Se hipotetiza que la discapacidad visual inducida por vuelos espaciales [1] es el resultado de un aumento de la presión intracraneal . El estudio de los cambios visuales y la presión intracraneal (PIC) en astronautas en vuelos de larga duración es un tema de interés relativamente reciente para los profesionales de la Medicina Espacial. Aunque los signos y síntomas notificados no parecen ser lo suficientemente graves como para causar ceguera a corto plazo, se desconocen las consecuencias a largo plazo de la presión intracraneal crónicamente elevada. [2]
La NASA ha informado que quince astronautas masculinos de larga duración (45-55 años de edad) han experimentado cambios visuales y anatómicos confirmados durante o después de vuelos de larga duración. [3] En estos astronautas se han documentado edema del disco óptico, aplanamiento del globo ocular, pliegues coroideos, cambios hipermétropes y aumento de la presión intracraneal. Algunas personas experimentaron cambios transitorios después del vuelo, mientras que otras informaron cambios persistentes con diversos grados de gravedad. [4]
Aunque se desconoce la causa exacta, se sospecha que el desplazamiento del líquido cefálico inducido por la microgravedad y los cambios fisiológicos comparables juegan un papel importante en estos cambios. [4] Otros factores contribuyentes pueden incluir bolsas de aumento de CO 2 y un aumento en la ingesta de sodio. Parece poco probable que el ejercicio aeróbico o de resistencia sean factores contribuyentes, pero pueden ser posibles contramedidas para reducir la presión intraocular (PIO) o la presión intracraneal (PIC) durante el vuelo. [3]
Causas y estudios actuales
Aunque se desconoce una causa definitiva (o un conjunto de causas) de los síntomas descritos en la sección Incidencias de vuelos de larga duración existentes , se cree que la congestión venosa en el cerebro provocada por cambios de líquido cefálico puede ser un mecanismo patológico unificador. [5] Además, un estudio reciente informa cambios en la hidrodinámica del LCR y una mayor difusividad alrededor del nervio óptico en condiciones de microgravedad simulada que pueden contribuir a cambios oculares en los vuelos espaciales. [6] Como parte del esfuerzo por dilucidar la (s) causa (s), la NASA ha iniciado un programa mejorado de monitoreo ocupacional para todos los astronautas de la misión con especial atención a los signos y síntomas relacionados con la PIC.
Se han informado hallazgos similares entre los cosmonautas rusos que volaron misiones de larga duración en MIR. Los hallazgos fueron publicados por Mayasnikov y Stepanova en 2008. [7]
La investigación en animales de la misión rusa Bion-M1 indica que la coacción de las arterias cerebrales puede inducir una reducción del flujo sanguíneo, contribuyendo así a problemas de visión. [8]
El 2 de noviembre de 2017, los científicos informaron que se han encontrado cambios significativos en la posición y la estructura del cerebro en los astronautas que han realizado viajes en el espacio , según estudios de resonancia magnética . Los astronautas que realizaron viajes espaciales más largos se asociaron con mayores cambios cerebrales. [9] [10]
CO 2
El dióxido de carbono (CO 2 ) es un producto natural del metabolismo. Las personas suelen exhalar alrededor de 200 ml de CO 2 por minuto en reposo y más de 4,0 L en los niveles máximos de ejercicio. [11] En un entorno cerrado, los niveles de CO 2 pueden aumentar rápidamente y se puede esperar hasta cierto punto en un entorno como la EEI. Las concentraciones nominales de CO 2 en la Tierra son de aproximadamente 0,23 mmHg [12], mientras que los niveles nominales de CO 2 a bordo de la ISS son hasta 20 veces superiores a los de 2,3 a 5,3 mmHg. Los astronautas que experimentaron síntomas de VIIP no estuvieron expuestos a niveles de CO 2 superiores a 5 mmHg. [13] [14]
La ventilación y la frecuencia cardíaca aumentan a medida que aumenta el CO 2 . La hipercapnia también estimula la vasodilatación de los vasos sanguíneos cerebrales, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y aumenta la PIC que presumiblemente conduce a dolor de cabeza, alteraciones visuales y otros síntomas del sistema nervioso central (SNC). El CO 2 es un vasodilatador potente conocido y un aumento de la presión de perfusión cerebral aumentará la producción de líquido del LCR en aproximadamente un 4%. [15]
Dado que el movimiento del aire se reduce en microgravedad, pueden formarse bolsas locales de concentraciones aumentadas de CO 2 . Sin una ventilación adecuada, las concentraciones de CO 2 ppCO 2 podrían elevarse por encima de 9 mmHg en 10 minutos alrededor de la boca y la barbilla de un astronauta dormido. [16] Se necesitan más datos para comprender completamente los factores individuales y ambientales que contribuyen a los síntomas relacionados con el CO 2 en la microgravedad.
Ingesta de sodio
Un informe sugirió un vínculo entre el aumento de la PIC y la retención alterada de sodio y agua en el que el 77% de los pacientes con HII presentaban evidencia de edema periférico y el 80% con retención ortostática de sodio y agua. [17] Se observaron excreciones deficiente de solución salina y carga de agua en la posición erguida en pacientes con IIH con edema ortostático en comparación con controles delgados y obesos sin IIH. Sin embargo, no se definieron los mecanismos precisos que relacionan los cambios ortostáticos con la HII, y muchos pacientes con HI no tienen estas anomalías en el sodio y el agua. Es bien sabido que los astronautas tienen intolerancia ortostática al reingresar a la gravedad después de un vuelo espacial de larga duración, y también se sabe que el sodio dietético en órbita supera los 5 gramos por día en algunos casos. La mayoría de los casos de la NASA tuvieron altos niveles de sodio en la dieta durante su incremento. El programa ISS está trabajando para reducir la ingesta de sodio en la dieta durante el vuelo a menos de 3 gramos por día. [17] Los alimentos preenvasados para la Estación Espacial Internacional originalmente tenían un alto contenido de sodio a 5300 mg / d. Esta cantidad ahora se ha reducido sustancialmente a 3000 mg / d como resultado de la reformulación de la NASA de más de noventa alimentos como un esfuerzo consciente para reducir la ingesta de sodio de los astronautas. [18]
Ejercicio
Si bien el ejercicio se utiliza para mantener la salud muscular, ósea y cardíaca durante los vuelos espaciales, aún no se han determinado sus efectos sobre la PIC y la PIO. Los efectos del ejercicio de resistencia en el desarrollo de la PIC siguen siendo controvertidos. Una investigación preliminar mostró que el breve aumento de la presión intratoráctica durante una maniobra de Valsalva resultó en un aumento asociado de la PIC. [19] Otras dos investigaciones que utilizaron técnicas de ecografía Doppler transcraneal mostraron que el ejercicio de resistencia sin una maniobra de Valsalva no produjo cambios en la presión sistólica máxima o la PIC. [20] [21] [22] Los efectos del ejercicio de resistencia en la PIO son menos controvertidos. Varios estudios diferentes han demostrado un aumento significativo de la PIO durante o inmediatamente después del ejercicio de resistencia. [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29]
Hay mucha más información disponible sobre el ejercicio aeróbico y la PIC. El único estudio conocido que examinó la PIC durante el ejercicio aeróbico por medios invasivos mostró que la PIC disminuyó en pacientes con hipertensión intracraneal y en aquellos con PIC normal. [30] Sugirieron que debido a que el ejercicio aeróbico generalmente se realiza sin maniobras de Valsalva, es poco probable que la PIC aumente durante el ejercicio. Otros estudios muestran que el flujo sanguíneo cerebral global aumenta entre un 20% y un 30% durante la transición del reposo al ejercicio moderado. [31] [32]
Un trabajo más reciente ha demostrado que un aumento en la intensidad del ejercicio hasta el 60% del VO 2 máx . Da como resultado un aumento en el FSC, después de lo cual el FSC disminuye hacia (y a veces por debajo) los valores de referencia con el aumento de la intensidad del ejercicio. [33] [34] [35] [36]
Biomarcadores
Se pueden usar varios biomarcadores para la detección temprana del síndrome VIIP. Los siguientes biomarcadores fueron sugeridos como candidatos potenciales por la Cumbre de Discapacidad Visual de 2010: [37]
- albúmina
- aquaporina
- péptido natural auricular
- Marcadores de PCR / inflamación
- índice de inmunoglobina G
- factores de crecimiento similares a la insulina
- proteína básica de mielina
- bandas oligoclonales
- recuento de plaquetas
- S-100
- somatostatina
- tet-transactivator (TTA)
- vasopresina
Además, el perfil de expresión génica , las modificaciones epigenéticas , las variantes de retención de CO 2 , los polimorfismos de un solo nucleótido y las variantes del número de copias deben ampliarse para caracterizar mejor la susceptibilidad individual a desarrollar el síndrome VIIP. A medida que la etiología de los síntomas se defina con mayor claridad, se evaluarán los biomarcadores apropiados.
Metabolismo de un carbono (homocisteína)
Si bien las teorías comunes sobre los problemas de visión durante el vuelo se centran en factores cardiovasculares (cambio de líquido, hipertensión intracraneal, exposición al CO 2 , etc.), la dificultad surge al tratar de explicar cómo en cualquier misión dada, respirar el mismo aire y exponerse al mismo microgravedad, por qué algunos miembros de la tripulación tienen problemas de visión mientras que otros no. Los datos identificados como parte de un experimento de nutrición en curso encontraron evidencia bioquímica de que la vía metabólica de un carbono dependiente de folato puede estar alterada en aquellas personas que tienen problemas de visión. Estos datos han sido publicados [38] y resumidos por el Programa ISS, [39] y descritos en un pubcast patrocinado por una revista. [40]
En resumen: las concentraciones séricas de los metabolitos del folato , la vía de metabolismo de un carbono dependiente de la vitamina B-12, específicamente, homocisteína , cistationina , ácido 2-metilcítrico y ácido metilmalónico fueron significativamente (P <0,001) más altas (25-45%) en astronautas con cambios oftálmicos que en aquellos sin tales cambios. Estas diferencias existieron antes, durante y después del vuelo. El folato sérico tendió a ser más bajo (P = 0.06) en individuos con cambios oftálmicos. Las concentraciones séricas de cistationina y ácido 2-metilcítrico antes del vuelo, y la media de folato sérico en vuelo, se correlacionaron significativamente (P <0,05) con los cambios en la refracción (después del vuelo en relación con la antes del vuelo).
Por lo tanto, los datos de Nutrition SMO 016E proporcionan evidencia para una hipótesis alternativa: que los individuos con alteraciones en esta vía metabólica pueden estar predispuestos a cambios anatómicos y / o fisiológicos que los hacen susceptibles a daños oftalmológicos durante los vuelos espaciales. Se ha iniciado un proyecto de seguimiento (el estudio "One Carbon") para dar seguimiento y aclarar estos hallazgos preliminares.
Síndrome de obstrucción espacial
Se ha propuesto una causa anatómica de la hipertensión intracraneal y las alteraciones visuales relacionadas con la microgravedad y se denomina síndrome de obstrucción del espacio o SOS. Esta hipótesis tiene la posibilidad de vincular los diversos síntomas y signos a través de un mecanismo común en un fenómeno en cascada, y explicar los hallazgos en un individuo y no en otro debido a variaciones anatómicas específicas en la ubicación estructural de la vena yugular interna. Esta hipótesis se presentó en mayo de 2011 en la reunión anual de la Asociación de Medicina Aeroespacial en Anchorage, Alaska, y se publicó en enero de 2012. [41]
En 1G en la Tierra, la principal salida de sangre de la cabeza se debe a la gravedad, más que a un mecanismo de bombeo o vacío. En posición de pie, la salida principal de la cabeza es a través del sistema venoso vertebral porque las venas yugulares internas , ubicadas principalmente entre la arteria carótida y el músculo esternocleidomastoideo, están parcial o completamente ocluidas debido a la presión de estas estructuras, y en posición supina. En esta posición, la salida principal es a través de las venas yugulares internas, ya que han caído lateralmente debido al peso de la sangre contenida, ya no están comprimidas y se han expandido mucho en diámetro, pero el sistema vertebral más pequeño ha perdido la fuerza gravitacional para la salida de sangre. En microgravedad, no hay gravedad para sacar las venas yugulares internas de la zona de compresión (Zona I de clasificación de Wiener), y tampoco hay fuerza gravitacional para extraer sangre a través del sistema venoso vertebral. En microgravedad, el sistema venoso craneal se ha puesto en un flujo de salida mínimo y una obstrucción máxima. Esto luego causa una cascada de hipertensión venosa craneal, que disminuye la resorción de LCR de las granulaciones aracnoideas , lo que lleva a hipertensión intracraneal y papiledema . La hipertensión venosa también contribuye a la hinchazón de la cabeza que se ve en las fotos de los astronautas y la congestión nasal y de los senos nasales junto con el dolor de cabeza que muchos notan. También hay hipertensión venosa subsiguiente en el sistema venoso del ojo que puede contribuir a los hallazgos observados en el examen oftálmico y contribuir a las alteraciones visuales observadas.
Los astronautas afectados por cambios visuales a largo plazo e hipertensión intracraneal prolongada han sido todos hombres, y el SOS puede explicar esto porque en los hombres, el músculo esternocleidomastoideo es típicamente más grueso que en las mujeres y puede contribuir a una mayor compresión. La razón por la que el SOS no ocurre en todos los individuos puede estar relacionada con variaciones anatómicas en la vena yugular interna. El estudio de ultrasonido ha demostrado que, en algunos individuos, la vena yugular interna está ubicada en una posición más lateral a la compresión de la Zona I y, por lo tanto, no se producirá tanta compresión, lo que permitirá un flujo sanguíneo continuo.
Medición actual de PIC y PIO
Medición de la PIC
La presión intracraneal (PIC) debe medirse directamente antes y después de vuelos de larga duración para determinar si la microgravedad causa el aumento de la PIC. En tierra, la punción lumbar es el método estándar para medir la presión del líquido cefalorraquídeo y la PIC, [4] [42] pero esto conlleva un riesgo adicional durante el vuelo. [2] La NASA está determinando cómo correlacionar la resonancia magnética terrestre con el ultrasonido durante el vuelo [2] y actualmente se están investigando otros métodos para medir la PIC en el espacio. [42]
Hasta la fecha, la NASA ha medido la presión intraocular (PIO) , la agudeza visual, la refracción ciclopléjica, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y los cambios de longitud axial del A-scan en el ojo antes y después del vuelo espacial. [43]
Medición de la PIC no invasiva
Existen diferentes enfoques para la medición no invasiva de la presión intracraneal , que incluyen técnicas de ultrasonido de "tiempo de vuelo", Doppler transcraneal, métodos basados en las propiedades acústicas de los huesos del cráneo, EEG, MRI, desplazamiento de la membrana timpánica, emisión otoacústica, oftalmodinamometría, mediciones ecográficas del diámetro de la vaina del nervio óptico y Doppler transorbitario de dos profundidades. La mayoría de los enfoques están "basados en la correlación". Dichos enfoques no pueden medir un valor absoluto de PIC en mmHg u otras unidades de presión debido a la necesidad de una calibración específica para cada paciente. La calibración necesita un medidor ICP no invasivo "estándar de oro" que no existe. El medidor de valor de presión intracraneal absoluto no invasivo, basado en la tecnología Doppler transorbital ultrasónica de dos profundidades, ha demostrado ser exacto y preciso en entornos clínicos y estudios clínicos prospectivos. El análisis de las 171 grabaciones emparejadas simultáneas de la PIC no invasiva y la presión del LCR invasiva "estándar de oro" en 110 pacientes neurológicos y pacientes con LCT mostró una buena precisión para el método no invasivo, como lo indica el error sistemático medio bajo (0,12 mmHg; confianza nivel (CL) = 0,98). El método también mostró una alta precisión como lo indica la baja desviación estándar (DE) de los errores aleatorios (DE = 2,19 mmHg; CL = 0,98). [44] Este método y técnica de medición (la única técnica de medición de la PIC no invasiva que ya recibió la aprobación de la marca CE de la UE) elimina el principal problema limitante de todos los demás enfoques "basados en la correlación" que no han tenido éxito en la medición del valor absoluto de la PIC no invasiva. la necesidad de calibración para el paciente individual. [45]
Medición de la PIO
La presión intraocular (PIO) está determinada por la producción, circulación y drenaje del humor acuoso ocular y se describe mediante la ecuación:
Dónde:
- F = tasa de formación de fluido acuoso
- C = tasa de flujo de salida acuosa
- PV = presión venosa epiescleral
En poblaciones generales, la PIO oscila entre y 20 mmHg con un promedio de 15,5 mmHg, el flujo acuoso promedia 2,9 μL / min en adultos jóvenes sanos y 2,2 μL / min en octogenarios, y la presión venosa epiescleral varía de 7 a 14 mmHg con 9 a 10 mmHg siendo típico.
Incidencias de vuelos de larga duración existentes
El primer caso en EE. UU. De cambios visuales observados en órbita fue informado por un astronauta de larga duración que notó una marcada disminución en la agudeza visual cercana a lo largo de su misión a bordo de la ISS , pero en ningún momento informó dolores de cabeza , oscurecimientos visuales transitorios, tinnitus pulsátil o diplopía (visión doble). Su examen de fondo de ojo posterior al vuelo (Figura 1) reveló pliegues coroideos debajo del disco óptico y una única mancha algodonosa en la arcada inferior del ojo derecho. Los pliegues coroideos adquiridos mejoraron gradualmente, pero aún estaban presentes 3 años después del vuelo. El examen del ojo izquierdo fue normal. No hubo evidencia documentada de edema del disco óptico en ninguno de los ojos. La resonancia magnética cerebral , la punción lumbar y la OCT no se realizaron antes ni después del vuelo de este astronauta. [3]
El segundo caso de cambios visuales durante un vuelo espacial de larga duración a bordo de la ISS se informó aproximadamente 3 meses después del lanzamiento, cuando el astronauta notó que ahora solo podía ver la Tierra con claridad mientras miraba a través de sus lentes para leer. El cambio continuó durante el resto de la misión sin una mejora o progresión notable. No se quejó de oscurecimientos visuales transitorios, dolores de cabeza, diplopía, tinnitus pulsátil o cambios visuales durante el movimiento de los ojos. En los meses transcurridos desde el aterrizaje, ha notado una mejora gradual, pero incompleta, en la visión. [3]
El tercer caso de cambios visuales mientras estaba a bordo de la ISS no tuvo cambios en la agudeza visual y no hubo quejas de dolores de cabeza, oscurecimientos visuales transitorios, diplopía o tinnitus pulsátil durante la misión. Al regresar a la Tierra, el astronauta no informó de problemas oculares en el momento del aterrizaje. El examen del fondo de ojo reveló edema discal asimétrico bilateral. No hubo evidencia de pliegues coroideos o manchas algodonosas, pero se observó una pequeña hemorragia debajo de la óptica en el ojo derecho. Este astronauta tenía el edema de disco óptico más pronunciado de todos los astronautas reportados hasta la fecha, pero no tenía pliegues coroideos, aplanamiento del globo o desplazamiento hiperópico . A los 10 días posteriores al aterrizaje, una resonancia magnética del cerebro y los ojos era normal, pero parecía haber un aumento leve en la señal del LCR alrededor del nervio óptico derecho. [3]
El cuarto caso de cambios visuales en la órbita fue significativo para una historia pasada de hipofisectomía transesfenoidal por macroadenoma donde las imágenes posoperatorias no mostraron enfermedad residual o recurrente. Aproximadamente 2 meses después de la misión ISS, el astronauta notó una disminución progresiva de la agudeza visual cercana en su ojo derecho y un escotoma en su campo de visión temporal derecho. [3]
Durante la misma misión, otro astronauta de larga duración de la ISS informó del quinto caso de disminución de la agudeza visual cercana después de 3 semanas de vuelo espacial. En ambos casos, se informó que el CO 2 , la presión de la cabina y los niveles de oxígeno estaban dentro de límites aceptables y los astronautas no estuvieron expuestos a humos tóxicos. [3]
El quinto caso de cambios visuales observados en la ISS se notó solo 3 semanas después de su misión. Este cambio continuó durante el resto de la misión sin una mejora o progresión notable. Nunca se quejó de dolores de cabeza, oscurecimientos visuales transitorios, diplopía, acúfenos pulsátiles u otros cambios visuales. Al regresar a la Tierra, notó la persistencia de los cambios de visión que observó en el espacio. Nunca experimentó pérdidas en la agudeza subjetiva mejor corregida, la visión del color o la estereopsis. Este caso es interesante porque el astronauta no tenía edema de disco o pliegues coroideos, pero se documentó que tenía engrosamiento de la capa de fibras nerviosas (NFL), aplanamiento del globo ocular, desplazamiento hipermetrópico y quejas subjetivas de pérdida de visión de cerca. [3]
El sexto caso de cambios visuales de un astronauta de la ISS se informó después de regresar a la Tierra de una misión de 6 meses. Cuando notó que su visión lejana era más clara a través de sus lentes de lectura. Un examen de fondo de ojo realizado 3 semanas después del vuelo documentó un edema de disco óptico nasal de grado 1 solo en el ojo derecho. No hubo evidencia de edema de disco en el ojo izquierdo o pliegues coroideos en ninguno de los ojos (Figura 13). La resonancia magnética del cerebro y los ojos días después del vuelo reveló un aplanamiento bilateral del globo posterior, el derecho mayor que el izquierdo, y una vaina del nervio óptico derecho levemente distendida. También hubo evidencia de edema del disco óptico en el ojo derecho. Un examen de fondo de ojo posterior al vuelo reveló una mancha algodonosa de "nueva aparición" en el ojo izquierdo. Esto no se observó en las fotografías de fondo de ojo tomadas 3 semanas después del vuelo. [3]
El séptimo caso de cambios visuales asociados con el vuelo espacial es significativo porque finalmente se trató después del vuelo. Aproximadamente 2 meses después de la misión ISS, el astronauta informó una disminución progresiva en su agudeza de cerca y de lejos en ambos ojos. Se informó que la presión de la cabina de la ISS, los niveles de CO 2 y O 2 estaban dentro de los límites operativos normales y el astronauta no estuvo expuesto a ninguna sustancia tóxica. Nunca experimentó pérdidas en la agudeza subjetiva mejor corregida, la visión del color o la estereopsis. Un examen de fondo de ojo reveló un edema de disco óptico bilateral de grado 1 y pliegues coroideos (Figura 15). [3]
Definición de caso y guías de práctica clínica
De acuerdo con las pautas establecidas por la División de Medicina Espacial, todos los astronautas de larga duración con cambios en la visión después del vuelo deben considerarse un caso sospechoso de síndrome VIIP. Luego, cada caso podría diferenciarse aún más mediante estudios de imágenes definitivos que establezcan la presencia posterior al vuelo de edema del disco óptico, aumento de ONSD y hallazgos alterados de OCT. Los resultados de estos estudios de imágenes se dividen en cinco clases que determinan qué pruebas de seguimiento y control se requieren.
Clases
La definición de las clases y la escala de Frisén utilizadas para el diagnóstico de edema de disco óptico se enumeran a continuación:
Clase 0
- <0,50 dioptrías de cambio refractivo ciclopléjico
- Sin evidencia de edema del disco óptico, distensión de la vaina nerviosa, pliegues coroideos, aplanamiento del globo ocular, escotoma o manchas algodonosas en comparación con el valor inicial
Clase 1
Repetición de OCT y agudeza visual en 6 semanas
- Cambios refractivos ≥ 0,50 dioptrías cambio refractivo ciclopléjico y / o mancha algodonosa
- No hay evidencia de edema del disco óptico, distanciamiento de la vaina nerviosa, pliegues coroideos, aplanamiento del globo ocular o escotoma en comparación con el valor inicial
- Presión de apertura del LCR ≤ 25 cm H 2 O (si se mide)
Clase 2
Repetir OCT, refracción ciclopléjica, examen de fondo de ojo y campo visual umbral cada 4 a 6 semanas × 6 meses, repetir la resonancia magnética en 6 meses
- Cambios refractivos ciclopléjicos ≥ 0,50 dioptrías o mancha algodonosa
- Pliegues coroideos y / o distensión ONS y / o aplanamiento del globo ocular y / o escotoma
- Sin evidencia de edema del disco óptico
- Presión de apertura del LCR ≤ 25 cm H 2 O (si se mide)
Clase 3
Repetir OCT, refracción ciclopléjica, examen de fondo de ojo y campo visual umbral cada 4 a 6 semanas × 6 meses, repetir la resonancia magnética en 6 meses
- ≥ 0,50 dioptrías cambios refractivos ciclopléjicos y / o mancha algodonosa
- Distensión de la vaina del nervio óptico y / o aplanamiento del globo ocular y / o pliegues coroideos y / o escotoma
- Edema del disco óptico de grado 0-2
- Presión de apertura del LCR ≤ 25 cm H 2 O
Protocolo de tratamiento del Instituto Clase 4 según la Guía de Práctica Clínica
- ≥ 0,50 dioptrías cambios refractivos ciclopléjicos y / o mancha algodonosa
- Distensión de la vaina del nervio óptico y / o aplanamiento del globo ocular y / o pliegues coroideos y / o escotoma
- Edema del disco óptico de grado 2 o superior
- Presentar síntomas de nuevo dolor de cabeza, tinnitus pulsátil y / o oscurecimientos visuales transitorios.
- Presión de apertura del LCR> 25 cm H 2 O
Etapas
El edema del disco óptico se clasificará según la escala de Frisén [46] como se muestra a continuación:
Etapa 0 - Disco óptico normal
Desdibujamiento de los polos nasal, superior e inferior en proporción inversa al diámetro del disco. Capa de fibras nerviosas radiales (NFL) sin tortuosidad NFL. Rara vez el oscurecimiento de un vaso sanguíneo principal, generalmente en el polo superior.
Etapa 1 - Edema del disco óptico muy temprano
Obscurecimiento del borde nasal del disco. Sin elevación de los bordes del disco. Alteración de la disposición radial normal de la NFL con opacidad grisácea que acentúa los haces de capas de fibras nerviosas. Margen del disco temporal normal. Sutil halo grisáceo con espacio temporal (se ve mejor con oftalmoscopia indirecta). Pliegues retrocoroideos concéntricos o radiales.
Etapa 2 - Edema
precoz del disco óptico Oscurecimiento de todos los bordes. Elevación del borde nasal. Halo peripapilar completo.
Etapa 3 - Edema moderado del disco óptico
Oscurecimientos de todos los bordes. Aumento del diámetro de ONH. Oscurecimiento de uno o más segmentos de los principales vasos sanguíneos que salen del disco. Halo peripapilar: franja exterior irregular con extensiones en forma de dedos.
Etapa 4 - Edema marcado del disco óptico
Elevación de toda la cabeza del nervio. Oscurecimiento de todas las fronteras. Halo peripapilar. Oscurecimiento total en el disco de un segmento de un vaso mayor.
Etapa 5: edema severo del disco óptico
, protuberancias en forma de cúpula que representan la expansión anterior de la ONG. El halo peripapilar es estrecho y demarcado suavemente. El oscurecimiento total de un segmento de un vaso sanguíneo principal puede estar presente o no. Obliteración de la copa óptica.
Factores de riesgo y recomendaciones
Es necesario seguir investigando los factores de riesgo y los mecanismos subyacentes basados en la anatomía, fisiología, genética y epigenética. [47]
Se han recomendado las siguientes acciones para ayudar en la investigación de la discapacidad visual y el aumento de la presión intracraneal asociados con los vuelos espaciales de larga duración: [48]
Acciones inmediatas
- Correlacione las resonancias magnéticas previas y posteriores al vuelo con el ultrasonido en vuelo
- Mida directamente la presión intracraneal mediante punción lumbar antes y después del vuelo en todos los astronautas de larga duración.
- Debido a la variabilidad normal en esta medición, obtenga más de una medición de presión intracraneal previa al vuelo mediante punción lumbar
- Análisis mejorado de los resultados de la OCT, como el ángulo del RPE
- Lecturas ciegas de imágenes de diagnóstico anteriores y futuras para minimizar el sesgo potencial
- Medición de la PIO en vuelo en todos los astronautas
- Capacidad de imagen fundoscópica en vuelo mejorada
- Medición de la conformidad antes y después del vuelo (craneal, espinal, vascular)
Acciones a corto y largo plazo
- Establecer una definición de caso basada en los documentos de integración de requisitos médicos (MRID) y los hallazgos clínicos actuales.
- Desarrollar pautas de práctica clínica
- Establezca una capacidad en vuelo no invasiva confiable y precisa para medir y monitorear la PIC, el cumplimiento y el flujo sanguíneo cerebral
- Desarrollar pruebas neurocognitivas en vuelo más sofisticadas
- Establecer la estratificación del riesgo y los mecanismos subyacentes basados en la anatomía y fisiología.
- Caracterización de la fisiología y anatomía de los vuelos espaciales humanos (estudios de tejidos humanos y animales)
- Desarrollar o utilizar modalidades avanzadas de obtención de imágenes ( espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) , Doppler transcraneal (TCD) , oftalmodinometría, ecografía Doppler venosa)
- Pruebas genéticas y uso de biomarcadores en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR)
Beneficios para la Tierra
El desarrollo de métodos de medición de la PIC no invasivos precisos y fiables para el VIIP tiene el potencial de beneficiar a muchos pacientes en el mundo que necesitan pruebas de detección y / o mediciones diagnósticas de la PIC, incluidos aquellos con hidrocefalia, hipertensión intracraneal, hipotensión intracraneal y pacientes con derivaciones del líquido cefalorraquídeo. . Las técnicas actuales de medición de la PIC son invasivas y requieren una punción lumbar, la inserción de un catéter espinal temporal, [49] la inserción de un monitor de PIC craneal o la inserción de una aguja en un depósito de derivación. [50]
Ver también
- Efecto de los vuelos espaciales en el cuerpo humano.
- Presión intracraneal y su efecto sobre la visión en el espacio y en la Tierra
- Papiledema
Referencias
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Este artículo incorpora material de dominio público del documento de la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio : "Informe de la Cumbre sobre la presión intracraneal sobre la discapacidad visual" (PDF) .
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