adaptado por Vanessa Stalling y basado en el libro Flight 232 de Laurence Gonzales. Los miembros del equipo sobrevivientes asistieron a la obra en abril de 2016, [43] y la producción fue posteriormente nominada a seis premios Equity Jeff , ganando dos. [44]
Cuentas de supervivientes
- Dennis Fitch describió sus experiencias en el episodio "Leaving the Earth" del programa de televisión First Person de Errol Morris . [45] [46]
- Martha Conant contó su historia de supervivencia a su nuera, Brittany Conant, en " Storycorps " durante la edición matutina de NPR del 11 de enero de 2008. [47]
- Vuelo 232: Una historia de desastre y supervivencia de Laurence Gonzales (2014, WW Norton & Company; ISBN 978-0-393-24002-3 ).
- Milagro en el campo de maíz : una narración interna de un sobreviviente de Joseph Trombello (1999, PrintSource Plus, Appleton, WI; ISBN 0966981502 ).
- When the World Breaks Your Heart: Spiritual Ways of Living With Tragedy por Gregory S. Clapper, un capellán de la Guardia Nacional que relata las historias de algunos de los sobrevivientes a los que ayudó después del accidente (1999; 2016, Wipf y Stock ; ISBN 978-1-498-28428-8 ).
- Elegido para vivir: la inspiradora historia del superviviente del vuelo 232 Jerry Schemmel por Jerry Schemmel con Kevin Simpson (Victory Pub. Co., 1996; ISBN 978-0-965-20865-9 ).
Vuelo 232 Memorial
El Flight 232 Memorial fue construido a lo largo del río Missouri en Sioux City, Iowa, para conmemorar el heroísmo de la tripulación de vuelo y los esfuerzos de rescate que la comunidad de Sioux City emprendió después del accidente. Es una estatua del teniente coronel de la Guardia Nacional de Iowa Dennis Nielsen de una foto de noticias que fue tomada ese día mientras llevaba a un niño de tres años a un lugar seguro. monumento
Accidentes similares
Las probabilidades de que los tres sistemas hidráulicos fallen simultáneamente se habían calculado previamente en mil millones a uno. [48] Sin embargo, tales cálculos asumen que las fallas múltiples deben tener causas independientes, una suposición poco realista y, de hecho, se han producido fallas similares en el control de vuelo:
- En 1971, un Boeing 747, que operaba como Pan Am 845 , golpeó las estructuras ligeras de aproximación de la pista recíproca cuando despegaba de la pista del aeropuerto de San Francisco. Se produjeron daños importantes en la panza y el tren de aterrizaje, lo que provocó la pérdida de fluido hidráulico de tres de sus cuatro sistemas de control de vuelo. El fluido que quedaba en el cuarto sistema le dio al capitán un control muy limitado de algunos de los spoilers, alerones y un elevador interior. Eso fue suficiente para rodear el avión mientras se descargaba combustible y luego hacer un aterrizaje brusco. No hubo víctimas mortales, pero hubo algunos heridos. [49]
- En 1981, un Lockheed L-1011 , que operaba como el vuelo 935 de Eastern Airlines , sufrió una falla similar de su motor número dos montado en la cola. La metralla de ese motor causó daños en los cuatro sistemas hidráulicos, que también estaban muy juntos en la estructura de la cola. Se perdió líquido en tres de los cuatro sistemas. El cuarto sistema hidráulico fue alcanzado por metralla, pero no perforado. La presión hidráulica restante en ese cuarto sistema permitió al capitán aterrizar el avión de manera segura con un uso limitado de los alerones externos, los alerones internos y el estabilizador horizontal, además de la potencia diferencial del motor de los dos motores restantes. No hubo heridos. [50]
- El 12 de agosto de 1985, el vuelo 123 de Japan Airlines , un Boeing 747-146SR , sufrió una ruptura del mamparo de presión en su sección de cola, causada por daños no detectados durante una reparación defectuosa en el mamparo trasero después de un golpe en la cola siete años antes. Posteriormente, el aire presurizado salió disparado del mamparo y voló el estabilizador vertical del avión, cortando también los cuatro sistemas de control hidráulico. Los pilotos pudieron mantener el avión en el aire durante 32 minutos utilizando la potencia del motor diferencial, pero sin ningún sistema hidráulico o la fuerza estabilizadora del estabilizador vertical, el avión finalmente se estrelló en un terreno montañoso. Solo hubo 4 sobrevivientes entre los 524 a bordo. Este accidente es el accidente de un solo avión más mortal de la historia. [51]
- En 1994, RA85656, un Tupolev Tu-154 que operaba como vuelo 130 de Baikal Airlines , se estrelló cerca de Irkutsk poco después de partir del aeropuerto de Irkutsk, Rusia. El daño al motor de arranque provocó un incendio en el motor número dos (ubicado en el fuselaje trasero). Las altas temperaturas durante el incendio destruyeron los tanques y las tuberías de los tres sistemas hidráulicos. La tripulación perdió el control de la aeronave. El inmanejable avión, a una velocidad de 275 nudos, golpeó el suelo en una granja lechera y se quemó. Los 124 pasajeros y la tripulación, así como un lechero en tierra, murieron. [52]
- En 2003, OO-DLL, un Airbus A300 de DHL, fue alcanzado por un misil tierra-aire poco después de partir del Aeropuerto Internacional de Bagdad , Irak. El misil golpeó el ala de babor, rompiendo un tanque de combustible y causando la pérdida de los tres sistemas hidráulicos. Con los controles de vuelo desactivados, la tripulación utilizó el empuje diferencial para realizar un aterrizaje seguro en Bagdad. [53]
La desintegración de un disco de turbina, que provocó la pérdida de control, fue una causa directa de dos grandes desastres aéreos en Polonia:
- El 14 de marzo de 1980, el vuelo 007 de LOT Polish Airlines , un Ilyushin Il-62 , intentó dar la vuelta cuando la tripulación experimentó problemas con un indicador de marcha. Cuando se aplicó el empuje, el disco de turbina de baja presión en el motor número 2 se desintegró debido a la fatiga del material; partes del disco dañadas, motores número 1 y 3 y empujadores de control cortados para estabilizadores horizontales y verticales. Después de 26 segundos de descenso incontrolado, la aeronave se estrelló y mató a las 87 personas a bordo. [54]
- El 9 de mayo de 1987, los cojinetes mal ensamblados en el motor Il-62M número 2 en el vuelo 5055 de LOT Polish Airlines se sobrecalentaron y explotaron durante el crucero sobre el pueblo de Lipinki , causando que el eje se partiera en dos; esto hizo que el disco de la turbina de baja presión girara a velocidades enormes y se desintegre, dañando el motor número 1 y cortando los pulsadores de control. La tripulación logró regresar a Varsovia, usando nada más que pestañas de ajuste para controlar la aeronave paralizada, pero en la aproximación final, los enlaces de control de compensación se quemaron y la tripulación perdió completamente el control sobre la aeronave. Poco después, se estrelló en las afueras de Varsovia; los 183 a bordo murieron. Si el avión hubiera permanecido en el aire durante 40 segundos más, habría podido llegar a la pista. [55]
En contraste con el despliegue del tren de aterrizaje:
- El 15 de agosto de 2019, el vuelo 178 de Ural Airlines , un Airbus A321 , encontró una bandada de gaviotas que resultó en un impacto de aves que provocó incendios en ambos motores CFM56-5 justo después del despegue del Aeropuerto Internacional Zhukovsky , Moscú , Rusia. Los pilotos decidieron apagar ambos motores y hacer un aterrizaje forzoso en un maizal cercano a solo 2.8 millas náuticas (5.2 km) del Aeropuerto Internacional Zhukovsky. El piloto optó por no bajar el tren de aterrizaje para patinar más eficazmente sobre el maíz. Al aterrizar, aunque completamente cargado de combustible, no se produjo ningún incendio posterior en el fuselaje y todos a bordo del vuelo sobrevivieron. [56] [57] [58] [59] Finalmente, el número de heridos se fijó en 74, ninguno de los cuales resultó gravemente herido. [60]
Ver también
- 1975 Accidente de Tan Son Nhut C-5
- Vuelo 6289 de Air Algérie
- Vuelo 96 de American Airlines
- Vuelo 191 de American Airlines
- Vuelo 992 de Dana Air
- Vuelo 1288 de Delta Air Lines
- Vuelo 935 de Eastern Air Lines
- Vuelo con controles desactivados
- Vuelo 85 de Northwest Airlines
- Vuelo 32 de Qantas
- Vuelo 1380 de Southwest Airlines
- Vuelo 981 de Turkish Airlines
- Vuelo 1549 de US Airways
- 1974 Accidente de Leningrado Aeroflot Il-18
- Vuelo 328 de United Airlines
- Vuelo 383 de American Airlines (2016)
- Vuelo 1175 de United Airlines
- Vuelo 2708 de Korean Air
Notas
- ^ a b c Esta cifra incluye un pasajero que murió 31 días después del accidente. La NTSB explicó en su informe final que de acuerdo con 49 CFR 830.2 , clasificó a este pasajero como un sobreviviente con lesiones "graves". [1] El reglamento define legalmente "lesión fatal" como una lesión que resulta en la muerte dentro de los 30 días posteriores al accidente. [2]
- ^ El informe de la NTSB describe a Dvorak como el "segundo oficial" del vuelo 232, pero señala que el término significa "ingeniero de vuelo" la primera vez que se utiliza "segundo oficial" en su informe. [1] : 1
- ^ Colorado está totalmente contenido dentro de la zona horaria de la montaña . Sin embargo, el informe final de la NTSB proporciona horarios para todos los eventos, incluida la salida del vuelo 232 de Denver, Colorado, en horario de verano central. [1] : 1 Por conveniencia, todas las horas de este artículo se proporcionan en horario de verano central, de acuerdo con el informe de la NTSB.
- ^ El ángulo de descenso y la velocidad de descenso son dos cosas diferentes. La aeronave se acercó a una alta velocidad de descenso pero en un ángulo poco profundo.
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enlaces externos
- Descripción de accidentes en la Red de seguridad de la aviación
- Informe de accidente de NTSB del vuelo 232 de United Airlines
- Enlace alternativo
- Transcripción de la grabadora de voz de cabina (pdf) (NB contiene error)
- Una charla dada por el piloto que describe el accidente en NASA Dryden en 1991
- Video de la conferencia anterior del Capitán Haynes en YouTube
- Cámara de Comercio de Siouxland: Recordando el vuelo 232 (imagen del monumento que representa al teniente coronel Dennis Nielsen cargando a Spencer Bailey)
- "Tributo del 17º aniversario del vuelo 232"
- Informe de noticias con video del aterrizaje forzoso del vuelo 232 , ABC News , 19 de julio de 1989
- Fotos previas al accidente de Airliners.net
- Martha Conant cuenta su historia de cómo sobrevivió al accidente .
- Crash Landing: The Rescue of Flight 232 en IMDb - Película para televisión de 1992
- Primera persona de Errol Morris (video documental de una hora, relato de accidentes por Denny Fitch)
- Grabación de la grabadora de voz de la cabina en el momento del impacto
- Fotos de accidentes
- Una descripción detallada del accidente.