Las fracturas del acetábulo ocurren cuando la cabeza del fémur se introduce en la pelvis . Esta lesión es causada por un golpe en el costado o en la parte delantera de la rodilla y, a menudo, ocurre como una lesión en el tablero de instrumentos acompañada de una fractura del fémur. [1]
Fractura acetabular | |
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Fractura acetabular como se ve en una radiografía simple |
El acetábulo es una cavidad situada en la superficie exterior del hueso de la cadera , también llamado hueso coxal o hueso innominado. Está formado por tres huesos, el ilion , el isquion y el pubis . Juntos, el acetábulo y la cabeza del fémur forman la articulación de la cadera .
Las fracturas del acetábulo en individuos jóvenes generalmente son el resultado de una lesión de alta energía como un accidente vehicular o la primera caída de los pies . En personas mayores o con osteoporosis , una caída trivial puede resultar en una fractura acetabular.
En 1964, los cirujanos franceses Robertt Judet, Jean Judet y Emile Letournel describieron por primera vez el mecanismo, la clasificación y el tratamiento de la fractura acetabular. Clasificaron estas fracturas en fracturas elementales (simples de dos partes) y fracturas asociadas (complejas de tres o más partes). [2]
Clasificación de Judet-Letournel
Fractura elemental | Descripción | Fracturas asociadas | Descripción |
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Pared posterior | Ésta es la variedad más común de fractura acetabular. [3] Suele ocurrir debido a una lesión en el tablero; cuando una persona que viaja en un vehículo involucrada en una colisión frontal , la fuerza aplicada sobre la rodilla flexionada viaja a lo largo del hueso del fémur hasta la cabeza del fémur, rompiendo la pared posterior del acetábulo. La cabeza del fémur está dislocada fuera de la articulación. | Forma de T | Cuando una fractura transversal también tuvo una línea de fractura vertical, se llama fractura en forma de T. Aquí, el hueso innominado se rompe de tal manera que sus tres partes, el ilion, el isquion y el pubis, se separan entre sí. Esta es una fractura de tres partes. Aunque ambas columnas están rotas, la cúpula que soporta el peso todavía está unida a la parte principal del ilion y, por lo tanto, no es una verdadera fractura de ambas columnas. Esta fractura también puede estar asociada con una fractura a través de la pared posterior, lo que la hace más compleja. Esta fractura ocurre típicamente cuando la fuerza lesiva se aplica desde el costado, contra el trocánter mayor del fémur, como en una caída de costado o un golpe en el costado. Esta fuerza también puede combinarse con lesiones en el tablero. La fractura se ve mejor en proyección anteroposterior y proyección oblicua ilíaca y obturatriz. |
Columna posterior | Al igual que con la lesión de la pared posterior, esto también suele ocurrir debido a una lesión en el tablero de instrumentos. | Columna posterior + pared posterior | Estas fracturas son extensión de fracturas elementales. Con la afectación de la pared posterior, aumenta la dificultad del tratamiento. Estas fracturas rara vez son susceptibles de tratamiento no quirúrgico. Debido a la fractura de la pared posterior, la cadera generalmente se luxa posteriormente, requiriendo la reducción inmediata de la luxación y la reconstrucción quirúrgica después de unos días. La columna posterior con fractura de la pared posterior se produce debido a una lesión en el tablero de instrumentos. La vista anteroposterior puede dar pistas sobre estas lesiones, las proyecciones de Judet y la tomografía computarizada ayudan a conocer la extensión de la lesión. |
Pared anterior | Esta fractura es poco común y ocurre típicamente cuando la fuerza lesiva se aplica desde el costado, contra el trocánter mayor del hueso del fémur, como en una caída de costado o un golpe en el costado. | Pared transversal + posterior | Estas fracturas son extensión de fracturas elementales. Con la afectación de la pared posterior, aumenta la dificultad del tratamiento. Estas fracturas rara vez son susceptibles de tratamiento no quirúrgico. Debido a la fractura de la pared posterior, la cadera generalmente se luxa posteriormente, requiriendo la reducción inmediata de la luxación y la reconstrucción quirúrgica después de unos días. Ocurre debido a una lesión combinada en el tablero de instrumentos y una lesión directa en la cadera desde el costado. |
Columna anterior | Esta fractura es poco común y ocurre típicamente cuando la fuerza lesiva se aplica desde el costado, contra el trocánter mayor del hueso del fémur, como en una caída de costado o un golpe en el costado. Dependiendo de la ubicación, las fracturas se describen como fractura de columna anterior muy baja, baja, intermedia y alta. | Columna anterior + hemi transversal posterior | En esta variedad de fracturas, la columna posterior o ilioisquiática se rompe como una fractura transversal, mientras que la columna anterior o iliopúbica se rompe en múltiples pedazos. Parte de la cúpula de soporte de peso en esta variedad de fractura todavía está unida a la parte del ala ilíaca que forma parte de la articulación sacroilíaca. Este tipo de lesión debe diferenciarse de la fractura de ambas columnas, donde en la cúpula de soporte de peso hay una pieza flotante que no está unida directamente al hueso formando una articulación sacroilíaca. Típicamente causado por una combinación de fuerzas que actúan sobre la cadera a través de la cabeza femoral. Las tres vistas de rayos X más la tomografía computarizada son imprescindibles para el diagnóstico y el tratamiento de esta compleja lesión. En esta lesión, el tratamiento no quirúrgico rara vez da resultados satisfactorios. El manejo quirúrgico es ideal. La elección del abordaje recae en el cirujano, pero es obligatorio ir desde el frente o el abordaje anterior. La lesión posterior puede ser clavada con un abordaje anterior por un cirujano experimentado. Si el paciente no está en condiciones de someterse a una cirugía mayor por cualquier motivo, la tracción longitudinal para lograr la congruencia secundaria de la cadera puede ayudar a restaurar la función de la cadera, aunque parcialmente. |
Transverso | En esta variedad de fracturas, el hueso innominado se rompe de tal manera que la parte superior consta de ilion con cúpula que soporta peso y la parte inferior consta de isquion y huesos púbicos. Por lo general, ocurre cuando la fuerza lesiva se aplica desde un costado, contra el trocánter mayor del fémur, como en una caída de costado o un golpe en el costado. Esta es una fractura de dos partes, pero aunque ambas columnas están rotas, no es una verdadera fractura de ambas columnas, ya que la cúpula que soporta el peso todavía está unida al ilion principal. En esta variedad de fracturas, el hueso innominado se rompe de tal manera que la parte superior consta de ilion con cúpula que soporta peso y la parte inferior consta de isquion y huesos púbicos. Por lo general, ocurre cuando la fuerza lesiva se aplica desde un costado, contra el trocánter mayor del fémur, como en una caída de costado o un golpe en el costado. Esta es una fractura de dos partes, pero aunque ambas columnas están rotas, no es una verdadera fractura de ambas columnas, ya que la cúpula que soporta el peso todavía está unida al ilion principal. Dependiendo del nivel al que pasa la línea de fractura en relación con el área de soporte de peso, la fractura transversal se subdivide en tipos:
La visualización de rayos X se realiza mejor en la vista anteroposterior y en las vistas oblicua ilíaca y obturatriz. En la tomografía computarizada, el rasgo característico es que la línea de fractura se extiende de adelante hacia atrás. La tomografía computarizada también ayuda a identificar la impactación de piezas óseas y si hay piezas en la articulación | Fracturas combinadas de ambas columnas | Estas son las lesiones más complejas. Aquí, el techo que soporta el peso o la cúpula del acetábulo es una pieza flotante. Esto se suma a la complejidad de la gestión.
Las tres vistas de rayos X más la tomografía computarizada son imprescindibles para el diagnóstico y el tratamiento de esta compleja lesión.
Como cualquier otra fractura acetabular, si la cabeza femoral se disloca fuera de la cavidad, la reducción temprana en la cavidad es una prioridad. Sin embargo, en esta lesión, el tratamiento no quirúrgico rara vez da resultados satisfactorios. El manejo quirúrgico es ideal. La elección del abordaje recae en el cirujano, pero es obligatorio ir desde el frente o el abordaje anterior. La lesión posterior puede ser clavada con un abordaje anterior por un cirujano experimentado. Si el paciente no está en condiciones de someterse a una cirugía mayor por cualquier motivo, la tracción longitudinal para lograr la congruencia secundaria de la cadera puede ayudar a restaurar la función de la cadera, aunque parcialmente. |
Presentación
Lesiones y complicaciones asociadas
Los fragmentos de hueso rotos o la cabeza dislocada del fémur pueden lesionar el nervio ciático y causar parálisis del pie; el paciente puede o no recuperar la sensibilidad en el pie, dependiendo de la extensión de la lesión del nervio. El fragmento de la pared posterior puede ser una pieza grande o varias piezas, y puede estar asociado con la impactación del hueso. Puede ocurrir una lesión del nervio ciático y la interrupción del suministro de sangre a la cabeza femoral en el momento del accidente o durante la cirugía para tratar la lesión. La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son otras complicaciones que pueden ocurrir en cualquier tipo de lesión del acetábulo.
Anatomía
Para comprender el patrón de fractura de un acetábulo fracturado, es esencial tener un mínimo de tres proyecciones de rayos X, aunque el uso de una tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional de imágenes ha facilitado la comprensión de estas fracturas.
- Pelvis con vista anteroposterior de ambas caderas . Esta vista muestra seis hitos importantes del acetábulo, específicamente:
- Borde de la pelvis
- Línea isquiática de Ilio
- Gota de lágrima
- Pared anterior
- Pared posterior
- Cúpula de soporte de peso
- Vista oblicua ilíaca . Esta vista muestra la totalidad del ilion, la columna posterior y la pared anterior.
- Vista oblicua del obturador . Muestra la columna anterior y la pared posterior.
Patrones de fractura
Clasificación de Tile de fractura acetabular:
Diagnóstico
La visualización ideal de rayos X de una fractura elemental dependerá del tipo de fractura:
- Fractura de la pared posterior: proyecciones ilíacas oblicuas y obturadoras oblicuas
- Fractura de la columna posterior: proyecciones ilíacas oblicuas y obturadoras oblicuas
- Fractura de la pared anterior: vista oblicua ilíaca
- Fractura de columna anterior: vista oblicua del obturador
En todos los casos, la tomografía computarizada puede ayudar a identificar los fragmentos óseos impactados, que se pueden encontrar dentro de la articulación, y la resonancia magnética se puede realizar para identificar la extensión de la posible lesión del nervio ciático.
Tratamiento
Si se disloca la cabeza del fémur, debe reducirse lo antes posible para evitar daños en el riego sanguíneo. Esto se hace preferiblemente bajo anestesia, después de lo cual, la pierna se mantiene estirada aplicando tracción para evitar que la articulación se disloque.
El tratamiento final depende del tamaño de los fragmentos, la estabilidad y la congruencia de la articulación. En algunos casos, la tracción durante seis a ocho semanas puede ser el único tratamiento necesario; sin embargo, puede ser necesaria la fijación quirúrgica con tornillos y placas si la lesión es más compleja. Este último tratamiento será necesario si los fragmentos óseos no caen en su lugar, si se encuentran en la articulación o si la articulación en sí es inestable.
Post cirugía
Dependiendo de la estabilidad lograda a través del tratamiento inicial, se puede permitir que el paciente se pare y camine con ayuda de apoyo dentro de aproximadamente seis a ocho semanas. La función completa puede regresar en unos tres meses.
Principios de la Gestión
En el lugar de la lesión: después de estabilizar a una persona lesionada y reanimarla, se realiza un examen rápido para verificar la lesión de órganos vitales.
Si se sospecha una lesión en la cadera, es imperativo inmovilizar la extremidad utilizando algún tipo de soporte para evitar movimientos de la extremidad lesionada para evitar daños mayores.
Un paramédico capacitado puede diagnosticar la dislocación de la cadera al notar la posición de la extremidad lesionada. Es fundamental documentar el estado de los nervios y vasos antes de iniciar cualquier tratamiento para protegerse de los litigios.
A su llegada al hospital, un cirujano de trauma capacitado evaluará al paciente y prescribirá las pruebas necesarias, incluidas las radiografías, como se describió anteriormente.
El tratamiento no quirúrgico consiste en reducir la articulación dislocada mediante una maniobra bajo anestesia y aplicar tracción a la extremidad para mantener la posición de la articulación y los huesos fracturados. Si se prefiere el tratamiento no quirúrgico, la recuperación puede requerir de seis semanas a 3 meses.
Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico requiere un alto grado de formación y un centro bien equipado. Debe ser realizado por un equipo quirúrgico experimentado para obtener los mejores resultados. Los principios establecidos para la gestión son;
- Reducción anatómica de los fragmentos fracturados
- Fijación estable
- Articulación congruente
- Movilización temprana
- Soporte de peso retrasado
El hueso innominado es un hueso plano con muchas curvas. En la mayor parte, el hueso es lo suficientemente grueso y tiene superficies anchas que son susceptibles de fijación primaria con tornillos de tracción y para neutralizar las fuerzas a través del hueso, es necesario agregar placas en la superficie de los fragmentos fracturados para que sanen. sin deformidad.
Antes de la cirugía, el paciente necesita pruebas para comprobar su aptitud para la cirugía.
Anestesia: la cirugía se puede realizar con anestesia regional o con anestesia general.
Abordajes quirúrgicos. Los siguientes son los enfoques comunes;
- Abordaje de Kocher Langenbeck para lesiones posteriores
- Ili inguinal, Ilio femoral de abordaje de stoppa modificado para lesiones anteriores o combinadas
Implantes: normalmente los tornillos de tracción y las placas de reconstrucción son los implantes preferidos
Manejo postoperatorio: implicaría un período inicial o reposo en cama, seguido de la movilización por un terapeuta capacitado
El tiempo total de recuperación puede ser de hasta 3 meses.
Galería
Imagen de TC axial (vista en ventanas óseas) de una fractura acetabular izquierda conminuta compleja que afecta tanto a la columna anterior como a la posterior.
Fractura del acetábulo
Fracturas elementales
Fracturas asociadas
Referencias
1. | Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P. Fracturas del acetábulo: un análisis retrospectivo. Clin Orthop 1986; 205: 230. |
2. | Rowe CR, Lowell JD. Pronóstico de fracturas de acetábulo. J Bone Joint Surg [Am] 1961; 43A: 30 - - 59. |
3. | Azulejo M. Fracturas de pelvis y acetábulo. Baltimore; Williams y Wilkins. 1984 |
4. | Letournel E. Fracturas acetabulares, clasificación y manejo. Clin Orthop 1980; 151: 81-106. |
5. | Pennal GF, Davidson J, Garside H, Lewis J. Resultados del tratamiento de las fracturas acetabulares. Clin Orthop 1980; 151: 115 - 123. |
6. | Tile M, Schatzker J. Justificación del cuidado quirúrgico de las fracturas. Berlín, Heidelberg, Nueva York; Springer -Verlag. 1987. |
- ^ Salomón, TRAUMA Y ORTOPÉDICA DE APLEY, OCTAVA EDICIÓN
- ↑ OrthoConsult (28 de mayo de 2017). "Cómo clasificar las fracturas acetabulares" .
- ^ "Cómo clasificar las fracturas acetabulares | OrthoConsult" . OrthoConsult . 2017-05-28 . Consultado el 28 de mayo de 2017 .
enlaces externos
Clasificación | D
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